脈絡膜 循環 障害 に関す る臨床的研究
中 心 性 漿 液 性 脈 絡 網 膜 症 と 脈 絡 膜 循 環 障 害 の 関 連 に つ い
て-岡 山大学 医学 部 眼科 学教 室(指 導:松 尾 信彦 教授)
河
西
葉
子
(平成9年1月8日
受稿)
Key words:中
心 性漿 液 性脈 絡網 膜症,フ ル オ レセイ ン螢光造 影,充 盈 遅延,モ ザ イ ク模 様
緒 言 中 心 性 漿 液 性 脈 絡 網 膜 症(central serous chorioretinopathy,以 下CSCと 略 す)は40歳 前 後 の 男 性 の 片 眼 に 好 発 し,黄 斑 部 を 中 心 と し た 漿 液 性 の 限局 性 網 膜 剥 離(浮 腫)を 起 こす. 視 力 は正 常 か 軽 度 低 下 し,遠 視 化 す る.自 覚 的 に は 中心 暗 点,変 視 症,小 視 症 な ど を きた す 疾 患 で あ る.フ ル オ レ セ イ ン 螢光 造 影(fluorescein angiography,以 下FAと 略 す)に よ っ て 限 局 性 網 膜 剥 離 部 内 の 網 膜 色 素 上 皮 レベ ル に1個 あ るい は数 個,造 影 早 期 よ り螢 光 漏 出 点 が 出 現 し, 時 間 と と も に 拡 大 し,網 膜 下 腔 に 色 素 が貯 留 す る と診 断 は 確 定 す る1,2).CSCで の 漿 液 性 網 膜 剥 離 は 外 血 液 網 膜 関 門(棚)の 主 体 を な す網 膜 色 素 上 皮 の 破 綻 に よ り生 じ る.し か し,こ の 外 血 液網 膜 関 門 の破 綻 の 原 因 は 脈 絡 膜 の 異 常 か ら二 次 的 に網 膜 色素 上 皮 に 障 害 を きた す とす る意 見 と,網 膜 色 素 上 皮 自体 に 一 次 的 に 障 害 が起 き る とす る 意 見 とが あ る3,4,5).FA所 見 に お い て 脈 絡 膜循 環 障 害 が 原 因 とす る報 告 が 散 見 さ れ るが, そ れ ら は 表 現 型 の 違 い は あ るが い ず れ も脈 絡 膜 充 盈 遅 延 を指 し て い る も の で あ る.今 回,脈 絡 膜 背 景 螢光 に網 膜 静 脈 相 後 期 ま で モ ザ イ ク模 様 が み ら れ た もの を 脈 絡 膜 循 環 障 害 の一 つ と して 考 え た.CSCのFAに お け る 脈 絡 膜 充 盈 遅 延 と モザ イ ク模 様 の 頻 度 を明 らか に し,CSCと 脈 絡 膜 循 環 障 害 との 関 連 を検 討 し た.そ の 結 果, 従 来 言 わ れ て い る 充 盈 遅 延 よ り も モザ イ ク模 様 の 方 が 出現 頻 度 が 多 い とい う興 味 あ る結 果 を得 た の で 報 告 す る. 対 象 と 方 法 岡 山 大 学 医 学 部 附属 病 院 眼 科 に 於 て1985年1 月 よ り1990年12月 までの6年 間 に撮 影 され たFA の カ ル テ番 号,整 理 番 号,氏 名,性,生 年 月 日 (年齢),撮 影 年 月 日,病 名,脈 絡 膜 循 環 障 害 の 型(後 述)を デ ー タベ ー ス ・ソ フ ト(dBASEⅢ PLUS Ver. 2.0 J,ア シ ュ トン ・テ イ ト社)に 登 録 し た.そ の う ちCSCのFAを 抽 出 し,後 向 き(retrospective)に 検 討 し,脈 絡 膜 循 環 障 害 の 所 見 を有 す る症 例 の頻 度,型 を調 べ た.対 照 と して 性 と年 齢 を 可 能 な 限 りマ ッ チ ン グ させ た 網 膜 分 枝 静 脈 閉 塞 症(branch retinal vein occlusion,以 下BRVOと 略 す)の 健 常 部 を選 び 比 較 し た(図1). とこ ろ で,FAに お い て 脈 絡 膜 背 景 螢 光 の 部 分 的 な 充 盈 遅 延 が 認 め られ る こ とが あ る.