医 学 生 ・ 研 修 医 に 知 っ て て ほ し い
胸 部 単 純 写 真 読 影 の 常 識
改 訂 第 4 版 2 0 1 5 年 ８ 月 キ ナ シ 大 林 病 院 放 射 線 診 断 科 児 島 完 治 ( ご 意 見 、 コ メ ン ト は ) k o j i m a - i m a g i n g @ o b a y a s h i h p . o r . j p ま で 5 年 生 の ポ リ ク リ ま で に 知 っ て い て ほ し い こ と は （ A ） , 国 家 試 験 の と き に は 知 っ て い て ほ し い こ と は （ B ） , 研 修 医 で 胸 部 単 純 写 真 を 読 影 す る と き に 知 っ て い て ほ し い こ と は （ C ） （*胸 部 単 純 写 真 読 影 力 バ ッ ジ テ ス ト 2 級 レ ベ ル ） に ラ ン ク 分 け し て い ま す 。（* バ ッ ジ テ ス ト に つ い て は キ ナ シ 大 林 病 院 ホ ー ム ペ ー ジ ＞ 放 射 線 科 > 画 像 診 断 心 得 を 参 照 し て く だ さ い ） 昔 々 ， 約 ３ ０ 年 前 ， 香 川 医 科 大 学 開 院 当 時 ， 若 い 研 修 医 を 対 象 に フ ィ ル ム で カ ン フ ァ レ ン ス を し て い ま し た 。 元 々 ， フ ィ ル ム が あ り ， そ の 後 こ の テ キ ス ト を 作 り ま し た 。 今 回 ， 以 前 使 っ て い た フ ィ ル ム 、 そ の 後 パ ワ ー ポ イ ン ト に 変 更 し た 資 料 を 胸 部 単 純 写 真 集 と し て 作 製 し ま し ま し た 。（ 図 ）の 項 目 に は そ れ に 対 応 す る 写 真 、 図 が あ り ま す の で 参 考 に し て く だ さ い 。 ポ リ ク リ 学 生 が 覚 え て お く べ き 重 要 な 用 語 に 下 線 を 引 き ま し た 。 （ 第 1 部 ） 1 . A 胸 部 単 純 写 真 は 全 身 を う つ す 鏡 で あ る 。 胸 部 写 真 １ 枚 で ， 患 者 さ ん の 体 格 ・ 骨 格 ， 栄 養 状 態 ， 呼 吸 ・ 循 環 器 疾 患 お よ び 状 態 な ど が わ か る 。 2 . A 入 院 時 に 胸 部 写 真 を 撮 影 す る の は ， 全 身 状 態 ， 呼 吸 器 ， 循 環 器 系 の チ ェ ッ ク の 意 味 も あ る が ， 院 内 感 染 の 原 因 と な る 症 状 の な い 肺 結 核 な ど の 感 染 症 ， あ る い は 無 症 状 の 肺 が ん な ど を 見 落 と さ な い た め で も あ る 。 3 . A 症 状 の な い 4 0 才 以 下 の 患 者 さ ん の 撮 影 は 正 面 写 真 だ け で 十 分 で あ る 。 正 面 写 真 で 異 常 が あ れ ば ， 側 面 写 真 を 追 加 す る 。 医 師 た る も の ， 無 駄 な 被 曝 は 少 し で も 少 な く す る こ と を 忘 れ て は い け な い 。 （ 撮 影 に つ い て ） 4 - 1 2 4 . A X 線 が 多 く あ た る と ， 写 真 は 黒 く な る 。 空 気 は X 線 が 減 衰 す る こ と な く 通 過 し て フ ィ ル ム に あ た る の で ， 写 真 で は 黒 く ， 水 ， 筋 肉 ， 脂 肪 は 灰 色 ， 骨 は X 線 が 透 過 し に く い の で 白 く な る 。 5 . A X 線 が 透 過 し や す い の は ， 空 気 ＞ 脂 肪 ＞ 水 ・ 軟 部 組 織 ＞ 石 灰 化 ・ 骨 ＞金 属 で あ る 。 こ の 順 番 で 写 真 は 黒 ＞ 灰 色 ＞ 白 色 に な る 。 6 . A X 線 フ ィ ル ム は ア ナ ロ グ 画 像 で あ る 。 無 段 階 で 黒 か ら 白 色 に な る 。 デ ジ タ ル 画 像 は C T と 同 じ で 数 値 で 黒 白 を 表 現 で き る 。 C T で は 骨 は ＋ １ ０ ０ ０ H U ( H o u n s f i e l d u n i t ) , 水 が ０ H U ， 空 気 が ー １ ０ ０ ０ H U と 定 義 さ れ て い る が ， デ ジ タ ル 単 純 写 真 の 場 合 は 1 0 b i t ( 1 0 2 4 段 階 一 つ の 画 素 は 1 0 0 μ × 1 0 0 μ ) で 表 現 さ れ る 。 7 . A フ ィ ル ム 撮 影 で は ， X 線 が 直 接 フ ィ ル ム を 感 光 さ せ る の で は な い 。 フ ィ ル ム が 入 っ て い る 箱 の こ と を カ セ ッ ト と い う が ， カ セ ッ ト の 中 に は 増 感 紙 と い う 発 光 物 質 が 箱 の 内 部 の 前 後 に 貼 り 付 け ら れ て い る 。 こ の 増 感 紙 が Ｘ 線 に よ り 発 光 し ， フ ィ ル ム 乳 剤 を 感 光 さ せ て 像 を 作 る 。 8 . A C R ( C o m p u t e d r a d i o g r a p h y ) は デ ジ タ ル 画 像 で あ る 。 Ｃ Ｒ で は Ｘ 線 の 検 出 器 と し て 増 感 紙 + フ ィ ル ム の 代 わ り に イ メ ー ジ ン グ プ レ ー ト 用 い る 。 C R は 日 本 の フ ジ フ ィ ル ム が 発 明 し た も の で ， 初 期 に は F C R ( F u j i c o m p u t e d r a d i o g r a p h y ) と 呼 ば れ て い た 。 増 感 紙 + フ ィ ル ム シ ス テ ム の 被 曝 量 に く ら べ 1 0 分 の 1 以 下 の 被 曝 で 撮 影 が 可 能 で あ り ， 世 界 に 誇 る 日 本 の 大 発 明 で あ っ た 。 （ 残 念 な が ら ， 最 近 は 低 線 量 写 真 の 画 質 が 悪 い と い う 理 由 で 増 感 紙 ＋ フ ィ ル ム シ ス テ ム と ほ ぼ 同 じ 撮 影 条 件 で 撮 影 が 行 わ れ て い る ） （ 因 み に 被 曝 量 は 胸 部 単 純 写 真 が 0 . 0 2 m S v ミ リ シ ー ベ ル ト , C T の 被 曝 量 は 単 純 写 真 の 約 1 0 0 ～ ～ 5 0 0 倍 で あ る 。 ） 9 . A 最 近 で は X 線 に 直 接 反 応 す る 素 子 を 用 い た f l a t p a n e l d e t e c t o r と い う デ ジ タ ル ラ ジ オ グ ラ フ ィ が あ る 。 （ ふ つ う の デ ジ タ ル カ メ ラ と 同 じ 原 理 で あ る ） 撮 影 後 ， 即 座 に モ ニ タ ー で 画 像 を 得 る こ と が 可 能 に な っ た 。 フ ィ ル ム に プ リ ン ト す る こ と な く ， モ ニ タ ー で 観 察 ， 伝 送 が 可 能 で あ る 。 1 0 . A X 線 画 像 は 直 接 X 線 に よ り 作 ら れ ， 間 接 的 な 散 乱 X 線 に よ り 画 質 が 低 下 す る 。 散 乱 線 の 発 生 を 少 な く す る た め グ リ ッ ド と い う 装 置 が あ る 。 散 乱 線 除 去 の た め の グ リ ッ ド は 患 者 と フ ィ ル ム の 間 に 置 く 。 1 1 . A 胸 部 写 真 は ， 肺 を し っ か り 観 察 す る た め ， 深 吸 気 で 肺 を ふ く ら ま せ て 撮 影 す る 。 い つ も 同 じ 条 件 で 撮 影 す る た め ， 経 過 の 比 較 が 容 易 で あ る 。 特 殊 な 場 合 と し て ， 子 供 の ピ ー ナ ツ 誤 嚥 疑 い （ 気 管 支 内 異 物 疑 い ） な ど で は 呼 気 撮 影 で エ ア ー ト ラ ッ ピ ン グ （ 異 物 が あ る 側 は 肺 の 空 気 が 出 て 行 か な い 。 膨 ら ん だ ま ま に な っ て い る ） に よ り 異 物 の 入 っ た 側 の 診 断 を す る 。 1 2 . A 肺 気 腫 で は 肺 の 空 気 量 が 増 加 す る 。 肺 の 透 過 性 が 亢 進 す る 。 肺 野 は 黒 く な り ， こ れ を 俗 に ， あ る い は 古 い 先 生 が 「 肺 野 が 明 る く な る 」 と い う が ， 「 黒 く な る の が 明 る い 」 な ど ， 言 葉 で 混 乱 を 招 く の で 使 わ な い ほ う が よ い 。 「 肺 野 の 透 過 性 が 亢 進 し て い る 」 と い う の が よ い 。 （ 撮 影 の 方 向 ） 1 3 - 1 9
背 中 （ 後 ） か ら 腹 （ 前 ） 側 へ 抜 け る こ と よ り ， こ の よ う な 写 真 を 後 前 撮 影 （ p o s t e r o - a n t e r i o r v i e w , P A v i e w ） と い う 。 仰 臥 位 で の ポ ー タ ブ ル 撮 影 ， 坐 位 の 撮 影 な ど ， X 線 が 前 か ら 後 ろ に 通 過 す る 場 合 は ， 前 後 撮 影 a n t e r o - p o s t e r i o r v i e w , A P v i e w と い う 。 側 面 撮 影 で X 線 が 右 か ら 左 に 通 過 す る の は ， 左 側 面 撮 影 と い う 。 1 4 . A 後 前 撮 影 （ P A 撮 影 ） （ X 線 を 背 中 か ら 腹 側 に 透 過 さ せ 撮 影 す る こ と ） を す る の は 肩 甲 骨 が 肺 野 に 重 な ら な ら な い よ う に す る た め で あ る 。 さ ら に 心 臓 の 拡 大 を お さ え ， 肺 野 を 広 く 見 る た め で あ る 。 胸 部 写 真 は も と も と 肺 野 を 観 察 す る た め の 写 真 で あ る 。 ポ ー タ ブ ル 撮 影 な ど の 前 後 撮 影 で は ， 肩 甲 骨 が 肺 野 に 重 な り ， 心 臓 は 拡 大 さ れ て い る こ と で 区 別 す る 。 1 5 . A 背 臥 位 で 撮 影 さ れ た 胸 部 写 真 （ A P 撮 影 ） で は 心 臓 は 大 き く ， 血 管 影 も 増 強 し て み え る 。 1 6 . A X 線 管 球 と フ ィ ル ム の 位 置 は 約 2 ｍ で あ る 。 距 離 が 近 い と ， X 線 管 球 に 近 い 側 （ 後 前 撮 影 で は 脊 椎 な ど ） が 大 き く 拡 大 さ れ て し ま う た め で あ る 。 1 7 . A 側 面 写 真 の 基 本 は 左 側 面 撮 影 で あ る 。 こ れ は 心 臓 の 拡 大 を お さ え 肺 野 を 広 く 見 る た め で あ る 。 X 線 は 右 側 か ら 左 に 通 過 す る 。 1 8 . A 病 変 が 明 瞭 に 見 え る （ 病 変 が フ ィ ル ム に 近 く ， 拡 大 さ れ な い ） の で ， 病 変 が 右 肺 に あ る と き に は 右 側 面 写 真 を 撮 る べ き だ ， と い う の は 昔 の 常 識 で あ る 。 今 は , 側 面 写 真 は 常 に 左 側 面 と す る の が 世 界 標 準 と い わ れ て い る 。 経 過 観 察 で の 比 較 が 重 要 な た め で あ る 。 