委
任
状
平成 年 月 日
あて先 成田市長
委任者（登録する本人）
住 所 千葉県成田市花崎町７６０番地
氏 名 成田 太郎 ㊞ ㊞
生年月日 昭和 ５年１１月１１日
私は次の者を代理人と定め
☑印鑑登録申請
□印鑑廃止申請
□印鑑登録回答書持参
を委任しますので，お届けします。
代理人（窓口に来る方）
住 所 千葉県成田市花崎町７６０番地
氏 名 成田 一郎
生年月日 昭和３３年 ３月 ３日
本人 成田太郎 は、 手が不自由 で自署できないため、
本人の意思を確認の上、代筆しました。
代筆者（原則代理人以外の同居の親族等）
住 所 千葉県成田市花崎町７６０番地
氏 名 成田 花子
生年月日 昭和３６年 ４月 ９日 続柄 子
委
任
状
平成 年 月 日
あて先 成田市長
委任者（登録する本人）
住 所
氏 名 ㊞ ㊞
生年月日 年 月 日
私は次の者を代理人と定め
□印鑑登録申請
□印鑑廃止申請
□印鑑登録回答書持参
を委任しますので，お届けします。
代理人（窓口に来る方）
住 所
氏 名
生年月日 年 月 日
本人 は、 で自署できないため、
本人の意思を確認の上、代筆しました。
代筆者（原則代理人以外の同居の親族等）
住 所
氏 名
生年月日 年 月 日 続柄