こ れ は 脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 が 小 葉 単 位 で ま だ 均 一 に 造 景 さ れ て い な い 状 態 で あ る.網 膜 動 脈 相 で 認 め られ る場 合 は 一 般 に 生 理 的 範 囲 内 の 遅 延 と考 え られ る(図2).今 回 は,網 膜 静 脈 相 後 期 に 入 っ て か ら も,脈 絡 膜 の 充 盈遅 延 を認 め た もの を 脈 絡 膜 循 環 障 害 の 「1型 」 と した(図3). 通 常 のFAで は,造 影 早 期 に 螢 光 色 素 が 流 入 して い な い 部 と螢 光 色 素 が 流 入 し て い る部 か ら な る モ ザ イ ク模 様 が 認 め ら れ る,こ れ は 脈 絡 膜 の 小 葉 構 築 を表 す もの と さ れ て い る.時 間 の 経 2526
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過 と と も に モ ザ イ ク模 様 は 消 失 し,均 一 な 背 景 螢光 とな っ て 行 く(図2).今 回 は,こ の モ ザ イ ク模 様 が 網 膜 静 脈 相 後 期 ま で認 め られ た も の を 脈 絡 膜 循 環 障 害 を示 す も の と考 え,「2型 」と し た(図4). 図1 対照 は 網 膜分 枝 静 脈 閉塞 症 の健 常 部.こ の 図 で は耳 上 側 に 出血 が あ り螢 光 が ブ ロ ッ クされ て い る.対 照 と したの は 出血 が な い耳 下 側部 分 で あ る. な おFAを 撮 影 した 眼 底 カ メ ラ は1985年1月 か ら1985年12月 まで は キ ャ ノン社CF-60Z,1986 年1月 か ら1990年12月 ま で は トプ コ ン社TRC-50VTで あ っ た.撮 影 検 者 は 不 特 定 で あ っ た. 撮 影 は肘 静 脈 よ り10W/V%フ ル オ レセ イ ンナ ト リ ウ ム5ml(フ ル オ レ サ イ ト注 射 液1号(R),ア ル コ ン)を 静 脈 注 射 して 行 っ た.現 象,印 画 は ア サ ノ カ メ ラ に 委 託 し た. 結 果 登 録 され た 症 例 数 は4996例 で あ っ た.CSCは 126例126眼 で あ り,う ち 男 性92眼,女 性34眼 で あ っ た.平 均 年 齢 は44.5歳 で あ っ た.CSC中, 1型 を示 す ものは3眼(2.4%),2型 は57眼(45.2 %),計60眼(47.6%)で あ っ た.残 り66眼 は脈 絡 膜 循 環 障 害 を示 さず,定 型 的 なCSCの 螢光 像 で あ っ た.BRVOは63例63眼 で あ り,う ち 男 性46眼,女 性17眼 で あ っ た.平 均 年 齢 は50.1歳 で あ っ た.BRVO中,1型 を 示 す も の は0眼(0 %),2型 は8眼(12.7%),計8眼(12.7%) で あ っ た.1型 に お い てCSCとBRVOに 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た.2型 に お い てCSCが BRVOに 比 べ 頻 度 が 高 く,両 者 の 間 に 有 意 差 を 認 め た(P<0.01,x2検 定)(表1,2).CSC に お い て1型,2型 と も に 年 齢,性 に 偏 り は み られ な か っ た(表3).CSCに お い て 発 症 か ら 図2 上 段:網 膜 動 脈 相早 期,脈 絡 膜 が モ ザ イ ク模 様 に造 影 され て い る.中 断:網 膜 動 脈相 後 期, まだ脈 絡 膜 は モザ イ ク模 様 で充 盈 さ れ ていな い部 もあ る.