1 9 . A 側 面 像 は ， 葉 間 裂 （ 水 平 裂 ＝ 小 葉 間 裂 ， 斜 裂 ＝ 大 葉 間 裂 ） が 明 瞭 に み え ， 肺 葉 を は っ き り と 区 別 で き る の で 肺 葉 の 無 気 肺 の 診 断 に 有 用 で あ る 。 （ 撮 影 条 件 ） 2 0 - 2 2 2 0 . A 撮 影 条 件 で 写 真 の 見 え 方 は 大 き く 変 わ る 。 電 圧 ， 吸 気 ， 体 位 な ど の 条 件 に よ り 大 き く 変 化 す る 。 低 い 電 圧 で 撮 影 さ れ た 写 真 は ， 骨 ， 肺 の 血 管 影 が 目 立 つ ， 心 臓 の 後 ろ が 透 け て 見 え な い 。 電 圧 が 高 く な る ほ ど ， 肋 骨 が 透 け て み え て く る 。 肋 骨 に 重 な る 病 変 （ と く に 肺 癌 ） の 発 見 に よ い 。 2 1 . A 電 圧 が 低 い と Ｘ 線 透 過 性 が 悪 い 。 低 い 電 圧 （ 約 3 0 K V ） で 撮 影 す る も の に 乳 房 撮 影 が あ る 。 乳 房 の 中 の 正 常 乳 腺 と ， 少 し 硬 い 乳 癌 の 陰 影 を 区 別 す る 。 高 い 電 圧 で は ， 軟 部 の 密 度 差 を 区 別 す る こ と が で き な い 。 肋 骨 や 脊 椎 な ど の 骨 を 見 る に は 6 0 － 8 0 K V で 撮 影 す る 。 2 2 . A 胸 部 単 純 写 真 は ， 多 く の 施 設 で は ， 1 2 0 K V p 以 上 の 電 圧 で 撮 影 さ れ て い る 。 こ れ は ， 縦 隔 や 肋 骨 に 重 な る 陰 影 ， 特 に 肺 癌 を 見 落 と さ な い こ と が 目 的 で あ る 。 肋 骨 の 写 真 は 普 通 6 0 — 8 0 K V p で 撮 影 す る 。 低 電 圧 の 写 真 で は 肺 野 の 血 管 影 も 目 立 つ 。 淡 い 肺 炎 像 や 間 質 性 陰 影 も 明 瞭 に な る が ， 病 的 か ど う か の 判 断 も 難 し く な る 。
（ い い 写 真 と は ） 2 3 2 3 . A 「 い い 写 真 と は ど ん な 写 真 か 」 を 知 っ て お か ね ば な ら な い 。 施 設 に よ り ， フ ィ ル ム や ， 撮 影 条 件 が 異 な る た め 写 真 の 質 が 異 な る 。 そ れ ぞ れ の 施 設 の い い 写 真 と い う の は 同 じ で は な い 。 基 本 的 に は ， 体 位 ， 写 真 濃 度 が 適 切 な 写 真 を い う 。 濃 度 は 心 臓 の 後 ろ の 肺 野 ， 脊 椎 が 透 け て 見 え る 。 気 管 分 岐 部 が み え る 。 腹 部 の 椎 体 が 見 え る か 見 え な い 程 度 （ 腹 部 の 脊 椎 が は っ き り 見 え る の は 見 え す ぎ で あ る 。 肺 野 が 黒 す ぎ る ） と 言 わ れ て い た 。 し か し ， 最 近 は C R （ C o m p u t e d R a d i o g r a p h y ） 写 真 の た め ， 画 像 処 理 に よ り 心 臓 の 背 面 だ け で な く ， 腹 部 ま で ち ゃ ん と 見 え る の に ， 肺 野 も 黒 く な く 適 切 な 濃 度 の 写 真 に な っ て い る 。 バ カ チ ョ ン 写 真 の た め ， 濃 度 的 に は み ん な い い 写 真 に な っ て し ま っ た 。 放 射 線 技 師 の 撮 影 の 腕 は 体 位 の 正 確 性 で し か 判 断 で き な く な っ て し ま っ た 。 （ 解 剖 の 常 識 ， 解 剖 と X 線 画 像 ） 2 4 - 4 9 2 4 . A 右 主 気 管 支 と 下 葉 気 管 支 の 間 は 中 間 気 管 支 幹 と 呼 ば れ る 。 2 5 . A 左 上 葉 気 管 支 は 上 区 枝 と 舌 区 枝 に 分 か れ る 。 2 6 . A 胸 部 正 面 写 真 で B3 ｂ気 管 支 の 輪 切 り が し ば し ば み ら れ る 。 B と は 気 管 支 b r o n c h u s の 略 号 で あ る 。 A3 b は 肺 動 脈 a r t e r y を 表 し て い る 。 2 7 . A 右 の Ｂ２は 右 上 葉 後 上 区 域 気 管 支 を あ ら わ す 。 気 管 支 の 番 号 で 覚 え る の も 大 事 だ が ， 場 所 の 名 前 と あ わ せ て 覚 え な け れ ば な ら な い 。 2 8 . A 肺 葉 は 右 3 葉 ， 左 ２ 葉 で あ る 。肺 区 域 は 右 が 1 0 区 域 ， 左 は 8 区 域 で あ る 。 側 面 像 で 下 葉 の 区 域 は 前 か ら S 8 - S 9 - S 1 0 と 並 ん で い る 。 2 9 . A 肺 の 構 造 は ， 肺 葉 ＞ 肺 区 域 ＞ 二 次 小 葉 ＞ 細 葉 ＞ 肺 胞 の 順 で あ る 。 3 0 . A 気 道 は 気 管 支 ＞ 小 気 管 支 ＞ 終 末 細 気 管 支 ＞ 呼 吸 細 気 管 支 ＞ 肺 胞 嚢 ・ 肺 胞 管 ＞ 肺 胞 と な る 。 3 1 . A 肺 の 実 質 と は ， 肺 胞 腔 と 肺 胞 上 皮 で あ る 。 3 2 . A（ 図 ）肺 胞 を 支 持 し て い る 毛 細 血 管 ， リ ン パ 管 ， 結 合 織 を 肺 の 間 質 と い う 。 後 述 す る が ， 間 質 に は 大 き く 分 け て 二 種 類 あ る 。 肺 胞 周 囲 の 間 質 ， 肺 胞 隔 壁 で あ る 肺 胞 壁 間 質 と ， 小 葉 間 隔 壁 ， 太 い 血 管 や 気 管 支 周 囲 の 微 小 血 管 ， リ ン パ 管 や 結 合 織 な ど で あ る リ ン パ 路 性 間 質 で あ る 。 （ 多 く の 日 本 語 の 本 で は 「 狭 義 間 質 」 「 広 義 間 質 」 と 記 載 さ れ て い る が ， そ こ で 使 わ れ て い る 狭 義 ， 広 義 と い う の は ， 日 本 語 本 来 の 意 味 で な く ， 小 さ い ， 微 小 な ， 細 か い ， 大 き な ， 粗 大 な と い う 意 味 で 用 い ら れ て い る に す ぎ な い 。 日 本 語 の 狭 義 ， 広 義 と い う 本 来 の 使 い 方 で は な い の で 注 意 が 必 要 で あ る ） 最 近 は 混 乱 を 来 た さ な い た め 広 義 間 質 と い う 言 葉 は ， リ ン パ 路 性 間 質 と 呼 ば れ て い る 。
3 3 . B 小 葉 間 隔 壁 に は 静 脈 と ， リ ン パ 管 が あ る 。 3 4 . B リ ン パ 路 性 間 質 に 異 常 が 起 こ る と 血 管 周 囲 の 間 質 や 小 葉 間 隔 壁 の 陰 影 が 出 現 す る 。 胸 部 写 真 で は ， 間 質 の 異 常 は ， 血 管 影 の 増 強 や ， 血 管 の 辺 縁 の ボ ケ 像 ， 葉 間 胸 膜 の 肥 厚 ， 小 葉 間 隔 壁 の 肥 厚 （ K e r l e y 線 ） の 出 現 と し て 認 め ら れ る 。 （ 間 質 性 パ タ ー ン ： 後 述 ） 3 5 . A 肺 胞 内 （ 肺 の 実 質 ） が 液 体 や 軟 部 組 織 （ 血 液 ， 浮 腫 液 ， 腫 瘍 な ど ） で 充 填 （ コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン ） さ れ る と ， 肺 は 白 く な る 。 （ 肺 胞 性 パ タ ー ン ： 後 述 1 3 3 - 1 5 1 ） 3 6 . A 肺 動 脈 と 気 管 支 は 区 域 の 中 心 部 を 走 行 す る 。 併 走 す る 気 管 支 径 と 動 脈 径 は 正 常 で は ほ ぼ 等 し い 。 右 肺 動 脈 は 右 主 気 管 支 の 前 を 通 る 。 左 肺 動 脈 は 左 主 気 管 支 を 前 か ら 後 ろ に 乗 り 越 え る 。 3 7 . A 肺 門 陰 影 は 肺 動 脈 ， 気 管 支 ， 気 管 支 周 囲 間 質 （ 結 合 織 ） お よ び リ ン パ 節 か ら 形 成 さ れ る 。 正 常 例 で は ， 左 肺 動 脈 が 左 主 気 管 支 を 前 側 か ら 後 方 に 乗 り 越 え る た め ， 左 肺 門 が 右 よ り わ ず か に 高 い 。 3 8 . A 肺 静 脈 は 区 域 の 間 を 走 行 す る 。 肺 静 脈 は 左 房 に 入 る 。 3 9 . A 肺 を 覆 っ て い る 胸 膜 は 2 枚 あ り ， 臓 側 胸 膜 ， 壁 側 胸 膜 で あ る 。 そ の 間 隙 が 胸 膜 腔 で あ る 。 右 肺 の 上 中 葉 間 に は 小 葉 間 裂 （ 水 平 裂 M i n o r f i s s u r e ） が あ る 。 左 肺 で は ， 上 葉 と 下 葉 の 間 に ， 右 で は 上 ・ 中 葉 と 下 葉 の 間 に 大 葉 間 裂 （ 斜 裂 M a j o r f i s s u r e ） が あ る 。 4 0 . A 葉 間 裂 に は 臓 側 胸 膜 2 枚 が あ る 。 葉 間 裂 に は 大 葉 間 裂 ， 小 葉 間 裂 以 外 に 奇 静 脈 葉 な ど を 形 成 す る 副 葉 間 裂 ( a c c e s s o r y f i s s u r e ) が あ る 。 大 葉 間 裂 は 側 面 像 で な い と み え な い の が 一 般 的 で あ る 。 時 に ， 右 上 肺 野 外 側 に 淡 い 帯 状 の 陰 影 と し て 大 葉 間 裂 の s u p e r o l a t e r a l m a j o r f i s s u r e が 見 え る 。 4 1 . B 奇 静 脈 葉 は 右 上 葉 内 側 に で き る 。 奇 静 脈 葉 の 胸 膜 は 4 枚 あ る 。 奇 静 脈 が 右 上 葉 の 中 に あ る と き ， 奇 静 脈 葉 が 出 現 す る 。 正 常 の 奇 静 脈 は 気 管 と 右 主 気 管 支 分 岐 部 の 上 側 に あ る 。 正 常 で は 幅 1 c m を 越 え な い 。 臥 位 で は 拡 張 す る 。 4 2 . A 鎖 骨 よ り 上 を 肺 尖 ， 肺 尖 部 と い う 。 よ い 胸 部 写 真 は 鎖 骨 が 第 ４ 肋 骨 後 部 と 重 な る と い わ れ て い る 。 前 第 2 肋 骨 よ り 上 を 上 肺 野 と い う 。 前 第 2 肋 骨 か ら 前 第 4 肋 骨 ま で を 中 肺 野 と い う 。 4 3 . B 肺 が 過 膨 張 を 示 す と ， 横 隔 膜 が 低 下 す る 。 前 第 ６ 肋 骨 よ り 横 隔 膜 が 低 い 場 合 ， 肺 の 過 膨 脹 と い う 。 後 部 の 肋 骨 で は 第 １ ０ － １ １ 肋 骨 で あ る 。 4 4 . B 横 隔 膜 と 心 臓 の 角 を 心 臓 横 隔 膜 角 c a r d i o p h r e n i c a n g l e と い う 。 横 隔 膜 外 側 の 肋 骨 と の 角 は 肋 骨 横 隔 膜 角 c o s t o p h r e n i c a n g l e と 呼 ぶ 。 側 面 像 で 横 隔 膜 後 側 と 肋 骨 の 角 は 後 部 肋 骨 横 隔 膜 角 p o s t e r i o r c o s t o p h r e n i c a n g l e と い う 。
