超音波連続波ドプラー法による僧帽弁位および大動
脈弁位置換弁の弁開放能の評価
著者
木佐貫 彰
雑誌名
鹿児島大学医学雑誌
巻
42
号
3
ページ
285-304
発行年
1991
URL
http://doi.org/10.11501/3087614
超音波連続波ドプラ一法による僧
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問弁位および
大動脈弁位置換弁の弁開放能の評価
木 佐
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鹿児島大学医学部第 A内科学教主 (主任 :mtjl弘允教綬) 鹿児島大学医学雑品:第42 巻第~~ ~ J-~IJ f府 千 成 21-1
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U し 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第42巻 第3号 285-304点 、ド成2年11)] Med. ]. KagoshimaUniv.， Vo.l42， No.3， 285-304， November， 1990超音波連続波ドプラ一法による僧帽弁位および
大動脈弁位置換弁の弁開放能の評価
木 佐 -~歪r F主 ぷ包〈平ノ 鹿児島大学医学部第ー内科学教主(主任:問中弘允教ほ) (原稿受付日 刊&2年7月1(11)Continuous wave Doppler echocardiographic assessment of prosthetic valves in the mitral and aortic position
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KISANUKI
The First Department of Intemal Medicine (Director: Prof. Hiromitsu Tanaka)， Faculty of Medicine， Kagoshima University， Kagoshima， 890， japan Surnrnary Noninvasive evaluation of the prosthetic valve function remains a clinical challenge. Earlier noninvasive technlques were of limited success because of their inability to provide hemodyna-mic inforrnation. However， recently developed continuous wave Dopplerechocardiographyhas enabled us to deterrnine transvalvular pressure gradients. We evaluatedthe prosthetic valve opening function in the mitral and aortic position usingcontinuouswave Dopplerechocar -diography. 1: Prosthetic mitral valve To evaluate the opening function of prosthetic valves in the mitral position， the mitral flow velocity pattem was recorded WIthcontinuouswave Dopplerechocardiographyin55patients WIth prosthetic mitral valves(34patients WIthSt.Jude Medical and21with porcinexenograft valves). Twenty patients WIth mitralstenosis and15 norrnalsubjectswere served as controls. An ultrasonic transducer was placedoverthe leftventricular apex andthe directionofthe ultra -sonic beam was positioned to be parallel WIth the mitral ftow using the Doppleraudio-signals. A pressure gradient was calculatedforrn the peak ftow velocity WItha simplifiedBemoulliequation. The peak ftow velocity， the pressure half timeand thepeakand mean pressuregradientswere measured toevaluatethe opening functionof theprostheticvalves. The results were as fol -lows; 1. The values ofthe peak ftowvelocity， thepressure half time， the peakandmean press -ure gradients in patients WIthSt.Jude Medicalvalves (1.4:i 0.3m/sec， 90士20mesc， 7.9士2.8 mmHg and3.5士1.1mmHg， respectively)and inpatients WIth porcinexenograft valves(1.6土 0.3rn/sec， 130士40msec， 11.2士4.0mmHg and 4.8:i 2.1mrnHg， respectively) were significant -ly largerthanthose in norrnalsubjects (0.8士0.1m/sec， 70土10msec， 2.8士0.8mmHg and 1. 2 :i0.4 mmHg， respectively)(Pく0.01or Pく0.001)，butsigni自cantlysmallerthanthosein pa -tients WIth mitralstenosis(1.9 :i0.3 rnIsec， 240:i 70 msec， 14.6士4.6mmHg and 8.2土3.8 mmHg， respectively)(Pく0.02，P<
0.01 or Pく0.001). All measurements ofthe 4 indices in[出h ) 1ftV~ ):，~人ヅ: I';~ ? ~'il ，.~; 抗 臼 を 抗3:~; 、 1;:，&211~1I)J patient討w1thlhe SしJudeMedical valves were signi品cantlysmaller than those in patients with the porcin(益xenograftvalves(Pく0.01). ~. The changes in the 4 indices related to the valvular size were small in patients with S.t Jude Medicalandporcmexenograftvalves. J. The correlation between the peak ftow velocity (Y1)， the peak pressure gradient(Y~) elnclthe meeln pressure gradient (Y:l) and the years after the valve replacement (X) in patients wilh porcine xenograftvalves demonstrated a significant relationship (Y1 = O. 1X + 1.4， r = O. 62， P 〆0.01;Y己 O.7X
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7，8， r-0.60， Pく0.01and Y:l=0.3X +3，3， r=0.50， Pく0.01，respectively).1
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γo evaluate the opening function of prosthetic valves in the aortic position， the aortic日ow ve!ocitypattem was obtained withcontinuous wave Doppler echocardiography in 40 patients withprosthet1c aortic valves(21patients with Bjork-Shiley valves， 12 patients with St. Jude Medical valves and 7 patients with Carpentier-Edwards valves) and in 25normal subjects. The peak flow velocity across the aortic valve was recorded仕omthe leftventricular apex， the sup -rastemal notch and the rightparastemal border in the second intercostal space. The highest value was judgcd to be the peak ftow velocity ineach patien.t The peak and mean pressure gradients were measured仕omthe peak ftow velocity with a simplified Bemoulli equation. The results were as follows; L The values of the peak ftow velocity， the peak and mean pressure gradient in patients with Bjork-Shiley valves (2.5土0
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， 26:i:12 rnrnHg and 14:i: 6 rnrnHg， respectively)， in pa -tients with St.Jude Medical valves (2，7:i: 0.4m
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， 31:i:15 mmHg and 18:i:9 rnrnHg， respectively) were significantly larger than those in normal subjects(1.1:i:0.2m
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， 5 :i:2 mmHg and 3士1rnrnHg， respectively)(Pく0.001)， But there were no significant differ -ences of the values among the 3 groups of prosthetic valve. 2. The correlationbetween the peak ftow velocity(Yl)， the peak(Yz)and mean (Y3) pressure gradients and the valvular size (X) in patients with Bjork司Shileyvalvesdemonstrated a significant inverse relationship (Y 1 = -O. 4X + 3.5， r = -O. 62， Pく0.01;Y2= -6.8X+45.9， r= -0.60. Pく0.01and Y:l一一4.1X+25. 7， r--0.65， Pく0.01，respectively). 3. All 3 indices did not change Key wordsc
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目 次 車祁目 日 j 1 f附将申州iけi弁(い付ふU川，ir!~町J換喚弁における検骨討 1.祁 2. kJ象および)jυ、:
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結 保 1) 人l弁の崎頼および健常例，併附弁挟朱にお ける弁開放能の比較 2) 人r
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弁のサイズによる弁開放能の比較 :3) 術後経過年数による弁開放能の比較 ・L 考 案 H 人;動脈弁ι{街;換jfにおける検討 連続波ドプラ-itによる人1:1fll'i:換のri'Hllh ( 2H7 ) 1. *~ 2 対象および方法 3 結 果 1) 人1
:
弁の純額および健常者における弁開放能 の比較 2) 人1:弁のサイズによる弁開放能の比較 3) 術後経過年数による弁開放能の比較 4. ~案 総 括 緒 =ノ¥ 白岡 人 工 弁 置 換 術 は Harkenet a.l(
1
960)， Starr et a.l(
1
