大腸腫瘍の内視鏡切除には，有茎あるいは亜有茎性病変に対するポリペクトミー，表面型や広基性病変 に対する内視鏡的粘膜切除術：endoscopic mucosal resection（EMR）および分割 EMR：endoscopic piecemeal mucosal resection（EPMR）， 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術 endoscopic submucosal dissection （ESD）が存在する．大腸腫瘍の大部分は腺腫であり，また，内視鏡治療の対象となる早期癌もかなりの 割合が腫瘍径 2 cm 未満であるため，従来法の EMR で治療可能である．大きくて一括切除が困難な腺腫 もしくは粘膜内癌に対して，EPMR が許容される場合もある．ESD は，内視鏡治療の中で，一括切除に 最も優れた方法である．EMR では一括切除が困難な 2 cm 以上の早期大腸癌で，十分な術前評価により 根治性が期待できる病変では，ESD が推奨される．
索引用語： ポリペクトミー， 内視鏡的粘膜切除術（EMR）， EPMR， 内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
Ⅰ はじめに
大腸腫瘍に対する内視鏡治療には，ポリペクト ミ ー， 内 視 鏡 的 粘 膜 切 除 術：endoscopic mucosal resection（EMR） お よ び 分 割 EMR：endoscopic piecemeal mucosal resection（EPMR），内視鏡的粘 膜 下 層 剥 離 術 endoscopic submucosal dissection （ESD）などの手技が存在するが，ESD を除く手技 が標準的かつ一般的に行われている．本章では，具 体的な手技，適応や偶発症対策を中心に解説する． Ⅱ 手技の内容1） Ａ．ポリペクトミー 1 ．スネアをポリープの頭部からかぶせ，有茎性の 場合は茎部，亜有茎性の場合は基部にあてがう． 2 ．スネアを閉じていき，ポリープを絞扼する．ポ リープの頭部が虚血で変色するまでスネアを閉じ る． 3 ．通電しながらスネアをさらに閉じていき，ポ リープを切離する． 4 ．切除標本は 3 脚または 5 脚の鉗子やスネアで回 収する．切除標本が大きい場合，あるいは 2 - 3 個ま とめて回収したい場合は，ネットを使用する．病変 が多発性で小さい場合は吸引での回収も可能である が，吸引バルブで標本を挫滅しないように注意を要 する．複数病変を回収する場合は，個々の病変を識 別できるよう，可及的に努力する． コツとポイント ａ．ポリープの全体像や茎部がよく見えない時は体 位変換してみる．スネアが病変の頭部の途中にか かっていないか，口側の正常粘膜を巻き込んでいな いか，確認する． ｂ．有茎性ポリープで癌の疑いのない場合は，通電 による穿孔を予防するため，頭部寄りにスネアをか ける．あとでクリップをかけるためにも，茎部を少 し残す方がよい． ｃ．癌の head invasion を疑う場合は，断端確保の 目的で，やや基部寄りにスネアをかける．穿孔や出 血の予防目的に，予め基部に生食を局注することが ある．Stalk invasion を疑う場合は，外科治療が原則 である． ｄ．ポリープの頭部が腸管の対側壁に接触している と，その方向に電流が流れ，ポリープの切離に時間 がかかるだけでなく，接触部に熱傷をきたして危険 なので，接触させないように注意する．どうしても 接触が避けられない場合は，電流の一点集中を回避
する目的で，逆に接触面積を広くする方がよい． ｅ．切除が早すぎると出血しやすく，通電が長すぎ ると穿孔や貫壁性の熱傷をきたす恐れがある．なか なか切除できない場合や患者が疼痛を訴える場合 は，手技を中断し原因を考える． ｆ．茎部が太い場合は出血をきたしやすい．留置ス ネアを用いて茎部を結紮し，その頭部寄りにスネア をかけて切除すると出血を回避できることが多い （図 1 ）．その後のスネアリングの妨げにならぬよう， 留置スネアは可能な限り基部寄りにかけるが，茎が 短い症例では留置スネア使用を断念せざるを得な い． 留置スネアの緊縛部には電流が流れやすいので， 通電中は同部の色調変化に注意する． Ｂ．EMR，EPMR（図 2 ）1,2) 一括切除を目指すか分割するかは予め決めておく が，一括切除を目指していても，結果的に分割切除 になってしまうことも珍しくない．