4 5 . B 横 隔 膜 は 心 臓 の た め 左 側 が 右 よ り 低 い 。 左 横 隔 膜 の 下 に は 胃 泡 と 横 行 結 腸 脾 弯 曲 の 空 気 が 見 え る 。 4 6 . B 左 側 面 写 真 で は 横 隔 膜 が 交 叉 し て い る 。 ど ち ら が 右 か 左 か を 決 め る の は ， 胃 泡 の 上 に あ る の が 左 ， 前 側 が 心 臓 に よ る シ ル エ ッ ト サ イ ン で 消 え て い る の が 左 で あ る 。 4 7 . C 側 面 写 真 で 脊 椎 の 後 方 に 投 影 さ れ た 肋 骨 を み る と ， 太 さ が 違 う 。 太 い 方 が フ ィ ル ム よ り 離 れ た 側 で あ る 。 （ b i g r i b s i g n と い う ） 4 8 . C 側 面 写 真 で ， 肺 門 部 の 下 に 肺 静 脈 が 楕 円 形 の 腫 瘤 様 に 見 え る こ と が あ る 。 加 齢 に 伴 う 脊 椎 の 変 性 （ 変 形 性 脊 椎 症 ） に よ る 椎 体 の 骨 棘 も 丸 い 結 節 に 見 え る こ と が あ る 。 4 9 . C 過 膨 張 の 場 合 ， 側 面 写 真 で は 胸 骨 と 上 行 大 動 脈 の 間 の 肺 の ス ペ ー ス が 増 加 す る 。 （ 正 常 変 異 ） 5 0 - 5 9 5 0 . C 正 常 肺 尖 部 は 第 ２ 肋 骨 下 縁 ま で 広 が っ て い る 。 第 ２ 肋 骨 下 縁 か ら 5 m m 以 上 肺 尖 の 空 気 と 離 れ て い る と き 胸 膜 肥 厚 と い う 。 肺 尖 部 の 胸 膜 肥 厚 を 思 わ せ る 変 化 が す べ て ， 陳 旧 性 炎 症 に よ る 胸 膜 の 肥 厚 で は な い 。 a p i c a l c a p あ る い は 肋 骨 随 伴 陰 影 と い わ れ る 正 常 変 異 も あ る 。 後 者 は ， 肋 骨 に 沿 っ た 脂 肪 が 胸 膜 肥 厚 の よ う に 見 え る 。 肥 満 者 で 観 察 さ れ る こ と が 多 い 。 こ れ ら を 区 別 す る こ と は 難 し い 。 5 1 . C 両 側 肺 尖 部 に a p i c a l c a p と 呼 ば れ る 非 特 異 性 瘢 痕 陰 影 が み ら れ る 。 末 梢 性 無 気 肺 が 瘢 痕 化 し た も の で あ る 。 画 像 上 は 胸 膜 肥 厚 と 区 別 で き な い 。 5 2 . C 第 一 肋 骨 の 肋 軟 骨 部 の 加 齢 に よ る 骨 化 像 は よ く 肺 腫 瘤 と 間 違 え ら れ る 。 い ろ い ろ な 形 を と り ， 左 右 非 対 称 の 骨 化 で ， 腫 瘍 か ど う か 迷 う こ と が お お い 。 5 3 . C 下 部 肋 軟 骨 の 化 骨 は ， 女 性 は 尖 っ た 形 で （ p e n i l e s h a p e ） ， 男 性 は U 字 型 （ v a g i n a l s h a p e ） に 骨 化 す る と い わ れ て い る 。 下 部 肋 骨 の 化 骨 は 腫 瘤 と 間 違 え る こ と は あ ま り な い 。 5 4 . C 肋 骨 骨 折 の 治 癒 仮 定 で あ る 化 骨 形 成 は ， 結 節 ， 腫 瘤 ， c o i n l e s i o n と 間 違 え や す い 。 5 5 . C（ 図 ）漏 斗 （ ロ ー ト ） 胸 な ど 胸 郭 の 変 形 が 写 真 上 で は ど う 写 る か 知 っ て お か ね ば な ら な い 。 右 ２ 弓 の シ ル エ ッ ト サ イ ン 陽 性 ， 心 臓 の 左 へ の 偏 位 ， 前 方 の 肋 骨 が 縦 向 き に な る 。 5 6 . C 前 胸 壁 ， 背 部 の い ぼ ， あ る い は 乳 頭 が 腫 瘤 と し て 写 る こ と も あ る 。 大 き な 乳 房 で は 肺 野 が 白 く な る （ 透 過 性 が 低 下 し て い る ） 。 乳 房 切 除 術 が お こ な わ れ た 側 の 肺 野 は 黒 く な る （ 透 過 性 が 亢 進 し て い る ） 。 5 7 . C 老 人 で は 動 脈 硬 化 に よ り 右 腕 頭 動 脈 が 屈 曲 蛇 行 し ， 上 縦 隔 右 側 に 腫
瘤 様 に み え る こ と が あ る 。 5 8 . C（ 図 ）横 隔 膜 の 変 化 に は ， 横 隔 膜 の 筋 束 が 波 打 っ て み え る s c a l l o p i n g や 三 角 形 に 持 ち 上 が る t e n t i n g ， 横 隔 膜 の 線 が 不 明 瞭 に な る b l u r r i n g が あ る 。 ま た ， 横 隔 神 経 麻 痺 な ど な い に も か か わ ら ず ， 原 因 不 明 で 横 隔 膜 が 挙 上 す る e v e n t r a t i o n （ 横 隔 膜 弛 緩 症 ） が あ る 。 5 9 . C（ 図 ）肥 満 者 で は c a r d i o p h r e n i c a n g l e に 脂 肪 が 沈 着 す る た め ， 心 臓 右 第 ２ 弓 ， 左 第 ４ 弓 の シ ル エ ッ ト が 部 分 的 に な く な る （ シ ル エ ッ ト サ イ ン 陽 性 ） こ と が あ る 。 （ 画 像 診 断 ） 6 0 - 6 5 6 0 . B 胸 部 単 純 写 真 は 撮 影 し て 眺 め る だ け で な い 。 所 見 を 拾 い ， 解 析 し ， 診 断 名 を 推 理 し な け れ ば な ら な い 。 最 初 は 順 序 よ く 読 影 す る 事 を 習 慣 づ け る 。 肺 野 を 見 た 目 で は 瞳 孔 が 明 順 応 す る ま で 縦 隔 は 十 分 見 え な い 。 縦 隔 は 内 部 を 観 察 す る つ も り で 見 な い と 見 え な い 。 6 1 . C 読 影 に あ た っ て は 人 工 物 を 最 初 に チ ェ ッ ク す る 。 医 原 性 ト ラ ブ ル が な い か 注 意 深 く 観 察 す る 。 （ 詳 細 は 第 ２ 部 2 1 5 - 2 4 6 ） 6 2 . C C V （ 中 心 静 脈 ） カ テ ー テ ル は 右 房 内 に 入 れ て は い け な い 。 不 整 脈 や 穿 孔 を 引 き 起 こ す 危 険 が あ る 。 6 3 . C 胃 管 先 端 が 食 道 内 に あ る と ， 注 入 さ れ た 液 体 が 逆 流 し 肺 に 誤 嚥 が 起 こ る 可 能 性 が あ る 。 6 4 . C（ 図 ）外 傷 で 皮 下 気 腫 を 発 見 し た ら ， 縦 隔 気 腫 ， 気 胸 を 探 す 。 外 傷 が な い 縦 隔 気 腫 を 特 発 性 縦 隔 気 腫 と い う 。 大 声 を 出 し た り ， 吹 奏 楽 な ど 胸 腔 内 圧 を 上 げ る 動 作 を し た と き に 起 こ る 。 6 5 . C（ 図 ）胸 部 単 純 写 真 で 異 常 を 発 見 す る に は ， 下 記 の ３ つ の 方 法 が あ る 。 ① よ く 見 え る 異 常 陰 影 を 見 つ け る 。 ② 本 来 見 え る べ き 辺 縁 が 見 え な く な る シ ル エ ッ ト サ イ ン や 縱 隔 線 の 消 失 な ど か ら 間 接 的 に 発 見 す る 。 ③ 特 殊 な 所 見 か ら 疾 患 あ る い は 病 態 を 診 断 す る 。 （ K e r l e y 線 ， 葉 間 線 の 肥 厚 ， 横 隔 膜 下 胸 水 ， A , Ｂ3 b の 太 さ あ る い は p e r i b r o n c h i a l c u f f i n g ， 背 臥 位 写 真 で 気 胸 を 診 断 す る d e e p s u l c u s s i g n な ど ） ④ 熟 練 者 が 行 う 特 殊 な 方 法 に 肺 の 既 存 構 造 の 解 析 が あ る 。 単 純 写 真 で み え る 気 管 支 ， 血 管 影 を 個 々 に 観 察 し て 解 析 す る 。 血 管 影 の 走 向 ， 分 布 な ど に よ り ， 無 気 肺 や 腫 瘤 性 病 変 を 解 析 す る 。 （ 結 節 ・ 腫 瘤 ・ 空 洞 ） 6 6 - 7 1 6 6 . A 明 瞭 な 境 界 を も っ た 径 3 ｃ ｍ 以 上 の 限 局 性 の コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン を 腫 瘤
（ m a s s ) と い う 。 3 ｃ ｍ 未 満 を 結 節 ( n o d u l e ） と い う 。 1 c m 未 満 は 小 結 節 、 5 m m 以 下 は 粒 状 影 と 呼 ぶ 。 6 7 . A 結 節 の 周 囲 に 小 さ な 結 節 影 を 認 め る 場 合 ， こ れ を 散 布 巣 あ る い は 衛 星 結 節 と 呼 ぶ 。 散 布 巣 は 炎 症 性 肉 芽 腫 性 病 変 と く に 結 核 で 見 ら れ る 。 悪 性 腫 瘍 で は み ら れ な い の で 良 悪 の 鑑 別 に よ く 利 用 さ れ る 。 6 8 . A 浸 潤 影 ， 腫 瘤 ， 結 節 の 内 部 が 抜 け ， 透 過 性 を 示 す （ 黒 く み え る 陰 影 は 透 亮 像 と も よ ば れ る ） 状 態 を 空 洞 と い う 。 6 9 . B 空 洞 内 に 液 体 が あ る と 液 面 形 成 ( a i r - f l u i d l e v e l ) が 形 成 さ れ る 。 炎 症 に よ る 浸 出 液 貯 留 を 示 し ， 病 変 が 活 動 性 で あ る 証 拠 で あ る 。 7 0 . B 肺 動 静 脈 瘻 で は 拡 張 し た 流 入 動 脈 ， 流 出 静 脈 が 特 徴 で あ る 。 7 1 . A 肺 の 良 性 腫 瘍 に は 過 誤 腫 ， 硬 化 性 血 管 腫 な ど が あ る 。 （ 肺 癌 ） 7 1 - 8 5 7 2 . A ほ と ん ど の 肺 癌 は 結 節 や 腫 瘤 を 形 成 す る 。 7 3 . A 肺 癌 の 組 織 型 に は ， 腺 癌 ， 扁 平 上 皮 癌 ， 小 細 胞 癌 が あ り ， そ れ ぞ れ 画 像 に 特 徴 が あ る 。 大 雑 把 に そ の 特 徴 を 知 っ て い れ ば ， １ / ３ 以 上 の 確 率 で 組 織 型 を 推 定 で き る 。 7 4 . B 腺 癌 は 末 梢 に 発 生 す る 。 末 梢 型 腺 癌 の 特 徴 は ス ピ ク ラ ， 血 管 気 管 支 の 引 き 込 み 像 ， 胸 膜 陥 入 像 な ど が 特 徴 で あ る 。 ５ c m を こ え る よ う な 大 き な も の は あ ま り な い 。 そ の 大 き さ で は す で に 骨 転 移 や ， 脳 転 移 を 来 し て い る 。 7 5 . B 扁 平 上 皮 癌 の 特 徴 は ， 肺 門 部 に 発 生 す る ， 二 次 性 肺 炎 や 無 気 肺 を 占 め る ， 空 洞 形 成 を 認 め る ， ５ c m を 超 え る 大 き な 腫 瘤 な ど で あ る 。 7 6 . B（ 図 ）逆 S 字 サ イ ン （ G o l d e n ' s S s i g n ) は 肺 門 部 肺 癌 を あ ら わ す 。 