961)に よ り 臨 床 に 応 用 さ れ て 以 米 ， 心 臓 弁 膜 症 に 対 す る 外 科 的 治 療 法ーとして著しく発以 し て き て い る が ， 未 だ 健 常 弁 に 匹 敵 す る ほ ど の 完全な人工弁は併'I~ 立されていない.現有までに 人 工 弁 に 対 す る 峨 々 な 改 良 が 試 み ら れ ， ま た 異 な る タ イ プ の 人 工 弁 が 開 発 さ れ て き た が ， 人r
弁 機 能 不 全 ， 浴1(ll，Jfll松本松症などの術後作1Jt
出 の 危 険 は 少 な く な い . し た が っ て 人r
弁 機 能 を 非 観 血 的 に 反 復 検 交 し て 経 過 観 察 を お こ な う こ と は 術 後 符 理 の 上 で 械 め て 重 要 な こ と で あ る 従 来 人 工 弁 機 能 を 非 観j但的に許制する場介， 心青凶， Mモ ー ド 心 エ コ ー 法 (Brodieet a.l 1976)， 心 庁 の ス ペ ク ト ル 分 析 (Steinet a.l 1980)， パ ル ス ド プ ラ 一 法 ( 内 橋 ら1980)， 断j再 心 エ コ ー 法 (Mehtaet a.l1981 ) ， あ る い は Cineftuoroscopy (Sands et al. 1982)等のイ{用'1"'1: が 報 告 さ れ て い る が ， い ず れ の 方 法 を 用 い て も 弁 機 能 の 定 量 的 評 価 に は 限 界 が あ る (Kotleret a.l1983). 起 台 波 連 続 波 ド プ ラ 一 法 の 臨 床 応 用 は Sato -mura et a.l(
1
956)が は じ め て 報 行 し て 以 米，1: に末ヰilj1fll符 の 血 流 計 測 に )，i:;， 用 さ れ て き た が ， 1982年 米 国 で 断 層 心 エ コ ー 法 と 連 続 波 ド プ ラ -j去 を 複 合 化 さ せ た 新 し い 装 聞 が 開 発 さ れ る と ， 心 院 内 血 流 の 最 大 速 度 の 計 測 が 存 劫 と な り ， 本 法が各種弁狭窄 lil~の定量的評価に有用であるこ と が 報 告 さ れ た (Holenet a.l1976， Hatle eta.l 1978， Hatleetal. 1980， Limaet a.l1983，鄭，本 イ左貫ら1985， 鄭 ， 木 佐 賀 ら1985)， し か し 連 続 波 ド プ ラ 一 法 を 用 い て 人L弁 間 換 例 の 弁 機 能 に つ い て 検 討 し た 報 行 は 少 な く (Holenet a.l 1979， Weinsteinetal. 198:1)， 本 だ 卜 分 な 研 究 は な さ れ て い な い . 本研究の 1] 的は，述キ:~'é ?皮ドプラー訟を)fJし、て 僧中i
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お よ ぴ、大 動 脈 弁1
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を 通 過 す る J(11流 故 大i
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し，人 L弁機能のi.L:1~:i'I~ .fi'ーf
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を 試 み る こ と で あ る .I
僧 帽 弁 位 置 換 弁 に お け る 検 討 1.緒 百 僧中¥1弁付:人1:弁には 大別して機械弁とや体1rの ー 椅 知 が あ る . 本 研 究では機械弁の¥11で代点 的な Sl. jude Meclical(以ド勾M)弁と/ドー体弁の111で代点的な ブタ}併を弁をとり1
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，げ、それらの弁1
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放能をj止軌波ドプ ラ-
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去を肘いて，WUlliし，弁の杭紅，i サイズ， 術後粁JI!A 年数により人 1~弁 IJ日放能がどのように児なるかを検"・I した. 2. 対象および方法 汁象は{門中¥lf
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でlりjらかな心小令をイf しない抗例， 2例は人 1:11~~火?の1..)にI' f1/、iri険制、Iをう けた杭例である. 大部分の jl~，fýリは吋|坑第 ~.yHIで11'，
IVI' J呉羽Vを受けている.その￨付，Jxはぷ lにボサ叫に SjM 弁1洋3Jj例(弁ii'i:換後日-48カ)J )とフ夕刊..;H1NiI'2.1例 (弁iR換後6-114カ)J， Carpentier-Edward邑打14例， Hancock弁7例)である 弁のサイスは1<1にノj斗 j泊 りである Groups Stjude Meclical valve Table 1 Subjects Number ~gG (y"r) 34 46す9 Porcine Xenograft 21 47+
14 NonnalSubject 15 42i 15 MitralStenosis 20 50斗11 valvular size(mm) 27 29 31 :3:3 10 14 10 7 12 2 ‘|三j:JイI~齢はSjM jl~l作4 Cì士り政 (27-(j'2.成)，フタYH~ 弁l作47:t14政('2.9-72此)で￨山Ijfilll¥Jでイl¥むぷは11tめ られなかった.対!~立として人 l:fH1'と、ド均年断;をHし ようにして選んた健常行昨日例， 4'2.土lS;'&リ(J8， !J:.7例) と例中¥l弁扶伊(以ド MS)I作20例， SO+
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リJJj， !J:.1 (j例) をJIlし3た.MS 1作は NYHAの心[ 2出 ) ) 血 山 白 人 : ? 医 学 雑 14; 第 42巻 第 ]~J. 、I勺北2年11)J 機能分知II-
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J立でlijJらかな心不令をイjさない出例よ l1(l流般大速度波形より最大血流速度 (Peakvelocity) ， りなる.SjM 1fIifーのお例とブタ ~1~Niff(作の 6 例は )1: 較 J::. 半減 IL'tIIIJ(Pressure half time， Hatle et al 粁イ十数ドよる変化をみるために‘|ι j:~J2.8午後にII}検作 1979)， 最大11: 較l..~ (Peak pressure gractient)および干 を主胞した.この{t)j.究 JVJ 川1\'に人 1:弁扶年によりII}fl~ 均}[:'鮫疋 (Meanpressure gractient)の4指標を求め 川県術をうけた抗例が2例 (1例はSjM弁， 1例は た. 解 析のJijl~ としては Picture Analyzer model L 5 ノタ町村弁)イヂイl したが.これらの~，'I~例は狭併のれ!立 を 4庁1)改良して Hatleet a (.l1978)の提p日した簡易 か仙の ~I'IfylJに比べて片しく強く そのh;tl刈が手術の結 以1(ll什形成によるものとI''JIIりjしたため，統計汁rj引i十￨-吋ヴ， カか、らは￨仕タトして日111附に検"
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した. j士事ん波ドプラ-jL の"~鉱は，*
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SSH40Bおよび SSJ[(iOB， あ る い は PedofDoppler System を点芝 SSIIIIAに怯介させた仏t
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('i.~庄の 党4)j¥:川波紋はSSH40BおよびSSHGOBでは 2.4MHz， Pcdof Dopplcr Systemでは 2，OMHzであった.人J: 11~ を jl.ú j~.9 るl(füAUli 大辿 Ht の心};A(j:， !t::fl!lJl~人1\/: にて， トゾッーの探削! {ーを/，刊{心尖 i~l) におき， High pitched のDoppleraudio-signalがlji11僚に聴取されるJjfi)，にて 1 /子会1.1トーめで、行い (1χ11)， 述 r~ci，皮ドプラーのビーム )j f iJlと人 ￨ー弁を辿過する1(lliAUjfiJ'とが、￨汁tであるとして 1( ILini:.述!主をt?-I"した.人' 1:弁の￨井JJi
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imの詳細にあたっ ては，人f.1i'.IIr-lJ.在日5の弁11日1))1:較ぷ動態を客観的によl' flfh， Jt牧できる棋にWcinsteinet a.l(198:1)も a部 使 )IJしている以ドの14行悼をIJIし、た.Lj!Jちf円相弁(1171)の ドig.1 Two-dimensional echogram of a left ventricular apical 4・chamberview in a patient with mitral porcine xenograft valve. The white line shows the ultrasonic beam direction of continuous wave Doppler echocardiography. LA = left atrium; L ¥' left ventricle;RA = right atrium: RY = right V引ltricle Bemoulliの式， P = 4 y2 (P :r
1: '絞法， Y: Jfi1流最大速 度)を組み入れたマイクロコンピューターを片lし、て， l ight pen methodによりlflL流速度波形をトレースする と['J動的に11:較ぷ胸￨，中!j:!が作￨ズlできるソフトを用いた (1:;{12) . なお11:'鮫/雫1勺刷l、t'IlIJは)F.'鮫法JlIi線￨二，最大ハ: 較ぷのl時半11からr J:較，"t:が、|主分になるまでのIL~:IIIJであ り， 併 I~H弁狭窄が1れよになる程延長することが報(りさ れている (Hatleet a.l1979). 4指標のi!ilJ5E仰として は連続5-10心打lの、ド均値を用いた. 3. 結 果 1) 人J:弁の純知による弁開放能の比1'攻 全例において連続波ドプラ -j去を用いて併pI¥i弁口白1) rf'l流の故人速度を記鈷することができた.1火13に健常 例と MS例.1災14に臼M弁とブタ異純弁の科 1171Jの 述続波ドプラーエコーI:;{Iをぶしである.健常('i-では二t j生流入期と心JJ}IJ見紛tVJにピークを有する 二峰性の波形 がみられるが，その他の3例は心!万キ111動例で拡仮'，'-!VJ のみにピークをイiする波形をIllしている.位入:1f(ufiE速 度および拡張矧のスロープは， 4例それぞれで見なっ た11Flをぶしている 作昨11¥1における位入:Jnt.iifCì主 J~ ， )(較#l-減I/，'tllll
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~i 人:JJ:較ぷおよび、ド均JI:較/:の4指標の1-ヒt絞の高山県は長 2 に示す通りであった.位入 r(n 流速度の‘ |ι j:~JNi は健'jii -?i-昨O.8 :::!:O. 1 m/ sec，匂M弁昨 1.4 ::!::0 ):m/ sec，ブ タ ~\lf~ 弁昨 1.6 士 0.]m/secであり，人 I:ff(作はいず れ も 健 常 行 昨 よ り イf立 に 尚 偵 を ぶ し た が (SJMf
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l作:P < 0.001. ブ タ 民 純 弁i作P<O.OOl)，MS 作( (1.9 ::!::O.3 m/ sec， P < O. 001 orP < O. 01)に比べると イi立に低値をノJミした. しかし人 L弁昨の中には MS tr(:とr
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棋 な 数 値 を ぷした出 例 も 多 く み ら れ た (I:;{] 5) .なお人1:弁の中ではブタ異位弁群が匂M弁昨よ りイi立に高値をノ]ょした (P<O.01).fF較長‘I<.i成，n
，f[l1Jは 健常者俳 70::!::10 msec， SjM弁俳 90::!::20msec，ブタW
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伸 弁 昨 1:10::!::40 msec， MS群 240::!::70msecであ り，最大lfil流速度とlu]憾に人I:弁群では健常者計ーに比 し fti偵を〆J~ し (P<O.OlorP<O.OO 1)，かつフタ異棺弁群の }jがSJM弁俳よりも高怖を示した.• -}jMS 連続波ドプラ-itによる人
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弁附換の"‘￨乞仙l ( 289)• 2
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m/sec
f自主XVl 1.82m/sec me盈nVi max p-p 13. 19 IlItliH'ョ mean p-p ¥ Jm/sec ~.
