腺癌と悪性リンパ腫が合併した重複肺腫瘍の一剖検例 県立中央病院理科 木村聖子 小山敏雄 同 呼吸器内科 大久保修一 竹村尚志 三枝修 同 外科 千葉成宏 1．はじめに 肺原発悪性リンパ腫はまれな疾患であり、腺癌と合併した肺重複腫瘍は更に稀少と考え られる。また、悪性リンパ腫の前駆病変と考えられる病変がみつかり、興味深い症例である。 2．臨床所見
症例： 74才、男性、無職
主訴： 労作時息切れ
家族歴：特記事項なし既往歴：労作性狭心症
現病歴：平成5年4月上旬、発熱、安静時息切れあり。近医にて、肺炎として投薬をうけた。下 旬、タール便出現し、本院入院。十二指腸憩室からの出血と診断され、5月手術施行。術後、労 作時息切れ続き、胸部X線上異常陰影あり。5月28日精査加療目的で呼吸器内科転科となった。 入院後経過：画像上、右上葉、左下葉に腫瘤陰影が認められ、右肺の腫瘤は気管支鏡下洗 浄液よりclassV（扁平上皮癌）、左肺の腫瘤は擦過細胞診でclass皿（リンパ系の異型細胞）、悪 性リンパ腫も疑われた。臨床的には、肺内転移を伴うstagerv扁平上皮癌と診断。全身状態悪 化のため化学療法は行わず、7月より輸液のみ開始した。この頃よりさらに全身状態悪化し7 月20日永眠。 画像所見：（CT：4月27日）右上葉に腫瘤が認められ、胸膜は著明に肥厚している（図1）。左 下葉に境界明瞭な腫瘤が認められた（図2）。 3．病理解剖学的所見 右上葉のtumorはS1に主として認められ、肉眼的には、炭粉沈着を伴う境界不明瞭なtumor であった（図3）。また胸膜癌腫症による、著明な胸膜肥厚がみられる。組織学的には中分化腺 癌であり（図4）、原発部では周囲の肺胞壁に沿って進展している。腺癌のリンパ管侵襲は、両 肺にびまん性にみられご著明な癌性リンパ管症を伴っていた（図5）。 左下葉のtumorは肉眼的には、灰白色調の境界明瞭なtumorであった（図6）。組織学的には、 分葉したtumorで・処々にエオジン好性の硝子様の線維化が認められ（図7）、中等大の異型の 強いリンパ球様細胞が密に増殖していた（図8）。腫瘍細胞はL−26陽性で、malignant lympho−12一
ma， diffuse， medium−sized cell type， B cell typeと診断された。この1ymphomaは肺外 には認められず、肺原発と考えられた。 右中葉に1cm大の灰白色調の境界明瞭な腫瘤が認められた。組織学的にはlymphomaと同様 に分葉構造を示し、エオジン好性の硝子様の線維化がみられ（図9）、細胞は異型のない小型 リンパ球からなる結節で（図10）、リンパ濾胞も認められた。免疫染色では細胞のmonoc lona l な増殖はみられなかった。同様の病変は、他にもう一ヵ所組織学的に認められた。 以上、肺の所見をまとめると図11のようになる。 死因としては、血性心のう液貯留（400ml）による心タンポナーデが考えられた。心臓には 線維素性心外膜炎の所見があり、以前より心のう液が貯留していたと考えられた。また、心 外膜に粟粒大の腺癌の転移がびまん性に著明に認められ、組織学的には、癌浸潤に伴う著明 な毛細血管新生がみられ（図12）、この血管の破掟により血性心のう液が徐々に貯留していっ たものと考えられた。 4．考察 肺原発悪性リンパ腫はまれな疾患ある。非ポジキン悪性リンパ腫5，030例の集計では肺原 発例は77例、0．34％にすぎないD。この症例はさらに腺癌と合併しており稀少症例と考える。 MEDLINE 1989−1993年の約5年間にこのような症例は一例も報告はない。 病理学的にこの症例における興味深い点は、lv． mphomaの前駆病変と考えられる結節状の リンパ組織がみつかったことである。肺にはいわゆるbronchus…associated lymphoid tissue（BALT）があり、肺原発悪性リンパ腫はそこより発生するという報告がある2）3）。 BALTはヒトでは、あまり発達していないが、炎症刺激などで容易に認められるようになると いう3），，この症例は、腺癌による癌性リンパ管症があり、癌の周囲にリンパ球が集籏してい るところもみられた。このことは癌による刺激のためBALTが発達し、より1ymphomaが発生し やすい状況にあったことを考えさせる。さらに、脾臓にはリンパ濾胞の過形成があり、この ことはBcell系のactivationが起こっている可能性を示唆する。 肺原発悪性リンパ腫の予後は非常に良い4）。この症例もリンパ腫自体は死因には影響し ていないと考えられる。臨床的に興味深い点は、腺癌の浸潤が、心外膜にも広範に及び、それ による心タンポナーデが死因に直接かかわっていたことである。 5．まとめ 1．腺癌と悪性リンパ腫が合併した重複肺腫瘍の1剖検例を経験した。 2．腺癌は右肺上葉原発で、著明な癌性リンパ管症による呼吸不全と心外膜転移による心タ ンポナーデが死因と考えられる。 3．左肺下葉に悪性リンパ腫が認められた。肺内には2カ所で悪性リンパ腫の前駆病変と思わ れる様な結節状のリンパ組織がみられた。
文献 1） L’Hoste Jr RJ， FilipPa DA， Lieberman PH． Primary pulmonary lymphomas． A clinicopathologic analysis of 36 cases． Cancer 1984； 54 ，1397∼1406 2） Herbert A， Wright DH， Isaacson PG， Sm i th JL． Pr i mary malignant lymphoma of the lung ． Hum． pathol． 1984； 15 ，415∼422 3） Add i s BJ， Hy jek E， Isaacson PG． Primary pulmonary lymphoma ： a re−−apPraisal of its histogenesis and its relationship to pseudolymphoma and lymphoid interstitial pneumonia． Histo−− pathology； 13 ，1∼17 4）山口和克、蛇沢晶、肺の悪性リンパ腫とその関連疾患。 病理と臨床．1986；4，496∼501
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図lCTrl15427）右上葉腫瘤陰影（矢印、、胸膜肥厚 図2 CT（H5427｝左下葉腫瘤陰影 図3 右上葉横断面。炭粉沈着を伴う境界不明瞭な腺癌の原発巣（矢印お 図4 中分化腺癌 川E，x 100）
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図5腺癌のリノパ管侵襲 （HE， X 40） ぶtW． “F唾 ぶバ 咋耳 ・冶 鯨薄
図6 左下葉の悪性リンパ腫の肉眼像。灰白色調の境界明瞭な【umr， −15一図7 悪性リンパ腫の弱拡大像。CHE 110） 図8 図7の強拡大像．■alignant ly叩homa，dlffose，□edium−slzed uell Lype 〔HE，v 600） 図9 結節状のリノパ組繊の弱拡大像．（1｜E，x10） 図】0 図9の強拡大像。図8に比べ異型のない小リンパ球の集旗巣。 （HE，t60の AV／Ld… t−・Ctn。“ 図ll 肺腫腐のンェーマ 糟鰺
