原発性結膜扁平上皮癌の摘出後に角膜および結膜への腫瘍播種が疑われた症例をマイトマイシンCの点眼処置と凍結処置で治療した犬の1例

原発性結膜扁平上皮癌の摘出後に角膜および結膜への腫瘍播種が疑われた症例を

マイトマイシン C の点眼処置と凍結処置で治療した犬の 1 例

喜多　瑞樹，金井　一享☆_{，能美　君人，佐藤　和昭，山下　洋平，田島　一樹} 北里大学大学院獣医学系研究科獣医内科学研究室（〒 034-8627 青森県十和田市東 23 番町 35-1） ☆連絡責任者：金井　一享（北里大学大学院獣医学系研究科獣医内科学研究室） 〒 034-8627 青森県十和田市東 23 番町 35-1　TEL：0176-23-4371

The Combined Treatment with Topical Administration of Mitomycin C and Cryotherapy

in a Dog with Suspected Dissemination of Keratoconjunctival Squamous Cell Carcinoma

Followed by Surgical Resection of the Primary Conjunctival Tumor

Mizuki KITA, Kazutaka KANAI☆_{, Kimihito NOHMI, Kazuaki SATO, Yohei YAMASHITA, Kazuki TAJIMA}

Department of Small Animal Internal Medicine, Graduate School of Veterinary Medicine, University of Kitasato, 35-1, Higashi-23, Towada-shi, Aomori 034-8628, Japan

( Received 22 March 2019 / Accepted 12 February 2020)

SUMMARY : A ₁₃-year-old female Pekingese was presented for treating a conjunctival tumor located in the left eye at the ₁₂ oʼ clock position. The tumor was ₄ × ₄ × ₁ mm in size and had a rough white-colored surface. Other ophthalmic abnormalities were present including corneal pigmentation associated with trichiasis of the left eye, bulbar conjunctival injection with corneal opacity, and bilateral vascularization. The tumor was surgically resected and identified as squamous cell carcinoma in a histopathological analysis. Two new masses were detected in the keratoconjunctival tissue of the left eye on the ₁₄ day after surgical resection. These masses were similar to the primary tumor, and were located at the ₄ oʼclock and ₆ to ₈ oʼclock positions, respectively, sites distant from the primary tumor. After cytological examination, the new tumors were suspected to be disseminated squamous cell carcinoma from the primary conjunctival tumor. The new tumors responded to the topical administration of ₀.₀₄% mitomycin C (MMC) four times per day, and the neoplastic tissue that remained was treated with cryotherapy. At the ₂-month follow-up ophthalmic examination, there was no evidence of tumor recurrence, suggesting that remission had been achieved. Overall, our findings suggest that topical ₀.₀₄% MMC combined with cryotherapy may be an effective treatment for keratoconjunctival squamous cell carcinoma, particularly if surgical resection is not an option.

KEY WORDS : cryotherapy, keratoconjunctival squamous cell carcinoma, mitomycin C

(J Anim Clin Med. 29(1)30-34, 2020) 要約:左眼 ₁₂ 時の球結膜腫瘤を主訴に ₁₃ 歳，雌のペキニーズが来院した。腫瘤は幅 ₄ × ₄mm，高さ ₁ mm で，肉眼 的に表面粗造な白色～乳白色を呈していた。結膜腫瘤以外の眼科学的異常は，左眼内眼角被毛の角膜接触に起因する 角膜色素沈着，両眼の球結膜充血および角膜中央部の混濁と血管新生であった。本腫瘤を外科的に摘出し，その後に 行った病理組織学的検査結果は扁平上皮癌であった。術後 ₁₄ 日目には，原発腫瘤と肉眼的所見が類似した ₂ つの腫 瘍性病変が左眼の角膜および結膜に発生した。本病変は原発部位から離れた ₄ 時および ₆-₈ 時に位置していた。これ を細胞診で診断したところ，以前の結膜扁平上皮癌の播種性転移病変であることが疑われた。本病変に対し ₀.₀₄％マ イトマイシン C（MMC）の ₁ 日 ₄ 回点眼処置を行い，残存した腫瘤に対して凍結処置を実施した。その後，₂ カ月間 の経過観察では腫瘍の再発は認められず，良好に経過したため寛解と判断した。外科的に摘出が困難な犬の角膜およ び結膜の扁平上皮癌の治療法の一つとして，₀.₀₄％ MMC の点眼処置と凍結処置の併用療法は，有用である可能性が

