「「何かあったらどうする？」を実際に行動して考える　小児在宅療育における救急シミュレーション研修会」

全文

(1)勇美記念財団. 2013 年度後期助成事業. 「何かあったらどうする？」を行動して考える小児在宅療育における救急シミュレーション研修会. 実施報告書. 長野こども療育推進サークルゆうテラス代表亀井智泉（2014 年 11 月 30 日提出） Ⅰ．研修会実施の背景小児在宅療育支援・地域生活支援における地域支援チームは、専門性の高い多職種により構成され、各自が目的と情報を共有し、専門性に磨きをかけつつ、自他の役割、限界を相互に理解して連携していかねばならない。この研修会では、在宅療育中の小児についての救急事態に着目して、地域全体のチームによる救急体制の構築を目指すものである。現状では、地域生活・在宅療育中の重症心身障害児者の日中の居場所である福祉事業所や、養護学校でのリスク管理体制は、脆弱なものであることが多い。特に多くの福祉事業所・特別支援学校では、看護師が１人体制であり、緊急事態に対応するには周りの非医療職者の協力が欠かせない。しかし、周囲のスタッフは生命を守るＢＬＳの技術習得が不十分であり、障害児者に起こる緊急事態への医療的対応ができないばかりか理解も曖昧である。また、救急車要請の判断を下す責任の所在が事業所や学校によっては曖昧で、救急車搬送時に提供すべき情報管理も未整備で迅速な対応が出来ないことがある。そこで、実際の救急事例を基にシナリオを起こし、それを元に実演・振り返りを繰り返すシミュレーション研修を行うことで、これらのシステムやスタッフのスキルなどの課題を施設や学校の当事者が自ら気づくための研修会を行うこととした。抽出された課題についても、県立病院機構本部研修センターや県立こども病院や各圏域消防局救急隊の協力を得て、改善のための施策を講じて、重症心身障害児者の地域生活の安心安全のレベルを向上させていく。重症心身障害児者や家族の安心安全を向上させると同時に、地域生活を支援する人たちも安心して支援業務、教育に携わってもらえるようになる。地域の各施設（福祉事業所、特別支援学校、地域基幹病院、消防署救急部門等）が、連携して重い障がいや病気を持つこどもたちの地域生活・在宅療育生活を支えることができるようになる、ということを究極の目的とする。. Ⅱ．研修の実際の様子特別支援校の場合その① 長野養護学校１．実施日時：平成 26 年 5 月 27 日（火）午後 1 時 30 分から２．場所：長野養護学校ほほえみ教室３．助言：県立病院機構本部研修センター副センター長赤嶺陽子医師４．実施の目的：・医療的ケアのある児童生徒を中心に、体調の急変等の緊急事態を想定して通報訓練をする。・救急車を誘導し、到着するまでの訓練をする.

(2) ・シミュレーション訓練を通して各職員の緊急時の役割分担、情報伝達の流れを確認し、実際の場合に備える５．訓練参加者：ほほえみ教室職員（教員８名、看護師２名）教頭、教務主任、事務、養護教諭見学者：長野県教育委員会特別支援教育課主事長野県立こども病院患者支援・地域連携室保健師長野こども療育推進サークル. ゆうテラス. 生徒保護者１名６．想定：「H.M さんが、重積発作により、呼吸状態が悪化した」当日出席児童生徒：7 名（教室の児童生徒全 12 名のうち）７．実際の流れ. 13：20 •いつも通りに午後の活動をしていたら、H.Mさんが発作。担当教諭は教室内に｢Mさん発作です」＝記録スタート。担当教諭は該当生のそばで記録をとりながら支援、看護師も対応を継続します。. 13：24 •発作が続いていて様子がいつもと違ってきたため、再度室長に報告。室長「H.Mさんの様子がいつもと違うので養護教諭に連絡します」 •室長、養護教諭に内線連絡｢座薬を持って至急来てください」. 13：26 •養護教諭が到着（このとき座薬＝ダイアップ持参）、呼吸状態の悪化を確認。養護教諭・看護師「室長、救急車要請お願いします」 •室長「H.Mさん呼吸状態悪化のため、救急車を要請します」. 13：27 ・室長である教員が「司令塔」となって、職員に救急車マニュアルの分担の用紙を手渡しながら指示を出します。 •担当；該当生の保護者に救急搬送の連絡、坐薬挿肛の確認。見守り。 •職員①；119に救急車要請の電話→救急隊動線確保。職員②；教頭(事務)に連絡→ 他ケア生保護者へ連絡。職員③；AEDを持参→セット。 •養護教諭；主治医のいる病院＝長野日赤への搬送受け入れ要請連絡。 •他職員；他の児童生徒の安全確保と動揺回避。.

(3) 13：28 ・看護師はアンビューバッグにグリーンチューブで酸素をつなぎ、バギングを開始します。担当教諭は体に触れて声がけしつつ記録を継続。・教頭が到着し室長から経過報告を受けます。室長「バギングの継続と吸引が必要なため、看護師も救急車に同乗してもいいでしょうか」管理職より同乗の許可。 •「AED到着しました」室長「荷物をまとめそこで待機して下さい」. 13：30 •消防署への状況連絡完了「救急車連絡終わりました」→ストレッチャーの動線確保。その後、児生のそばで声がけ、救急車の到着確認。 •病院への搬送受け入れ依頼完了→保護者に日赤に向かうよう連絡。 •他の児童生徒はバギーに乗って教室の１か所に集合（動線、安全確保のため）。教員が一緒にいて安心するよう声がけを行っています。. 13：34 ・保護者の了承が得られたので座薬を挿肛します（パーテーションで周囲を囲み挿肛、完了したらパーテーションをすぐに片付けます）. 13：36 ・職員①が救急車（仮）を確認｢救急隊到着します」。救急隊誘導のため入り口で待ちます。※敷地内の車の誘導は事務職員３名が行う。・職員③は荷物を確認（吸引器・セット、アンビュー、酸素ボンベ、かばん、個別マニュアル）→救急車（仮）に運びます。. 13：39 ・救急隊員役（教務主任）に状況報告(養護教諭）。・室長「H先生とK看護師は同乗して下さい」(担当教諭・看護師同乗) ～訓練終了～. 実際に運ばれたのはぬいぐるみのライオンさんでした♪.

(4) ８．振り返りと意見交換 ●医師より・チームワーク（＝役割分担と司令塔からの指示系統）は素晴らしいと思いました・AED の準備が早いうちにできてよかったですが、使用はしませんでしたね。（今回は呼吸状態の悪化、という設定だったため）・SpO2（血中酸素濃度）のモニタリングもしつつ、脈拍も触れて確認するとよいと思います。看護師は ABC（airway ＝気道, breath＝呼吸 , circulation＝循環）の確認を継続すべきなので、そのために AED をつけてもよいかと思います。特に、脈拍を継続して確認することで、胸骨圧迫が必要かどうかを判断してチームに発信できます。1 分おき、もしくは数分おきでもいいので脈拍を確認するとよいでしょう。救急搬送の経過の中で、心停止になったとしてもいつから脈拍がとれないか、というのはとても大きなファクターですから。・記録用紙の内容は医療的ですが、教員が記入できるのが素晴らしいですね。教員の皆さんも医療的ケアをしっかり理解しておられるのですね。. 特別支援教育課：教員対象の研修会を定期的に開催して、医療的ケアの必要なお子さんを預かる以上、医療的ケアを実際に行わないにしても、教員も医療的ケアについての知識と理解を持つようにしています。長野養護学校：医療的ケア委員会を毎月 1 回、ほほえみ教室（重度重複障害児生の教室）の運営委員会を毎週 1 回設けて、スキルアップと情報共有を進めています。また救急車訓練の際に地元の消防署に出向いて打ち合わせをすることで、実際の訓練で救急車が出動できなくても、地域の救急隊の方に知ってもらう努力をしていきたいと思っています。学校における医療的ケアでは、教員が主体となり看護師に責任を負わせない看護師にミスをさせない. ことを基本として. 教員も看護師と同様にケアの内容を理解できるよう研鑽しています。マニュアルも教員がつくり、管理しています。実際に医療的ケアを行うのは看護師さんが中心ですが、教職員も看護師の指導の下、（食事指導の一環として）胃ろう注入や滴下の調整等可能な範囲でケアに当たりながら、共にケアを見守り、気づきと確認を大切に（＝看護師と教員のダブルチェックを必須とし、「ヒヤリ・ハット」の事例を共有して活かせるように）しています。看護師さんたちも教員の指摘を受け入れてくれています。学校は教育の場ですから、教員が主体となって児童・生徒を理解し、安心・安全を守らねばならないと心得ています。同時に、それは看護師さんを守ることにもつながります。看護師さんが医師のいない現場で判断とケア行為そのものについて大変な重責を背負っていることや、雇用形態から考えても教員が看護師さんを守る、というのは当然のことです。お互いの専門性を理解して、それぞれの立場を尊重し合って進めることが、気持ちのよい支援につながっています。.