癌を疑わせる箇 所があれば，その部分を分断しないよう作戦を立て る．病変が画面の 4 - 8 時方向に来るようにスコープ を保持する． 1 ．局注 病変の肛門側すぐ近傍から病変の直下に向かって 穿刺し，生理食塩水（生食）の局注を行う． 2 ．スネアリング 側方断端陽性にならないよう，正常粘膜が少し含 まれるようにスネアリングする．通常，スネアの先 端を病変の口側に軽くあてた状態でゆっくり開き， 根元を病変の肛門側に押し付けながら絞扼してい く． 3 ．通電切除 スネアを腸壁に押し付けず，病変を少し持ち上げ るようにして通電切除する．EPMR の場合は，内部 に取り残しをきたさないよう注意しながらスネアリ ングを繰り返す．粘膜下層の切除断面を巻き込むと 穿孔の恐れがあるので注意し，適宜局注を追加しな がら行う． 切除直後は，断面に病変の遺残がないかどうか注 意深く観察し，認められればホットバイオプシーや APC による治療を追加する．側方断端の判定には拡 図 1 ポリペクトミーの 1 例 ａ．S 状結腸 10mm の Ip ポリープ．茎部が太い． ｂ．留置スネアを基部にかけ， ｃ．結紮した． ｄ．頭部寄りの茎部にスネアをかけて， ｅ．切離した．
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大内視鏡による観察が有用である． 4 ．標本回収 切除標本は 3 脚や 5 脚の鉗子で回収する．切除標 本が大きい場合は回収ネットを使用する．回収した 標本は十分に伸展させ，細いステンレスピンを使用 して，ゴム板やコルク板の上に貼付してからホルマ リンに浸漬する． コツとポイント3-5) ａ．局注液にはいくつか種類があるが，大きい病変 や，EPMR になって治療に時間がかかると予想され る場合は，ヒアルロン酸ナトリウム（ムコアップ®） が病変の膨隆・挙上を維持するのに適している． ESD の際は原液で使用できるが，EMR/EPMR の際 は粘度が高すぎてスネアが滑りやすく，また通電に 時間がかかるので，生食で 2 - 3 倍程度に希釈する方 がよい．濃グリセリン・果糖液（グリセオール®）も 時に使用されるが，保険適用外である． ｂ．彎曲部やヒダにまたがっている病変では，肛門 側からの局注では病変が口側に向いてしまうことが 多いので，病変の口側から局注を開始する． ｃ．穿刺が浅すぎると粘膜内注入になって血腫を形 成してしまうことが多い．逆に穿刺が深すぎて筋層 や漿膜を貫くと，適切な膨隆が得られない．注入は 微量で開始し，病変が少し挙上するのを確認してか 図 2 EMR の 1 例 ａ．Ｓ状結腸，32mm の LST-NG（PD）． ｂ．局注によって十分な拳上が得られた． ｃ．スネアで絞扼したところ． ｄ．切除直後の断面． ｅ．切除標本． ｆ．同 ルーペ像．
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ら注入を続ける． ｄ．局注中は，針を押しつけたままでは液が側方へ 広がりやすいので，針で病変を少し持ち上げるよう にし，介助者に注入させながら針をゆっくり引き戻 していく． ｅ．切除を始める前にスネアを少し緩めながら送気 して，もう一度スネアを締め直す．この操作によっ て余分な正常粘膜や筋層の巻き込みを解消する． ｆ．通電中に患者が疼痛を訴える場合，通電時間が 長くかかってなかなか切れない場合，およびスネア にゴムのような弾力を感じる場合は，筋層を巻き込 んでいる可能性が高いので，手技を中止する． ｇ．大きい病変では無理な一括 EMR より EPMR の方が安全な場合がある．特に，ヒダをまたぐよう に広がる LST で，口側を十分観察できないような 状態での一括切除は，穿孔に注意を要する． 図 3 ESD の 1 例 ａ．盲腸 48mm の LST-G（Homo）． ｂ．周囲粘膜切開直後． ｃ．粘膜下層剥離中． ｄ．切除標本． ｅ．同 ホルマリン固定後． ｆ．同 ルーペ像．
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距離に局注を行う．ヒアルロン酸ナトリウム（ムコ アップ®）が最もよく用いられる． 2 ．周囲粘膜切開 高周波メスを用いて周囲粘膜を切開する． 3 ．粘膜下層剥離 病変直下にも局注を追加し，高周波メスを用いて 粘膜下層を剥離する．局注を適宜追加しながら剥離 を進めていく．血管は凝固しながら切断する． 4 ．標本回収 切除標本は 3 脚または 5 脚の鉗子やスコープ先端 アタッチメントへの吸着で回収する．切除標本が大 きい場合は回収ネットを使用する．回収した標本は 十分に伸展させ，細いステンレスピンを使用して， ゴム板やコルク板の上に貼付してからホルマリンに 浸漬する． コツとポイント
