山形医学 2009；27（1）：5卜56
黄痘を伴うVater乳頭部癌に アシアロシンチグラフィーを用い
術前肝予備能評価をおこない 安全に膵頭十二指腸切除術を施行した1例
牧野孝俊，平井一郎＊，布施明＊＊
戸屋亮＊，渡追利広＊，木村理＊
財団法人米沢三友堂病院 外科
＊山形大学医学部器官機能統御学講座消化器・一般外科学分野
＊＊寒河江市立病院 外科
抄 録
一般的に本邦では術前に黄症がある場合は術後の合併症率，死亡率が高いと考えられ ている．今臥 減黄不良のVater乳頭部癌に対し，月琴頭十二指腸切除術を施行し，予 定減黄期間よりも速く減黄した症例を経験した．症例は52歳の男性．胃部不快感で近 医の胃内視鏡でVater乳頭の腫大，CTで胆管拡張あり，乳頭部癌疑いで紹介となった．
ERCPで下部月旦管狭窄，乳頭部に腫癌潰瘍型腫瘍を認め，生検で腺癌であった．PTBD を施行し，徐々に滅黄したが，ゆっくりだった．アシアロシンチで耐術可能と判断し，
転移の危険性を考え，術中ProstagrandineElを投与しながら膵頭十二指腸切除術を
行った．術後，肝不全は生じなかった．黄痘時でも，アシアロシンチグラフィーで肝機能を適切に評価することにより，膵頭 十二指腸切除術を安全に施行できた一例を経験したので報告する．
Keywords：Vater乳頭部癌，高ビリルビン血症，アシアロシンチグラフィー，
ProstagrandineEl，
別刷請求先：牧野孝俊（財団法人米沢三友堂病院 外科）〒990−0045 米沢市中央6丁目1番219号
上部消化管内視鏡所見：乳頭部所見では，約1．5 cmの腫痛憤瘍型の乳頭部腫瘍が認められ，生 検で高分化型腺癌だった（図3）．
胆汁内服
緒
一般的に本邦では術前に黄症がある場合は術 後の合併症率，死亡率が高いと考えられてい
る．多くの施設では血清総ビリルビン値（Total
bilirubin：以下T−Bil）が5mg／dl以下に減黄
してから膵頭十二指腸切除や肝切除を行なって いるのが現状である1）。世界の術前減黄に関す る文献を検索したが長所，短所に関してはさま ざまな報告があり，術前減黄に関する有用性は 未だ明らかではない2）3）4）5） ．今回，高ビリル
ビン血症を伴ったVater乳頭部癌に術前減黄 不十分な時点で膵頭十二指腸切除を行なったと ころ，術後肝不全に陥ることなく，速やかに減 黄せしめた症例を経験したので報告する．
症 例
症例：52歳，男性 主訴：黄痘 既往歴：胃潰瘍
家族歴：特記すべきことなし
現病歴：2000年より，胃潰瘍により近医で毎年，
上部内視鏡検査を受けていた．2003年，上部
内視鏡検査でVater乳頭部の腫大を認め，CT
を施行したところ，月旦管の拡張があり，Vater 乳頭部腫瘍を疑われ，精査加療目的に入院となった．
入院時身体所見：皮膚黄症あり
術前T−Bil値の推移：入院後，内科で内視鏡 的逆行性胆道ドレナージチューブ（Endoscopic
retrogradebiliarydrainage以下：ERBD）を 挿入した．しかし，ERBDは自然脱落し，T
−Bil値は徐々に上昇し，次に経皮経肝月旦道ド
レナージ（Percutaneoustranshepaticbiliary drainage以下：PTBD）を施行した．その後，
徐々に減黄したがより早く減黄するために胆汁 の内服も行なった．PTBDからの胆汁中ビリル ビンは徐々に濃くなっていった（図1，2）．
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二二7∠／−
︵弓＼汐Eご摂Tト
7／28 8／4 8′11 8／18 8／25 8／1 0／8 9／15 8／22
8
図1．術前T・Bilの推移
PTBD挿入、胆汁内服により徐々に減黄したが、依
然ビリルビンの値は、高値であった．T．bilが5mg／dl以下になるまで待つと約2週間かかると考えられた．
鳩 5
︵弓も∈這1ト
8／10 9／17 8／24 10／110／8 10／15 ■柑／2210／28
日
図2．月旦汁中ビリルビン値、術後ビリルビン値変移 胞汁内服後、胆汁中ビリルビンの浪度は上昇した．
また、術後速やかに減黄した．
図3．上部内視鏡所見
約1．5emの腫癌潰瘍型の乳頭部腫瘍を認めた．生検 では高分化型腺病だった．
黄症を伴う乳頭部癌にPDを施行した1例
MRCP（Magneticresonancecholangiopan−
creatography）：術前のMRCP所見では主膵管
の拡張は認めなかった．下部月旦管は末梢で閉塞していた（図4）．
アシアロシンチグラフィー：
当院で行っているアシアロシンチグラフィー
を示す（図5）、全肝のuptakeの正常値は約
60％で，23％以下では当科では術後肝不全と なると報告した6）．本症例のuptakeは55％で やや低下していたものの，耐術は可能であると 判断した．手術所見：開腹所見では、著名な黄症肝を呈し ていたが，肝転移は認めなかった．大動脈周囲