下 段:網 膜 静脈 相 後 期,脈 絡 膜 が 均一 に造 影 され て い る.中 心 窩 よ り1乳 頭 径 下 方 に 螢光 漏 出 点 を認 め る.FA撮 影 ま で の 期 間 は1型 で は 全 例 発 症 が1週 間 以 内 の 早 期 で あ っ た.2型 で は撮 影 ま で の 期 間 とは 関 係 な くほぼ 一 定 の 割 合 で 認 め られ た(表 4). 図3 「1型 」,上段:網 膜 動 脈相 で脈 絡 膜 充盈 遅延 を認め る.下 段:網 膜 静 脈相 後 期 に な って も 黄斑 周 囲に 脈絡 膜 充 盈 遅延 を認 め る.中 心 窩 よ り1/2乳 頭径 耳 側 に 螢光 漏 出点 を認 め る. 図4 「2型 」,上段:前 網 膜動 脈 相,脈 絡 膜 が モザ イ ク模 様 に造 影 さ れ,部 分 的 に小 板 状 の充 盈 欠損 が み られ る.下 段:網 膜静 脈 相 後期 に な って も脈絡 膜 背 景 螢光 が モ ザ イ ク模 様 を呈 し て い る.中心 窩 よ り り1/2乳 頭 径下 方 に 螢光 漏 出点 を認 め る. 表1 中心 性 漿 液性 脈 絡 網 膜症 に お け る頻 度 (男:女=92:34,平 均 年 齢44.5歳) 表2 網 膜 分 枝 静 脈 閉 塞 症 に お け る 頻 度 (男:女=46:17,平 均 年 齢50.1歳) 考 察 CSCは 本 来,特 発 性 中 心 性 漿 液 性 脈 絡 網 膜 症 (idiopathic central serous chorioretinopath y,以 下ICSCと 略 す)と い う病 名 で 呼 ぶ べ き と い う考 え が あ る5).悪 性 高 血 圧,慢 性 腎 炎,妊 娠 中毒 症,膠 原 病,広 汎(播 種)性 血 管 内 凝 固 な ど に 伴 っ てCSCを 生 ず る続 発 性 中 心 性 漿 液 性 脈 絡 網 膜 症 が あ る か らで あ る.本 文 で はICSCを 扱 っ て い る が,い ま だ にICSCを 中 心 性 漿 液 性
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脈 絡 網 膜 症(CSC)と 呼 ぶ(略 称 す る)こ とが 多 い の でCSCと 呼 称 す る こ とに した. 表3 中心 性 漿 液 性 脈 絡 網 膜 症 の1型,2型 に お け る年齢 と性 表4 中心性 漿 液 性 脈絡 網 膜 症 に おけ る発症 か ら 撮 影 までの期 間 イ ン ドシ ア ニ ン グ リー ン(indocyanine green, 以 下ICGと 略 す)を 螢 光 色 素 と し て用 い る赤 外 螢 光 眼底 造 影(indocyanine green angiogra phy,以 下IAと 略 す)で は 励 起 光 と螢 光 とが 近 赤 外 領 域 に あ る た め,メ ラ ニ ン な ど の 眼 底 色 素 を よ く透 過 し,脈 絡 膜 循 環 動 態 や 脈 絡 膜 血 管 の 観 察 が 可 能 で あ る6,7).本 来 な らCSCと 脈 絡 膜 循 環 障 害 の 関 連 を研 究 す る な ら ばIAが 望 ま し い が,本 文 で は あ え て 造 影 蓄 積 量 の 多 いFAを 後 向 きの 検 討 を加 え る こ と に よ り述 べ て み た. そ の 結 果,CSCに お い て網 膜 静 脈 相 後 期 の 脈 絡 膜 充 盈 遅 延 で あ る1型2.4%,網 膜 静 脈 相 後 期 の モ ザ イ ク模 様 で あ る2型45.2%,計47.6%と 対 照 のBRVOよ り多 く,CSCの 発 症 原 因 の 約 半 数 に 脈 絡 膜 循 環 障 害 が 大 き く関 与 して い る こ と が 示 さ れ た. 1976年,三 木 ら8)はCSC 45例 のFA所 見 か ら,43例 に 背 景 螢 光 の 遅 れ の 部 位 に 螢 光 漏 出 点 を 見 い だ した こ と を 図 示 し,CSCの 発 症 に 脈 絡 膜 循 環 障 害 の 存 在 を示 唆 した.