(5) ●救急搬送先の受け入れについて今回の訓練では、主治医のいる病院（長野日赤）への搬送受け入れ依頼電話を、実際にはかけませんでした。搬送先決定の流れはどのようになっているのでしょうか。. 救命救急センター（当該児童の主治医もいる病院）への搬送依頼と受け入れまでの流れ受けつけ. 小児科「どういった症状ですか？」. 救急窓口. ＝代表電話？. 症状を聞き、「主治医の先生に回します」. •「養護学校から救急搬送したい」. •再び症状を説明して受け入れを依頼. •症状を説明し、救急受け入れを依頼. ようやく…受け入れ承諾現在は上の図のように、代表→救急外来→小児科、と電話を. 「救急車で連れて来てください」. 回してもらって搬送を受け入れてもらう流れになっているようです。しかし、長野日赤は地域の３次救急病院です。救急隊から長野赤十字病院救急外来へのホットラインがあります。救急隊員を通して患児の現状が正しく速やかに伝えられれば、小児科の医師が病棟から降りてきて待機、対応するという手筈を整えることもできます。また、蘇生のための人員も設備も整っているのでしっかりと救命措置をしてもらえます。必要な情報が搬送先の病院に速やかにわかりやすく、救急隊員を通して正しく伝わることがカギになるのではないでしょうか。. ○○さん、主治医は▲▲先生、人工呼吸器装着の児童です。心肺停止状態、救急搬送します. ●情報の伝達について赤嶺医師よりチームの司令塔の任に非医療職の教員があたっておられたことに非常に驚きました。医療的知識よりも、そのお子さん（家族などの背景を含めて）をどれだけ知っているかがチームリーダーには重要なのだと気づかされます。また、指示と応答、報告が大声を出して行うのではなく、紙を用いてなされていました。あらか.

(6) じめ必要事項を記入した指示用紙を、司令塔から各職員に手渡すことで指示がなされ、指示事項が完了したら司令塔にその用紙が戻ってくることで完了報告がなされる、という方法です。これもチームワークに不可欠なクローズド・ループ・コミュニケーションです。声を出さずに指示や情報伝達ができることで、ほかの児童生徒の皆さんの動揺を抑えることもできますね。日頃頼りに思っている大人が騒ぐ姿を見てしまうと子どもたちは不安になり、自傷行為を起こしたり不穏な状態になったりしかねないですから。粛々と指示・応答がなされていたチームワークは素晴らしいものでした。特別支援校の場合その② 松本養護学校１．実施日時：平成 26 年 5 月 30 日（火）午後 1 時 30 分から２．場所：松本養護学校重度重複障害学級３．実施の目的：・児童・生徒の体調が急変し、緊急に医療機関に診てもらうことが必要になった場合の消防署との連絡体制の確立と学校側の職員の動きを確認すること４．訓練参加者学校看護師 3 名教職員 4 名、養護教諭 1 名見学者長野県教育委員会特別支援教育課主事長野県立こども病院患者支援・地域連携室看護師長長野こども療育推進サークルゆうテラス５．想定. A 児の発作が続き、呼吸困難によるチアノーゼが出現、SpO２の値が著しく低下。その後、. 心肺停止に至る。当日出席児童：６名当日在室職員：看護師３名、教員５名+教頭６．実際の流れ. 時間経過（分）０’００. モデル児童の状況 /全体状況発作が起きる. 担当職員. 学校看護師. 統括責任者. 教室のその他. 教務室・保健. 職員. 室. 「看護師さん、お願します！」. ０’３０. 吸引. おうちに電話連絡、坐薬使用の. 2’00. 搬送先：こども病院の主治. 可否確認. 2’30. 発作続き,SpO2 低下. 医に連絡してください座薬挿肛、Sp02 確認、チアノーゼ出現. 119 番救急車要請してください.

(7) 活動を止めてく. AED 持ってきてください. ださい。救急体. 3’00. 制をとってくだ. 他の児の安全保持＝看護. 「救急車よんでくだ. さい。. 師一人、教職員 2 人. さい」と依頼. 「私が統括します!」と手を挙げ. 看護師②：アンビューバ. てから各員に. ッグでのバギング維持. 指示 4’00. シーツを用いて隣室に移動 CPR. 5’00. AED 持ってき. BLS 開始. ました救急です。こちらは松本養護. 6’00. 学校です・・・救急要請電話終了「報告します！救急車要. ７’００. 請終了しました」 9’00. 救急車到着. 救急車に乗る人員を確認. ７．消防署からの講評・てきぱきしていて情報伝達も滞りなく進んでよかった。・１１９番はＧＰＳ機能付きの携帯ならば場所の特定はできるが、ピンポイントではないので、必ず住所と施設名称を告げてください。・１１９番入電あれば「救急入電中！」で出動準備を開始するので電話は落ち着いて消防の尋ねることに答えてください。出動してすでに走り出している救急隊に続々と情報を提供していきます。・CPA であれば２台で駆けつけます・座薬使用の際は何（薬の名前）を何分に挿入したかを記録して情報提供してください・地理的条件から、直近の消防署から１０分前後かかる。８．松本保健福祉事務所・消防署・こども病院・松本養護学校の意見交換・救急搬送体制について学校側から「救急搬送になるかも?」という時に、こども病院・主治医に連絡をとればよいか？代表電話に電話して回してもらえばよいのか、あるいは救急外来で対応になるのか？こども病院から学校から連絡もらっても主治医に連絡をとるのは難しいことが多い（主治医不在のこと.

(8) も多いので）。救急隊は ICU へのホットラインにて搬送受け入れ依頼連絡をくれるので、救急隊をでき. るだけ早くよんで救急隊から搬送依頼をしてもらうのがいちばん早いように思われる。 ⇒ 救急搬送の判断をためらわないこと。搬送先の決定は、救急隊からこども病院へのホットラインで素早く行われる。. 消防隊より：アドバイスとして、搬送のコツをいくつか。 ○毛布を用いて一人で傷病者を運ぶ ①毛布を広げて対角線上に寝かせる. ⇒. ②足許から傷病者を包むように毛布を掛ける. ⇒. ③. 頭の側をしっかり持って引っ張って運ぶ. ⇒.

(9) ○毛布を担架の代わりにする ① 長くしっかりした棒を毛布の端から 3 分の１のところに置き、毛布で包むようにする. ②もう一本の棒（ここでは「さすまた」を使っています）を、先に折った毛布の端の上に置き、反対側の端も折り、棒を包む。. ③即席担架の出来上がり。.