肺 門 部 の 腫 瘤 と 右 上 葉 の 無 気 肺 で あ る 。 多 く は 扁 平 上 皮 癌 で あ る 。 7 7 . B 小 細 胞 癌 は ， 肺 門 や 縱 隔 リ ン パ 節 腫 大 が 特 徴 で あ る 。 原 発 腫 瘍 は 小 さ い の に 大 き な リ ン パ 節 腫 大 が あ る こ と が 特 徴 で あ る 。 7 8 . B 特 殊 な 肺 癌 に P a n c o a s t 腫 瘍 が あ る 。 こ れ は ， 肺 尖 部 に 発 生 し ， 上 腕 神 経 叢 浸 潤 な ど を 来 す も の を い う 。 7 9 . B C T で し か わ か ら な い 肺 癌 が あ る 。 多 く は 淡 い す り ガ ラ ス 陰 影 を 示 す A I S ( a d e n o c a r c i n o m a i n s i t u ) , M I A ( m i n i m a l l y i n v a s i v e a d e n o c a r c i n o m a ) ( 旧 称 細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌 （ B A C , b r o n c h i o l o a l v e o l a r c a n c e r ） で あ る 。 見 え な い 肺 癌 を 必 死 で さ が す こ と よ り ， ま ず ， 胸 部 単 純 写 真 で ち ゃ ん と 見 え て い る 肺 癌 や 病 変 を 見 落 と さ ず 読 影 す る こ と が 大 切 で あ る 。 8 0 . B 心 臓 や 縱 隔 に 重 な り 見 え な い 肺 癌 が あ る 。 「 か く れ ん ぼ 肺 癌 」 と 呼 ば れ る 。 縦 隔 の 中 ， 心 臓 の 後 ろ ， 横 隔 膜 の 下 ， 肋 骨 に 重 な る 部 分 な ど 注 意 深 い 観 察 が 必 要 で あ る 。
（ 多 発 結 節 影 ・ 転 移 性 肺 腫 瘍 ） 8 1 - 8 5 8 1 . B 転 移 性 肺 腫 瘍 で は 結 節 の 大 小 不 同 が 特 徴 で あ る 。 8 2 . B 転 移 性 肺 癌 で 空 洞 を 伴 い や す い の は ， 頭 頚 部 癌 ， 食 道 癌 ， 子 宮 頸 癌 な ど の ， 組 織 型 が 扁 平 上 皮 癌 の 腫 瘍 で あ る 。 8 3 . B 甲 状 腺 癌 の 肺 転 移 は 多 数 の 小 さ な 結 節 ( 数 ｍ ｍ の 大 き さ ， 粟 粒 大 ， 微 細 粒 状 影 ) が 特 徴 で あ る 。 8 4 . B 多 発 粒 状 影 ( 数 ｍ ｍ ) を 来 す も の に は 粟 粒 結 核 ， 血 行 性 肺 転 移 ， 塵 肺 症 ， サ ル コ イ ド ー シ ス が あ る 。 8 5 . B じ ん 肺 症 で は 長 径 が 1 ｃ ｍ 以 上 の 結 節 影 を 大 陰 影 と 呼 ぶ 。 （ 石 灰 化 ） 8 6 - 9 2 8 6 . C 胸 部 単 純 写 真 で み ら れ る 石 灰 化 は ， 一 般 的 に 陳 旧 性 変 化 ， 古 い 結 核 性 肉 芽 腫 で あ る 。 石 灰 化 と わ か れ ば ， 確 実 に 良 性 と 言 え る 所 見 で あ る 。 陰 影 が 石 灰 化 か ど う か 判 定 で き る こ と は 読 影 の 技 術 （ わ ざ ） で あ る 。 陰 影 濃 度 か ら C T 値 （ C T で い え ば 約 1 3 0 H U 以 上 だ が ， 単 純 写 真 で 石 灰 化 と 判 る の は 結 節 ， 小 結 節 の 大 き さ ， 石 灰 化 の 含 有 率 に 影 響 さ れ る ） を 判 定 す る 能 力 で あ る 。 結 節 が 石 灰 化 か ど う か ， 結 節 に 石 灰 化 が あ る か ど う か を 区 別 す る 能 力 は 胸 部 写 真 読 影 で 必 須 で あ る 。 こ の 区 別 が で き な い レ ベ ル で は ， 胸 部 写 真 を 一 人 で 読 影 し て は な ら な い 。 明 ら か な 石 灰 化 を 腫 瘤 だ と い っ て ， す べ て C T を と っ て 確 認 す る の は 常 識 は ず れ で あ る 。 8 7 . C 肋 骨 と 同 程 度 の 陰 影 を 示 す も の は 石 灰 化 で あ る 。 肋 骨 よ り 小 さ い の に 骨 よ り 濃 い 結 節 は 石 灰 化 で あ る 。 8 8 . C 結 核 の 乾 酪 壊 死 が 石 灰 化 す る 。 石 灰 化 は 結 核 の 治 癒 し た 状 態 を 示 す 。 小 さ な 石 灰 化 散 布 巣 と 線 状 ， 索 状 陰 影 （ 瘢 痕 影 ） を 認 め る 。 線 維 石 灰 化 病 巣 （ f i b r o c a l c i f i c f o c i ） で あ る 。 普 通 の 肺 炎 の あ と は 石 灰 化 を 来 さ な い 。 8 9 . C 肺 門 リ ン パ 節 の 石 灰 化 は 結 核 後 あ る い は 塵 肺 症 の 所 見 と し て 見 ら れ る 。 9 0 . A 結 節 の 石 灰 化 の う ち ， 層 状 ， 中 央 部 の 石 灰 化 ， ポ ッ プ コ ー ン 様 ， 全 体 の 石 灰 化 は 良 性 の 特 徴 で あ る 。 辺 縁 部 だ け に 石 灰 化 が あ る 場 合 は ， 悪 性 の 可 能 性 も あ る 。 9 1 . A 肺 過 誤 腫 の 石 灰 化 の 特 徴 は ポ ッ プ コ ー ン 様 石 灰 化 で あ る 。 9 2 . C 透 析 患 者 な ど 二 次 性 副 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 で 発 生 す る 肺 実 質 の 石 灰 化 沈 着 は 転 移 性 肺 石 灰 化 症 と 呼 ば れ る 。 （ 浸 潤 影 ・ 感 染 症 ） 9 3 - 9 8 9 3 . A 肺 胞 内 （ 肺 の 実 質 ） が 液 体 や 軟 部 組 織 （ 血 液 ， 浮 腫 液 ， 腫 瘍 な ど ） で 充 填 （ コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン ） さ れ る と ， 肺 は 白 く な る 。 （ 肺 胞 性 パ タ ー ン ： 後 述 1 3 3 - 1 5 1 ）
9 4 . A コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン は 胸 部 単 純 写 真 で は ， 境 界 不 明 瞭 ， 不 鮮 明 な 濃 度 上 昇 を 示 す 。 浸 潤 影 と も い う 。 9 5 . A 浸 潤 影 に は 大 葉 性 肺 炎 な ど の 均 等 性 陰 影 と 気 管 支 肺 炎 の 不 均 等 陰 影 が あ る 。 細 菌 性 肺 炎 は 均 等 陰 影 ， マ イ コ プ ラ ズ マ 肺 炎 な ど 非 定 型 肺 炎 は 不 均 等 陰 影 の 傾 向 が あ る 。 9 6 . B 区 域 性 陰 影 を 来 す も の に 閉 塞 性 肺 炎 ， 気 管 支 肺 炎 な ど が あ る 。 9 7 . B 中 枢 側 に 肺 癌 が あ り ， 末 梢 に 肺 炎 を 合 併 す る よ う な 病 態 を 閉 塞 性 肺 炎 と い う 。 閉 塞 性 肺 炎 は 不 均 等 陰 影 で あ る 。 9 8 . B 浸 潤 影 を 呈 す る 悪 性 腫 瘍 に 浸 潤 性 粘 液 産 生 性 腺 癌 （ 粘 液 産 生 性 細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌 ） と 悪 性 リ ン パ 腫 が あ る 。 （ エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム ） 9 9 - 1 0 2 9 9 . A 肺 炎 で は 肺 胞 内 に 炎 症 細 胞 浸 潤 を 生 じ る 。 気 管 支 内 腔 に は 空 気 が 残 り X 線 写 真 で は 黒 く 見 え る 。 こ れ を エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム （ a i r b r o n c h o g r a m ） と い う 。 エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム は 病 変 が 肺 胞 内 ( 肺 実 質 ) に あ る こ と を 示 し て い る 。 気 管 支 と 気 管 支 の 間 に は さ ま れ て 見 ら れ る 気 管 支 透 亮 像 （ 気 管 支 が 黒 く 見 え る こ と ） や C T で 気 管 支 の 中 に み ら れ る 空 気 は エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム と は よ ば な い 。 1 0 0 . A コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン の 中 に み え る 黒 い エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム は 日 本 語 で 表 現 す る と 「 樹 枝 状 の 透 亮 像 」 と 表 現 さ れ る 。 1 0 1 . C コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン の 中 に エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム は 見 え る が ， そ の 気 管 支 に 伴 走 す る 肺 動 脈 が み え な い 。 こ れ は シ ル エ ッ ト サ イ ン の た め で あ る 。 1 0 2 . C 癌 が 気 管 支 を 閉 塞 し た り ， 気 管 支 内 に 分 泌 物 が 充 填 し た り す る 場 合 に は ， エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム は 見 え な い 。 （ シ ル エ ッ ト サ イ ン ） 1 0 3 - 1 0 7 1 0 3 . A 同 じ X 線 吸 収 度 の 構 造 が 直 接 接 す る と 境 界 が 消 失 す る 。 こ れ は シ ル エ ッ ト サ イ ン （ S i l h o u e t t e s i g n ） と 呼 ば れ る 。 心 臓 や 大 動 脈 の 線 が 消 失 し た と き ， そ の 消 失 し た 線 の と こ ろ に 病 変 が 存 在 し て い る こ と を 意 味 し て い る 。 1 0 4 . A 心 臓 右 第 ２ 弓 の シ ル エ ッ ト サ イ ン 陽 性 （ 線 が 消 え る こ と ） は 右 中 葉 の 肺 炎 ・ 無 気 肺 ・ 肺 が ん な ど を 示 す 。 1 0 5 . A 下 行 大 動 脈 の シ ル エ ッ ト サ イ ン 陽 性 は 左 下 葉 の 肺 炎 ・ 無 気 肺 あ る い は 胸 水 を 示 す 。 1 0 6 . A（ 図 ）左 上 葉 の 無 気 肺 で は ， 大 動 脈 弓 （ 左 第 １ 弓 ） ， 左 肺 動 脈 （ 第 ２ 弓 ） ， 左 房 （ 第 ３ 弓 ） の シ ル エ ッ ト サ イ ン が 陽 性 に な る 。 1 0 7 . B シ ル エ ッ ト サ イ ン は 隣 接 し た カ ル シ ウ ム 濃 度 の も の と 水 濃 度 で は 成 立 し な い 。 軟 部 影 ， 軟 部 濃 度 ( 脂 肪 ・ 水 ・ 軟 部 ) の 場 合 に 有 効 で あ る 。 C T で は 軟 部 影 の 濃 度 差 が 区 別 で き る の で シ ル エ ッ ト サ イ ン は み ら れ な い 。
