岡山医学 会雑 誌 第118巻 September 2006,pp. 119-121
症例報告
乳癌術前化学療法の効果判定 にお ける画像診断
われわれが経験 した病理判定 と画像診断の不一致症例 について
松 岡 順 治a*,田
渕 陽 子a,伊
藤 充 矢a,小
野 亮 子a
今 田 孝 子a,元
木 崇 之a,松
川 啓 義a,大
森 昌 子b
柳 井 広 之b,猶
本 良 夫a,田
中 紀 章a
岡山大 学 医学部 ・歯 学部 附属 病院a消 化器 腫瘍 外科,b病 理 部
Discrepancies
between
pathological
examination
and imaging
analysis
after
primary
systemic
chemotherapy
for
breast
cancer:report
of two
cases
Junji Matsuokaa*,Yoko Tabuchia,Mitsuya
Itoa,Ryoko Onoa,
Takako Imadaa,Takayuki
Motokia,Hiroyosi Matsukawaa,Masako
Ohmorib,
Hiroyuki Yanaib,Yoshio Naomotoa and Noriaki Tanakaa
aDepartment of Gastroentelogical Surgery and Surgical Oncology and bPathology, Okayama University Hospital,Okayama 700-8558,Japan
Primary systemic chemotherapy(PSC)in
breast cancer prolongs disease-free survival in patients who have obtained
pathological complete remission(pCR).In combination with pathological examination,CT and MRI have been used to
evaluate the efficacy of PSC,they generally coincide well with pathological evaluation.We here present two cases
showing discrepancies between pathological examination and imaging analysis after PSC in breast cancer.We should
keep such discrepancies in mind to determine the ideal treatment after PSC.An accurate method of evaluating cellular
damage by PSC is needed.
キ ー ワ ー ド:術 前 化 学 療 法
(Primary Systemic Chemotherapy), 画像診断 (lmaging Analysis),
MRI, CTは じ め に
乳癌 の術前化 学療法 におい て病理 学的寛解 (pathological
complete remission,pCR)
が 得 ら れ た 症 例 に お い て は無 病 生 存 率 が 高 い こ とが 明 らか とな っ て い る. 術 前 化 学 療 法 の 効 果 判 定 は触 診 にCTやMRI,超 音 波 と い っ た 画 像 診 断 と組 織 診 を組 み 合 わ せ て お こ な わ れ て い る.こ れ ら の画 像 診 断 法 の 有 用 性 は 乳 癌 の診 断 にお い て既 に確 立 され て い るが,わ れ わ れ は術 前 化 学 療 法 を行 い そ の 画 像 診 断 を含 め た 臨 床 診 断 と病 理 学 的 効 果 に解 離 の あ る2 症 例 を経 験 した の で 考 察 を加 え た.症 例