ることに起因する角膜色素沈着，両眼の球結膜充血， 角膜中央部の混濁と血管新生であった。角膜のフルオ レセイン染色試験は陰性で，眼圧は右眼 ₁₃ mmHg，左 眼 ₁₄ mmHg，シルマー ₁ 型涙液試験（STT-₁）は右眼 ₁₆ mm/ 分，左眼 ₁₉ mm/ 分であった。 同日，本症例に対してアトロピン硫酸塩 ₀.₀₂₅ mg/kg （アトロピン硫酸塩注射液 ®；Nipro ES Pharma Co., Ltd.,

Osaka, Japan）の皮下投与および酒石酸ブトルファノー ル₀.₁ mg/kg （ベトルファール®；Meiji Seika Pharma Co., Ltd., Tokyo, Japan）の静脈内投与の後，プロポフォール ₆-₈ mg/kg（₁% プロポフォール注 ®；Maruishi Pharma- ceutical Co., Ltd., Osaka, Japan）の静脈内投与にて麻酔 を導入し，気管内チューブを挿管後イソフルラン（MSD Animal Health, Tokyo, Japan）の吸入にて麻酔を維持し た。患犬は横臥位にて，左眼の内眼角と外眼角が水平 となるように保定した。眼周囲をバリカンで剃毛の後， ベビーシャンプーで洗浄した。続いて，眼球表面と結 膜円蓋を生理的食塩水と ₁₆ 倍希釈 ₁₀% ポピドンヨー ド加生理的食塩水で洗浄し，最後に滅菌綿棒を使用し て眼周囲に ₁₀% ポピドンヨードを塗布した。その後， 手術用顕微鏡下でボン大学式剪刀および角膜攝子を用 いて球結膜腫瘤を全摘出した。術後，両眼に ₁₀％シク ロスポリン（サンディミュン ®内用液 ₁₀%；Novartis Pharma K.K., Tokyo, Japan）をオリーブ油（オリブ油 ®； Nikko Pharmaceutical Co., Ltd., Gifu, Japan）で ₅ 倍希釈 した ₂％シクロスポリン液を ₁ 日 ₃ 回点眼するととも に，₀.₃ % オフロキサシン（タリビッド点眼液 ₀.₃ %®； は じ め に 犬や人の角膜や結膜に生じた扁平上皮癌の治療は， 外科的に摘出するのが一般的であるが，再発例もまた 報告されている［₁, ₂］。一方，薬物治療ではマイトマ イシン C（MMC）あるいは ₅- フルオロウラシル等の 抗腫瘍薬の点眼処置が犬および人において試みられて いる［₃-₆］。今回，我々は，犬の球結膜に発生した扁 平上皮癌を外科的に摘出した後に，角膜および結膜に 播種性転移を疑う腫瘍性病変が認められた症例に遭遇 した。この腫瘍性病変に対して ₀.₀₄％ MMC の点眼処 置および凍結処置を実施したところ，腫瘤が消失した 症例を経験したので，その概要を報告する。 症 例 症例はペキニーズ，未避妊の雌，₁₃ 歳，体重 ₅.₆ kg。他院にて両眼の乾性角結膜炎（KCS）と診断され， ₂％シクロスポリンの ₁ 日 ₂ 回点眼処置で治療していた。 KCS の治療経過中に，左眼 ₁₂ 時の球結膜に腫瘤が認 められたことから，腫瘤の検査と治療を目的に北里大 学獣医学部附属動物病院に来院した（第 ₁ 病日）。初診 時の一般身体検査，X 線検査，血液検査に異常はなく， 腫瘍性病変の転移像は認められなかった。左眼結膜腫 瘤は，幅 ₄ × ₄ mm，高さ ₁ mm で，表面粗造な白色 . 乳 白色を呈していた（Fig. ₁）。結膜腫瘤以外の眼科学的 異常は，左眼 ₇-₉ 時位置の内眼角被毛が角膜に接触す 示唆された。 キーワード:凍結処置，角膜および結膜の扁平上皮癌，マイトマイシン C （動物臨床医学 ₂₉（₁⎠₃₀-₃₄, ₂₀₂₀） Fig. ₁　第 ₁ 病日に観察された左眼の腫瘤。 Fig. ₂ 切除腫瘤の強拡大病理組織像。核小体明瞭で比較 的均一な卵円形大型核とやや狭い細胞質を有する 細胞が密に増殖し，核分裂像が散見された（₄₀₀ 倍， ヘマトキシリン・エオジン染色）

Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan）を左眼に ₁ 日 ₃ 回点眼した。摘出腫瘤は組織固定液（アルテフィッ クス ®；Falma, Tokyo, Japan）で固定し，病理組織学的 検査を実施した。摘出腫瘤では，核小体明瞭な大型核 を有する円形～楕円形の細胞が充実性に増殖し，かつ それらの重層化が顕著で配列の乱れが強く認められた。 なお，細胞異型性は軽度であったが，核分裂像が散見 された。腫瘍細胞の脈管内浸潤は認められず，切除縁 に腫瘍細胞は残存していた。病理組織学的診断は，中 等度分化型の扁平上皮癌であった（Fig. ₂）。 第 ₁₄ 病日に左眼の腫瘍摘出部位とは異なる ₄ 時方向 の角膜輪部に幅 ₃ × ₃ mm，高さ ₁ mm の腫瘍性病変を 認めた。本病変は白色 . 乳白色で，表面は粗造な形態 を呈し，摘出した原発腫瘍と肉眼的所見が類似してい た。細胞診の実施を飼い主に提案したが，飼い主はそ れを希望しなかった。 第 ₅₄ 病日，その白色病変は扁平化し，角膜輪部から 結膜と角膜に浸潤するとともに，一部が泡沫状に変化 していた。その大きさは，幅 ₇ × ₃ mm，高さ ₀.₅ mm であった（Fig. ₃a 矢頭）。角膜中央部の実質には，乾性 角結膜炎によるものと思われる血管新生が残存してい た。₄ 時位置の腫瘍性病変に加えて角膜輪部の ₆-₈ 時 位置に幅 ₄.₅ × ₄.₅ mm，高さ ₀.₅ mm の新たな腫瘍性病 変が認められた（Fig. ₃a 矢印）。病変の進行が急速であっ たことから，₆-₈ 時の腫瘍性病変の細胞診を実施した。 細胞診では，核 / 細胞質比の高い扁平上皮細胞がシー ト状に観察された（Fig. ₃b）。腫瘍性病変は結膜扁平上 皮癌の転移であることが強く疑われたため，全身麻酔 下で再摘出手術を試みた。しかし，プロポフォールの 静脈内投与後に，房室ブロックに伴う著しい徐脈が発 現したため，手術を中止した。 外科摘出術の代替として，第 ₅₅ 病日より ₀.₀₄ % MMC 点眼液による処置を開始した。₀.₀₄ ％ MMC 点 眼液は，注射用 MMC₁₀ mg（マイトマイシン注用 ₁₀ mg®；Kyowa Kirin Co., Ltd., Tokyo, Japan）を滅菌蒸留水 ₂₅ ml で溶解して，自家調整した。この ₀.₀₄ ％ MMC 点眼液は ₄℃で保存し，左眼に ₁ 日 ₄ 回点眼した。な お，本点眼液は ₃ 日毎に新たに調整した。第 ₉₂ 病日， MMC 処置開始 ₃₈ 日目には ₆-₈ 時の腫瘍性病変が消失 した。₄ 時位置の同病変は幅 ₁ × ₁ mm，高さ ₀.₅ mm にまで縮小していた。角膜中央部実質の血管新生に変 化はなかった（Fig. ₄a）。しかし，MMC 処置の副作用 と思われる結膜浮腫が観察されたため，MMC 点眼を 休止した。 第 ₉₉ 病日，MMC 処置休止後 ₇ 日目には結膜浮腫が 消失していたが，₄ 時の腫瘍性病変は大きさも変わる ことなく残存していた。そのため，MMC 処置を再開す るとともに腫瘍性病変に対して凍結処置を行った。凍 結処置は塩酸メデトミジン ₀.₀₁ mg/kg （ドミトール ®； Nihonzenyaku Industry Co., Ltd., Fukushima., Japan），ミダ ゾラム ₀.₁₅ mg/kg （ドルミカム注射液 ®；Astellas Pharma, Inc., Tokyo, Japan），酒石酸ブトルファノール ₀.₀₂₅ mg/kg （ベトルファール ®；Meiji Seika Pharma Co., Ltd., Tokyo, Japan）混合液の静脈内投与による鎮静後，₀.₄% オキ シブプロカイン塩酸塩（ベノキシール点眼液 ₀.₄%®； Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan） を ₁ 分 間 隔で ₂ 回点眼した後に実施した。生理的食塩水と ₁₆ 倍 希釈 ₁₀% ポピドンヨード加生理的食塩水で眼球を洗 浄した後，病変部に液体窒素凍結処置器具（CryoPro MINI®；Cortex Technology, Hudsund, Denmark）の直径 ₂ mm プローブを，腫瘍とその周囲 ₁ mm の組織が凍結 するまで ₁ 度処置した。凍結処置実施 ₁₄ 日目の第 ₁₁₃