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PHT sec 車 U~D 本 AB=
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O.5 F'-P mmH91
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白 ヒ'.切 1.13 sec Vョradlent ;:"之8陥/sec" 2 h孟lfP-P 白.13三ec 本 PC~~ 牢 1.1う Fig. 2 Measurements of the flow velocity， pressure gradient and pressure half timc obtaincd using thc rnicrocomputer method in a patient with rnitral porcine xenograft valve. The upper pancl shows a continuous wave Doppler echogram and an ECG. The left lower panel is the velocity curvc of the third heart beat(black arrow) traced by light pen method. and the right lower one is thc pressure gradient curve. max Yi=peak flow velocity; max P-P=peak pressure gradient; mean Vi=mcan 1f0w vclocity; mean P-P=mean pressure gradient; PHT. half P-P=pressure half time;Y gradientニvclocitygradienl. 昨では人工弁群よりも明らかに高値であり.最大JI(I.流 速度が人工弁群と MS群問で重なりが多数例でみら れたのに対し，圧較左半減時間は一部の例を除き￨山j者 の問に明らかな莞がみられた([災16).最大IE較1A
と 干均!壬較差の結果は友2にまとめであるが，結果はliij 述の2つの指標とほぼ同じであった. ヴj高度の人1
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弁狭窄2例における最大Jfl1.流速度は ￨ 災17に示す如く 2.5m/secと2.9m/secでありj也市 みられる人[弁償換例より明らかに高値をぷし， MS と比べても重症例の偵に近いものであった.II~較X-~'f j成時間は l例 は 420msec，他の i例 で は 拡 張 則 ス ロープがほぼ、￨リI[でil!!Jiとすることか￨村間iてあり， 円し く r~~JJ支の扶作をぷ唆した.1Iは大JI牧xはそれぞれど() mmHgと30mmHg，・￨ι均1):牧 万 は 14mmllε(-1H mmHgでMSの'1!:仏{タ!Jの舶に州、liす る も のであっ た. 2) 人 1.弁のサイスによる弁 I~JJliím の比較 4 1"-竹原を人I
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のサイズ1)1:に比牧した主人民は1
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:3に ぷすj盛りであった.SJMf
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作ては11土大，flL流j生皮， ~立 大 f( 較疋および千均 JI 較l.~の 3 つの折燃はサイズが大 きくなるにつれてやや低11(I.をぶしたか，イl\むl..~の d、め られたものはサイス 27mmと31mm IIIJの1，土人1(lli.混迷( 291 ) 連 続 波 ドプ ラ -?去による人工弁置換の・百ド価 、y:}v(:2年11)J 第 3サ 第 42巻 鹿 児 品 大 学 医 学 雑 誌 ( 290)
Surnmary of measurements of 4 indices in patients with mitral prosthesis， normalsubjects and mitralste
-nosls Table2
m/sec
-m/sec'
Mean pressure gradient (rnmHg)'
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4.8:1:2.1 1叩
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Peak pressure gradient (rnmHg) St.] ude Medicalvalve (n=33) Porcine Xenograft (n=20) Normal Subjects (n= 15) Mitralstenosis (n=20)7
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11.2:1:4 2.8:!:0.8 Pressure halftime (msec) 0・
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Peak ftowvelocity (m/sec) Groups 円 、sec 400 P value:・
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2Continuouswave Dopplerechograms ofmitral flow ina norma1subject (panel A) and a patientwithmitral
stenosis (panelB). The va1ues ofthe peak ftowvelocity andthe pressure half timeare 0.8 mlsec and
110 msec in panel A， 2.0 mlsec and340 msec in panel B， respectively. They areincreased ina patient with MS than those ina NS. Fig.3 1.5
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Fig. 6 Comparison of the pressurehalftime of the St. ]ude Medical(S]M) valve， porcinexenograft (PX) valve， native mitralvalve of normal subjects (NS) and that of patients with mitral stenosis (MS). The va1ues oftheS]M valve and the PX valve are significantlylargerthan those in NS and smaller than those inMS. They are sign泊cantly increased in patients withthe PX valve compared to thosewiththe S]M valve. 肢 に お いての みであった (1刈8A).11:較足-'j<.i.成H剖11]は サイズ27rnmよりも 31rnmのほ う が や や 延 長してい た (P<O05). .J
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ブタ 異 種 弁 併 に お いては4つ の指 標 の い ず れ も サ イ ズ の 大 き い31rnmの)Jがや や"，-11)イI{[ あ る い は 延 長 してい た が 有意 足は認められ な かった (1ヌ18B)MS
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Comparison ofthe peak mitral ftowvelocity among theSt.]ude Medical(S]M) valve， porcine xenograft (PX) valve， nativemitral valve ofnor -malsubjects (NS) and that ofpatients with mitral stenosis (MS). The values ofthe peak ftow velocityin both prostheticvalves are significantly largerthanthose in NS butsmalJerthanthosein MS. They are signi五cantlyincreased in patients with the PX valve compared to those withthe S]M valve.MS
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i21Continuouswave Dopplerechograms ofpatients having normal functionoftheSt.] ude Medicalvalve (panel A) and the Carpentier-Edwards porcinexenograft va1ve (panelB) in the mitral position. The values of the peak ftowvelocity (PeakV)and thepressure halftime (PHT) areincreased in panelB (Peak
V:1.8 mlsec， PHT: 180 msec) compared to those in panelA (PeakV:1.1 mlsec， PHT: 70 msec)
( 292 ) 鹿 児 品 大 学 医 学 雑 誌 第
4
2
巻 第3
号 千成2年11)]PX
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Fig.7 Continuous wave Dopplerechocardiograms ofthe mitral ftow intwo patientswith severely stenotic prosthetic mitral valve. The values of thepeak ftowvelocity are 2.5m1secin panel A and2.9m1secin panel B. They aremarkedly increasedcompared to thosein patients withnormaUy functioning prostheticvalves. PX=porcine xenograftvalve; SjM=St.Jude Medicalvalve. Table 3 Summary ofmeasurements of4 indices in patients with mitral prosthesis Groups Peak (nmo/w s evce)locity St.Ju山 edicalval四 27 1I1山 2 NS 29 T 1.4 :1:0.2.
