Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/
Title
脳神経外科診療の最前線 : 市川病院における低侵襲治療
への取り組みとトピックス
Author(s)
菅, 貞郎
Journal
歯科学報, 109(2): 108-109
URL
http://hdl.handle.net/10130/1867
Right
東京歯科大学市川総合病院脳神経外科は，平成４ 年に市川病院外科の１部門として出発し，その後に 脳神経外科として独立して現在に至っております。 平成１４年に私が赴任し，さらに平成１７年に市川病院 増床にともなって脳卒中センターが開設され，平成 １８年には血管内治療専門医の片山正輝講師を迎え， 脳卒中の先端医療に力を傾注しています。また，歯 科と関連の深い三叉神経痛の治療や脳腫瘍に関して は，島本佳憲准教授が診療にあたっており，計３名 の少数精鋭で脳神経外科診療にあたっております。 脳神経外科領域における最近のキーワードは「低 侵襲」，「multimodality approach」です。特に「小 さな切開で行う手術」，「切らずになおす手術」と いったキャッチフレーズで新しい治療法が展開され ています。例えば「小さな切開で行う手術」では， 視野が狭いため，位置情報を術野に外挿するための ナビゲーションシステム，また直視下の背後に隠れ る視野確保のための内視鏡，などが用いられていま す。一方，「切らずになおす手術」としては，頭を 開けずに鼠径部などから動脈穿刺し，血管の中に細 いカテーテルを挿入し，それを用いて様々な病気を 治療する血管内手術，特殊な放射線治療として病巣 を１回の照射で治療するガンマナイフ，などがあり ます。本稿においては，当院で行われている脳卒中 診療のトピックスと低侵襲医療，三叉神経痛では手 術とガンマナイフ治療の multimodality approach について概説し，最後に患者に優しい手術を紹介し たいと思います。 １．脳卒中診療 急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法 平成１７年に我が国においても血栓溶解薬の tissue plasminogen activator（tPA）が認可され，脳梗塞 の急性期治療が大きな転換期を迎えました。それま で脳梗塞患者の４人に１人しか社会復帰できなかっ たものが，この薬を使用すると５人に２人が社会復 帰できるという画期的な薬です。ただ問題は３時間 以内に投与しなければ効果が認められない点と，使 用法に禁忌事項が多く，適応に習熟する必要がある 点です。幸い，当院では神経内科と協力して，２４時 間３６５日この治療法ができる体制を組んでいます。 おかげさまで，千葉県内でも有数の３０例近くの症例 を重ね，tPA 使用例では４０％近くの患者が大きな 後遺症なく社会復帰されるという成績をおさめてい ます。 頸部頸動脈狭窄症に対するステント治療 脳梗塞にはいくつかの成因がありますが，その中 の一つに頸部頸動脈狭窄症があります。これは頸部 の頸動脈が動脈硬化によって狭窄し，脳への血流が 低下したり，また狭窄部位から血栓が脳に飛んで脳 梗塞を来すものです。この場合，狭窄が高度になる と外科的治療で狭窄部位を広げなければなりませ ん。従来は，頸動脈を直接切開し，たまった動脈硬 化の垢を取り除く頸動脈内膜剥離術が行われていま した。しかしながら平成２０年４月より低侵襲な血管 内手術法であるステント術が保険で認可され，当院 でも行われるようになりました。これは鼠径部から カテーテルを狭窄部位まで誘導し，狭窄部位をバ ルーンで拡張した後にメッシュ状の金属の筒（ステ ント）を狭窄部位に押し付けて拡げ，再度狭窄しな いようにする血管内手術です。鼠径部に小さな傷が あるだけで，入院日数も数日ですみます。最近では 徐々にステント治療が増えてきています。 脳動脈瘤の塞栓術 くも膜下出血は突然の頭痛で発症し，３人に一人が おなくなりになってしまう致命率の高い病気です。 この原因の大部分が脳動脈瘤の破裂です。そして， いったん破裂した脳動脈瘤をそのまま放っておく
脳神経外科診療の最前線
―市川病院における低侵襲治療への取り組みとトピックス―
菅
貞 郎