1 主 訴:左 乳 房 腫 瘤. 現 病 歴:H15年12月 ご ろ,左 乳 房 の腫 瘤 に気 づ く.腫 瘤 が増 大 し,左 上 腕 の だ る さ も出 現 した た め,H16年1 月15 日に 近 医 を受 診 した. 診 断 と 経 過:吸 引 細 胞 診 に てClass V,針 生 検 に て 浸 潤 性 乳 管 癌(組 織 型;schirrhous carcinoma)と 診 断 さ れ る. TNM分 類 はT2N2M0で,皮 膚 お よ び 大 胸 筋 へ の 浸 潤 を 認 め た.CTに て 左 腋 窩 に 径20mm大 の リ ン パ 節 転 移 を 認 め た (図1), Paclitaxel(80mg/m2)
とEpirubicin(20mg/m2)
の週1回 静 脈 内投 与 を12ク ー ル 行 な っ た.化 学 療 法 終 了 後 3週 間 で の 造 影CTお よ び造 影MRIで は乳 房 内 に 造 影 効 果 を持 つ腫 瘤 影 が残 存 して い た(図1).腋 窩 リ ンパ 節 は消 失 して い た(図1).H16年6月26日 乳 房 全 摘 出術 と腋 窩 リ ンパ 節 郭 清 を行 っ た.術 後 標 本 で は毛 細 血 管 の増 生 を伴 う 肉芽 組 織 を認 め,癌 細 胞 は認 め なか っ た(図2).症 例
2 主 訴:左 乳 房 腫 瘤. 現 病 歴:H12年 よ り左 の 乳 房 の し こ りに気 づ い て い た. 近 医 に よ り組 織 学 的 に乳 癌 の診 断 を受 け手 術 を勧 め られ た が 拒 否 し,気 功 に よ る民 間 療 法 を行 っ て い た.腫 瘤 は徐 々 平 成18年2月28日 受 理 *〒700 -8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話: 086-235-7257 FAX :086-221-8775 E-mail:[email protected] 119化学療法前
化学療法後
図1 化 学 療 法 前 後 で のCTとMRI 化 学 療 法 後 のMRIで は造 影 剤 に染 ま る 腫 瘤 影 が は っ き り描 出 さ れ て い る(腫 瘤 部 を→ で示 す). 図2 化 学 療 法 後 の 病 理 組 織 癌 細 胞 は ま っ た く見 ら れ ず 組 織 学 的 効 果 判 定 はGrade IIIで あ っ た.毛 細 血 管 の 増 生 を伴 っ た 肉 芽 組 織 が 観 察 さ れ る. に 増 大 し,H16年1月 に 近 医 受 診 し,加 療 目的 にH16年2 月13日 当 院紹 介 入 院 とな っ た. 術 前 診 断 と 臨 床 経 過:針 生 検 で は 浸 潤 性 乳 管 癌,T4N2M1.FEC
(5FU500mg/m2,
Epirubicin 100mg/m2, Cyclophospamide 500mg/m2)3週1回 静 脈 投 与6ク ー ル の 後,Paclitaxel 80mg/m2週1回12ク ー ル, Trastuzumab 2 mg/kgを6ク ー ル併 用 した.経 過 中 臨床 的 に腫 瘤 お よ び リ ン パ 節 を触 知 しな くな り造 影CTお よ び造 影MRIで も腫 瘤 お よび リ ンパ 節 転 移 の消 失 を認 め た(図3).し か しなが ら 術 後 の 病 理 学 的検 索 に お い て は線 維 化 した組 織 中 に癌 細 胞 を認 め た.癌 細 胞 の細 胞 質 は軽 度 に好 酸 化 して お り,一 部 核 の 多 形 化 や 空胞 化 を伴 って い た.核 の 凝 縮,硬 化,融 解 像 は な く,化 学 療 法 の効 果 判 定 はGrade Ia(軽 度 の効 果) で あ っ た(図4).化学療法前
化学療法後
図3 化 学 療 法 後 のMRIで は 造 影 効 果 の あ る腫 瘍 は 観 察 さ れ な か っ た.化 学 療 法 前 の 病 変 を→ で示 して い る. 120pCRの 画 像 評 価:松 剛 順治,他10名 図4 化 学 療 法 後 の 病 理 組 織 細 胞 密 度 は 低 い も の の 間 質 内 に存 在 す る癌 細 胞 を 認 め る(A).強 拡 大(B)で は 癌 細 胞 の細 胞 質 は 軽 度 に好 酸 化 して お り,一 部 核 の 多 形 化 や 空 胞 化 を伴 っ て い た.核 の凝 縮,硬 化,融 解 像 は な く, 化 学 療 法 の 効 果 判 定 はGradeIa(軽 度 の 効 果)で あ っ た.