NS 31 1.3:1:0.3 PorcineXenograft 29 31 1.7:1:0.3 P value・
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=p<0.05 A:SJM B:PX 円 、/sec P < 0.05 、円/sec 同志一lrIs
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: 1.5ト 1.5 .し一一4一ーーー」 N.S. 0.5 o. 27 29 o 31 町、何1 29 31 Pressure half time Peldaek npt ressure Mean t pressure (msec) gradient (mmHg) gradient(mmHg) NNS 80S 士20・
NNS S 7.6士2.4INS NNSS 3.5±IO NS 33 町、町、 100:1:30 6.9:1:3.4 3.1:1:1.3 NS NS NS 130:1:50 12.1:1:3.8 5.0:1:1.7Fig.8 Comparison ofthe peak mitral日owvelocity and thevalvular sizein patients withSt. Jude Medical(PanelA:SjM) andporcinexenograft (PanelB: PX) valves. The peak ftowvelocityof theSjM valveis lower in patients having larger valves (31mm) than inthosehavingsmaller ones (27mm). There are no significantdifferencesof the valuesbetween the two sizes (29mm and31 mm) of thePX valve. ーヨ哩軍司!!!"，-'司曙喧里E j主紘波ドプラ-itによる人 1:1firt換のよHrlli ( 2~l;{ ) Table4 Summary of the relationship between years after replacement (X) and4 indices (Y) in patients with mitral prosthesis lndices Regression equation P value St.Jude Medical valve Peak ftow velocity Peak pressure gradient Mean pressure gradient Pressure half time Porcine xenograft valve Peak ftow velocity Peak pressure gradient Mean pressure gradient Pressure half time :1) 術後粁過1f教による弁 IJ}l政能の比較
4
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悼と術後粁j品年数との11¥1における相関は点iに 心すj盛りであった.SJM 弁昨では術後位入~7年， ブ タ県神弁l昨で、は材:r後故大 12.S年の情的j弁IUL流速度をt
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3ょすることができた.その結果SJM弁灯・における位 入~IflLiJt[速度は粁年数がI甘えるにflい徐々に明大し，そ のlff{(Y) と粁 {j:数 (X) との tHlに Y=O.lX+ l.:~ (r= O.S~1 ， P<0.01) の 関 係 がziEめられた (1χ19A). また !rz 大ハ:牧万;で、もYーO.民X+(i.8(P<O.01)の u:相￨則が"忍 められた. し か し 臼M1
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併の、j-:Y..JfI 較産とfI~較 T~~l
i成H与HIJは 粁 年 数 が 増 え て もI曽太はIdめ ら れ な か っ たA:
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4) 0.53 0.53 0.62 0.60 0.50 <0.01 <0.01 NS NS <0.01 <0.01 <0.01 NS フタY村長弁l作においても位大IflL討[j生j虻は粁年教が附 えるにf
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い 徐 々 に 明 大 し ， そ の 他 (y)と粁 年 数 (X) とのHIJに Y=O.IX+l.t(r-0.62， P<u.Ol) の￨勾係が 必められた ([χIIOA). I"J憾に ltz大}!.'牧jfi， 千均}!:中立ノモ も粁年教が増すにf;t¥，、徐々に明大した(衣4). しか しげ較来、「減a.il¥llは粁年数とのHIJにイl芯;な村11刻はみら れ な かった.ただし柿d
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以 上 粁 過 し た fよ伊IJの1
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で，~に 2.計年後に料 j品観察をすることのできたら例 rt4 例において}，:校長干減 n.~'/IIJ は '~1 らかに明大を小し ていた(1刈10B)B:PHT
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1 2 3 4 5 6 7 yrs. Fig. 9 The relationship between the peak mitral日owvelocity (panel A: Peak V) and the pressurehalftime(panel B: PHT) and the years afterthe valve replacementinpatientswithSt.Jude Medical valves. The Peak V is increased asthe more years pass， but no significantchange of the PHT is observed.
連 続 波 ド プ ラ 一 法 に よ る 人 工 弁 置 換 の 評 価 ( 294) 脱 児 jJb人 : ?1欠 学 雑 誌 第 42巻 第 : 3~;- 、￨え成2年IlJ] A : Peak V B:PHT 円 、/sec 、円sec 250
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Fig.10 The relationship between the peak mitraJftow velocity(panelA: Peak V) andthepressure half time (panelB: PHT) and the yearsafterthevaJve replacement in patients with porcinexenograft valves. The Peak V issignificantlyincreasedasthe more years pass. 4. 考 案 Hat1e etaJ.(1978)はj皇 統 波 ド プ ラ 一 法 よ り MSの Ifll流 故 人J速度を求め， Bemoulliの 簡 易 式 を 用 い て 弁 11部1(.較 足 を 非 観JOl的 にil!lJi主 し 拘 る こ と を は じ め て 報 ; つ し た . そ の 後 読 者 ら も MSの 出 例 に お い てliJ}} -k 本 IIIJ ハー牧:X~ と述杭波ドプラーの同時記録を施行し て. この式の安、当判ーを 支 持 す る キif呆 を 報?
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し て お り (郎，本{主1'1ら1985)，MSに お い て は 連 続 波 ド プ ラー を114し、てかなりd
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に11:較芹:を測定できるものと忠わ れる. しかしなカfらHat1eらカ吋lPll¥している Bemoulh のntlM式は，伏ヲ子百¥1杭 をlfil流が通過する￨療粘性などに よる}I:}J紛 失 が 無 料lで き る 場 介 に 成ι
す る も の で あ り ， 保 々 な 純 紅lの 人 1:1f'-に 付 し て MSと￨司棋にこのλ
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JI:jしてよいかどうかについては検討が必要であ ると忠われる.この点に￨則して Wilkinseta.l(1986) は 刑 判 弁{¥i:の ブ タ 弁 と Bjorkδhiley弁， StarrEdwards 弁 の 札 例 に 付 し 連 続 波 ド プラーと1(.山 線 のr
，机12記 録 を qrい， Bemoulliの 簡 易 式 をm
し 、 て 求 め た 正 較 ぷ は 心 カーナ ル よ り 求 め た}I校J
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とよく -放することを鰍;つ している. ま た Holenet a.l(1979)も 併 帆1
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{¥i:の Bjork-shiJey弁 例 に お い てj土fr.JeJi支ドプラーと'
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、カテー テル と か ら 求 め た1('悦X
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がよく ー放することを 附 行し ておりト;休弁，機械 11~ いずれの場介においても ßernoulli の附!易式が成、i:するこ とがノJ~1唆 さ れ る . 1ズ￨ 11I.ti
枠制11rf、Yフ タ 県 純 計 に お け るj生 紙 波 ド プ ラー エ コーと/己主11:，I1IH 動脈問人 J 卜およびこれらの 1( 牧 X~rlh~1'11""I'I"II~"II:iI，~"，I~日|川|lu|11r|J|川|川"/1川ldlA|J|il川lJ|HIll|JiINLAidNihil-|||NIHIl
線 の 同 時 記 録 で あ る が . 連 続 波 ド プ ラ ー のIITl流 速 度 波 形 はIE較 差 曲 線 と よ く 相 関 し て い る こ と が ぶ さ れ て い る.このことからも述統波ドプラ一法を月~v 、て弁開放 能 を 評 価 す る こ と は 信 頼 性 の 高 い 方 法 で あ る と 忠 わ れ る . 著 者 ら が 連 続 波 ド プ ラ 一 法 を 用 い て 測 定 し た ブ タ 異樟弁の千均}{較芹:はLipsonet a.l(1981)が観的l的 Fig.11 Simultaneousrecordings ofcontinuous wave Dopplerechocardiogram (CWD) ofthe mitral日owandthe pressure tracings ina patient with mitral porcine xenograftvalve. Panel A: The pulmonarycapillary wedge pressure(PCWP) and the leftventricularpressure(LVP)arerecordedsimultaneouslywith CWD. Panel B: The pressuregradient (PG)between the PCWP andthe LVP arerecordedwith CWD. The pattemofthe ftowvelocityissimilarto thatofpressuregradient. に 求 め たr
1
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較 差 の 偵 と 近 似 し て い る 今副の研究で.(1;:.ffは弁開放能の評価をおこなうのに 4 つの指標を用いた.これらの指標の中で川較芹~l
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滅 時 間 は HatleetaJ.(1979)に よ り 提 附 さ れ た も の で ¥ MS においては弁 f1 ，白W~ と逆相関することが靴作され て い る 人 L弁の樟類および健常-{f， MS併 に お け る 弁 開 放 能の比較:僧附弁位同換弁昨では健常.fi-昨 よ り も4指 標は有立に尚偵をノJ~ し，弁口部11::較芹:のイf:伐をぶした が MSHtとの比較ではイi意 にillil闘 を 示 し た . 弁 開 放 fiEを 人 l-弁 群II¥]で比 較 し て み る と ， い ず れ の 桁 偲 も 勾M弁 昨 よ り フ タ 県 柏 弁 昨 のjjが 高 値 あ る い は 延 長 を ぶ し て お り ， 日M1r の開放 il~ はブタ呉桔弁ーよりも 良H
なことカら]~峻される. Chauxet a.l(1981)は{骨折i
弁 間 換 後 1-2 11の 句M弁 と ブ タn
椛 弁 の11 ~蚊;~~を 在 日rfil的 に 測 定 し て い る が 彼 ら の 結 果 で も S]M弁 の}j がイI草、にiLH!(をノJミしており，日:較 禿 の1mか ら 弁 開 放 能 を，[-1'イdfiする￨出り， S]M弁 の}jが ブ タ 県 柏 弁 よ り も や やイ1・利ということができる 人1
:
1
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の サ イ ズ に よ る 比 較 :S]M弁 昨 に お い て 位 大1([流速度， 最大)(正:，較絞荒およぴび、で乍.均L任E較走はいずず.れも サイズカがf大 き く な る に 従 い 若 F -ι低値を示したカがf叶統1