(10) 特別支援校の場合 ③飯田養護学校を中心に圏域の重心支援者全員で 1．目的医療的ケアの必要な重症心身障害児の体調の急変に際しての対応をシミュレーション訓練することで、各職員の緊急時の役割分担、情報伝達の流れを確認し、物理的・人的な課題を見出す。同時に、圏域の福祉事業所、地域基幹病院、保健・障害児者福祉行政の関係者が一堂に会して重症心身障害児の救急体制について意見を交換し、情報を共有することで、地域全体での目標「重症心身障害児が安心して暮らせるまちづくり」のために、各施設の担う役割を相互に認識しする。 2．日時平成 26 年 10 月 25 日（土）13 時～16 時 30 分 3．場所飯田養護学校体育館. （受付は 12 時 30 分から）. （〒395-1101 長野県下伊那郡喬木村阿島 1396−2）. 4．訓練参加者飯伊圏域の重症心身障害児者の地域生活支援にかかわる方・飯伊圏域自立支援協議会重心チーム・県教育委員会特別支援教育課 5．講師：飯田市立病院副院長長沼邦明先生同院看護師. PALS インストラクター藤田ゆかりさん. 6．内容体育館にて、集団活動中に医療的ケアの必要な児童が急変した、というケースでのシミュレーション研修。児のプロフィール（仮）：「飯田ようこ」小学 2 年生（8 歳）脳性まひによる肢体不自由児／普段の移動はバギーを用いる。／SpO₂モニターをつけている発語はないが、発声は時折ある／. 胃ろう造設／気管切開、気管カニューレと人工鼻を装着してお. り、頻繁に吸引する必要がある。職員の体制：学校看護師は常時そばにいる。学級の主任、担任６名。養護教諭は体育館から廊下に出てすぐのところにある保健室にいる。体育館には全館放送・外線に使用できる電話がある。. 児の状況. 教員(主任). 他の児童生徒と一緒に音楽療法の活動中. ようこさん、「ようこさん、バギーに座苦しくなっちゃっているが呼った？」吸が苦しそ. 輪の中からよ. う。モニターうこさんを連れアラーム＋. 出す. 看護師①. 養護教諭. その他.

(11) 「看護師さん、. 他の教員②記録をとり始める. 吸引お願いします」. さらに苦しそ. 吸引する. うに手足をアラーム止まら「おかしいね、ばたつかせないので. 上がってこな. る. い」. 「様子がおかし. アラーム＋いね」＋. バギーを倒して肺の音を聴診する. 吸引しても「先生方、緊急. 「看護師さんよんできます」. 好転しない. です！手を貸し. 「竹内先生呼びに行きます」. てください！」. 「教頭先生呼びます（電話）」. 「○先生②看護. 役割の分担と. 「記録とってます」. 師さんよん. アラーム＋で！」＋＋. クローズド・ルー. 「△先生竹内先生も」. 他の先生方はほかの児生の保護. プ・コミュニケーシ. を行う. 「◆先生、教頭先生も」. ョン. 「★先生記録録っていますね？」「ご家族へは私が電話します」. 顔色悪くぐったり. 救急車を呼ぶ、という判断と迅速な 119 番通報. BVM・血圧計等救. 教頭先生到着. 急セット持参で駆. 竹内先生の救急車. けつけ、BVM を看. 要請の申し出に. 護師に渡す。. 「119 番お願いし. 「救急車呼びま. ます」. す」ケータイでその場で救急車要請.

(12) ご家族へ電話. BVM（＝アンビュー. 「再挿入お願いし. バッグ）使用、空気の. 「カニューレ再挿. ます」. 抜ける感じに「あ、カ. 入してください」. 教頭先生「救急車の. ニューレ抜けてま. 誘導に行きます」と. す！」. 体育館を出る. ○カニューレの再挿入について：医師の指示書に「抜去の際は再挿入のこと」という旨の指示がなければ再挿入はできない。また、救命救急士もカニューレの再挿入はできない。（後掲「救命救急士・救急隊員にできること」参照）. 看護師二人がか. 再挿入の様子. りで再挿入. を見ながら搬送先の主治医に電話. 再挿入完了、吸引. 教頭先生「救急隊到着しました！」記録係の先生から救急隊へ情報伝. 救急隊員に引き. 達. 渡し、搬送準備ストレッチャーに乗せて搬送. 搬送完了. ②. シミュレーションの振り返りと課題の抽出ファシリテーター；ゆうテラス亀井コメンテーター：飯田市立病院長沼先生・藤田ゆかり様）. ○人手がたくさん要る＝「司令塔」は「観察」と「先の見通しを持つ」ことのできる人が務めるべき（資格・職種は無関係）役割の分担とクローズド・ループ・コミュニケーション医療的ケアへの基礎知識はコミュニケーションに欠かせない「共通の言語」 ○救急搬送の早い決断と効率の良い救急車要請重症心身障害児の場合は呼吸の異常は心停止に極めて近い状態であることの認識を持つべき。特に小児は BLS（胸骨圧迫による循環の維持）を行っても手遅れになることがきわめて多いので、BLS が必要になる前に救急車を要請すること。長沼先生からも「空振りになってもいいから救急車で一刻も早く市立病院に運んでください」とのお言葉を頂いた。観察と気づきに関して：「胸の上がり」と「ず・つ・き」がキーワード。つまり、胸の上がりがきち.

(13) んとあるということは呼吸が確保されている、ということ。逆に言えば胸が上がっていないときは呼吸が不全であるので救急対応を。その際チェックすべきは「ず＝ずれ」気管カニューレのずれがないか。「つ＝つまり」気管カニューレの閉塞。「き＝機械の異常」人工呼吸器の回路の外れ、Spo2 モニターやプローブのはずれなど。本人の体調ももちろんだが、上記のチェックポイントも忘れずに。救急隊への電話要請をもう一度シミュレーターを用いて行い、情報を整理しておく必要性と、実際には緊張・焦りからしどろもどろになってしまうことを体感してもらった ○情報の整理と提供＝救急情報提供カードの準備と活用の提案 ○救急車と救急隊が現場に来るまでの通り道を確保すること ③. 意見交換 ○学校看護師と福祉事業所の看護師の役割と責任範囲について（特別支援教育課大石卓司先生／飯田広域消防新井悟様）学校看護師は医師の指示書によってのみ看護を行う。したがって抜去しても再挿入の指示がなければカニューレの再挿入は行えない。救命救急士についてはさらにできることが少なく、口腔内吸引はできるが気管内吸引は不可。したがって、救急の際にも間に合うならば家族に救急車同乗してもらうことで、行うべき医療的ケアを確保できる。. ○重症心身障害児者の地域生活支援にあたっての疑問や不安について医師の指示書の重要性。カニューレ等の自己抜去のリスクを持つ児・者については、あらかじめ指示書に「抜去の際は再挿入を」との記載があると、それに基づいて看護師も対応できる。且つ再挿入用のカニューレの常時携帯を患児や家族に徹底してもらうことも重要。 ④. 医療的ケア理解のための実習（解説：飯田市立病院藤田ゆか. りさん） ○医療的デバイス：気管切開創部とカニューレ、胃ろうチューブ等、実習用人形を通して実際に触れて、医療的ケアへの理解を深め、日ごろのケアについての疑問・不安の軽減を図る。直接医療的ケアを行うことはなくても、「医療物品」や「医療的ケアの意味を分かる福祉職員でいると、看護師と共通の言語を持つことができる。.