（ 比 較 読 影 ・ 臨 床 所 見 ・ 診 断 に つ い て ） 1 0 8 - 1 1 0 1 0 8 . C 1 枚 の 写 真 だ け か ら ， 陰 影 が 古 い 炎 症 の あ と か ， 活 動 性 の 肺 炎 な の か に つ い て は 判 定 す る こ と は 難 し い 。 臨 床 所 見 と の 対 比 ， あ る い は 写 真 の 経 過 比 較 が 重 要 で あ る 。 以 前 に 無 か っ た も の が 出 現 し た り ， 経 過 で 陰 影 が 消 え た り す る こ と で ， 胸 部 写 真 で 肺 炎 の 診 断 が 可 能 と な る 。 1 0 9 . C 実 際 の 臨 床 で は ， 肺 水 腫 か 肺 炎 か 診 断 に 難 渋 す る こ と は よ く あ る 。 肺 炎 に よ り 肺 う っ 血 が 進 行 し 肺 水 腫 に な る こ と は よ く あ る 。 肺 水 腫 に は 容 易 に 感 染 を 合 併 す る 。 臨 床 所 見 や 検 査 デ ー タ で 判 断 す る し か な い こ と が 多 い 。 1 1 0 . C 写 真 の 比 較 は ， 少 し 前 の フ ィ ル ム と だ け 比 較 す る と 変 化 に 気 が 付 か な い こ と が あ る 。 少 し 前 と ず っ と 以 前 の フ ィ ル ム と ３ 枚 で 比 較 す る と 変 化 が よ く わ か る 。 （ 結 核 ・ 真 菌 感 染 症 ほ か ） 1 1 1 - 1 2 0 1 1 1 . C 肺 結 核 は ど ん な 陰 影 で も 引 き 起 こ す 。 腫 瘤 ， 多 発 腫 瘤 影 ， 肺 胞 性 ， 間 質 性 陰 影 ， 胸 水 等 様 々 で あ る 。 ガ フ キ ー 検 査 ， 培 養 等 で 初 め て 結 核 と 確 定 診 断 が 可 能 で あ る 。 確 定 診 断 ま で は ， 胸 部 単 純 写 真 で ど の よ う な 陰 影 で も ， 「 結 核 疑 い 」 ， 「 結 核 も 否 定 で き ま せ ん 」 ， と 答 え る し か な い 。 鑑 別 診 断 に 結 核 を あ げ る こ と を 忘 れ て は い け な い 。 1 1 2 . C 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 が 結 核 と よ く 似 た 画 像 所 見 を 呈 す る 。 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 は ， 8 0 % が ア ビ ウ ム 菌 （ M y c o b a c t e r i u m a v i u m c o m p l e x ） ， 1 0 ％ が カ ン サ シ ー 菌 （ M 。 k a n s a s i i ） で あ る 。 ア ビ ウ ム 菌 は 中 葉 ， 舌 区 に 慢 性 炎 症 変 化 が み ら れ ， カ ン サ シ ー 菌 は 肺 尖 部 に 空 洞 を 来 た し ， 結 核 と の 鑑 別 が 難 し い 。 1 1 3 . A 肺 真 菌 症 に は ク リ プ ト コ ッ カ ス 症 ， 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 な ど が あ る 。 1 1 4 . B（ 図 ）ア ス ペ ル ギ ロ ー マ で は 空 気 の 部 分 が 三 日 月 型 の a i r c r e s c e n t ( m e n i s c u s ) s i g n を 呈 す る 。 1 1 5 . B 気 管 支 腔 に 粘 液 が 詰 ま っ た 状 態 を 粘 液 栓 （ m u c o i d i m p a c t i o n ) と い う 。 粘 液 栓 は ， 喘 息 や ア レ ル ギ ー 性 気 管 支 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 で 見 ら れ る 。 1 1 6 . B ア レ ル ギ ー 性 気 管 支 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 で は 粘 液 栓 ， 浸 潤 影 と 気 管 支 拡 張 が 特 徴 で あ る 。 1 1 7 . B 肺 実 質 の 壊 死 を 伴 っ た 限 局 性 感 染 症 を 肺 膿 瘍 と い う 。 1 1 8 . B ニ ュ ー マ ト シ ー ル と は 肺 炎 の 経 過 中 に エ ア ー ト ラ ッ ピ ン グ に よ り 生 じ る 嚢 胞 性 変 化 で あ る 。 1 1 9 . C 異 常 所 見 か ら 診 断 名 を あ げ る 場 合 ， パ タ ー ン 診 断 で た だ ち に 診 断 で き る も の と ， 鑑 別 診 断 と し て 複 数 の 診 断 名 を あ げ ざ る を え な い も の が あ る 。
1 2 0 . C 正 し い 診 断 を お こ な う た め に は ， 病 名 を 知 っ て い な け れ ば な ら な い 。 知 ら な け れ ば 診 断 は で き な い 。 学 生 時 代 は 内 科 や 外 科 で 病 気 を 習 い ， そ の 胸 部 写 真 の 所 見 を 学 ぶ 。 放 射 線 科 で 典 型 的 な 胸 部 写 真 ， 所 見 を 見 る こ と で ， 疾 患 と 典 型 画 像 を 頭 の な か で 結 び つ け る 。 ま ず ， 典 型 例 の 画 像 を 知 る こ と で あ る 。 卒 業 後 は ， 所 見 を 発 見 し ， 次 に 病 名 を あ げ ね ば な ら な い 。 典 型 例 の 診 断 は 簡 単 に 見 え る が ， 所 見 を み つ け る こ と は 難 し い 。 さ ら に ， 初 期 病 変 を 見 つ け る た め に ， 微 細 な 所 見 を 発 見 し な け れ ば な ら な い が ， そ の 所 見 と 疾 患 を 結 び つ け る こ と は ま た 難 し い 。 研 修 医 に と っ て ， こ れ か ら 多 く の 経 験 が 必 要 に な る が ， そ の 前 の 出 発 点 と し て こ こ に 書 い て あ る 常 識 程 度 は 知 っ て お か ね ば な ら な い 。 ( 無 気 肺 ) 1 2 1 - 1 2 7 1 2 1 . B 正 し い 診 断 を お こ な う た め に は ， 用 語 を 正 し く 使 う 必 要 が あ る 。 1 2 2 . B 肺 の 容 積 減 少 を 表 す 言 葉 に ， 虚 脱 （ c o l l a p s e ) , 無 気 肺 ( a t e l e c t a s i s ) ， 容 積 減 少 ( v o l u m e l o s s ) が あ る 。 肺 容 積 の 減 少 に は 閉 塞 性 ， 受 動 性 ， 瘢 痕 性 ， 肺 胞 癒 着 性 ， 低 換 気 性 な ど が あ る 。 1 2 3 . B 無 気 肺 と は ， 一 般 的 に 単 純 写 真 で 濃 い 陰 影 を 示 す も の を い う 。 単 に 容 積 の 減 少 し て い る 場 合 に は v o l u m e l o s s （ 容 積 減 少 ） と 言 う 。 無 気 肺 に 炎 症 が 合 併 し て い る か ど う か の 鑑 別 は ， 胸 部 写 真 か ら だ け で は で き な い 。 症 状 や 白 血 球 増 多 ， C R P の 変 化 な ど で 臨 床 的 に 判 定 す る し か な い 。 1 2 4 . B 無 気 肺 に は 気 管 支 の 閉 塞 に よ る 閉 塞 性 無 気 肺 と ， 外 か ら の 圧 迫 や ， 伸 展 不 良 ， 換 気 不 全 に よ る 非 閉 塞 性 無 気 肺 （ 拡 張 不 全 と い っ た ほ う が わ か り や す い ） が あ る 。 1 2 5 . B 無 気 肺 a t e l e c t a s i s は ， 容 積 減 少 で 陰 影 の あ る も の ， c o l l a p s e は 含 気 が 完 全 に な く な り 容 積 が 非 常 に 小 さ く な っ た 完 全 虚 脱 の 場 合 に 使 う の が わ か り や す い 。 1 2 6 . B 低 換 気 で 起 こ り や す い 下 肺 野 の 索 状 陰 影 を 呈 す る 部 分 的 無 気 肺 を 板 状 無 気 肺 と い う 。 特 殊 な 無 気 肺 に 円 型 無 気 肺 が あ る 。 円 型 無 気 肺 と は 胸 水 に よ っ て 生 じ た 無 気 肺 が ， 胸 水 改 善 の あ と も 残 り 腫 瘤 様 に 見 え る も の を い う 。 1 2 7 . C 肺 線 維 症 と 線 維 化 病 変 は 違 う 。 線 維 化 病 変 と は 炎 症 性 瘢 痕 ( f i b r o t i c s c a r ) を い う 。 無 気 肺 も 長 期 間 に な る と 線 維 化 ， 瘢 痕 化 し て し ま う 。 可 逆 性 の 陰 影 の 場 合 に 無 気 肺 と い う 言 葉 を 使 う べ き で あ る 。 ( 透 過 性 の 亢 進 ) 1 2 8 - 1 3 2 1 2 8 . B 肺 気 腫 と 過 膨 脹 は 違 う 。 肺 気 腫 は 肺 胞 の 破 壊 を 伴 う も の で あ る 。 過 膨 脹 は 破 壊 が な い 。 単 に 肺 が ふ く ら ん で い る だ け で 「 気 腫 性 ， e m p h y s e m a t o u s 」 と い う 言 葉 は 混 乱 を 招 き や す い の で 使 わ な い ほ う が よ い 。