Fig. ₃ 外科摘出後に認められた腫瘍性病変（a）とその細胞診像（b）。 左眼の ₄ 時（矢頭）および ₆-₇ 時（矢印）に 扁平な白色腫瘍性病変が認められた（a）。同病変部の細胞診では，核 / 細胞質比の高いシート状扁平上皮細胞 が認められた（b）。

病日には腫瘍の大きさが幅 ₀.₅ × ₀.₅ mm，高さ ₀.₅ mm に縮小していた。そこで，同様の手技で ₂ 度目の凍結 処置を実施した。MMC 処置開始 ₈₀ 日目の第 ₁₃₄ 病日， ₂ 時位置の結膜に局所充血が残存していたものの，肉 眼的に観察される全ての腫瘍性病変が消失した（Fig. ₄b）。第 ₁₃₅ 病日以降は MMC 処置を中止しているが， 第 ₁₉₅ 病日現在（MMC 処置中止後 ₂ カ月），腫瘍の再 発や転移病変の発生は認めていない。 考 察 犬の結膜扁平上皮癌は非常に稀な疾患であり［₁, ₂, ₄, ₆-₈］，本疾患に対する MMC 点眼治療については報告 がなく，犬角膜扁平上皮癌の摘出後に MMC 点眼治療 を併用して再発を抑制した報告のみである［₄］。なお， 人の結膜扁平上皮癌では，術前の MMC 点眼治療で腫 瘍を縮小させてから切除した例［₅］，MMC 点眼治療 のみで完治した例が報告されている［₃］。 本症例では，原発腫瘤の摘出部は良好に経過したが， 術後原発腫瘤から離れた角膜輪部に類似病縁が発生し， 状況的に手術時の播種を疑った。これらの病変への再 度の外科摘出は，全身麻酔の問題から断念した。そこ で，身体的負担の軽い MMC 点眼治療を試みたところ， 病変の消失および縮小が認められた。 MMC 点眼治療のプロトコールは，₀.₀₄% 液の ₁ 日 ₄ 回点眼を ₈ 週間処置する方法，₀.₀₄% 液の ₁ 日 ₄ 回 点眼を ₁ 週間継続と ₁ 週間休薬を ₁-₄ クール行う方法 がある［₃-₅］。また，MMC₀.₀₂％液を ₁₄ 日間点眼後 ₁₀ 日以上の休薬期間をおき ₃ クール以内とする方法も 報告されている［₉］。MMC 点眼治療の副作用として， 人では一過性の眼瞼発赤，刺激感，結膜浮腫が報告さ れている［₃-₅］。一方で人の角結膜上皮系腫瘍に対し て，₀.₀₄% 液の ₁ 日 ₄ 回点眼処置を ₁ 週間継続とその 後 ₁ 週間休薬を ₅ クール実施したところ，角膜輪部幹 細胞が消失した例もある［₁₀］。その他，強膜の菲薄化， 軟化，穿孔など，重篤な副反応も指摘されている［₁₁］。 本症例では ₀.₀₄% 液の ₁ 日 ₄ 回点眼を長期的に使用 したが，副作用は軽微で一時的であった。しかし，前 述のように MMC 点眼治療のプロトコールは様々で， 副作用についても軽微な病変から重篤な病変まで幅広 く報告されている。これらのことから，MMC 点眼治 療は，眼球表面の扁平上皮癌に有効な治療法ではある が，薬剤に対する個体感受性の相違が大きい可能性が あり，使用には注意が必要と思われる。 本症例では，MMC 点眼治療とともに，MMC 点眼治 療に抵抗する病変に凍結処置を併用したことで，寛解 に至ることができたと思われる。凍結処置は鎮静と点 眼麻酔の併用で可能であり，外科的摘出術の困難な再 発症例，あるいは原発病巣に対しても MMC 点眼治療 との併用で効果的な治療法となる可能性がある。なお， 眼瞼の腫瘍における凍結処置では，₁ 回の治療で凍結 と融解を ₂ ~ ₃ 回繰り返すことが推奨されている［₁₂］。 今回，₂ 度治療したが，各治療は ₁ 回の凍結のみであっ た。凍結と融解の繰り返し，あるいは凍結処置をより 早期に行なえば，MMC 点眼期間の短縮につながった 可能性も考えられ，今後の課題と思われた。 引 用 文 献