(14) （確認事項）救急隊員や救命救急士さんができること：処置名. 処置内容. 救急隊. 救急救命士. 員. 応急処置. 気道確保. ・口腔内の清拭. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ・口腔内の吸引・鉗子や吸引器を使っての咽頭・声門より上の異物の除去・頭部後屈法または下顎挙上法による気道確保・経鼻もしくは経口アウエイによる気道確保人工呼吸. ・呼気吹き込み法による人工呼吸・バッグマスクによる人工呼吸. 胸骨圧迫心. ・用手胸骨圧迫法. マッサージ. ・自動式心マッサージ器による体外式胸骨圧迫心マッサージ. 酸素吸入. ・加湿流量計付酸素吸入装置による酸素吸入. ●. ●. 止血. ・手指または包帯による直接圧迫止血. ●. ●. ・手指または止血帯による間接圧迫止血創傷処置. ・ガーゼ等で被覆，包帯. ●. ●. 骨折処置. ・副子固定. ●. ●. ・ショック・パンツによる固定および血圧の保持. 救急救命処置. 体位. 患者の症状や創傷部の保護に適した体位. ●. ●. 保温. 毛布等による保温. ●. ●. その他. 在宅療法継続中の患者への必要な処置. ●. ●. 除細動. 半自動式除細動器による除細動. ●. ●. 気道確保. 食道閉鎖式エアウエイまたはラリンゲアルマスクによる気道確. ●. 保気管内チューブによる気道確保. 認定救命士. 気管内チューブを通じた気管吸引. ●. 輸液. 乳酸加リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液. ●. 輸液. アドレナリン（エピネフリン）の投与. 精神科領域. 精神障害者で身体的疾患を伴う者及び身体的疾患に伴い精神的. 認定救命士. ●. 不穏状態に陥っている者に対する必要な救急救命処置産科領域・墜落産時の処置：臍帯処置（臍帯結紮・切断），胎盤処置、新. ●. 生児の蘇生（口腔内吸引，酸素吸入，保温）・子宮復古不全（弛緩出血時）子宮輪状マッサージ小児科領域. 成人に準じた救急救命処置. ●. その他. 自己注射が可能なエピネフリン製剤によるエピネフリンの投与. ●. 気管カニューレの再挿入は救命救急士さんでも行えないそうです。カニューレが抜けかかっていれば、救命救急士さんができるのはマスクバッグによる人工呼吸のみです。.

(15) 福祉事業所の場合某児童発達支援センターにて現状： ≪利用者≫重症心身障害児者のクラス利用登録２１名（放課後デイ利用の医ケア児は９名）濃厚な医療的ケアを必要とする超重症心身障害児が多数を占めている。医療的ケア. 4名. ・人工呼吸器・胃瘻. 10 名. 心疾患. 染色体異常. ・完全型心内膜欠損症、. ・コールカーペンター症候群. 肺高血圧症. ・胃管 7 名. ・ピエールロバン症候群. ・大動脈管開存症、. ・21 トリソミー. 9名 1名. ・気管切開. 8名. 肺高血圧症. ・13 トリソミー. ・人工肛門. 1名. （右胸心）. ・20 番染色体異常. ・導尿 1 名・腹膜透析. ・19 番短腕重複 1名. ・ペースメーカー. 1名. 1名. １名 1名. ・22 番長腕欠症候群. 1名. 1. ≪支援体制≫ 看護師 6 名のうち、常時 3 名前後がこどもたちのそばで見守り・ケアを行っている。超重度の児を在宅療育しているご家族の負担が少しでも軽くなるように、母子分離での日中預かりを積極的に行っている。１．課題： ●非医療職スタッフを対象とした医療的知識、医療的ケアの知見についての研修が社会的に未整備である。実際の医療的ケアの手法・その意義と、普段の業務である療育・保育とのかかわり等についての知識・経験を得ることが難しく、預かっている児の障害・疾患・体調について看護師との情報共有・共通理解が難しいことが課題。 ●医師によるバックアップがないため、看護師の責任と精神的負担が大きい。また、よりどころが医師の指示書のみで、医療的な判断に迷うことも多い。 ●救急の事態に際して、施設内の職員間のチーム構築・役割の相互認識があいまい。いざ、という時、だれが何をするのか、決めておく必要がある。２．研修の目標： ●救急事態を実際にシミュレーション体験することにより、チーム内での役割、情報伝達の在り方を個々が考え、自覚して実践できるようになること ●救急事態のシミュレーションにより、施設内の動線確保、情報伝達の手段について、整備すべき物理的環境のポイントを明確にする。 ●当該施設周辺の地域医療機関・行政機関に施設の現状と救急事態のシミュレーションを見学していただくことで、連携・支援関係を構築する契機としていただく。最大の目標は、「ご家族が安心してお子さんを預けられる施設になろう！」ということ。.

(16) 最大の目標＝超重症心身障害児を在宅療育する家族の負担軽減を目指す医師のバックアップのない中で、母子分離で預かる児の医ケアを担う看護師の. 家族の「何かあったら・・・」の. 負担軽減を目指す. 不安を解消する. 非医療スタッフは事業所内で預かっている児の重症度とリスクについて看護師と認識を共有する. 看護師とその他のスタッフとの指示系統・役割分担を明確化する. 近隣にある長野日赤との連携・後方支援体制、行政からの協力関係を作る. ３．研修に参加した職種看護師さん８名保育士さん１３名４．研修内容. 事務の方３名. それ以外８名（生活支援員含む）. ロールプレイによるシミュレーション. ≪設定≫ にじのらいふ君８歳男児基礎疾患＝染色体異常 13 トリソミー、動脈管開存症重症肺高血圧症てんかん医療的ケア＝気管切開人工呼吸酸素投与経管栄養突然の心停止既往ありかかりつけ：長野赤十字病院小児科. いつものように床で横になり、ゴロゴロ動いていたらいふ君が、何か不快なことでもあったのでしょうか？急に泣き出したかと思うと・・・. 突然の心停止です！呼吸なし、反応なし、脈拍なし、真っ黒病態：. 大変! 誰か来て！.

(17) 看護師さんの声かけにみんな集まってくるものの、「え？え？何？」という人も。「キャ~」「どうしたの~？」という声が騒がしくて看護師さんの指示が聞こえないほどです。 •B看護師さんに「おうちの人に電話して！」. •Ｃ看護師さんに「吸引器持ってきてください」. 「先生、来て！」. ⇒駆け付けた保育士に「救急車呼んでください！」. 保育士さんAによるBLS開始（20秒後）看護師さんから他の保育士に「先生たち、ほかの子たち見ててくだ. さいお願いします」. 駆けつけてきた男性職員「何かできることはありますか？」. 「えーと、どうしよう、どうしよう…あ、あそこにいるこどもを見ててください」 119に電話していた保育士さん「救急車、なんていえばいいです. か？」看護師さん「脈がなくて、心肺停止している状態、って. 言ってください」どうしよう？という声が時々聞かれますがみんな何をしたらいいのかわからなくてボー然…。（ご家族への電話はどうなったんだ…？）.

(18) 「救急車きました…でも、あっちに来ちゃった」（こどもたちの部屋から遠い正面玄関に救急車が到着。縦桃の反対側の重症心身障害児の教室に直通の出入り口まで誘導しなければいけません。. •「救急車、誘導してください！」 …というわけで、混乱のうちにシミュレーションは終了。振り返り指導：長野県立病院機構本部研修センター. 副センター長赤嶺陽子先生. ○実際に演じた人も含めての感想「落ち着いていた」…0％「少し焦っていた」…29％「何をしたらいいか全くわからない状態だった」…71％ ○普段、それぞれの持ち場において、救急時の役割、自分がどう動けばいいかをわかっている人は? 「自分の役割がわかっている」…２１％「自分の役割が明確にはわからない」…７９％ ○緊急事態の発生時、たくさんの人手を集め、救急体制を素早く確立するためには館内に広く周知する必要があるのですが、この仕組みが確立されているかどうか。「館内周知体制が施設として確立されている」…０％「館内周知体制が施設として確立されていない」…５６％「知らない」…４４％この施設では館内周知の方法が施設として確立されていない、という方が多い。「知らない」という方が結構おられるのも特徴的。 ○この施設で酸素吸入や吸引や胃ろうなど、医療的ケアをうけるお子さんがたくさん利用されているが、この子たちの医療的ケアの内容について。「どういう医療的ケアを受けている小児がいるか知っている」…５６％「どういう医療的恵化を受けている小児がいるか、はっきりとは知らない」…４４％ ○「主人公」となった児童の容態、体調についての危機感「いつ急変してもおかしくない」…88％「急変が起こる可能性は低い」…8％「全くわからない」…4％ ○緊急事態が発生した場合、「やるべきこと」は多い。・急変した児へのアンビューバックでの換気と吸引・胸骨圧迫・AED の用意・ご家族への連絡・救急車の要請（119 番通報）、救急車の誘導、・記録. ・ほかのこどもたちの保全. 等. この多くの「やるべきこと」の役割分担について、だれができるのか、だれでなければできないのかを把握しておくことは重要である。.