「 過 膨 脹 」 h y p e r i n f l a t i o n , o v e r i n f l a t i o n と い う 言 葉 の ほ う が 分 か り 易 い 。 喘 息 の 発 作 時 や C O P D で は 過 膨 脹 は あ る が ， 肺 気 腫 で は な い 。 前 側 の 第 ６ 肋 骨 ， 後 ろ 側 で は 第 1 1 肋 骨 よ り 横 隔 膜 よ り 低 い と 横 隔 膜 の 低 位 と い う 。 た だ ， や せ た 人 ， ア ス リ ー ト で は 正 常 で も 横 隔 膜 低 位 の 人 が い る 。 過 膨 脹 と は ， 横 隔 膜 が 低 位 に 加 え 平 坦 に な っ た 場 合 を い う 。 1 2 9 . B 肺 気 腫 の 原 因 は 喫 煙 に よ る こ と が ほ と ん ど で あ る 。 1 3 0 . B 肺 気 腫 に は 小 葉 中 心 性 ， 汎 小 葉 性 ， 傍 隔 型 が あ る 。 小 葉 中 心 型 は 上 肺 野 優 位 に 見 ら れ る 。 汎 小 葉 性 肺 気 腫 は 下 肺 野 に よ く み ら れ る 。 1 3 1 . B 肺 気 腫 の 診 断 は 難 し い 。 横 隔 膜 の 低 位 と 平 坦 化 ， 血 管 影 の 狭 細 化 で 診 断 す る 。 1 3 2 . B 一 側 性 の 肺 野 透 過 性 亢 進 を き た す も の に S w y e r - J a m e s 症 候 群 が あ る 。 ( 肺 胞 性 パ タ ー ン と 間 質 性 パ タ ー ン ) 1 3 3 - 1 5 1 1 3 3 . B（ 図 ）肺 胞 性 パ タ ー ン ， 間 質 性 パ タ ー ン と い う 陰 影 性 状 の 表 現 法 が あ る 。 肺 胞 性 病 変 や ， 間 質 性 疾 患 で よ く 見 ら れ る 胸 部 X 線 パ タ ー ン と い う こ と で あ る 。 間 質 性 疾 患 で も 肺 胞 性 パ タ ー ン を 示 す も の は あ る 。 肺 胞 性 と 間 質 性 が 混 在 し て い る こ と は よ く あ る こ と で あ る 。 1 3 4 . B 肺 胞 性 パ タ ー ン は ， 浸 潤 様 陰 影 ， シ ル エ ッ ト サ イ ン ， a i r - b r o n c h o g r a m , b u t t e r f l y s h a d o w が 典 型 的 で あ る 。 コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン は 肺 胞 性 パ タ ー ン で あ る 。 コ ン ソ リ デ ー シ ョ ン の 中 に 肺 紋 理 （ 肺 血 管 影 ） は 見 え な い 。 シ ル エ ッ ト サ イ ン の た め 血 管 影 は 陰 影 の な か に 埋 も れ て い る 。 1 3 5 . B 肺 胞 性 パ タ ー ン を 示 す 疾 患 は 変 化 が 速 い 。 肺 炎 や 肺 水 腫 が そ う で あ る 。 1 3 6 . B 肺 胞 性 パ タ ー ン で 病 変 の 変 化 の 遅 い も の に 肺 胞 上 皮 癌 ， 悪 性 リ ン パ 腫 ， 肺 胞 蛋 白 症 な ど が あ る 。 1 3 7 . B B u t t e r f l y s h a d o w を 来 た す も の に は 肺 水 腫 以 外 に 肺 出 血 ， ニ ュ ー モ シ ス テ ィ ス 肺 炎 ， A R D S （ a d u l t r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e 成 人 呼 吸 促 迫 症 候 群 ） な ど が あ る 。 1 3 8 . B B u t t e r f l y s h a d o w の 原 因 に は ① 心 原 性 ( 静 水 圧 の 上 昇 ) ， ② 腎 性 ( 循 環 血 液 量 の 増 加 ， 膠 質 浸 透 圧 の 低 下 ) ， ③ 非 心 原 性 ・ 透 過 亢 進 型 （ 肺 胞 基 底 膜 の 透 過 性 亢 進 ， A R D S ） が あ る 。 1 3 9 . B 間 質 性 パ タ ー ン と は ， す り ガ ラ ス 陰 影 ， 粒 状 影 ， 線 状 影 ， 網 状 影 ， 蜂 窩 肺 な ど で あ る 。 1 4 0 . B（ 図 ）肺 間 質 に は 3 種 類 あ る 。 す な わ ち ① 肺 胞 隔 壁 ， ② 末 梢 性 肺 間 質 （ 臓 側 胸 膜 と 小 葉 間 隔 壁 ） ， ③ 中 心 性 肺 間 質 （ 太 い 血 管 気 管 支 周 囲 間 質 ） で あ る 。
C カ ン フ ァ レ ン ス で ， 肺 胞 隔 壁 が 狭 義 間 質 ， 後 2 者 が 広 義 間 質 と 表 現 さ れ る こ と が 多 い 。 著 者 も 以 前 は 使 っ て い た 。 し か し ， た と え ば サ ル コ イ ド ー シ ス な ど で 「 病 変 は ， 狭 義 間 質 に は ほ と ん ど な く ， 主 に 広 義 間 質 に 認 め る 」 と い う 記 述 は 明 ら か に 国 語 的 に 誤 り で あ る 。 広 義 間 質 に 狭 義 間 質 が 含 ま れ る の は 常 識 で あ る 。 狭 義 間 質 に 異 常 の な い 広 義 間 質 病 変 と い う の は あ り え な い 。 臨 床 放 射 線 2 0 0 4 年 第 1 巻 1 号 2 2 5 ペ ー ジ に 多 田 信 平 先 生 が ， m a c r o と m i c r o ， m a j o r と m i n o r ， 粗 大 と 微 小 な ど の 用 語 を 用 い る べ き だ と 提 唱 さ れ て い た 。 最 近 （ 2 0 1 5 年 ） で は ， 肺 胞 隔 壁 を 肺 胞 壁 間 質 ， 末 梢 性 間 質 と 中 心 性 間 質 の 両 者 を リ ン パ 路 性 間 質 と 呼 ば れ て い る 。 肺 胞 隔 壁 ， 小 葉 間 隔 壁 ， 胸 膜 下 間 質 、 気 管 支 血 管 周 囲 間 質 、 な ど 解 剖 名 で 呼 ぶ の が も っ と も 正 確 な ， わ か り や す い 呼 び 方 と 思 わ れ る 。 1 4 1 . C 肺 胞 壁 間 質 （ 肺 胞 隔 壁 ） の 病 変 が ， 間 質 性 肺 炎 で あ る 。 陰 影 の 変 化 は 遅 い 。 肺 胞 の 中 （ 実 質 ） の 病 変 は （ 肺 胞 性 ･ 気 腔 性 ） 肺 炎 で あ る 。 1 4 2 . C 肺 胞 隔 壁 間 質 病 変 は す り ガ ラ ス 陰 影 ， 粒 状 影 ， 網 状 影 ， 蜂 窩 肺 を 示 す 。 1 4 3 . C リ ン パ 路 性 間 質 （ 気 管 支 血 管 周 囲 間 質 ） が 肥 厚 す る と ， 肺 の 末 梢 ま で 血 管 が 見 え る よ う に な る 。 正 常 人 で は 肺 血 管 影 は 胸 壁 か ら 1 横 指 程 度 ま で し か 見 え な い 。 リ ン パ 路 性 間 質 （ 気 管 支 血 管 束 間 質 ） が 増 加 す る と 肺 紋 理 が 増 強 す る 。 血 管 影 が 胸 壁 ま で 達 す る 。 1 4 4 . C リ ン パ 路 性 間 質 （ 小 葉 間 隔 壁 、 胸 膜 下 間 質 、 気 管 支 血 管 周 囲 間 質 ） の 病 変 に は ， う っ 血 性 心 不 全 に よ る 間 質 性 肺 水 腫 ， 癌 性 リ ン パ 管 症 ， 急 性 好 酸 球 性 肺 炎 ， 異 型 肺 炎 な ど が あ る 。 変 化 が は や い 。 1 4 5 . C リ ン パ 路 性 間 質 病 変 は ， 葉 間 胸 膜 の 肥 厚 ， K e r l e y 線 ， p e r i b r o n c h i a l c u f f i n g , h i l a r h a z e な ど を 示 す 。 1 4 6 . C 胸 部 単 純 写 真 で の す り ガ ラ ス 陰 影 と は 微 細 粒 状 影 を 示 し ， 過 敏 性 肺 臓 炎 ， 急 性 間 質 性 肺 炎 に 特 徴 的 で あ る 。 す り ガ ラ ス 陰 影 g r o u n d g l a s s o p a c i t y ( G G O ) は C T で よ く 知 ら れ て い る 。 そ の 定 義 は 「 血 管 影 が 透 け て 見 え る 濃 度 上 昇 」 で あ る 。 こ れ に 対 し ， 胸 部 単 純 写 真 で は す り ガ ラ ス 陰 影 が あ る と 末 梢 の 血 管 影 が 見 え に く く な る 。 1 4 7 . C（ 図 ）肺 気 腫 患 者 の 肺 炎 は ， 網 状 影 な ど 間 質 性 パ タ ー ン を 示 す 。 炎 症 性 変 化 を き た す 正 常 肺 組 織 部 分 が 少 な い た め で あ る 。 1 4 8 . C 間 質 性 陰 影 で は ， 肺 胞 内 に 空 気 が の こ っ て い る た め エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム は ほ と ん ど 認 め ら れ な い 。
1 4 9 . C 間 質 性 疾 患 の 超 初 期 は 低 酸 素 血 症 で 発 見 さ れ る こ と が あ る 。 低 酸 素 血 症 が あ る に も か か わ ら ず 肺 野 に 全 く 異 常 の な い こ と が あ る 。 1 5 0 . C 間 質 性 変 化 の 初 期 像 で あ る す り ガ ラ ス 陰 影 が あ る と ， 単 純 写 真 で は 末 梢 の 血 管 構 造 が 見 え に く く な る 。 1 5 1 . C び ま ん 性 陰 影 の 経 過 観 察 で は ， 全 体 像 の 見 え る 単 純 写 真 の ほ う が C T よ り 比 較 し や す い 。 び ま ん 性 陰 影 と は 区 域 や 肺 葉 を こ え て 広 が る 病 変 で あ る 。 ( び ま ん 性 陰 影 ) 1 5 2 - 1 5 9 1 5 2 . B（ 図 ）特 発 性 間 質 性 肺 炎 と 肺 線 維 症 は 同 義 語 で あ る 。 特 発 性 間 質 性 肺 炎 で は 病 変 は 肺 底 部 に 始 ま り 徐 々 に 上 方 に 進 展 す る 。 高 度 の 線 維 化 で は 蜂 窩 肺 を き た す 。 特 発 性 間 質 性 肺 炎 で は 肺 の 縮 み が み ら れ る 。 1 5 3 . C 肺 線 維 症 と 線 維 化 病 変 は 違 う 。 線 維 化 病 変 と は 炎 症 後 瘢 痕 ( f i b r o t i c s c a r ) を い う 。 無 気 肺 も 長 期 間 に な る と 線 維 化 ， 瘢 痕 化 し て し ま う 。 可 逆 性 の 陰 影 の 場 合 に 無 気 肺 と い う 言 葉 を 使 う べ き で あ る 。 1 5 4 . B 成 人 呼 吸 促 迫 症 候 群 （ A R D S ) の 病 理 学 的 変 化 は び ま ん 性 肺 胞 領 域 障 害 （ D A D ) で あ る 。 A R D S で は ， 非 心 原 性 肺 水 腫 （ 心 拡 大 の な い バ タ フ ラ イ 陰 影 ） を 認 め る 。 1 5 5 . B 線 状 影 を 来 す 疾 患 に は 間 質 性 肺 水 腫 ， 癌 性 リ ン パ 管 症 が あ る 。 癌 性 リ ン パ 管 症 を 来 す 原 発 巣 は 胃 癌 が 多 い 。 1 5 6 . B 肺 リ ン パ 脈 管 筋 腫 症 （ 呼 吸 器 病 理 で 高 名 な 故 山 中 晃 先 生 は ， こ の 筋 組 織 の オ リ ジ ン は 過 誤 腫 性 と い わ れ 過 誤 腫 性 脈 管 筋 腫 症 と い う 名 称 を 使 っ た が ， 欧 米 派 は リ ン パ 管 の 平 滑 筋 が オ リ ジ ン で あ る 、 と い う 論 争 が あ っ た 。 残 念 な が ら 欧 米 派 の リ ン パ 脈 管 筋 腫 症 と い う 名 称 が 定 着 し た ） や 肺 ラ ン ゲ ル ハ ン ス 細 胞 組 織 球 症 で は 気 胸 を 起 こ し や す い 。 肺 ラ ン ゲ ル ハ ン ス 細 胞 組 織 球 症 は ， か つ て ， 好 酸 球 性 肉 芽 腫 症 と 呼 ば れ て い た 。 1 5 7 . B 逆 肺 水 腫 型 陰 影 （ n e g a t i v e p u l m o n a r y e d e m a p a t t e r n ) は 慢 性 好 酸 球 性 肺 炎 に み ら れ る 。 急 性 好 酸 球 性 肺 炎 は 間 質 性 パ タ ー ン で あ る 。 1 5 8 . B（ 図 ）過 敏 性 肺 臓 炎 は ス リ ガ ラ ス 陰 影 が 特 徴 で あ る 。 1 5 9 . B ニ ュ ー モ シ ス テ ィ ス 肺 炎 は す り ガ ラ ス 陰 影 が 特 徴 で あ る 。 （ 肺 の 血 管 影 ・ う っ 血 ） 1 6 0 - 1 7 4 1 6 0 . B 一 般 に 血 管 影 の 分 布 は ， お お よ そ 上 肺 野 ： 下 肺 野 ＝ １ ： ２ で あ る 。 1 6 1 . B（ 図 ）う っ 血 性 心 不 全 の 胸 部 単 純 写 真 所 見 に は 重 症 度 分 類 が あ る 。 軽 症 か ら 重 症 に 並 べ る と ， ① 静 脈 う っ 血 （ 静 脈 高 血 圧 ） ( v e n o u s c o n g e s t i o n , v e n o u s h y p e r t e n s i o n ) ， ② 間 質 性 肺 水 腫 ( i n t e r s t i t i a l l u n g e d e m a ) ，