市川総合病院脳神経外科 １０８ ― ６ ―と，再度出血して致命的になるので，再出血を予防 するために脳動脈瘤を処置する必要があります。従 来は開頭術を行って動脈瘤の根元をクリップで止め るクリッピング術が行われていましたが，最近では 血管内手術で，動脈瘤の中に細いカテーテルを誘導 し，それを通して極細のプラチナコイルを瘤内に詰 めて血管の中から動脈瘤を塞栓する方法が広まって きています。これも頭を開く事がないので，脳への 侵襲が少ない治療法です。ただ，コイル塞栓術にも 一長一短があり，当院では開頭クリッピング術と血 管内コイル塞栓術を症例に応じて選択して行ってい ます。 脳出血の低侵襲外科治療 従来，脳出血の外科治療というと，開頭血腫除去 術でした。ただ，この方法は顕微鏡を使って脳に小 さな切開を加えて血腫を取る方法でしたが，脳への 侵襲があり，内科療法に比べて生命予後は勝るもの の，機能予後ではあまり良好な成績とは言えません でした。これに対して，最近ではより低侵襲な定位 的血腫除去術や内視鏡下血腫除去術が行われていま す。定位的血腫除去術とは，CT 画像より血腫の位 置を３次元的に評価し，血腫の中心に太い穿刺針を 挿入して血腫を吸引する方法です。この場合は局所 麻酔で可能で，脳への侵襲もほとんどありません。 一方，内視鏡を使った手術は，脳に小切開を加え， 外套を血腫腔に挿入し，外套内を通じて内視鏡や吸 引管，電気メスを挿入して血腫を除去する方法で す。定位的血腫除去術に比べて，血腫除去の確実 性，止血操作可能ゆえの安全性が勝りますが，逆に 定位手術に比べて外套が太い分，やや侵襲的といえ ます。 脳卒中センターと嚥下パス 脳卒中患者の大部分は当院北病棟５階の脳卒中セ ンターに入院します。センター内には特に急性期の 脳卒中治療を行う Stroke Care Unit（SCU）がありま す。SCU は脳卒中急性期の患者様に手厚い看護と 急性期からリハビリを行うために設けられていま す。この脳卒中センターでは，脳神経外科医，神経 内科医，リハビリ医，歯科・口腔外科医，看護士， リハビリスタッフ，ソーシャルワーカーが合同カン ファレンスを行い，統一した基準で協力して治療に あたっています。また，歯科大学の特徴を生かし， オーラルメディシン・口腔外科と協力し，嚥下リハ ビリや口腔内の清潔管理を積極的に行い，早期から の経口摂取，誤嚥による肺炎予防に取り組んでいま す。 ２．三叉神経痛の multimodality approach 歯科領域との関連の深い疾患に三叉神経痛があり ます。三叉神経痛は頭蓋内血管（上小脳動脈など）の 三叉神経根部への圧迫が神経痛の原因となっている と言われています。歯痛として歯科を受診される場 合が多く，多くの患者を３病院からご紹介いただい ています。ただ鑑別疾患として小脳橋角部の腫瘍や 血管奇形などがあり，これらの器質的疾患を画像診 断で除外する必要があります。 治療としてはカルバマゼピンの投与が行われます が，薬剤性肝障害やふらつき，傾眠などの副作用で 内服継続が困難になる場合もあります。このような 場合は，開頭手術による神経血管減圧術を考慮する ことになります。これは圧迫血管を神経から離す根 治術で，手術成功率は９０％以上です。ただ，全身麻 酔をかけるリスクがあり，術後の回復，退院までに は１週間前後かかります。これより侵襲の少ない治 療法としてガンマナイフがあります。ガンマナイフ とは放射線を病変の形状にあわせて集中的に照射す る方法の１つです。三叉神経痛でも，ガンマナイフ を三叉神経に照射することで，疼痛の寛解が得られ ます。１回の照射で済み，また有効率も高く，手術 に比較して低侵襲で，特に高齢者には有益です。た だ，当院にガンマナイフがないために他施設を紹介 しています。 ３．患者にやさしい部分剃毛手術 昔は脳外科の手術と聞くと，頭を剃って丸坊主に ならなければいけなかったのですが，現在では予定 手術の場合，ほとんど剃毛しません。基本的には術 前のシャンプーと術前術中の抗生剤投与，術後も４８ 時間以降は早期の洗髪を行う事で，それ以前の剃毛 手術同様にほとんど感染例はありません。開頭術後 もそれとわからず，女性の患者に好評です。 歯科学報 Vol．１０９，No．２（２００９） １０９ ― ７ ―