(19) ○役割分担について。それぞれ誰がやるべきだと考えているか。看護師が適切 AED の操作. 救急隊員が適切. 誰でもいい. わからない. 44％. 0％. ５２％. ４％. 胸骨圧迫. ２７％. ４％. ６５％. ４％. アンビューバッグ. ９２％. ８％. ０％. ０％. ４８％. 項目なし. ４４％. 事務員がやる 8％. での換気と吸引家族への電話. 救急隊への連絡と誘導、救急隊員が到着するまでの役割分担は看護師が適切 119 番通報と救急. 事務員・保育士が適切誰でもいい. わからない. ４％. ３８％. ５８％. ０％. ０％. ９６％. ４％. ０％. 車誘導他の児童の保全司令塔の役割は？「看護師が担うべき」・・・９６％緊急事態に、自分から「何か手伝おう」という意思があるか？「積極的に手伝いたい」…92％「自信がない」…８％救急搬送の受け入れ先について。（この施設はすぐ近くに地域の第３次救急病院があり、利用者の多くはそこに主治医もいる）「搬送先がわかっている」…７６％搬送先がわかっている、という安心感はおそらくご家族の方も同様にお持ちなのではないか。 ○チームワークとはチームには「共通の目的」がある。右の写真のチームの目的は「レースに勝つこと」。その目標に一丸となって、自分の役割をわかっていて一生懸命にやっている。ほかのメンバーの役割も互いに分かっている。ほかのメンバーの限界・うまくいっていないときがわかる。もちろん自分の限界・うまくいっていないときはそれも分かっている。そして、「助けて」とヘルプを求めることができる。緊急時のチームワークとは・・・各チームメイトガ自分の役割を理解して実行できる。各チームメイトが相手の役割を理解してサポートできる。そして、closed loop communication がとれる。これはどういうことかというと、ループ、環が閉じているということ。投げたボールが返ってくると言い換えてもよい。「あなたこれお願いします」と言ったら「はいわかりました○○します」とか、あるいはできないことならば「今はできないので他の人に頼んでください」等の返答がある。緊急時はみんなあわてているので出した指示が確実に伝わり、実行されるよう、的確な指示とその確認がなされなければ.

(20) ならない。 Good Team というのは、 ○目的を共有している ○情報と知識を共有している ○自分の役割、相手の役割を知り、助け合う。 ○自分の限界、相手の限界を知り、助けを求める。 ○たすけあうためのコミュニケーションが双方向に確立されている患児とそのご家族が安心してこの施設で過ごせるようにこどもの体調、スケジュール、医療的ケアや遊びの内容などを共有し自分の役割とほかの職種の役割と限界を知り、遠慮なく「手伝って」「ありがとう」が言い合える関係 Good Team を作りましょう. 赤嶺先生からの提案司令塔となる人が、緊急事態に「やるべきこと」を的確なタイミングで思いおこし、その場で適切な言語表現で指示を出せるか？大きな声での指示に、他の児童が帯 S 手パニックになる危険性もある。そこで、その場で知己って渡せる「紙の指示」の仕組み「救急マニュアル」を使ってみてはどうか。これは、・救急情報の共有がスムーズになるように、あらかじめこどもたち個々の身体や家族についての情報をまとめておくもの。・緊急時には２葉め以降に「やるべきこと」が明記されており、司令塔となった人はそれをその場でちぎって渡い、引き受けたものは実行後その髪を司令塔に返す。これにより、チーム内の指示―引き受け―実行―報告の「クローズド・ループ・コミュニケーション」が目に見える形で行いやすくなる。. Ⅲ. （成果物として後掲）. 研修会後の評価特別支援学校のシミュレーション研修評価アンケート. シミュレーションとその振り返りについて・わかりやすかった。普段の、発作を起こした子への対応など、現場でももっと実践しないといけないと思いました。・緊急時の動きが明確になったのでよかった。実際に生かされればよいと思う・臨場感があった。・いろんなことをしっかり考える良い機会になった。手に汗握りました。・自分自身、重心のこどもさんと一日（長い時間、期間）かかわってきた中で、ありうることなのに、.

(21) シミュレーションは甘いものでした。日々、痰の吸引を看護師にお願いしてそれで済んでいる。その先の「もしかしたら…」の急変に備えて、園全体でのシミュレーションをしっかり行いたいと思いました。・現実にあり得ることで、その場に自分が居合わせた時の役割を検討することができた・医師との連携も常日頃大切だと痛感。・緊迫感があって上手な演技でした。振り返りで対応についての説明がわかりやすかった。・普段ケアしていく中でこうなったらどうしたらいいのか、とか思い、不安になることもあったのでわかることができてよかった・わかりやすかった。役割分担についての意見交換について・できることできないこと、改めて理解できた・救急車を呼ぶにあたって…やはり抵抗があるが早め早めに対応したい・普段のしごとの中ではなんとなく見過ごしてしまう問題なので、お話が聞けて良かったです。・できることできないこと、初めて知ったこともあり、そうなんだ…と思いました。・急変時にどのようなことが必要で…というマニュアルを再確認したい。そして記録の大切さを改めて感じ、実践できるよう整えたい。・生の声が聞こえて切実な思いでした。・事業所スタッフもできることできないことがある。役割をよく知ってかなければならないとわかった。救急車にはお母さんに乗ってもらうのがベスト。・できることできないことの線引きがよくわかった・できることがあっても制限されるのは苦しい気持ちになります。・わかりやすかった医療的ケアを理解するための医療物品体験実習について・現在使われている器具、器材を見て触れることができ良かった・先生たちにどんなものを使っているかを知ってもらうにはいいと思う・長沼先生も説明して下さり、よくわかりました。・日々関わる子の体の器具の仕組み、手に取りわかりやす勝った。また、危険な場合等看護師と確認しあえてよかった・いろんな人との意見交換ができたこと、見直しができてよかった・チームプレイのあり方、事業所の. シミュレーション研修全体評価シミュレーションと振り返り. 意見交換. 医療物品の体験実習. 全職員で研修し合いたい・BLS 二人でやるときの胸骨圧迫：. 13. １大変良かった. 9. 11. 人工呼吸=15：2 は知らなかったので知ることができ良かった・もしもの時もあるので、勉強できてよかった・もっと自分がレベルアップしなければ…。. ２よかった. ３あまり良くなかった 0 ４よくなかった 0. 2. 6. 4.

(22) ③研修の効果：今後、重症心身障害児者への支援は・現在の利用者さんの受け入れの質をより高めたいと思いました。. 今後の重心児者の支援は. ・胃ろうも気切もしていても歩行可能、認知（＋）遊びの興味（↑）重心クラスに 1 名の看護師配置だが、2 名いればクラス編成も工夫でいるのに…と来年とのクラスを考えてしまう…。看. 10% 拡充・拡大したい. 20%. 護師さんほしいです。・一人一人の特性を理解し、その子に会ってケ. 拡充を検討. 70%. 拡充は難しい. アを忠実に安全に実施していきたいと思います。・確実に看護師の確保ができるときのみ、それも重心を見ることのできる看護師がいるときのみ重心さんの受け入れ拡大は可能。・とにかく人手が多くあることで重心の方の生活の幅は広がると思うのでできるだけたくさんの理解、応援をしていきたい。・皆が生きやすくなるように、希望を持てるようにしたいと思う。・受け入れ拡大というよりは内容の濃いものにしていきたいと思う。・内容充実の見直し ④重症心身障害児者の支援の充実に今後必要だと思われることは？・このような研修の機会を増やしていただきたらありがたい・大変貴重な機会をありがとうございました。今後もぜひ研修や事例検討などやっていただきたいと思います。・救急搬送中、乳児・幼児用の医療器具（案ビューのマスク部分が合わない、吸引チューブが太い）の不備で危なく悲しい思いをされた保護者の声を聴いて、個々に声をあげてはいるようですが、消防署の協力、理解、地域のこどもとしての連携がよりとれる飯田市だとよい。・人として当たり前のことができるように普通に接していく・重心を看護できる看護師の確保。重心に出会ったことのある保育士の確保。・看護師の確保と支援するスタッフの知識。・家族との良好なコミュニケーション技術・看護師さんの確保・スタッフの確保とレベルアップ・スタッフの確保と充実したケアのできる環境・看護師さんが必要です！事業所の人件費持ち出しが大きいのでぜひ、市、県、国からお金が出るという制度が続くとよいと思います。.