亮言計「卜ド，、 的にはほとんとどごイ有f意蒸を認認、めなかつた.S]M弁の サ イ ズ27，29， 31 mmの 弁 口1m積 は い ず れ も 弁 開 放 能 を 維 持 す る の に 十 分 で あ りiE'l!交差に有意な変化を及ぼさ な か っ た も の と 忠 わ れ る し か しj王 較 系 半 減 時 間 は S]M弁 群 に お い て サ イ ズ の よ き い 方 が 延 長 を ぶ し て い た . こ の こ と は 弁 口'Hi杭 が 十 分 に 広 い 人i弁i
置 換 例 ではI!::較産が低いので11::較 系 半 減 時 間 を MSとlul様 に は 評 価 で き な い こ と が 示 唆 さ れ る . また在主拡張￨埠 '1 Î~: をイf する症例では僧帽弁 jflli荒 波 形 の 拡 張 早 期jの 傾 き が 緩 や か に な る こ と も 報 作 さ れ て お り ( 北 品 ら (982)，l
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:
室 拡 張 能 に 及 ぼ す￨刈子がj主 較 系 半 減 時 間 に 速 度 と 最 大 山 較 荒 は 経 年 数 が 増 え る に もE
い 徐 々 に111}JI[ す る 傾 向 を ポ し た が !王較是半減H、J/I¥jおよび干均11:較 廷 に は 変 化 は み ら れ ず 7年 以 内 の 経 年 数 で は 弁 開 放 能 に 有 意 な 変 化 は き た さ な い こ と が ポ 峻 さ れ る . こ れ に 対 し て ブ タ 異 種 弁 併 で は 最 大 血 流 速 度 ， n士大正較/，~ および平均!正較差のいずれも経年数と共にイ{立に噌ょ し た の で，経 年 数 の が 円 加 と と も に 弁 機 能 が 低 ド す る こ と が 示 唆 さ れ た . ブ タ 児 純 弁 が 経 年 変 化 に よ り 弁 尖 の {j}米化をきたすことは断層エコー卜ーで‘も よ く 粁 験 す る ことであるが，弁fJ部1
1
:
較 長 も 徐 々 に 明 大 す る も の と 思 わ れ る .Lipsonet al (1981)はIIIJ.のブタ児精弁例 に お い て 僧 附 弁 慌 換11'(後と7年 後 の 正 較 足 を 観l飢的に 測定し， 5.9 i:0.7mmHgから8.6i:0.7mmHgに 噌 力11したことを報作しているが，J
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Utは 彼 ら とH 様の!主総である 今 回 の 研 究jlJjlllJ巾 に 経 験 し た 人 1:弁 扶 年2例の，，:較 廷 は 他 の 人 [ 弁i
ri:換例よりも異常に山イll(をぷし.MS 俳の中でもili:症例の }I:較 足 に 相 当 す る も の で あ っ た こ の2例 は 連 続 波 ド プ ラ 一 法 に よ り 人 ，:弁狭牢の，診断 影宇J1を 与 え て い るIIJ能 性 も 示 唆される ~)J ブタ異純弁昨では 4 つの指標がいずれもサイズ 29mmより31mmに お い て 高 値 か 延 長 の 傾 向 を 示 し た が 有 意 で は な く ， 弁 の サ イ ズ に よ る 弁 開 放 能 の 蒸 は 説 明 さ れ な か っ た . 術 後 経 過 年 数 に よ る 比 較 :S]M弁 群 で は 民 大fJ礼流( 296 ) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第 42巻 第 3号 平成2年11月 と重症度評価が行われ，心カテーテル検査を行うこと なく再弁置換術が施行された.このように再弁置換を 必要とする人工弁狭窄例に対して，連続波ドプラ一法 は心カテーテル険査における弁口部圧較茅測定に代り 得る検査法であり，人工弁狭窄の診断に極めて有用な 検査法であることが示唆される
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大 動 脈 弁 位 置 換 弁 に お け る 検 討 1 . 緒 日 大動脈弁位置換弁の弁開放能を非観血的に評価する 方 法 と し て は ， 大 動 脈 弁 閉 鎖 音 の ス ペ ク ト ル 分 析 (Stein et a.l1980)， Cineftuoroscopyによる弁開放角の 測 定 (Sandset a.l1982)， Mモード心エコー法による 弁 開 放 の 時 相 分 析 (Kotleret al.1983)等 が 行 わ れ て 歳 (26~69 歳)， S]M弁 群48:i:11 歳 (32~64 歳)， Carpentier-Edwards弁 群49:i:8 歳 (42~58 歳)，健常 者 群45:i:15歳 (21~66 歳)であり各群間で有意差を 認 め な か っ た . 尚 Bjork-Shiley弁 群 の5例， S]M弁群 の2例 お よ びCarpentier-Edwards弁 群 の3例 の 計10 例については，弁開放能の経過観察を同一症 例 で 検 討 するために約2年後の検査結果と比較した. 装置は僧帽弁位置換弁で用いたものと同じである 連続波ドプラーの記録は左室心尖部，胸骨右縁第2肋 間，鎖骨上簡の3方向より施行した.大動脈弁口を通 過する血流とドプラーのビームとのなす角度は不明で あ る がhighpitchedのDoppleraudio-signalを聴取しな がら，血流速度波形が明瞭に記録できる時，その方向 における血流最大速度であるとした.角度による血流 最大速度の過少評価を小さくするために， 3方向より いるが，これらの方法では弁開放能の定量的評価には 得られた速度のうち最大のものを大動脈弁を通過する 限界がある.また今まで非観血的に弁口部圧較差の測 最大血流速度とした.弁開放能の評価には最大血流速 定を試みた報告は少ない (Weinsteinetal.1983) この研 究 の 目 的 は 連 続 波 ド プ ラ 一 法 を 用 い て 大 動 脈 弁位置換弁の弁口部血流最大速度を求めて圧較差を算 出し，これが弁の種類，サイズ，術後経過年数により 度 (Peakvelocity)，最 大 圧 較 差 (Peak pressure gradient)お よ び平 均 圧 較 差 (Meanpressure gradient) の3つの指標を用いた.これらの指標の計測は僧帽弁 位 置 換 弁 と 同 様 に マ イ ク ロ コ ン ピ ュ ー タ ー を 用 い て どのように変化するかを検討することである lightpen methodに よ り 血 流 速 度 波 形 を ト レ ー ス す る ことにより自動的に求め 連 続5~ 10心拍の平均値を 2.対象および方法 その値とした. 対 象 は 大 動 脈 弁 位 置 換 弁40例(男28，女児例)であ る . そ の 内 訳 は 町ork-S凶ey弁群21例 ( 弁 置 換 後1~ 3. 結 果 18カ月)， St.]ude Medical (S]M)弁群12例 ( 弁 置 換 後 健常者群の全例と大動脈弁位置換弁群の40例中33例 6 ~48 カ月)， Carpentier-Edwardsブ タ 異 種 弁 群7例 (83%)に お い て 明 瞭 な 血 流 速 度 波 形 を 得 る こ と が で (弁置換後 48~84 カ月)である.弁のサイズは表 5 に きた.最大血流速度は健常者群では25例中21例 は 左 室 示す通りである.各弁の有効弁口面積は，同じサイズ 心尖部より， 4例は鎖骨上街あるいは胸骨右縁第2肋 でも弁の種類により若干異なるがサイズが大きい程大 間より得られた.大動脈弁位置換弁群では33例中24例 である.対照として健常者群25例(男14，女11例)を (73%)は 左 室 心 尖 部 8例 (24%)は 胸 骨 有 縁 第2 用 い た . 各 群 の 平 均 年 齢 は Bjork-Shiley弁 群48:i:14 肋間， 1例 (3%)は鎖骨上簡より得られた.連続波 Table5 Subjects Groups Number (aygre) 19 21 23 25 Bjork-Shiley 21 48:i:14 4 1 5 6 valve St.vJaulvdee Medleal 12 48:i:11 5 6 Cavrpalevnetier-Edwards 7 49土8 3 Norrnalsubject 25 45士15 valvularsize (mm) 27 29 31 2 2 2 連続波ドプラ一法による人工弁置換の評価 ( 297 )A
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」ノ¥』Fig. 12 Continuous wave Doppler echocardiograms of the aortic日owina norrnalsubject(A) and inpatientswith prosthetic aortic valves(B， C). They are recorded from theleftventricular apex inpanelA and B and
仕omthe right parastemal border of the second intercostalspaceinpanel C. The peak velocityisl. 2 mJsec in panel A， 2.3mJsec in panel B and 3.0 mJsecin panelC. BS=Bjork-Shiley valve， S]M=S.t Jude Medical valve. ドプラーによる J(11流速度波形は在室心尖部より記録し たものは探触イ‘より遠ざかる下lilJきのl血流として示さ れ (1~1l 2A， B)， H旬廿市緑第2j)JJ間あるいは鎖骨上向 より記録したものは探触すこに近づく上lilJきのl血流とし て表示された (1災112C) 1) 人工弁の極鋲および健常者における弁開欣能の 比 較 3 指標の平均値を各人~(弁昨と健常者計二|問で比較し た 結 果 を 表6に 示 す . 最 大 [(11流 速 度 の 平 均 はBjork -Shiley弁 昨 2.5:i:0.6 m/sec， S]M弁 昨 2.7:i:0.4 m/ sec， Carpentier-Edwards弁 昨 2.7土0.7m/sec，健 常 者 群 1.1士0.2m/secで あ り ， 人
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弁 昨 は い ず れ の 弁 も 健 常 者 昨 よ り 有 意 に 高 値 を 示 し た が (P< 0.001)，各人1
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弁俳のIHlでは有意庄は認められなかっ た (1刈13).最大}I_-較 弄 の 平 均 は Bjork-Shiley弁俳26 士12mmHg， S]M弁 群 30:i:9 mmHg， Carpentier -Edwards弁昨31土15mmHgであった 各 人 [ 弁 昨IIIJ で は 有 立 長 は 認 め ら れ な か っ た が.いずれの人J:弁も 有志の JE 較差を有しており，最大川較 l~ が:iOmmHg 以 上 を 示 し た 症 例 が13例 ， 約40%に 認 め ら れ た (1ズ￨ Table6 Summary of measurements of 3 indicesin patients with aortic prosthesis and norrnal subjects Peak日ow Pea加町kampdrIHeesnρ stue Mea(EmrnampdrHeengsst) ure Groups (vmel/osceitCv) Bjork-Shiley 2.5:i:0.6 26:i: 12 14:i:6 valve St.Jude Medical 2.7:i:0.4 30:i:9 16:i:5 valve Cavrpalevnetier-Edwards 2.7:i:0.7 31士15 18:i:9 Norrnalsubject l.1:i: 0.2 5:i:2 3土1( 299 ) 連続波ドプラ
-
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去による人1:弁171'.換の，iffilli 平 成2年11月 第 3ザ 第 42巻 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 [ 298 ) 何百Isec4 Summary of the relationstllp between valvularsize (X) and three indices(Y)
in BjorιShileyaortic valve Table 7 mmHg 60 P valu <0.01 <0.01 <0.01 -0.62 -0.60 -0.65 Regressionequation Yニ ー0.4X+3.5 y= -6.8X +45.9 y= -4.1X +25.7 Peak日owvelocity Peak pressuregradient Mean pressuregradient Indices S山nrnaryofthe mean pressuregradientsin3 groups of aortic prosthesis Table8 T I l 1 1 l I ' I l l 1 1 1 4
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29(mmHg) /31 m m 7-1.6 (n=2) 27mm (mmHg) 9士4 (n=2) 25mm (mmIIg) 14土7 (n=4) 23mm (mmHg) 16 (n=l) 161:5 (n=5) 141:4 (n=4) 131:3 (n=5) 171:12 (n=2) 21mm (mmHg) 19mm (mmHg) Bjork-Shiley valve St.jude Medical valve Carpentier-Edwards valve 211:7 (n=3) 23 (n=l).