リンパ節郭清を伴う膵頭十二指腸切除術を行 なった（図6）．術中より，肝不全を予防する 意味でプロスタグランディンEl（Prostagran−
dineEl以下：PGEl）を0．01γで使用した．
切除標本割面像：Vater乳頭部に15×13×
10mmの腫癌潰瘍型の腫瘍を認めた．病理組織 学的には十二指腸浸潤を認めたが，膵浸潤は認 めなかった（図7）．リンパ節転移も認めなかっ
た．
術後丁一Bil値の推移：術後のT−Bilの推移 を示す．手術しないでT−Bilが5mg／dl以下
になるまで待つと，約2週間かかると推定され た．手術前日のT−Bil値が9．7mg／dlで手術図5．アシアロシンチグラフィー
全肝のuptakeの正常値は約60％だが、本症例では 55％を肝機能は比較的保たれている．
図4．MRCP
主膵管の拡張は認めないが、月旦管下部が閉塞してい
る．
図7．切除標本
Vater乳頭部癌．十二指腸浸潤は認めるも、膵浸潤
は認めなかった．
図6．手術所見 前述通り
の予備機能を評価する検査である．今回の症例 では黄症時における客観的肝機能評価ができる かが問題となった．ICG検査では黄症時には 異常値を示すため，指標にはならないと言われ ているが，アシアロシンチグラフィーは黄症時
でも肝予備能を反映する9）．術前の肝機能評価
としてアシアロシンチグラフィーを行なうこと により．黄症肝であっても肝予備能の評価を行 なうことができ，本症例では十分な肝予備能が あることを確認できていた．最後にPGElを術中より投与したことであ る．PGElの投与で門脈血流，肝循環を良好に 保たれると報告されている10）11）。また，PGEl は肝細胞保護作用により，手術侵襲から細胞レ
ベルで肝臓を保護するとも報告されている10）．
以上のことから，さまざまな工夫を加え，ア シアロシンチグラフィーで，黄症時における肝 機能評価を行なうことにより，より安全に黄症 時における，月琴頭十二指腸切除術を行なうこと ができると考えられた．
結
高ビリルビン血症を合併するVater乳頭部癌 に安全に膵頭十二指腸切除術を行ない得た1例 を経験した．黄症症例では肝予備能の評価には アシアロシンチグラフィーを用い，適切に肝機 能を評価し，胆汁内服，術中PGElの使用に よりより安全に膵頭十二指腸切除を行い得ると 考えられた．
文 献
（1）ⅩawaradaY，HigashiguchiT，YokoiH，etal：
Preoperativebiliarydrainageinobstructive］aun・
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（2）SrivastavaS，SikoraSS，KumarA，etal：Out・
COmefollowingpancreaticoduodenectomyinpa・
tientsundergoingpreoperativebiliarydrainage．
；DigSurg．18：381・387，2001 を行ったが，翌日には5mg／dl近くまで低下し，
その後，若干上昇したものの，すみやかに低下 し，術前に危惧していた肝不全には陥らなかっ た（図1，2）．
考 察
Vater乳頭部癌は膵癌，月旦管癌と比較して比 較的予後良好と思われているが，5年生存率は 50％程度であり7），けして良好とは言えない．
Vater乳頭部癌の予後規定因子は，リンパ節転 移がないこと，膵浸潤がないこと，十二指腸浸 潤がないことであるが，本症例では術前の内視 鏡的超音波検査で十二指腸浸潤が陽性であると 診断されており，十分な減黄を得られるまで待 つと，腫瘍の進展や転移が起こってくる危険性 が考えられた．
本邦では一般的に減黄不十分で膵頭十二指腸 切除術を行なった場合，術後肝不全の危険性が 高いと考えられている1）2）．また，T−Bil値 が10mg／dl以上では出血と感染のリスクが上昇 するとの報告もある2）．しかし，近年，術前の 減黄は不要であるとの報告がされつつある8）．
本症例でも患者に十分にインフォームドコンセ ントした上で減黄を待たず，手術を行なった．
結果としては，図2に示したように，術後，
心配された肝不全に陥ることはなかった．黄症 時に多いとされる術後の出血，感染などの合併 症も起こすことなく経過した．術後，肝不全を 起こすことなく，速やかな減黄ができた理由と
して以下のことが考えられた．
第1に再建はChild法で行っており，PTBD
と異なり，順行性に月旦汁が流れたため，腸肝循環が回復し，肝微小循環が回復したことで
ある．更に，術前には月旦汁内服を行っており，
PTCD挿入により本来喪失される胆汁酸を，腸 肝循環に戻すことにより，肝臓への負担を減ら
し，肝機能を改善したと考えられる．
第2に，アシアロシンチグラフィーを行なっ たことである．アシアロシンチグラフィーは肝
黄症を伴う乳頭部癌にPDを施行した1例