(23) 福祉事業所におけるシミュレーション研修評価アンケート結果１．研修会評価. 小児救急シミュレーション研修会評価（各５点満点調査票提出３５名） 5 4.8 4.6 4.4 4.2 4 3.8 3.6. ２．自由記載. 貴重なお話ありがとうございました。このようなこどもたちの施設について知る機会を持つことができてとても勉強になりました。今日は本当にありがとうございました。モデルのお子さんも知っていて、ほんとにドキドキしました。しかし、この施設ではこの子だけでなく、いつ、何が起こるかを常に考えていかなければいけないと改めて感じました。紙での指示は無駄がなく、本当にスムーズでしたが、考えられる限りのパターンを考えておくなど、準備が必要なので、今後園内で検討できたらよいと思いました。重症児を預かっていることの重さを改めて認識しました。シミュレーション研修は緊迫感が伝わりました。紙ベースでの対応の私たちの訓練も必要だと思います。落ち着いて正確に対応していけるようになりたいと思います。お子さんの現状を全スタッフで共有できていない部分があるので、緊急時、一部のスタッフしか対応ができない（他の人から聞かれても分からない）のが実情。日頃状態が変わった時に、看護師がもっと周りに声をかけてほしい。看護師以外のスタッフが医療的な知識を深めていかないと…というのはもちろんだが、緊急時に備えてもっとオープンに情報・知識を共有していきたいと思いました緊急の対応を紙で伝えるという方法は、考えたことがなかったので、とても今後の参考になりました。時間があったら役割等を変えたシミュレーションが何回かできたらよかったと思います。全く知識がないので、とても勉強になりました。ありがとうございました。面白かった、と言ってはいけない、とても重要な研修でした。１回に限らず、研修を重ねることが、私たちにとっても、こどもたちにとっても大切であると心から感じています。紙での指示は役割が明確で責任が果たせると思った。施設・病院間での正直なやり取りが顔の見える関係、連携ができたと思います。こういう結束が地域力の向上につながると思います。大変勉強になりました。バージョンアップしてました。先生はいつも面白い講義で楽しいです。お疲れ様でした。お疲れ様でした。紙での指示の方法は参考になりました。勉強になりました。限られた資源の中で精いっぱいを尽くすのにはどのようにしたら良いか、考えさせられました。.

(24) 現実味のあるシミュレーションを実際に見て、自分だったらどうするだろう、と考える機会となりました。 ‘最善を尽くしています’といつでも言えるような対応を心がけなければいけないと改めて思いました。ありがとうございました。自分の役割を持って仕事をする看護師さんのサポートをすることの大切を学びました。長野養護の紙を使った方法を見ることができてとても勉強になりました。救急隊から病院への連絡の方法の問題まで亀井さんが指摘してくれるまで気付けなかったのでありがたかったです。「緊急時」を考えることができた。救急搬送の必要な事態はどこでも起こりうるのでこどもだけでなく、参考になりました。良い例、あわててしまった例の両方が見れて、紙で指示するシステムによっての違いが分かり、勉強になりました。良いチームが作れるように頑張りたいです。今日はありがとうございました。今後もよろしくお願いします。限られた人材で全力を尽くしました、と言えるよう日頃からシミュレーションをして振り返ることの重要性を感じました。疾患についてきちんと理解していない（できていない）部分もあり、そういった情報共有や学ぶ時間を作り、看護師だけでなくセンターの職員として力になれたら、と思いました。ありがとうございました。紙で伝える場合の、個別のケースに応じた違いについてはどのように準備できるのだろうかと考えさせられました。緊急時の対応として、紙を使ったこのようなやり方もあるのだと初めて知って勉強になりました。いざという時に適切な対応をできるように普段から仲間同士のコミュニケーションをとり、より良い施設にしていきたいと思いました。 Ⅳ. 研修会の成果. ○実際にロールプレイに参加、あるいは見学することで、実際に「何か起こった時」にやるべきことと、自分がその中のどの役割を担うことができるか、担わねばならないか、さらにはそれらの役割を遂行するために必要な物理的環境が明確に把握できた。 ○各自が緊急事態下の役割を自覚し、遂行するために「紙」で指示を出すという手法の有効性が確認された。医師のいない環境下では、チーム内の個々の職種、個人の役割と、こどものこと（体調やケア内容など医療的なことのみならず、家族の普段の所在や同朋のことなど含め全人的に）理解している人が「司令塔」としてふさわしい、という事実は、指導する医師にとっても大きな発見であったという。 ○学校や福祉事業所、という医師のいない場所での緊急事態は、いかに早く医師のいる場所＝高度救急医療施設に搬送するかが要となる。救急車をためらうことなく要請する、ということの重要性を認識できた。 ○地域の消防署のご協力を頂き、救急隊からの研修参加をいただいたことで、救急隊との「顔の見える関係」ができ、さらに情報伝達のあり方や搬送経路の確認ができたことで連携関係が構築できた施設もあった。 ○緊急時に情報を共有し、「救命」という一つの目標に向かっていくためには、共通の言語、こどもの.

(25) 体についての共通の知見と理解が必要であることが明確になった。福祉施設ので研修では、指導の医師から当該児童の健康と最もリスクの高いと思われる「肺高血圧クリーゼ」についてのレクチャーがあり、最後に行った飯田養護学校でも、医療デバイスを実際に触って理解する、という時間を設けた。このことにより、福祉職、教育職の人も医療について基本的な知識と理解を持ち、緊急時に看護師と共通のコトバで情報をやり取りすることが可能になった。成果物として、緊急時のやるべきこととその指示を明記、手渡すことで指示命令と引き受け、実行、報告を可視化するための「救急マニュアル」を作成した。今後、希望される福祉施設、特別支援校等に配布する。. 福祉事業所のいいチーム. みんなまとめて圏域のいいチーム. 看護師. 学校内のいいチーム. 保育士. 生活支援員. 教員. 学校看護師. 養護教諭. 互いにどこにどんな施設があるか、何をしているか（役割と限界）を知り、迅速な連絡方法を知っている. 主治医. 家族. 看護師. 救急部門. 家庭を支えるいいチーム. 訪問看護師. 訪問ヘルパー. 地域基幹病院のいいチーム. 個々の施設内に、施設内での「自分の役割と限界」・「他職種の役割と限界」を知り、高い専門性を持つチームメンバーがいて、施設内の目標と情報を共有できている。個々の施設が、地域の中での「自施設の役割と限界」・「多施設の役割と限界」を知り、高い専門性を持つことで地域全体が、重症心身障害児の安心・安全な生活と豊かな成長を支えるチームになれる。施設内の他職種が集まって行うシミュレーション研修と同様に、地域内の多施設が集まってシミュレーション研修を行うことは、地域全体での目標と情報を共有するための大きな契機となりうる。.