₁） Takiyama N, Terasaki E, Uechi M：Corneal squamous cell carcinoma in two dogs. Vet Ophthalmol, ₁₃, ₂₆₆-₂₆₉ （₂₀₁₀）

₂） Dreyfus J, Schobert CS, Dubielzig RR：Superficial corneal squamous cell carcinoma occurring in dogs with

Fig. ₄ MMC 処置後 ₃₈ 日目（a）と ₈₀ 日目（b）の左眼開眼所見。 MMC 処置後 ₃₈ 日目には ₆-₇ 時位置の腫瘍は消失し， ₄ 時位置の腫瘍径縮小（矢頭）が認められた（a）。MMC 処置後 ₈₀ 日目には ₄ 時腫瘍も消失した。

chronic keratitis. Vet Ophthalmol, ₁₄, ₁₆₁-₁₆₈ （₂₀₁₁） ₃） Shields CL, Naseripour M, Shields JA：Topical

mitomycin C for extensive, recurrent conjunctival-corneal squamous cell carcinoma. Am J Ophthalmol, ₁₃₃, ₆₀₁-₆₀₆ （₂₀₀₂）

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₅） 南川裕香 , 平岡孝浩 , 中岫典子 , 岡本芳史 , 大鹿哲 郎：マイトマイシン C の術前点眼が著効した巨大 結膜扁平上皮癌の ₁ 例 . 日本臨床眼科会講演集 , ₆₄, ₅₅₉-₅₆₂ （₂₀₁₀）

₆） Dorbandt DM, Driskell EA, Hamor RE：Treatment of corneal squamous cell carcinoma using topical ₁% ₅-fluorouracil as monotherapy. Vet Ophthalmol, ₁₉, ₂₅₆-₂₆₁ （₂₀₁₆）

₇） Hargis AM, Lee AC, Thomassen RW：Tumor and tumor-like lesions of perilimbal conjunctiva in laboratory

dogs. J Am Vet Med Assoc, ₁₇₃, ₁₁₈₅-₁₁₉₀ （₁₉₇₈） ₈） Gwin RM, Gelatt KN, Williams LW：Ophthalmic

neoplasms in the dog. J Am Anim Hosp Assoc, ₁₈, ₈₅₃-₈₆₆ （₁₉₈₂）

₉） Campos LM, Abrahao MM, Teixeria LP, Amaral Nassaralla A, Amaral Nassaralla BR：Excision, cryotherapy and mitoycin C for treatment of conjunctival-corneal intraepithelial neoplasia. Rev Bras Oftalmol, ₇₅, ₃₉₁-₃₉₅ （₂₀₁₆）

₁₀） Dudney BW, Malecha MA：Limbal stem cell deficiency following topical mitomycin C treatment of conjunctival-corneal intraepithelial neoplasia. Am J Ophthalmol, ₁₃₇, ₉₅₀-₉₅₁ （₂₀₀₄）

₁₁） 小暮文雄 , 林文彦 , 三宅謙作（編）：眼科治療のコ ツと落とし穴 , 初版 , ₄₆-₄₇, 中山書店 , 東京 （₁₉₉₅） ₁₂） Peiffer RL（渡辺茂訳）：小動物眼科学における凍

結療法 . The Veterinary Clinic of North America, 獣医 臨床シリーズ , ₁₀（₂）, 眼科に関するシンポジウム , ₁₉₇-₂₀₄, 学窓社 , 東京（₁₉₈₁）