ａ．大腸の場合は，Narrow Band Imaging（NBI） や色素撒布を用いれば病変の境界は明瞭なので，通 常マーキングは不要である． ｂ．高周波メスには多くの種類がある．ここでは詳 述を避けるが，それぞれの特徴を理解した上で処置 具を選択する． ｃ．周囲粘膜切開は，大きい病変では一気に全周切 開せず，粘膜下層の剥離をしながら，少しずつ周囲 粘膜切開部を延長していく．先に全周切開してしま うと，局注液が流出しやすい，重力のテンションを 利用しにくくなる，という理由からである． ｄ．粘膜下層剥離の際は，病変と筋層の間に潜り込 むようにして行う．そのためにはスコープ先端にア タッチメントを装着するのがやりやすい．また，重 力の方向を考え，剥離し終わった部位がめくれ上が りやすいように，患者を適宜，体位変換させる． ｅ．ヒダに跨るような病変では，スコープを反転さ せて，病変の口側から粘膜切開や粘膜下層剥離を行 うことも多い． きる大きさと部位であり根治性が期待される病変 は，原則的に内視鏡治療を行う． リンパ節転移の予想は容易でないが，深達度診断 は，画像強調，拡大内視鏡，超音波内視鏡などを併 用すれば，かなり正確に可能である．転移がないと 予想される SM 浸潤距離は，現時点では 1,000 未満 とされている． 非腫瘍性ポリープは原則的に治療不要であるが， ①出血・腸重積などの症状をきたしている，または その恐れがある，②癌化している，またはその恐れ がある，③ sessile serrated adenoma/polyp（SSA/ P）の可能性がある，などの場合は治療の対象とな り得る． 禁忌は，大腸内視鏡検査が不可能な全身状態不良 例，意識・精神状態からみて治療に協力できない患 者，明らかな出血傾向を有する患者，などである． 内視鏡によって得られる利益が不利益を上回ると予 想される場合に限ってのみ，適応とすべきである． 各手技の使い分け1) ポリペクトミーは基本的には有茎あるいは亜有茎 性の隆起型病変に行い，その他の手技は主として表 面型病変や広基性病変に対して行う．腫瘍径が大き く一括切除が困難な腺腫もしくは粘膜内癌に対し て，EPMR が許容される場合もある．早期大腸癌に 対しても ESD が保険適用となったため，徐々に普 及するものと思われる． 腫瘍とくに癌に対する内視鏡切除では，その後正 確な病理評価を得るため，腫瘍径が大きい病変で あっても可能な限り一括切除が望ましい8)．スネアに よる一括切除の限界は腫瘍径 2 cm 程度とされてい るが，病変の存在条件（局在や形態），局注液・処置 具の改良や手技の工夫により，それ以上の病変にも 一括切除を行えることがある（図 2 ）．大腸腫瘍の大 部分は腺腫であり，また，内視鏡治療の対象となる 早期癌もかなりの割合が腫瘍径 2 cm 未満であるた
め，スネアを用いる従来法の EMR で治療可能であ る． 2 cm 以上でも，内視鏡診断にて病変全体が腺腫， あるいは腺腫内癌の部分が確実に判断できる場合で あれば EPMR も可能である9)．これまでの EPMR で は，切除標本の回収，深達度や断端の判定がやや困 難であり，局所再発率が高いことが指摘されてきた． したがって，①内視鏡診断により計画的かつ確実に 正常粘膜を含めながら遺残がないように切除する， ②腺腫内癌の部分は極力分断しない，③切除標本は すべて回収し，可能な限り再構築する，④切除部の 遺残再発の有無に関して，数ヵ月後に内視鏡再評価 をする，を遵守すべきである．病変全体が癌であれ ば分割しない方がよく，また T1（SM）癌を疑う病 変に EPMR は行うべきでない8)．一般的に 5 分割以 上の EPMR では局所再発が多いと言われている9-11) ので，分割数は可及的少なく留める．遺残が疑われ る場合は，ホットバイオプシーや APC を追加して おく． ESD は，内視鏡治療の中で，一括切除に最も優れ た方法である12,13)．EMR では一括切除が困難な 2 cm 以上の早期大腸癌で，拡大内視鏡または超音波内視 鏡診断による十分な術前評価の結果，根治性が期待 できる病変では，ESD が推奨される．