(26) Ⅴ. 研修会の感想. 地域での在宅療育を支える人は、「何かあったらどうしよう？」という大きな不安を抱えながらもこどもたちのために居場所を作り、ケアをしてくれている。その「支える人を支える」システムを作りたい、という想いから企画した研修会であった。一つの施設内の参加のみならず、地域、圏域内の各施設、他職種が参加してもらえた研修会もあった。地域の各施設が、互いの役割と限界を把握し、限界を自覚した時にはちゅうちょなく、それを補ってくれる専門性を持つ施設に支援・連携を要請することができるようにならねばならない。そのためには互いに「どこにどんな施設があり、どんなことをやっているか」を知っておくことが重要である。また、単に「知り合っている」関係から「連携」へと進化していくためには、情報のフロー、共有の方法を作る必要がある。さらに、各施設が充実した役割をはたすためには、各施設内でも、個々の多職種が互いの役割・専門性と限界を周知、理解し合い、緊急事態にはその役割を的確に果たせるような知識とスキルを身に着ける必要がある。小児救急シミュレーションを他職種が集まって行うことで、互いに「顔が見える」関係になり、互いの役割や専門性を理解し、「何かあったら」自分個人は、あるいは自分の所属する施設はどのような役割を持ち、だれとどのように連携するのかが実感を持って把握できる。同時に、圏域の、あるいは施設内のこどもたちについての情報共有が進む。地域でのいいチームを作るために、小児救急シミュレーションは非常に有効なシステムであろうと思われる。地域での重症心身障害児・小児在宅療育の担い手はまだまだ不足している。今後は、自らの専門性を磨くための研修と同時進行で、他職種を理解するための研修を行い、「福祉制度がわかる医療職」「医療物品や医療的ケアがわかる福祉職」の人材を育成していきたい。そして、育った人材同士がたんに「顔の見える」関係にとどまらず、目標を共有し、自他の役割と限界を理解しあって協力する多職種連携、すなわち「チーム」となるために、救急シミュレーション研修会を継続して行う必要性を痛感している。最後に、年度途中で留学のために直接ご指導いただくことはできなくなってしまったが、「チーム」の概念を明確にお示しいただき、今研修事業の「司令塔」でいてくださった、県立病院機構本部研修センターの赤嶺陽子医師に、心からの感謝をささげたい。帰国の暁にはさらに進化した救急シミュレーション研修で、地域により良いチームを作るためにお力添えを願いたい。. 公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団. 助成による.

(27) 10 月 25 日(土) 小児救急シミュレーション研修会. 台本. 児のプロフィール：「飯田ようこ」小学 2 年生（8 歳）脳性まひによる肢体不自由児／普段の移動はバギーを用いる。／SpO₂モニターをつけている発語はないが、発声は時折ある／胃ろう造設／気管切開、気管カニューレと人工鼻を装着しており、頻繁に時折吸引する必要がある。. 台本. 登場人物. 児（人形）／ほかの児童 10 名／教員 6 名／看護師①は常にようこさんのそばにいる／養護教諭 2 名／教頭先生／看護師②. 「某日・・・体育館で医療的ケアの必要な児「飯田ようこ」さんが他の児童と活動中に・・・」. 児の状況. 教員(担任). 看護師①. 養護教諭. その他. ようこさん、バギーに座って「ようこさん、苦しくなっちゃっいるが呼吸が苦しそう。モニた？」ターアラーム＋「看護師さん、吸引お願いしま. 他の教員②記録をとり始める. す」. さらに苦しそうに手足をばた. 吸引する. つかせる. アラーム止まらないので. アラーム＋＋. 「様子がおかしいね」. 吸引しても好転しない. 「先生方、緊急です！手を貸して. 「看護師さんよんできます」. ください！」. 「竹内先生呼びに行きます」. 「○先生②看護師さんよんで！」. 「教頭先生呼びます（電話）」. 「△先生竹内先生も」. 「記録とってます」. アラーム＋＋＋. 「おかしいね、上がってこない」. 「◆先生、教頭先生も」「★先生記録録っていますね？」. 他の先生方はほかの児生の保護. 「ご家族へは私が電話します」. を行う. 飯田ようこさんのお母様のケータイですか？こちらは飯田養護学校の生田です。今お電話してもいいですか？ようこさんですが、体調が悪いようなので救急車を呼んで飯田市立病院に運びます。お母さんも飯田市立病院にお越しいただけますか？あわてないで、気を付けてお越しください。.

(28) 顔色悪くぐったり. BVM（バッグバルブマスク）・. 教頭先生到着. 血圧計等救急セット持参で駆け. 竹内先生の救急車要請の申し出. つけ、BVM を看護師に渡す. に. 「救急車呼びます」. 「119 番お願いします」. ケータイでその場で救急車要請ご家族へ電話. すぐに BVM 使用空気の抜ける感じに「？？？」「あ、カニューレ抜けてます！」. 「カニューレ再挿入してくださ. 「お願いします」. い」. 教頭先生「救急車の誘導に行きます」と体育館を出る（ふり）. 看護師②と二人がかりで再挿入. 再挿入の様子を見ながら長沼先生に電話. 再挿入完了、吸引. 教頭先生「救急隊到着しました！」. 救急隊員に引き渡し、搬送準備. 記録係の先生から救急隊へ情報伝達. ストレッチャーに乗せて搬送予想される抽出課題 ●「緊急である＝救急車要請の必要がある」という判断を素早く下せるか＝「空振りになってもよいから救急搬送体制をとる」 ●緊急時、看護師さん、教頭先生、養護教諭を呼び、家族に連絡するという多くの役割を思いつき、それを果たす人手を集められるか ●指示―応答―実行―報告のクローズドループ. コミュニケーションが職員間でなされるか。. ●記録を録る人は医療用語や記録のポイントがわかるか（SpO2 の値、顔色、カニューレの状態等） ●教室以外の場所で、ご家族への連絡がスムーズにできるか（電話番号はすぐにわかるか？児の状況を説明できるか） ●救急車要請の際、的確に情報提供できるか「救急です」「施設名と施設所在地（この場合は「飯田養護学校」で通るが、福祉事業所の場合は番地や目印になるものを言えるか（例：「○○中央保育園の裏です」）児の名前・生年月日・状況を的確に伝える「気管カニューレが抜けました」「サチュレーションが上がりません」等 ●救急車の誘導が的確にできるか（段差や通路の幅等、ストレッチャーの通路を確保できるか）.

(29) 救急車で搬送中に・・・. 救急隊員や救命救急士さんができること：応急処置. 処置名. 処置内容. 気道確保. ・口腔内の清拭. 救急隊員. 救急救命士. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ・口腔内の吸引・鉗子や吸引器を使っての咽頭・声門より上の異物の除去・頭部後屈法または下顎挙上法による気道確保・経鼻もしくは経口アウエイによる気道確保人工呼吸. ・呼気吹き込み法による人工呼吸・バッグマスクによる人工呼吸. 胸骨圧迫心. ・用手胸骨圧迫法. マッサージ・自動式心マッサージ器による体外式胸骨圧迫心マッサージ酸素吸入. ・加湿流量計付酸素吸入装置による酸素吸入. ●. ●. 止血. ・手指または包帯による直接圧迫止血. ●. ●. ・手指または止血帯による間接圧迫止血創傷処置. ・ガーゼ等で被覆，包帯. ●. ●. 骨折処置. ・副子固定. ●. ●. ・ショック・パンツによる固定および血圧の保持. 救急救命処置. 体位. 患者の症状や創傷部の保護に適した体位. ●. ●. 保温. 毛布等による保温. ●. ●. その他. 在宅療法継続中の患者への必要な処置. ●. ●. 除細動. 半自動式除細動器による除細動. ●. ●. 気道確保. 食道閉鎖式エアウエイまたはラリンゲアルマスクによる気. ●. 道確保気管内チューブによる気道確保. 認定救命士. 気管内チューブを通じた気管吸引. ●. 輸液. 乳酸加リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液. ●. 輸液. アドレナリン（エピネフリン）の投与. 精神科領域. 精神障害者で身体的疾患を伴う者及び身体的疾患に伴い精. 認定救命士. ●. 神的不穏状態に陥っている者に対する必要な救急救命処置産科領域. ・墜落産時の処置：臍帯処置（臍帯結紮・切断），胎盤処置、. ●. 新生児の蘇生（口腔内吸引，酸素吸入，保温）・子宮復古不全（弛緩出血時）子宮輪状マッサージ小児科領域. 成人に準じた救急救命処置. ●. その他. 自己注射が可能なエピネフリン製剤によるエピネフリンの. ●. 投与. 気管カニューレの再挿入は救命救急士さんでも行えないそうです。カニューレが抜けかかっていれば、救命救急士さんができるのはマスクバッグによる人工呼吸のみです。.