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附
10与
一
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32 (nニ1) 121:1 (n=2) 17 (n=l) 2.91:0.7 m/sec， 2年後 (B)は3.1上O.~) m/secであ り1Il，jl作/I¥j‘でイf.色、な変化は liltlめられなかっん.lかし 倒 々 の 杭 例 を 分 析すると Carpenticr-Edwards11'の l 例と Bjork-Shiley弁の l例では以大 1(11iAi.j虫泣か￨りjらか に玲i
大していた. 般人ハ;牧;':::も 2，If liii:H1"11 mmIlg， 2イ1:後1012:> mmHgとイi，i'::!.，な変化はボさなかったが， Ii~人1(11ilir:辿 j立がイ{なに別人した 2例では弁・11 "'~I日 l'I'xX'の明大は !付 IV~らかとなった (1χ1Ui). 1χ117~-その l 例をノJ， 4 サイズ以外の同千例えば弁硬化による人 I~弁狭窄など が関与していることが示唆された. :i) 術後経過年数による弁開放能の比較 M大JUl流速度は弁のサイズの影響を受けることが判 明したので，経年数による弁口音IS['t:較庄の変化を純々 のサイズが混在している杭例 11¥jで比Ii'交するのは￨刈維で あった.このためl
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ーサζ例で、2
年後にfl+f食することが できた10例 に 付して2年後の最大血流速度を比l蚊し た.1ヌ116に示 す通り 2年 IIIJの 結 大 J111流JiliJ支 (A) は 戸 ﹂C
Comparison ofthe peak aortic pressuregra -dients of patients with Bjork-Shiley(B-S)， St. jude Medical(SjM)， Carpentier-Edwards(C-E) valves and thatofnormalsubjects (NS). The peak pressure gradientofpatients with prosthe -ticvalvesis significantlyincreasedcompared withthat ofthe NS (P< O. 001)， but is not signi五cantlydifferent among the3 groups of prostheticvalves.SJM
B-S
O Fig.14 omparison of the peak aortic日owvelocities among patients with Bjork-Stllley (B-S)， St. jude Medical (SjM)， Carpentier-Edwards (C-E) valves and normalsubjects(NS). The peak ftowvelocity of patientswith prostheticvalves ISSlgru五cantlyincreasedcompared with thatof theNS (P<0.001)， but does not differsigni -ficantly among the 3 groups ofprosthetic valves.NS
C
-E
SJMB-S
O Fig. 13 4. 考 大動脈 1t~ 佐川換 1fーでは制 IfJl(t~) な検介が￨本1~~I であゐ/ め，A
;j:，'・じ波ドプラー訟をIJ1し、て JI仰1111(t~) ~・ 1r1 1日IjJI牧 万与を il!lJ íi.::できることは I~jl，凶作J に仲めて，む AiA~\' 、ことと忠われるが，大助}lJiC1H，:iri. 1喚 Hに，1'3し、て j'H~â主卜プ ラーから{!jられたJI:校
/
1
モでモ三;のγもB{ι，.υ油l 大動)脈U
脈iC1
弁ri、心川〉 れたjハ正l正:校jぷ主と矧￨陥山h削I(的!内句に社訓訓洲!ド[IJリlι;広とした jハi牧x
下とを比牧検I
I
'
、t
十「し た-矧出;行tりJは少少〉ないか 他(Bれ知ur陀stωoweta剖1.I日ω9付附9引)， Illl行動態的 にはλ動脈弁伏伊の場イ?とI"Jじであると思われる.大 動脈弁扶庁については， Hatleet a (.l1倒的， Berger et a.l(I9iH)および1...rr-ら(明仁木イ'~:nら 19H5) は， Bemoulliの附i払式を )IJし、て述がし波ドゾッーより求め た Jt:較l.~か心カテーテルより{りられたハ牧 if とよく 放することを版行している. !χ!IHは大動脈弁扶伊のl 例におけるj主続波トプラ一法と/し千，大動脈ハ:および ん:主.J..:.動脈 IIIJII:牧J長との !Iijl.lf，ι鈷てある.パネルA Peak PG NS 「一一一一一一一一一「 M S J E 目 ucdPLU -T I l l -t il l -1 1 1 1 1 1 1 ム•...••.•
A
B
0 A B Comparison of the peak日owvelocity(PeakV) and the peak pressure gradient(PeakPG) of the same patients of aortic valve prosthesis recorded in 1984 (A)and 1986 (B). Both ofthe Peak V and the Peak PG show similar value
in 1984 and in 1986 except 2 patients. BS = Bjork-Shileyvalve， SjM = St.jude Medical valve， C-E = Carpentier-Edwardsvalve. s a
・
"
.
.
TIll+ l i mmHg 100 60 40 20 8 Peak V NS 「一一ー一一一一一一一一「 Fig.16 a s・
a・
-T I l -i .BS • SJM ・CE 何百/sec 5 4 3 2 o Y=-0.4 X+3.5 r=ー0.62 n=16 P< 0.0 1C
n
f
29 rnrn) 31 ..・H・ Comparison of the peak ftowvelocityand valvu -larsize ofBjork-Shiley aortic valves. A c1ear correlationbetween the peak日owvelocity(Y) and the valvular size(X)isobserved ..
.