し か し,吉 岡5), 木 村 ら11)も指 摘 して い る よ うに 三 木 らの 背 景 螢 光 の 遅 れ の部 位 と提 示 した 代 表 的 なFAは 網 膜 動 脈 相 の もの で,彼 らの 判 定 に は生 理 的 な 脈 絡 膜 充 盈 遅 延 も含 まれ て い る と思 わ れ る.1981年, Piccolino4)はCSC 49眼 中5眼(10%)に 脈 絡 膜 低 螢 光 部 に 螢 光 漏 出 点 を見 い だ し て い る.1982 年,吉 村9)ら はCSC 42眼 を調 査 し,典 型 例,ド ル ー ゼ 型,循 環 障 害 型,急 性 網 膜 色 素 上 皮 炎 型, 広 範 な色 素 上 皮 障 害 型,分 類 不 能 型 の6型 に分 け た.う ち脈 絡 膜 の 背 景 螢 光 像 に 不 均 一 性 が 認 め ら れ,脈 絡 膜 循 環 障 害 の 疑 わ れ る循 環 障 害 型 は5眼(11.5%)で あ っ た と し て い る.し か し 彼 ら の 注 目 し た の は 急 性 網 膜 色 素 上 皮 炎 型 で あ っ た.1983年,原 田 ら10)はCSC 82眼 を対 象 と し, 1)急 性 網 膜 色 素 上 皮 炎 を 示 唆 す る所 見 が あ る か ど うか,2)ド ル ー ゼ 型 の 変 化,3)脈 絡 膜 循 環 不 全 の 有 無 の3所 見 を検 討 して い る.う ち 脈 絡 膜 循 環 不 全 に つ い て は 脈 絡 膜 血 管 の 循 環 が 遅 延 した 領 域 か ら螢 光 色 素 の 漏 出 を見 い だ し た 症 例 は14眼(17.1%)で,脈 絡 膜 充 盈 遅 延 が1 分 以 上 の も の は3眼(3.7%),20秒 前 後 で 充 盈 が 完 成 した もの は11眼(13.4%)と して い る. しか し,こ の 報 告 に つ い て 木 村 ら11)は20秒 前 後 で 充 盈 が 完 成 した もの は 正 常 眼 で もあ りCSCに 特 有 と は 言 え な い と して い る.1984年,吉 岡5)は 総 括 的 にCSCの 螢 光 漏 出 が 脈 絡 膜 の 軽 度 の 虚 血 に よ る こ と を示 唆 して い る.1986年,木 村 ら11) はCSC 401例467眼 に お い て 脈 絡 膜 螢 光 流 入 遅 延 が53眼(11.3%)に み ら れ,な か で も脈 絡 膜 流 入 遅 延 が 漏 出 病 変 と部 位 的 に 一 致 し て い る症 例 は33眼(7.1%)に 相 当 した と し て い る.さ ら に 脈 絡 膜 螢 光 流 入 遅 延 部 と網 膜 下 脈 絡 膜 螢 光 漏 出 の 位 置 的 関 係 に つ い て も 言 及 し,脈 絡 膜 循 環 障 害 がCSCに 関 与 す る と結 論 づ け て い る.1990 年,吉 岡12)らはCSC 79例79眼 を検 討 し,脈 絡 膜 の 虚 血 が 螢 光 漏 出 点 の 発 生 に 重 要 な役 割 を演 ず る と して い る. 以 上 の よ うにFAに お い てCSCと 脈 絡 膜 循 環 障 害 を関 連 づ け る も の は 背 景 螢 光 の 遅 れ,脈 絡 膜低 螢 光,背 景 螢 光 像 の 不 均 一 性,脈 絡 膜 充 盈 遅 延,脈 絡 膜 螢 光 流 入 遅 延,脈 絡 膜 虚 血 と い う局 所 の循 環 不 全 で あ り言 葉 の 違 い は あ る が 一 括 して 脈 絡 膜 充 盈 遅 延 を指 して い る もの と考 え ら れ る.網 膜 静 脈 相 後 期 ま で 脈 絡 膜 の モ ザ イ ク 模 様 が み ら れ た もの を 脈 絡 膜 循 環 障 害 と意 義 づ け た報 告 は な い.