(30) 今回のシミュレーション研修の目的. にじいろキッズらいふシミュレーション研修会チームで一つの目標に向かって長野県立病院機構本部研修センター副センター長看護師. 赤嶺陽子竹前敦子. 本日のシミュレーション研修. 症例 • にじいろらいふ君８歳男児 • 基礎疾患染色体異常 13トリソミー動脈管開存症重症肺高血圧症てんかん • 医療的ケア気管切開人工呼吸酸素投与経管栄養突然の心停止既往ありかかりつけ：長野赤十字病院小児科. 症例 • にじいろらいふ君８歳男児 • 基礎疾患染色体異常 13トリソミー突然の心停止です！動脈管開存症重症肺高血圧症てんかん • 呼吸なし、反応なし、脈拍なし、真っ黒医療的ケア気管切開酸素投与病態：人工呼吸肺高血圧クリーゼ経管栄養突然の心停止既往ありかかりつけ：長野赤十字病院小児科. 医療職の役割. 非医療職の役割.

(31) 医療職の役割. 非医療職の役割. 医療職の役割. 非医療職の役割. 考えてみて下さい. やるべきことは？アンビューバック酸素・吸引. AED. 心理的影響. シナリオ1回目口頭指示バージョン. 119番通報. 突然の心停止です！呼吸なし、反応なし、脈拍なし、真っ黒. 司令塔が口頭で、チームメンバーに指示. • にじいろらいふ君８歳男児 • 基礎疾患染色体異常 13トリソミー動脈管開存症重症肺高血圧症てんかん • 医療的ケア気管切開人工呼吸酸素投与経管栄養突然の心停止既往ありかかりつけ：長野赤十字小児科. ミニレクチャーチームワークとは？重症心身症＊＊特に肺高血圧症について＊＊.

(32) シナリオ1回目どうでした？. 職種をお尋ねします. A：バッチリだった. A：看護師. B：落ち着いていた. B：保育師. C：少し焦っていた. C：事務. D：何をしたらいいか全くわからない状態. D：上記以外. 年齢をお尋ねします. 緊急時対応について. A：ピチピチである B：まだまだピチピチだ C：ピチピチとは言えない D：くたびれている. A：自分の役割が明確に分かっている B：自分の役割が明確に分からない. 緊急事態の館内周知について. この施設で、医療的ケアを受ける小児について. A：館内周知方法が施設として確立されている. A：どういう医療的ケアを受ける小児がいるか知っている. B：館内周知方法が施設として確立されていない. B：どういう医療的ケアを受ける小児がいるかはっきり知らない. C：知らない. C：全くわからない.

(33) やるべきことは？. この症例について. アンビューバック酸素・吸引. A：いつ急変が起こってもおかしくない. 心理的影響. AED B：急変が起こる可能性は低い C：全くわからない. 119番通報. 役割分担について AED操作 AED操作. 役割分担について胸骨圧迫. A：看護師が適切. A：看護師が適切. B：救急隊員が適切. B：保育師が適切. C：誰でもいい. C：誰でもいい. D：わからない. D：わからない. 役割分担についてアンビューバッグ・吸引. 役割分担について家族に電話で状況を説明. A：看護師が適切. A：看護師が適切. B：保育師が適切. B：事務員が適切. C：誰でもいい. C：誰でもいい. D：わからない. D：わからない.

(34) 役割分担について１１９通報と救急車誘導. 役割分担について他の子たちのケア、安全確保. A：看護師が適切. A：看護師が適切. B：事務員が適切. B：保育師が適切. C：誰でもいい. C：誰でもいい. D：わからない. D：わからない. 役割分担について司令塔 A：看護師が適切. 役割分担について自分から「何か出来る事あるか？」 A：積極的に手伝おうと思う. B：保育師が適切 C：誰でもいい D：わからない. B：積極的に手伝おうと思わない C：大変そうだから関わらないでおく. チームワークとは. 搬送先での受け入れについて A：搬送先での受け入れが分かっているので安心 B：搬送先での受け入れが分からないので不安 C：考えたこともない.

(35) いいチームとは？. あなたのチームはこのように見えますか？. 緊急時チームワーク各チームメイトが自分の役割を理解して実行できる. 各チームメイトが相手の役割を理解してサポートできる. Closed loop communication が取れる. これらのチームはどのようにしてチームワークを極めたのでしょうか？. Good Teamを作る. 医療職の役割. ＊自分の役割、相手の役割、助け合う＊自分の限界、相手の限界、助けを求める＊Good Team for the patient！. Good Teamを作りましょう！. 非医療職の役割.

(36) 紙による指示という方法 closed loop communicationは可能か？ closed loop communicationは可能か？. 肺高血圧症と医療的ケア. 長野養護学校をモデルに. 重症度とリスクの認識. 縦スライドビデオ. 気管切開. 人工呼吸器. • 上が悪い：上気道狭窄、閉塞 • 気管切開だけでダメな患者さん. • 下が悪い：肺、心疾患など. • 気管支、肺そのものが悪い • 心疾患合併で肺が悪い • 筋力が極端に弱くて自力で呼吸できない • 自発呼吸中枢の機能不全で呼吸が止まる（中枢性無呼吸）. KOKEN HPより引用. 肺高血圧クリーゼとは？. 治療的酸素投与 • 低酸素血症、肺高血圧症など. 低酸素交感神経刺激. • 気管支、肺そのものが悪く、慢性的に低酸素血症 • 肺高血圧症に対しては、治療薬. アシドーシス.

(37) 肺高血圧クリーゼとは？. 肺高血圧クリーゼの誘引. 低酸素. 一気に真っ黒⇒心停止交感神経刺激アシドーシス. 低酸素. • 酸素コネクターが外れてたり • 酸素が切れたり • 呼吸器が外れてたり. アシドーシス. • 呼吸器が外れてたり • 気切カニューレ抜けていたり • 痙攣で呼吸が不規則になったり. 交感神経刺激. • 怒ったり • 興奮したり • 泣いたり. 肺高血圧クリーゼの治療. 低酸素. • 酸素投与 • 最大流量で！ • アンビューバッグでもむ！. アシドーシス. • • •. 交感神経刺激. • 落ち着かせる • 意識不明の場合はこの限りでない. 過換気アンビューバッグでもむ！カニューレも確認！. にじいろキッズらいふ医療的ケアを受ける小児 • 疾患名＊染色体異常 21トリソミー 9名 13トリソミー 1名 20番染色体異常 1名 19番染色体異常 1名 22番染色体異常 1名ｺｰﾙｶｰﾍﾟﾝﾀｰ症候群 1名ﾋﾟｴｰﾙﾛﾊﾞﾝ症候群 1名＊心疾患完全型心内膜症欠損症大動脈管開存症肺高血圧症. • 医療的ケア＊人工呼吸器＊気管切開＊胃ろう＊経管栄養＊人工肛門＊腹膜透析＊導尿＊ペースメーカー. 4名 8名 10名 7名 1名 1名 1名 1名. やるべきことは？アンビューバック酸素・吸引. シナリオ2回目. AED. 心理的影響. 紙の指示バージョン. 119番通報.

(38) 突然の心停止です！呼吸なし、反応なし、脈拍なし、真っ黒. 司令塔が紙で、チームメンバーに指示. • にじいろらいふ君８歳男児 • 基礎疾患染色体異常 13トリソミー動脈管開存症重症肺高血圧症てんかん • 医療的ケア気管切開人工呼吸酸素投与経管栄養突然の心停止既往ありかかりつけ：長野赤十字小児科. 今回のシミュレーション研修の目的. お疲れ様でした！シミュレーションは終わりです 1回目と2回目を比較して、どちらの方がやりやすかったですか？. 備えあれば、うれしいな！. いざというとき、家族に対して. 「私たちは、全力を尽くしました」と言えるチームを！.

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「「何かあったらどうする？」を実際に行動して考える 小児在宅療育における救急シミュレーション研修会」

「「何かあったらどうする？」を実際に行動して考える　小児在宅療育における救急シミュレーション研修会」