a u -L 刈 ﹃ 一 -a U 7 ' ﹂ & 2 2一
5 q u 一 司 ， h -R u q U 4 ! . 2 0一
; 1 -L 司 ' ﹄ 一 局 4 5 9 4 E・
4・ ・
( 円l/sec 4 2o
3 Fig.15 14)2
)
人J:弁のサイズによる弁開放能の比較 ￨ ヌ115にBjork-Shiley弁昨における最大 Ifft流速度と弁 のサイズとの関係をぷす.サイズが小さい程最大l血流 述肢は，11:j怖をぶしており，イJ
O
J
弁口l百倍(
X
)
と般人 Ifl1流 速 度 (Y)との !I¥jには y= -O. -IX + 3. 5 (r= -O.G2， P<u.ul)の 関 係 式 がdめられた.Bjork-Shiley 弁昨のサイズと最大11:較芹:および千均11:較芸との関係 においても夫7にぷす如く有志:の相関がポされた.人 1.弁の柑知とサイズ日IJに、ド均11:較庄の干均値を比較検J
した対米は表8にぶすiillりである この結果から明 らかなように.SjM弁群でもサイズが小さい梓弁r1 i i，)1 t:較 長 が 高 偵 を 示 し て い る . しかし Carpentier -Edwards 1f ~9 m mのl例では弁のサイズが大きいに もかかわらず干均Jt:較主は TZmmHgと高値を示し，( 300) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第 42巻 第 3号 平成2年lllJ j主争';cìl~ ドブラ -ì);( こよる人 1 'il~iru~ の H・1'， (1111 ︹ ， ‘ t -) - )
， ;
十{IIIJは ， 心 カ テ ー テ ル 検 作 か ら 求 め ら れ る peakto いて.1t'のサイλが小むし、f't'.Il.1'i(;';¥か山1(1，をぶしたよ
peak の 11向よりも d~ 伴で、あることが IFII変される. とを出;1i、しており， ι(/)I記事1'(( よ i)~らの m;';'I~ た'1)' イス
しかし連続j皮卜プラ-iLを
H
I
し、て人動)1*弁を辿過す り u の、 I/， J~J) 1十文 J下の成仏子工4'，~寸『るものであゐ. ・J)るfIJliIitM:大j生伎を求める場介に大切なことは， ドノ Chaux et a.l(1~川 1) は SjM 11~ (/)・ |ιJ~J)1 '1'文J日を附fI・1し
ラービームをよ動脈血流に汁してできるだけ、
HJ
に人 た寺山県.いすれのサイ λでも故ll1rJllIg しかなく.1，射することであり.できない11)-.には jJt1えト11I11をする必 のサイλ('よる)1刊誌;ノ'::'の;';，"'l，~ /)小で'chったとj'Gべ亡い
安がある. しかし￨山jf;-のなすffJ)支は i次Jじ的なもので る. しかし似サーのrt{;，'，よ{小j後μ-，lHII，jllll以内にiJIII~心ん
あり， ~'~の角度を求めることは'た I~祭 1'.不 "r 能であるこ たものてあり.~叶IJf')i~でf~tli・l し /..:'1州中HlI の'，"l.Íýll に Jj け
とと，また角度が20位以ドであればぷたは()%以下と る11校長とは刊なっ丸いるので.1，)1，{í'をIjí，わ~，:11:中~~j
小さいので (Holenet a.l1979， Lewiseta.l19H1).人 ゐことはでミないk思われる.
動)J抗巾l. iALJ~色 Ht カqリl 瞭に H己録される H 主にはこの f()li を o 以1'.λ肋)J依
1
，，(1 jri1~~ 1f の 11 ，， '1'え ;';'~U1';可申1111二い i;~i1~ 11てと!主と 1h心主して IflLìiÍUl立大 j全!支を求めても Ú.~[ な t.'i 県がれ'fr-.な I)-l) イ λ 仁よ 1) ~'I~，なゐ"Jím 'l'Lがあゐので， 人111
られている (Holenetal.197(i， Hatleet a.l197H， Hatlc 扶ヲ「のH会￨析を jる121には11'.の-lJ・イズ
ι
JSI.~( に人れて fift etal.1980， Lima et a.l198:3，明¥，本イ411ら1~)H日).こ がJf ゐ必吃かあるシ与えられゐ.このようじ )~1，}J1I択 1f の研究ではさらに!t:本心尖 ;11~ ，胸竹イ i絃抗 2)]}J IlJI， lli (¥'，の人 11t~ 限 íìt にはりイメか ;~~~I{. 4るので.人￨且11'0) 竹卜向の3Jjli'Jからl飢11t位大j生肢を求めて，これらの 粁11・全化をt
.
r
11.1寸心/~めには人 1.11'のサイズを ・ '/i~ に 中のiはよ偵をその11f{としたために，ぷ疋はー!付小さく して比牧4ゐ必'泣かある Jかし今1"10)将;'"，Jでは4，'1.例 なり俺視しうるものと忠われる. 政.ldf，.f:WIIIIIともイ、￨うJであり粁11:(jj(企化(:
W
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してはh
i
近Burstoweta.l(1989)は 大 動 脈 弁1
，1.'(r，'換jfの 訂川向をH\すことはでさない.たどし 1111 ・ 4υ合IJ で乙 1r~IIIJA
B
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では， ドプラーの IflLiiÍtiTi大 j生 j主の II.~十II( よ 111111.)11・H己HI'. のH大)(較足の11.)十11に'放し，これより訂1/¥(>れる}I 牧九三(j7mmHgは}I:rlll線 l二の}I.:牧ぷ7，tmmHgと近似 した1liiをぶしている. このことはノfネル B の/，二千.・ 大動脈Il¥J)(較XIlII総￨・.のj皮M
がドプラーのIflLiIi[J主liiJU 形と飢似しており，そのピークの11、川11と1If(がドブラー のそjしとよく .j文していることからもIVJらかである このようにj生続j皮ドプラーよりi!!られるIfniA[j生l立波形 は!r:本・大動脈II¥J11:牧，'f:.ml線を鋭敏に反映しているこ とが.fI1l解できるんー.(.、カテーテル険慌でよくm
l，、ら れる peakto peakの)1-.松広はパネル Aの (b)に心さ れているように，位入jト校X.(a)よりfll1lf[をノJ~すこ とか多い (Bergeret al.]984， Hatle 19Wi). Currieet a.l(l9H5)は100例 の 大 動 脈jf扶?に汁し辿松波ドフ ラーと 11~ の同 II.~: 叫鈷を行っているが.n
立大}I'中文洋 (X) とpeakto peakの11:較来(
Y
)
とのII¥Jにはy=o別 X-13.7 (mmHg)のょにで、イfE;の十111則がI認められると桜山 しており， J主枇波ドフラーはで・求めた jf
-
I
.
.
I
ì'\l~九-'"交 X. の11
111
1
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1
1111111111
Fig. 17 Continuous wave Dopplerechograms oftheaorticftow recorded in 1984(A)and 1986(B)in a patient 叩thCarpentier-Edwardsaortic valveprosthesis. The peak ftowvelocity ofpanel B (4.4mlsec)is sigruficantlyincreasedcomparedtothat ofpanel A (3.2 mlsec).
A
B
mmHg.200
-150
m n司Hg100
' ~-100
11:~'i 治を j世松 ìlえドブッ -iJ; と心 11威力.)'， ブール11、を111~、 てHII.}(ムl己;止し. /，'JIfi'のI¥IJでn
，Hな十111山カ'(l:，られたこ とを凶行している 今1"1のl北村(よJI， 人動脈弁f¥/.i
，v'，1堤弁は世t
常行にjヒ
ベ
てイf{1'~ に，'，':j ~ '11~ 1 1 i¥I;11牧Kをイlしており.ごく村!なの 大助11民1H大寸九に似た:IK11t¥であるよ二とがIQIらかに三れ た. ーん人 1.1fのやH(t(-よゐjじ申立では， 桃川 11~ である Bjorkδhiley1t'，勾M11'. '1=休 1，であゐどarp(、ntler -Edwards1t'の 1111 に弁 11 日1;11・牧 ;I:~ のイl\むぷ?をみとめ<1. 人 l弁のH
:
Hiによるf
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ーはないものとみな寸こトカfで き る .}jこの1(11吐ぷは人 1.jC'の-lJイズによりイJ.むに 民なることかぶされたか，これはサイズの小、い1
'1で は 11~1J 1M fu7う味色村(I(J'"小5くなるために.イJ'J.I二山L、 ) I:~文九を '1 するもの è .'，よl， h~L ゐ ιこ Uの)'
!
.
l 山lf札l凶句h的jん)iυ1を)川川I1いし、て訓山制則リi1￨1山1川1ιlι;仁しt
-
寸十険食，;J.でも11川11叶I1十悦品の車乱配払J1l1人l月恥』カがf汁f判￨Hi;行iつ「 さ れ て い る . 寸 な わ ち Bjorket a.l(1m
1， 1 !l7:~) ， Levangcta.l(1 D7!))は Bjork・Shilcy11' ( . 1仏、て， .tた Chaitman et a.l(1~)7!J) はじarpl'ntier・ 1・~dwards 11へいお吋
川
Fig. 18 Simultaneous recordmgs of continuous wave Doppler ech<収ram(じWD)and the prcsぉuretracinゅina patient with aortic stenosis. panel A: Thc left ventricular pressurc (L VP) and thc aortlc prc詰surc (AoP) are recorded simultaneously with CWD (a: maximum prC5surc gradient(11(;)， b:J>G bctwccn the peak L VP and the peak AoP). Panel B: The PG betwecn the LVP and the Aor 1<; recorded sin1Ultaneously with CWD. The tlmingofthc peak of the ftow velocity 15 thesame a邑thatof maximumPG between the L VP and the AoP. It is indicated that the PG obtaincd from CWD i5 almυst identical with the maxmmm PG (a). The peak to peak PG (b) is lower than the maxlmum PG (a).
