様式第２号（第６条関係）
西会津町立学校等体育施設利用団体登録（変更）申請書
年 月 日 西会津町教育委員会教育長 様
申請者氏名
下記のとおり登録（変更）を受けたいので申請します。
１ 団体の目的 ２ スポーツの種類
３ 利用する施設 学校 運動場 ・ 体育館 ４ 団 体 名
代表者住所 氏 名
西会津町
℡ （ ） ５ 会 員 数
６ スポーツ傷害保険 加入済み 未加入 手続中 ７ 連 絡 先 住所
氏名 ℡ （ ）
認 可
教育長 課 長 補 佐 係 長 係 員
登録年月日 年 月 日 変更前の登録番号 第 号 登録番号 第 号 備 考
様式第２号（第６条関係）
西会津町立学校等体育施設利用団体登録（変更）申請書
平成22年 ４月 2日 西会津町教育委員会教育長 様
・ 毎年提出 ・ 変更時も提出
記入例
団体登録・変更 どちらか一方を 二重線で消して下さい。
申請者氏名 野沢 花子
下記のとおり登録（変更）を受けたいので申請します。
１ 団体の目的 スポーツ少年団 練習の為 ２ スポーツの種類 バレーボール
３ 利用する施設 旧群岡中学校 運動場 ・ 体育館 ４ 団 体 名
代表者住所 氏 名
こゆりスポーツ少年団 西会津町群岡字下野尻
野沢 一郎 ℡ 0241（47）2234 ５ 会 員 数 １５名
６ スポーツ傷害保険 加入済み 未加入 手続中 ７ 連 絡 先 住所 西会津町野沢字上野尻
氏名 野沢 花子 ℡ 0241（ 47 ）2222
認 可
教育長 課 長 補 佐 係 長 係 員
登録年月日 年 月 日 変更前の登録番号 第 号 登録番号 第 号 備 考