考
察
化 学 療 法 の 進 歩 に よ り乳 癌 治 療 は新 た な展 開 を迎 え よ う と して い る.乳 癌 の術 前 化 学 療 法 は1)抗 癌 剤 の感 受 性 が 明 らか に な る,2)温 存 療 法 の 適応 が 広 が る,と い う2つ の メ リ ッ トが あ る と され て きた.さ ら に,大 規 模 臨 床 試 験 NSABP B18で は術 前 化 学 療 法 に よ りpCRを 得 た症 例 で は 無 再 発 生 存 期 間 が 延 長 す る こ とが示 され た.一 方, Buzdarら はPaclitaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamide
にTras-tuzumabを 併 用 す る こ とで70%近 い 症 例 でpCRが 得 られ る こ とを 報 告 し た1).術 前 化 学 療 法 に よ っ て は今 の と こ ろ 全 生 存 期 間 の 延 長 は 得 られ て い な い が,驚 異 的 なpCR率 を得 たBuzdarら の全 生 存 期 間 の 報 告 が 待 た れ る. 術 前 化 学 療 法 の 効 果 判 定 は そ れ 以 後 の治 療 方針 の決 定 に 重 要 な 影 響 を及 ぼ す.し か しな が ら今 回 わ れ わ れ が 経 験 し た よ う に術 前 化 学 療 法 の 画 像 に よる効 果 判 定 と病 理 学 的効 果 判 定 は一 致 しな い こ とが あ る.図1で 示 した ご と く病 理 学 的 に癌 細 胞 は残 っ て い な くて も造 影CTや 造 影MRIに て 腫 瘤 影 を認 め る一 方,図4に 示 した ご と く画 像 で は腫 瘤 影 が 消 失 して い て も病 理 学 的 に癌 細 胞 は残 存 して お り,し か も個 々 の細 胞 は ほ とん ど抗 癌 剤 の 影 響 を受 け て い な い例 が あ る.こ の よ う な場 合 に は特 に 手術 範 囲 を決 定 す る 際 に 注 意 が 必 要 と な る. 画 像 に よる効 果 判 定 は腫 瘤 影,造 影 効 果 な どか ら解 析 さ れ る.症 例1に お い て癌 細 胞 が 消 失 して い て も造 影 効 果 の あ る腫 瘤 影 が 見 ら れ た理 由 は,病 理 所 見 か らす る と血 管 増 生 を伴 っ た 肉 芽 組 織 に 置 き換 わ っ た た め と考 え られ る.ま た 症 例2の 如 く癌 細 胞 が 散 ら ば っ て残 存 す る場 合 に は期 待 され る造 影 効 果 が な く癌 細 胞 陰 性 と診 断 さ れ る 可 能 性 が あ る.特 に大 きい腫 瘍 が収 縮 した場 合 に は こ の よ う な か た ち を と る こ とが あ り,効 果 判 定,手 術 範 囲 の決 定 に留 意 す る こ とが 必 要 で あ る2).ヘ リカ ルCT,MRIの 性 能 向 上 に よ り従 来 で は描 出不 能 と され て き た微 小 病 変 の認 識 が 可 能 と な って きた.今 後 は症 例2の よ うな微 小 残 存 病 変 の 描 出 も 可 能 に な る と期 待 さ れ る. 抗 癌 剤 の進 歩 は術 前 化 学 療 法 の有 効 性 を高 め,そ の結 果 と して 生 存 率 の 向 上 に寄 与 す る と期 待 され る.従 っ て抗 癌 剤 の 効 果 を よ り的確 に判 断 す る画 像 的,病 理 学 的 手 法 の 開 発 は 不 可 欠 で,そ の 判 定 結 果 に基 づ い た 適 切 な抗 癌 剤 の選 択 が 望 まれ る.現 在pCRが 期 待 で き る症 例 の 選 択 を分 子 生 物 学 的 に判 別 す る 方 法 が 試 み られ て お り3),そ の 臨 床 応 用 が期 待 さ れ る. 文 献
1) Buzdar AU, Ibrahim NK, Francis D, et al.: Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: results of a randomized trial in human epidermal growth factor
2-positive operable breast cancer. JCO (2005) 23, 3676-3685.
2) 中 村 清 吾: 乳 癌 診 療 に お け る 三 次 元 画 像 の 意 義. Breast Cacer Today (1998) 14, 2-5.
3) Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, et al.: Breast Cancer Molecular Subtypes Respond Differently to Preoperative Chemotherapy. Clini Cancer Res (2005) 11(16), 5678-5685.