（3）AkashiK，MizunoS，Ⅰ8ajis：Comparative Studyofperioperativemanagementofhepaticre・
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（4）SewnathME，KarstenTM，PrinsMH，：Ame・
ta・analysISOnthee組cacyofpreoperativebilialy
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（5）HochwaldSN，BurkeEC，JarnaginWR，etal：
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tomy，Withspecialreferencetoassessmentofnon・
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外科63：1617・1623
（8）天野 穂高、高田 忠敬、安田 秀喜：中・下 部月旦管癌、乳頭部癌の周術期管理；術前減黄を中 心に．消化器科，25：1819・1822，2002
（9）小野寺 祐也，高橋 和典，菅井 幸雄他：
99mTe−GSASPECTを用いた冠摂取率測定法によ る肝機能評価一簡便に求められる局所肝機能評価 を目指して−．核医学36：37・44，1999
（10）川名 真，中山 雅康，佐藤 紀他：肝切所術 におけるプロスタグランディンElの有用性 現代 医療27：3287・3291，1995
（11）上島 康生：プロスタグランディンElによる 肝切除術後肝庇護に関する基礎的ならびに臨床的 研究．京府医大誌104：989〜998，1995
Aca＄eOfthecarc；nomaofthepap；llaofVaterw；th
＄eVerejaund；ce＄uCCeS＄fu yre＄eCtedwith
PanCrOatOduodonoctomy．
1bkatoshiMakino，lchiro Hirai＊，Akira Fuse…．
Ryolbya＊，lbshihiroWatanabe＊，WataruKimura鴬 5ロnyUdoHosp血J5ur9e†γ
＊泡mロ9ロ佃Un／ve13吋5choo／of〟edJcJne′
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Abstract
InJapan，Surgeryforthepatientswithjaundiceconsideredtohavehighmorbidity andmortality．WereportacaseofthecarcinomaofthepapillaofVaterwithsevere
）aundicesuccessfu11yresectedwithpancreatoduodenectomy．
A52−yearOldmanwassu鮎ringfromepigastralgiaandjaundice．CTexamination
revealeddilatationofintrahepaticbileducts．Endoscopicexaminationshowedtumor
withulcerationatthepapillaofVater，andbiopsyspecimenrevealedadenocacinoma．
Howeverpercutaneoustranshepaticbiliarydrainagewasperformed，decreaserateof
serumtOtalbilirubinlevelwasveryslow．Weawareoftheprogressionofthecancer，if SurgeryPrOlongedwhentheserumbilirubinleveldecreaseunder5mg／dl．Sinceliver
functionofthispatientestimatedrelativelygoodby99mTc−GSAscintigraphy，PanCre−
aticoduodenectomywasdonewithjaundiceconditionusingprostaglandin．Aftersur−
gery，SerumtOtalbilirubinleveldecreasedimmediately，pOStOPerativeliverfailuredid
notoccur．
99m
Tc−GSAscintigraphyisusefu1diagnosticmethodfbrevaluateliverfunctionun−derjaundicecondition．Intravenousprostaglandinipjectionmayimprovehepaticcir−
Culationin］aundiceliver．