モ ザ イ ク模 様 は 脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 の 小 葉 構 築 を 表 して い る と さ れ,網 膜 動 脈 相 開 始 直 前 か,こ れ と同 時 に 出 現 す る.正 常 眼で は そ の 後,び ま ん 性 に,一 様 な 背 景 螢 光 と な る. 脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 の分 葉(小 葉)構 築 の 特 異 性,そ の 循 環 動 態 の 特 異 性 は 過 去 に 多 くの 研 究 が あ るが,1980年,松 尾13)が 当教 室 の 研 究 業 績 を ま とめ て 「脈 絡 膜 循 環 の 特 異 性 」 と題 して 報 告 した も の が,今 日で も最 も優 れ た もの で あ ろ う. そ の 中 で松 尾 は 脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 の 中 心 部 に 輸 入 細 動 脈 を有 し,周 辺 部 に 輸 出 細 静 脈 を も っ た 分 葉 構 築 を血 管 樹 脂 鋳 型 標 本 の 走 査 型 電 顕 ま た は 強 膜 開 窓 法 に よ る 映 画 撮 影 で 明 瞭 に 認 め て い る.ま た 分 葉 構 築 に は 隣 接 す る小 葉 との 間 に 吻 合 が あ っ て 完全 に 独 立 した もの で は な い こ とが 述べ られ て い る.さ ら に興 味 深 い の は 脈 絡 膜 の 1カ 所 に 起 こ っ た 血 流 障 害 は容 易 に 代 償 さ れ う る血 管 構 築 で は あ る が,逆 に1カ 所 の 血 流 障 害 が 他 の 部 位 の 血 流 に 連 続 的 に影 響 しや す い と し て い る こ とで あ る. 1972年, Hayrehら14)は ア カ ゲ ザ ル の 後 毛 様 動 脈 を切 断 してFAを 行 い,脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 の 分 葉 構 築(モ ザ イ ク模 様)を 認 め て い る.1979 年,糸 田 川15)はカ ニ ク イザ ル の短 後 毛 様 動 脈 を切 断 してFAを 行 い,脈 絡 膜 の 充 盈 欠 損 を認 め, 時 間 が た つ と モ ザ イ ク状 の 脈 絡 膜 螢 光 が あ らわ れ る と述 べ て い る.実 は 彼 らは 後 毛 様 動 脈 が 機 能 的 終 末 動 脈 で あ る こ と を述 べ た か っ た の で あ るが,逆 に 彼 ら の 実 験 結 果 を 借 り る と,後 毛 様 動 脈 の 切 断 と い う脈 絡 膜 循 環 障 害 が 起 き る とモ ザ イ ク模 様 の 脈 絡 膜 螢 光 が み られ る とい うこ と に な る. 前 述 し た よ うに 脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 は 分 葉 構 築 よ りな るが 完 全 に 独 立 した 小 葉 の 集 合 で は な く 吻合 部 を有 して い る.正 常 眼 で はFA造 影 初 期 に は 分 葉 が モ ザ イ ク模 様 と して 現 わ れ るが,そ の 後 吻 合 部 を介 して 均 一 に 脈 絡 膜 毛 細 血 管 板 は 造 影 さ れ る.も し小 葉 の 輸 入 細 動 脈 が 収 縮 を お こ し血 流 障 害 が 起 き る と 吻 合 部 ま で 血 液 が 循 環 しな くな り,小 葉 が 各 々 独 立 し,FAで 分 葉 構 築 を残 し た ま ま の モ ザ イ ク模 様 が 網 膜 静 脈 相 後 期 まで 出 現 す る の で は な い か と考 察 す る.