( :~()2 ) 鹿 児 仏 大 学 医 学 雑 四 五 第 42巻 第 :3~;- 、λ￨成2年11)J 連続j皮ドプラ
-
w
による人1
-
1
'11
リ唱の"，/， filll ︹ 1 1 -- - ‘ i l ~~M することのできた 10例1\ 12例において， )(較)f-:が ￨りjt:');かな明 大をノjょしたことは，大動脈弁P
:
i
(
H
奥弁にお いても粁1，.-的変イヒカf卜分おこりf~ foることカら]ミn変され ゐ.この点に￨則しては今後仏例を抗ねて十分検討され ゐべきである 総 括 j主 ~~ci皮ドプラー υ; を用いて併 I~U 弁イ夜間換弁お よび、大動脈弁1
¥
i
:
i
n
換 11'-の 1fll庁ISI(ll流佐大速度を 求め，1
f
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J(JJ.技能を，;・1
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した. さらに人[弁の椅 飢 ， サ イ ズ ， 術 後 粁j品 年 数 ご と に 比 較 検 討 し た1
.
1
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I~\ 111~1
¥
i
:
i~l: 換 j/，- で、は SjM 弁群 34例とブ タ児科 11'-/作 21 例の 111・S5例を付象とし，僧 I~~I 弁狭 'j~/r陀o 例と健常-?í-li下lS例 を コ ン ト ロ ー ル と し た.弁 1m 欣能の~i'fι 側には紋大 rÚl 流速度， [正較走 、j'--
i
J
D
t
時間， i，之大)七較芹:および\!と.t~JJt 較芹:の 4 指 燃をJ
I
J
し、た.その結決は次の通りであった. 1. 人r
弁i
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換昨は健?行者-
1
作より向い弁口白IS )トーi絞J
R
をイしたが，イ円申i
i
弁狭窄群よりは1
1
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イ1((で あ っ た . 人 [ 弁 の 楠 鎖 で は SJM弁群 の}fがブタ民椅弁群よりも弁開放能は良好 であった 2. jfの サ イ ズ に よ る 弁 開 放 能 の 足 は SJM1
f
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ブタ真純弁併のいずれにおいても特 徴であった. :i.1
イr
;
後経過年数による検討では， SJM弁昨 の7年以内の症例においては終年変化は認 められなかった. -}Jブタ異種弁群の 12年 以内の政例において弁開放能の経年的低下 を11.tめた.l
l
.
大動脈弁1
¥
/
:
[r(換弁では， Bjork-Shiley弁 俳21例， SJM弁群 12例， Carpentier-Edwards弁 群7例の社刊例を対象とし，健常者群 25例をコ ントロールとした.左京心尖部，鎖骨上向，胸 什イ[総第2
JJ力開より l血流最大速度を求め，これ らの中の故人怖を長大血流速度とした.弁開放 能をけ制するために故大 I血流速度，最大正較差 および¥
l
え均1+:較&の3
つの指標を求めた.その 結果は次の通りであった.l
人動脈弁位置換弁群の J{較差は健常者群 に比し，どの弁も有立に尚値をポした. し か し 人 L弁 の 種 類 に よ る 足 は 認 め ら れ な かっfニ
.
2. 弁 の サ イ ズ と 弁 開 放 能 の 比t絞では， B jork -Shiley弁 群 で は サ イ ズ が 小 さ い 粍 最 大 l飢 流 速 度 は 高 値 を 示 し ， 有 効 弁 口 出 積 (X)と 最 大 血 流 速 度 (Y)との聞に Y =-O
.
4X
+3.5 (r= -0.62，P
く0.01)の関係式 が得られた. 3. 術 後 経 過 年 数 に よ る 検 討 は 未 だ 不 十 分 で あるが， 10例を2
年 間 経 過 観 察 し た 結 果 で は，平均!五較j
f
i
の 変 化 は 認 め ら れ な か っ た. 6) Chaitman， B.R.， Bonan， R.， Lepage， G.， Tubau， ].F.， David， P.R.， Dyrda， ，.IGrondin，心 M. (1979): Hemodynamic evaluation of the Carpen -tler・Edwards porcine xenograft. Circulation， (iO， 1170-1182. 7) Chaux， A.， Gray， R.， Matloff， ]. M.， Feldman， H.， Sustaita， H.(1981): An appreciation of the ncw St.Judevalvularprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg， 81， 201-211 8) Currie， P.J.Seward， ].B.， Reeder， G. S.， Vlies -tra， R. E.， Bresnahan， D.R.， Bresnahan， ]. F.， Smith， H. G.， Hagler， D. J.. Tajik， A.].(l9H:'i): Continuous wave Doppler echocardiographic assessment of severity of ralcific aortic stenosis; A simultaneous Doppler catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation， 71， 11fi2-1Hi9. 9) Harken， D. E.， Soroff， H. S.， Taylor， W. J.， Lefe -mine， A. A.， Gupta， S.K.， Lurizer， S.(1960): Partial and complete prosthesesinaortic insuf -自ciency.J Thorac Cardiovasc Surg， 10， 7'11-7fi2. 10) Hatle， L.(1985): Assessment of aortic blood 日ow velocities with continuous wave Doppler ultrasoundin the neonate and young child. J Am CoU Cardiol， 5， 1 1:1S-119S. 11) Hatle， .L， Brubakk， A.， Tomsdal， A.， Angelsen， B.(1978): Noninvasive assessment of pressure dropinmitral stenosis by Dopplerultrasound.Br HeartJ，40， 1:)1-140_ 12) Hatle， .L， Angelsen， B.， Tromsdal， A. (1979): Noninvasive assessment of atrioventricular press -ure half time by Doppler ultrasound. Circulation， 60， 1096-1101. 1:3) Hatle， L.， Angelsen， B.， Tromsdal， A.(1980): Noninvasive assessment of aortic stenosis by Dop -pler ultrasound. Br HeartJ.B. 284-292. 14) Holen， J.. Aaslid， R.， Landmark， K.， Simonsen， S. 097Ci): Determination of pressure gradient in mitral stenosis with a noninvasiveultrasound Dop -pler technique. Acta Med Scand， 199， 4SS-4fiO. 15) Holen， J.. Simonsen， S.， Froysaker， T. (979): An ultrasound Doppler technique for the noninva -sivedeterrninationof the pressure gradient in the Bjork-Shiley mitral valve. Circulation， 59， 1:{(j -442. 16)北品顕， dUl=雅人， f!1 内 ìl'~]，森 Hl不JIリJ.j円 山 用 ， 伊 藤 i合，刷 lヒ'.， JI" J'l垣敏， l:uJ'jj1; 怖(1982):肥大町~~心筋対二における k 主流人 1(ILìAí: 動態と J"j所煙運動の閃述に￨到する倹JI'.
t
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i
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:
2. 27) I'，':j .t，f~'
h
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，林 ・λ
伊藤勝作， 1/1川敬之助， J::i農地.'J..'Jι [11十J'栄む制;;~Ij IJ: fVJ，松本学， 北 村 山jミ(19お( 謝 辞 杭を終えるに臨み，終始懇切丁寧な御指導，御校￨出 を賜りました思削j田中立、允教般に深く感謝致します. また本研究に御指導，御協力ドさった第-内科起I-h
皮 研究本政びに教本の諸先中 jjにf;r.く御礼q
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し上げま す. なお本論文の要骨は第29回および第30同臨床心臓￨刈 学会で発点した. 文 献 1) Berger， M.， Berdoff， R.L.， GaUerstein， P.E.， Goldberg， E.(1984): Evaluationof aortic steno -sisbycontinuous wave Doppler ultrasound. ].Am CoU Cardiol， 3， 150-156. 2) Bjork， V.0.， Holmgren， A.， Olin， c.， Ovenfors， C. O.(1971): Clinical and hemodynamic results ofaortic valve replacement with the Bjork-Shiley tilting disc valve prosthesis. Scand J ThoracCar -diovasc Surg， 5， 177-191. 3) Bjork， V.0.， Henze， A.， Holmgren， A.， Szamosi， A.(197:3): Evaluation of the21mm Bjork-Shiley tilting discvalvein patients with narrow aortic roots.ScandJ ThoracCardiovasc Surg， 7， 2 Qj-2B. 4) Brodie， B. R.， Grossman， W.， McLaurin， L.， Starek， P.J. K.， Craige， E.(1976): Diagnosisof prostheticvalvemalfunction with combinedecho -phonocardiography. Circulation， 53， 9:)-100. 5) Burstow， D. J.. Nishimura， R.A.， Bailey， K. R.， Reeder， G. S.， Holmes， D.R.，Seward， J.B.，Ta -jik， A. ].(1989): Continuous wave Dopplerecho -cardiograplucmeasurementofprostheticvalve gradients. A simultaneousDoppler-Cathetercor -relativestudy. Circulation， 80， 501-514. 講演論文集， 41， 357-:358. 17) Kotler， M. N.， Mintz， G. S.， Panidis， ，.IMorgan -roth， J..Segal， B.， Ross， J.(l 9W~): Noninvasive evaluation of norrnal and abnorrnal prosthetic valve[:W4 ) 鹿 児 jJb 大学医学雑，.r， 第 42巻 第 3り 、11，北}2年11)J る人 1，1r
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