③ 肺 胞 性 肺 水 腫 ( a l v e o l a r e d e m a ) ， で あ る 。 1 6 2 . B 肺 う っ 血 の 初 期 で あ る 静 脈 う っ 血 の と き は ， 上 肺 野 の 静 脈 が 太 く な る ( 肺 血 流 の 再 分 布 c e p h a l i z a t i o n ) と い わ れ る 所 見 が あ る が ， 判 定 は 非 常 に 難 し い 。 経 過 の 写 真 を 比 べ て 理 解 で き る 。 何 例 か 経 験 を つ む し か な い 。 1 6 3 . C K e r l e y A 線 は 急 性 心 不 全 （ 4 8 時 間 以 内 ） に よ る 肺 う っ 血 で み ら れ る が ， 一 過 性 に し か 観 察 さ れ な い こ と が 多 い 。 臨 床 的 に 非 常 に 重 要 な 所 見 で あ る 。 1 6 4 . C K e r l e y B 線 は 急 性 心 不 全 だ け で な く ， 慢 性 心 不 全 で も 見 ら れ ， う っ 血 の 活 動 性 の 指 標 に は な ら な い 。 1 6 5 . B カ ー リ ー 線 は 小 葉 間 隔 壁 の 肥 厚 ， 液 体 に よ る 拡 張 を し め す 。 1 6 6 . C 心 不 全 の 診 断 で 胸 水 の 有 無 は 非 常 に 重 要 で あ る 。 心 不 全 の 非 代 償 性 を 示 す も の は 胸 水 貯 留 で あ る 。 1 6 7 . C K e r l e y C 線 は 下 肺 野 に み ら れ る 網 状 変 化 で あ る 。 血 管 影 の 増 強 や リ ン パ 路 性 間 質 の 変 化 の 重 な り で 見 え る も の で あ る 。 1 6 8 . B（ 図 ）重 症 の 肺 水 腫 は バ タ フ ラ イ 陰 影 が 特 徴 で ， 肺 胞 性 肺 水 腫 と 呼 ば れ る 。 肺 水 腫 で は シ ル エ ッ ト サ イ ン に よ り 肺 血 管 影 が 見 え な い 。 1 6 9 . B（ 図 ）肺 胞 性 肺 水 腫 を 示 す も の で ， 心 拡 大 の な い も の は 非 心 原 性 肺 水 腫 （ 透 過 性 肺 水 腫 ） と よ ば れ A R D S ， 神 経 原 性 肺 水 腫 ， 薬 物 中 毒 ， 尿 毒 症 肺 な ど が 含 ま れ る 。 1 7 0 . B 肺 高 血 圧 症 の 原 因 に は 慢 性 肺 疾 患 （ C O P D , 肺 線 維 症 ） ， E i s e n m e n g e r 症 候 群 ， 特 発 性 肺 高 血 圧 症 が あ る 。 1 7 1 . B 肺 血 管 影 の 増 強 す る 原 因 と し て ， 左 ー 右 シ ャ ン ト ， 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 ， 妊 娠 な ど が あ る 。 1 7 2 . B 肺 塞 栓 症 で み ら れ る 肺 門 部 肺 動 脈 の 拡 大 を K n u c k l e s i g n と い う 。 1 7 3 . B 肺 塞 栓 症 で 見 ら れ る 肺 紋 理 の 減 少 を W e s t e r m a r k ' s s i g n と い う 。 1 7 4 . B 肺 塞 栓 症 で 肺 野 に 陰 影 を 生 じ た と き ， 肺 梗 塞 と い う 。 （ 胸 水 ・ 胸 膜 ・ 胸 膜 腔 ） 1 7 5 - 1 9 0 1 7 5 . C（ 図 ）「 c o s t o p h r e n i c a n g l e （ C P a n g l e ） が d u l l で あ る 」 と い っ た 場 合 ， 胸 水 が あ る の か ， 古 い 癒 着 だ け な の か 区 別 し な け れ ば な ら な い 。 肋 骨 と 胸 膜 の 間 に 間 隙 が あ る も の は 胸 水 貯 留 を 疑 う 。 経 時 的 に 形 が 変 わ れ ば 癒 着 で な く 胸 水 で あ る こ と が 確 実 で あ る 。 1 7 6 . C（ 図 ）胸 水 の 有 無 は C P a n g l e ば か り で な く ， 横 隔 膜 下 部 の 肺 野 部 分 を 観 察 し な け れ ば な ら な い 。 胸 水 が な い と き は ， 肺 野 の 深 い と こ ろ ま で 観 察 で き る 。 1 7 7 . C C P a n g e l 肋 骨 横 隔 膜 角 （ 溝 ） の も っ と も 深 い と こ ろ は 背 側 で あ る 。 少 量 の 胸 水 は 側 面 写 真 の p o s t e r i o r c o s t o p h r e n i c a n g l e の 観 察 が 有 用 で あ る 。
1 7 8 . B（ 図 ）肺 下 胸 水 （ s u b p u l m o n a r y e f f u s i o n ） と い う 珍 し い 非 定 型 的 な 胸 水 貯 留 が あ る 。 一 見 横 隔 膜 が 挙 上 し た よ う に み え る 。 横 隔 膜 挙 上 が あ る だ け で ， 正 面 写 真 で は C P a n g l e は s h a r p で あ る 。 正 面 写 真 だ け で は 診 断 で き な い 。 診 断 に は 胸 水 の 疑 わ れ る 側 を 下 に し た 前 後 撮 影 （ デ ク ビ タ ス 撮 影 と 呼 ば れ る ） ， C T ， エ コ ー が 有 用 で あ る 。 1 7 9 . B う っ 血 性 心 不 全 で 出 現 す る 葉 間 胸 水 の 偽 腫 瘍 は V a n i s h i n g t u m o r と よ ば れ る 。 1 8 0 . B 胸 膜 の 癒 着 な ど で 固 定 化 さ れ た 胸 水 貯 留 の こ と を 被 包 化 胸 水 と い う 。 被 包 化 胸 水 は 体 位 変 換 で 移 動 し な い 。 1 8 1 . B 感 染 し た 胸 水 は 膿 胸 と 呼 ば れ る 。 胸 腔 内 の 出 血 は 血 胸 と い う 。 1 8 2 . B 胸 水 と 気 胸 の 合 併 し た も の は 水 気 胸 ( h y d r o p n e u m o t h o r a x ) ， 血 胸 と 気 胸 の 合 併 は 血 気 胸 ( h e m o p n e u m o t h o r a x ) と よ ぶ 。 1 8 3 . C 水 気 胸 ( h y d r o p n e u m o t h o r a x ) で は 鏡 面 像 ( a i r - f l u i d l e v e l ) が 見 え る 。 臥 位 の 写 真 で は 鏡 面 像 は 見 え な い 。 1 8 4 . B 気 胸 の 診 断 に は 呼 気 撮 影 が 有 用 で あ る 。 そ れ で も わ か り に く い と き は ， 気 胸 の 疑 わ れ る 側 を 上 に し て の 呼 気 で の デ ク ビ タ ス 撮 影 が よ い 。 気 管 挿 管 前 の チ ェ ッ ク （ 気 胸 が あ る の に 挿 管 す る と 緊 張 性 気 胸 を 生 じ る の で 危 険 で あ る ） で 気 胸 が 疑 わ し い 場 合 は C T の ほ う が 確 実 で あ る 。 1 8 5 . C（ 図 ）背 臥 位 写 真 で の 気 胸 の 診 断 は 非 常 に む つ か し い 。 c o s t o p h r e n i c a n g l e が 深 く み え る の を d e e p s u l c u s s i g n と い う 。 そ の ほ か ， 心 臓 辺 縁 の 透 過 性 亢 進 な ど に 注 意 す る 。 疑 っ た 場 合 に は デ ク ビ タ ス 撮 影 ， あ る い は C T を 撮 影 す る 。 1 8 6 . B（ 図 ）緊 張 性 気 胸 で は 肺 の 虚 脱 ， 横 隔 膜 低 位 ， 縱 隔 の 編 位 が お こ る 。 1 8 7 . B E x t r a p l e u r a l s i g n は 肺 内 か ら 発 生 し た 腫 瘍 か 肺 外 の も の か 区 別 す る と き に 役 立 つ 。 腫 瘤 の 辺 縁 ， 立 ち 上 が り が 鈍 角 に な っ て い る と ， こ れ は 肺 内 の も の で は な い と 診 断 で き る と い う サ イ ン で あ る 。 e x t r a ( 外 の ) p l e u r a l ( 胸 膜 の ) と ， 胸 膜 よ り 外 の 病 変 の 診 断 に 役 立 つ サ イ ン の よ う な 英 語 で あ る 。 こ の サ イ ン を 提 唱 し た F e l s o n 教 授 （ 高 名 な 胸 部 放 射 線 科 医 で あ る 。 シ ル エ ッ ト サ イ ン ， エ ア ブ ロ ン コ グ ラ ム サ イ ン そ の ほ か 多 く の 有 名 な サ イ ン を 提 唱 し た ） に ， な ぜ ， E x t r a p u l m o n a r y s i g n に し な か っ た の か 聞 い て み た い も の で あ る 。 1 8 8 . B 両 側 中 肺 野 で の 対 称 性 の 胸 膜 肥 厚 ， 石 灰 化 を 見 た と き に は ア ス ベ ス ト の 職 歴 を 聞 く 必 要 が あ る 。 1 8 9 . B 胸 膜 肥 厚 斑 （ プ ラ ー ク ） と は ヒ ア リ ン 化 し た コ ラ ー ゲ ン の 壁 側 胸 膜 へ の 集 積 を い う 。 胸 膜 プ ラ ー ク は 石 綿 ( ア ス ベ ス ト ) 曝 露 の 既 往 を 示 す よ い 所 見 で あ る 。 1 9 0 . B 胸 膜 肥 厚 ， あ る い は 胸 膜 石 灰 化 の 診 断 は 難 し い が 可 能 で あ る 。 し か し ，