な お 輸 入 細 動 脈 の収 縮 は 後 述 す る実 験 的CSCや ス ト レ ス 説 で 考 え られ て い る. 上 記 の 松 尾 の 形 態 学,循 環 動 態 学 的 考 察, Hayreh,糸 田 川 の 後 毛 様 動 脈 切 断 実 験,著 者 の 考 察 を考 え合 わせ る と,網 膜 静 脈 相 後 期 の モ ザ イ ク模 様 を 脈 絡 膜 循 環 障 害 の 一 つ の 型 と し て 扱 っ て もよ い の で は な い か と考 え る. 1982年,吉 岡 ら16)はカ ニ ク イザ ル に ア ドレナ リ ン 反 復 静 注 法 を用 い た 実 験 的CSCの 組 織 学 的 所 見 を検 討 し,脈 絡 膜 毛 細 血 管 内皮 細 胞 の 損 傷, ブ ル ッ フ 膜 内へ の フ イ ブ リ ン析 出 が 外 血 液 網 膜 関 門 の 破 綻 部 に 一 致 す る こ と を 認 め,CSCの 発 症 に は 脈 絡 膜 毛 細 血 管 の 異 常 あ る い は 病 的 透 過 性 亢 進 の 存 在 が あ る こ と を 述 べ て い る.し か し, 1992年,岩 城 ら17)は有 色 家 兎 に ア ドレ ナ リン 反 復 静 注 法 を 用 い た 実 験 的CSCの 病 理 組 織 学 的 研 究 に お い て 脈 絡 膜 毛 細 血 管 は 著 し く狭 く な っ て は い た が,形 態 学 的 に 脈 絡 膜 毛 細 血 管 透 過 性 亢 進 を 示 唆 す る所 見 は 認 め ら れ な か っ た と し て い る.1994年 に 岩 城18)が本 実 験 を振 り返 っ て,CSC 発 症 後 あ る程 度 時 間 が た つ と脈 絡 膜 毛 細 血 管 の 透 過 性 亢 進 が 起 こ るの か も知 れ な い と して い る. 1994年,岩 城18)は1992年 の 実 験17)につ い て 改 め て 触 れ,組 織 学 的 に 脈 絡 膜 循 環 障 害 は網 膜 剥 離 部 内 の み な らず,そ れ 以 外 の 広 い 範 囲 に も観 察 さ れ た と して い る.こ の こ とは 循 環 障 害 が 充 盈 遅 延 の よ うな 比 較 的 狭 い 範 囲 の もの で な く,モ ザ イ ク模 様 の よ う に び ま ん 性 に 認 め ら れ る 型 に 一 致 す る こ と を示 唆 す る.実 験 的CSCの 発 生 機 序 と し て,ア ドレ ナ リ ンの 静 注 で 輸 入 細 動 脈 が 収 縮 し,血 液 成 分 が 脈 絡 膜 毛 細 血 管 に い か な く な る.二 次 的 に 脈 絡 膜 毛 細 血 管 腔 が 狭 くな る. 一 方 輸 出 細 静 脈 もア ドレ ナ リ ンの 作 用 に よ り 平 滑 筋 が 収 縮 し,う っ 血 し,増 大 した 静 脈 還 流 液 を保 持 で きな くな る.そ して 内 皮 細 胞 間 隙 開 大 が 起 こ り,細 静 脈 外 に 血 液 成 分 が 漏 出 す る. この よ うな 脈 絡 膜 の 輸 入 細 動 脈,毛 細 血 管,輸 出細 静 脈 の 循 環 障 害 と,そ れ に よ る 脈 絡 膜 間 質 に 漏 出 した 血 液 成 分 が その 直 上 の 網 膜 色 素 上 皮 細 胞 の 変 性,脱 落 を き た し網 膜 剥 離 が 発 症 す る と して い る17,18).1982年,大 島19)は白 色 家 兎 の 脈 絡 膜 血 管 に お い て 組 織 螢 光 法 に よ りア ドレ ナ リ ン作 働 性 線 維 を 認 め て い る の で 上 記 の 実 験 的 CSCの 発 生 機 序 は 裏 付 け られ る.こ の よ う に 実 験 的CSCの 病 理 組 織 学 的 検 索 に お い て もCSC と脈 絡 膜 循 環 障 害 の 関 与 が 示 さ れ,循 環 障 害 と