こ れ ら に 腫 瘤 が 合 併 し て い る か ど う か の 判 定 は 難 し い 。 C T で 肺 野 の 変 化 を 観 察 し な け れ ば な ら な い 。 ( 肺 門 陰 影 ) 1 9 1 - 1 9 7 1 9 1 . A 左 肺 門 は 右 よ り 高 い 。 右 の 方 が 高 い と き に は ， 右 上 葉 の 容 積 が 少 な く な っ て い る 。 無 気 肺 ， v o l u m e l o s s を 疑 う 。 1 9 2 . C 肺 門 腫 大 の 診 断 は 難 し い 。 血 管 影 ， と く に 肺 動 脈 の 輪 郭 を 観 察 す る 事 が 大 切 で あ る 。 1 9 3 . C 右 肺 動 脈 下 幹 は 正 常 で は 1 5 m m 以 下 で あ る 。 こ れ を こ え る も の は 肺 高 血 圧 症 で あ る 。 ほ か に ， 同 じ レ ベ ル に み え る 肋 骨 の 幅 と 比 べ る と い う 方 法 も あ る 。 腫 瘍 の 合 併 の 有 無 に 注 意 す る 。 腫 瘍 に よ る 肺 門 腫 大 と 間 違 っ て は い け な い 。 1 9 4 . B 肺 塞 栓 症 で も 肺 門 が 大 き く 見 え る 。 k n u c k l e s i g n と 呼 ば れ る 。 1 9 5 . B 両 側 肺 門 リ ン パ 節 腫 大 ( B H L , b i l a t e r a l h i l a r l y m p h a d e n o p a t h y ) を き た す も の に は サ ル コ イ ド ー シ ス ， 悪 性 リ ン パ 腫 ， 肺 癌 が あ る 。 1 9 6 . B 肺 門 リ ン パ 節 の 石 灰 化 は 炎 症 （ 結 核 ） 後 の 所 見 と し て 見 ら れ る 。 1 9 7 . B リ ン パ 節 の 卵 殻 状 石 灰 化 は 塵 肺 症 の 特 徴 で あ る 。 (心 臓 ・ 心 嚢 ) 1 9 8 - 2 0 4 1 9 8 . A 心 拡 大 の 有 無 は 心 胸 郭 比 ( C a r d i o t h o r a c i c R a t i o ) ＞ 5 0 ％ を 用 い る 。 1 9 9 . B 心 臓 の 拡 大 と 心 嚢 液 貯 留 の 区 別 は で き な い 。 心 嚢 液 貯 留 の 診 断 に は 心 エ コ ー が 有 用 で あ る 。 2 0 0 . B 心 臓 の 右 第 1 弓 は 上 大 静 脈 と き に 上 行 大 動 脈 に よ る 。 右 第 ２ 弓 は 右 房 で あ る 。 2 0 1 . B 右 心 系 は 腹 側 に ， 左 心 系 は 背 側 に 位 置 す る 。 右 心 室 は 正 面 写 真 で は 辺 縁 を 形 成 し な い 。 2 0 2 . B 左 房 （ 左 第 ３ 弓 ） の 拡 大 は 僧 帽 弁 膜 症 を し め す 。 左 第 ３ 弓 が 外 側 に 向 か っ て 凸 の 場 合 は ま ず 異 常 と い え る 。 2 0 3 . B 僧 帽 弁 膜 症 は 左 房 の 拡 大 で 診 断 す る 。 右 第 ２ 弓 の 二 重 辺 縁 （ d o u b l e c o n t o u r ） ， 気 管 分 岐 角 の 拡 大 ， 左 主 気 管 支 の 上 方 偏 位 ， 左 第 ３ 弓 の 突 出 な ど で あ る 。 2 0 4 . B 若 い 女 性 ， 大 動 脈 の 高 度 の 石 灰 化 で は 高 安 病 ， A o r t i t i s s y n d r o m e を う た が う 。 ( 縱 隔 ) 2 0 5 - 2 1 4 2 0 5 . B F e l s o n の 分 類 で は 前 縦 隔 と ， 中 縱 隔 の 境 界 は ， 気 管 の 前 か ら 心 臓 の 後 縁 を 結 ぶ 線 で あ る 。 2 0 6 . B 中 縱 隔 と 後 縱 隔 の 境 界 は ， 胸 椎 の 前 縁 か ら 後 方 1 ｃ ｍ を 通 る 線 で あ
る 。 2 0 7 . B 上 行 大 動 脈 は 前 縦 隔 に あ る 。 食 道 は 中 縱 隔 に あ る 。 2 0 8 . B H i l u m o v e r l a y s i g n と は ， 肺 門 部 に 重 な る 腫 瘤 が あ る と き ， 腫 瘤 の 中 に 肺 門 の 血 管 が 見 え る こ と を い う 。 す な わ ち ， シ ル エ ッ ト サ イ ン で 血 管 が き え て い な い の で ， 腫 瘤 が 肺 門 発 生 の 腫 瘍 で は な い こ と を あ ら わ し て い る 。 2 0 9 . A（ 図 ）前 縦 隔 腫 瘍 に は 胸 腺 腫 ， 奇 形 腫 ， 胸 腔 内 甲 状 腺 腫 ， 心 膜 嚢 胞 な ど が あ る 。 2 1 0 . A 中 縦 隔 腫 瘤 に は 気 管 支 嚢 胞 ， 悪 性 リ ン パ 腫 ， 食 道 疾 患 が あ る 。 2 1 1 . B 大 動 脈 肺 動 脈 窓 の 観 察 は ボ タ ロ ー リ ン パ 節 腫 大 の 診 断 に 有 用 で あ る 。 2 1 2 . A 後 縦 隔 腫 瘤 に は ， 神 経 原 腫 瘍 ， カ リ エ ス な ど が あ る 。 2 1 3 . B 奇 静 脈 食 道 陥 凹 は 右 肺 に あ る 。 奇 静 脈 食 道 線 を 観 察 す る こ と で ， 気 管 分 岐 部 リ ン パ 節 腫 大 や 下 葉 内 側 の 肺 癌 の 見 落 と し を 防 ぐ こ と が で き る 。 2 1 4 . C 胸 部 単 純 写 真 読 影 上 達 の 道 は ， 一 例 一 例 論 理 的 に よ く 考 え ， そ れ ぞ れ の 所 見 に つ い て 決 断 す る 事 で あ る 。 そ し て 間 違 い を 反 省 す る こ と ， 学 習 す る こ と で 読 影 テ ク ニ ッ ク に 磨 き が か か る 。 達 人 へ の 近 道 は な い 。 眺 め る だ け で は 少 し も 上 達 し な い 。 （ 第 2 部 ） ポ ー タ ブ ル 写 真 に つ い て 2 1 5 - 2 4 6 2 1 5 . B（ 図 ）一 般 に 胸 部 の ポ ー タ ブ ル 撮 影 は 背 臥 位 前 後 撮 影 で あ る 。 背 臥 位 か 立 位 で 撮 ら れ た 写 真 か の 区 別 は ， 胃 泡 に 鏡 面 像 が あ れ ば 立 位 で 撮 ら れ た も の と わ か る 。 2 1 6 . B 前 後 撮 影 ， 後 前 撮 影 か の 区 別 は ， 肩 甲 骨 が 肺 野 に 大 き く 重 な っ て い る も の は 前 後 撮 影 で あ る 。 2 1 7 . B 臥 位 の た め 心 臓 は 横 位 に な り ， 加 え て ， 前 後 撮 影 に よ る 幾 何 学 的 拡 大 に よ り 心 臓 は 拡 大 し て 見 え る 。 横 隔 膜 も 立 位 写 真 よ り 高 い 位 置 に あ る 。 肺 の 膨 ら み も 立 位 ほ ど よ く な い の で ， 肺 血 管 影 も 太 く 目 立 つ 。 2 1 8 . B（ 図 ）ポ ー タ ブ ル 写 真 の 撮 ら れ る 患 者 さ ん は 状 態 の 悪 い 人 が 多 い 。 ち ゃ ん と し た 正 面 で 撮 影 さ れ て い な い こ と も よ く あ る 。 撮 影 の た び に 体 位 の 違 っ て い る こ と も あ る 。 ま た 人 工 呼 吸 の 行 わ れ て い る 患 者 さ ん で は ， 呼 吸 の 位 相 が 一 定 し て い な い こ と も あ る 。 2 1 9 . A（ 図 ）写 真 の 左 右 正 面 性 は 左 右 の 胸 鎖 関 節 と 棘 突 起 の 距 離 で 判 定 す る 。 2 2 0 . A 上 下 の 正 面 性 は ， 鎖 骨 と 第 4 肋 骨 後 部 と が 重 な る ぐ ら い が よ い 。 2 2 1 . C（ 図 ）以 上 の 理 由 で ， ポ ー タ ブ ル 写 真 の 読 影 は 難 し い 。 ポ ー タ ブ ル 写 真 に 普 通 の 立 位 写 真 に 求 め る よ う な 多 く を 期 待 し て は い け な い 。 読 影 で 重 要
な の は 比 較 読 影 で あ る 。 前 回 の 写 真 と く ら べ て ど う か ， と い う 判 断 に 用 い る の が 重 要 で あ る 。 前 回 の フ ィ ル ム と 比 べ る と い っ て も ， 異 な る 体 位 ， 異 な る 濃 度 の 写 真 を 想 像 力 で 同 じ 条 件 の 写 真 と し て 比 べ る こ と は ， 訓 練 な し に は で き な い 。 プ ロ の 技 術 が い る 。 2 2 2 . C 臥 位 の 写 真 で は ， 心 拡 大 の 判 定 に は 正 常 心 胸 郭 比 を 5 5 〜 5 7 ％ 以 下 と す る 。 2 2 3 . B 肺 血 管 は 見 慣 れ た 立 位 写 真 よ り 明 ら か に 拡 張 し 目 立 つ 。 異 常 か 正 常 か の 判 断 は 数 多 く の 臥 位 の 写 真 を 見 て 慣 れ る し か な い 。 同 じ 患 者 さ ん の 場 合 に は ， 必 ず 前 回 と 比 較 し て 評 価 し な け れ ば な ら な い 。 2 2 4 . C 肺 野 濃 度 が 全 体 に 白 い と き に は 両 側 の 胸 水 ， 肺 炎 ， 肺 水 腫 な ど を 疑 う 。 問 題 な の は 撮 影 条 件 不 良 の た め 写 真 全 体 が 白 い と き が あ る こ と で あ る 。 腋 窩 の 軟 部 陰 影 あ る い は 上 腕 骨 頭 な ど の 見 え 方 を 比 べ る 。 軟 部 が 白 く ， 骨 と の 濃 度 に 差 が な い な ら ば ， 写 真 が 線 量 不 足 で 白 い と 判 定 し ， そ の 目 で 肺 野 の 病 変 の 有 無 を 考 え ね ば な ら な い 。 2 2 5 . C 悪 い 写 真 を 以 前 の 写 真 と 比 較 す る に は ， 頭 の 中 で 修 正 し て 比 較 す る し か な い 。 写 真 が 黒 い 場 合 に は ， 肺 炎 や 肺 水 腫 が 改 善 し た よ う に み え る の で 注 意 が 必 要 で あ る 。 2 2 6 . C（ 図 ）気 管 内 挿 管 ， 気 管 切 開 の 患 者 さ ん の 場 合 ， 人 工 呼 吸 器 ， P E E P な の か 自 発 呼 吸 な の か 知 っ て お か ね ば な ら な い 。 と く に P E E P 患 者 で は 肺 は 機 械 的 に 膨 張 さ せ ら れ て い る の で ， 本 来 濃 い 陰 影 を 呈 す る 肺 炎 や 肺 水 腫 の 陰 影 が す り ガ ラ ス 陰 影 や 間 質 性 陰 影 の よ う に 見 え る 。 2 2 7 . C 生 命 維 持 装 置 の 付 属 物 ， 多 数 の チ ュ ー ブ が 写 真 に 重 な り う つ る こ と が あ る 。 腫 瘤 影 と 間 違 え て は な ら な い 。 2 2 8 . C（ 図 ）皮 膚 の し わ が 線 状 影 と し て 見 え る こ と が あ る 。 気 胸 と 間 違 え て は な ら な い 。 迷 っ た と き に は 患 側 を 上 に し て デ ク ビ タ ス 撮 影 を 行 う 。 2 2 9 . C（ 図 ）ポ ー タ ブ ル 写 真 読 影 に あ た っ て ， 第 一 に は チ ュ ー ブ な ど の 人 工 物 の チ ェ ッ ク を 行 う 。 こ れ ら の 異 常 を み つ け る た め に 胸 部 写 真 は 非 常 に 重 要 で あ る 。 位 置 ， 形 状 の チ ェ ッ ク ， 前 回 と 比 較 す る こ と で 重 大 な 医 原 性 事 故 を 未 然 に 防 ぐ こ と が で き る 。 2 3 0 . C（ 図 ）中 心 静 脈 カ テ ー テ ル の 先 端 は ， 内 頚 静 脈 あ る い は 鎖 骨 下 静 脈 か ら 挿 入 さ れ た も の で は ， 上 大 静 脈 が よ い 。 右 の 心 臓 横 隔 膜 角 か ら 第 1 肋 骨 先 端 ま で の 上 方 1 / 3 に あ る の が よ い 。 大 腿 静 脈 か ら 挿 入 さ れ た も の は 肝 静 脈 合 流 部 直 下 あ た り が よ い 。