側方発育型腫瘍 laterally spreading tumor（LST） は大きい直径の割には SM 深部浸潤癌率が低いの で，内視鏡治療の適応となることが多い．顆粒型 LST-G と非顆粒型 LST-NG に大別され，前者はさら に顆粒均一型 LST-G（Homo）と結節混在型 LST-G （Mix）に，後者は平坦隆起型 LST-NG（F）と偽陥 凹型 LST-NG（PD）に亜分類されるが，4 者は若干 性格が異なる． 2 cm 以上の病変でも，LST-G（Homo）には SM 癌がほとんどなく，EPMR して構わない．ただし， 病変が巨大で超多分割（たとえば 10 分割以上）に なった場合は，標本の回収が困難で，病理学的評価 （深達度判定，断端判定）が不十分になり，局所再発 も多い．こういう症例では，EPMR より ESD が適 しているであろう．全周に及ぶ病変など，技術的に 極めて難度が高い場合は，外科手術の適応としても 構わない． LST-G（Mix）は結節の部分で浸潤している可能 性が高く，通常はその部分さえ分断しなければ， EPMR も許容できる． LST-NG（PD）は multifocal な浸潤傾向があり， どの部位で SM 浸潤しているかとの予想が容易で はない14)．詳細な拡大観察をしても SM 浸潤部を予 想できないことがあり一括切除が望ましいが，しば しば線維化を伴っていて non-lifting sign 陽性とな るので，EMR に適さないことが多く，ESD での切 除が望ましい．ただし 2 cm 以上では SM 深部浸潤 癌の可能性が高く，内視鏡治療の適応外となること も多いので，慎重に治療前評価を行う必要がある． EPMR 後の再発病変（特に再発した病変が癌であ る場合）など，線維化を伴っている病変は，局注で 拳上しにくく（non-lifting sign 陽性），通常の EMR では切除が難しいので，大きい場合は ESD の適応 と考えられる．しかし穿孔をきたす危険性があり高 レベルの技術が求められるため，慎重に施行しなけ ればならない． その他 ESD 適応病変の細目に関しては，大腸 ESD 標準化検討部会案15)が参考となる（表 1 ）．日本 消化器内視鏡学会でも，現在ガイドラインを作成中 である． Ⅳ 偶発症と対策1） 偶発症には，大腸内視鏡検査に伴う普遍的なもの と病変切除に伴うものが存在するが，ここでは後者 についてのみ解説する． Ａ．出血 内視鏡的治療に関連した出血としては術中出血と 後出血があり，また出血対策は，予防法と実際に出 血した場合の止血法とに大別される． 抗血栓薬を使用している患者においては，予め中 止しておく．抗血栓薬を中止することによって逆に 心・脳血管イベントをきたす可能性が危惧されるの で，血栓の高リスク患者においては，薬剤の休薬の 是非や期間に関して，原疾患の専門医・担当医にコ ンサルトしておく必要がある16)．抗血栓薬を休薬で きない場合，薬剤の種類によっては内服継続のまま 内視鏡治療することも可能であるが，腫瘍が緊急な 治療を要さない場合は，抗血栓薬を中止できる時期 が来るまで，治療を延期する． 1 ．出血予防 太い茎を有する病変のポリペクトミーでは動脈性 の噴出性出血をきたす恐れがあるので，予め基部を
留置スネアやクリップで結紮しておく． ポリペクトミーでも，EMR/EPMR でも，通電が 不十分なままで切除すると切離面から出血しやす い．切開電流・凝固電流を交互に，あるいは混合電 流を使用する．最近の高周波装置は間欠的に切開電 流と凝固電流が流れるように設定されているものが 多い．ESD では粘膜下層剥離中に血管を視認できる ので，止血鉗子などで十分凝固してから切断するこ とにより，出血を予防する．また，血管を切断する 際はやや凝固作用の強い通電モードに設定する． 切除後は，ポリペクトミーでは基部にクリップを かけておく．熱変性部が後ほど脱落することを見越 して，クリップはできるだけ熱変性のない部分にか ける．EMR/EPMR や ESD の場合，切除断面の露出 血管には，止血鉗子，APC，クリップなどで後出血 を予防する．ただし，凝固しすぎると遅発性の穿孔 をきたす恐れがあるので注意が必要である．創面全 体をクリップで縫縮することによって出血が予防で きるかどうかに関する客観的なデータはない．また， EPMR などで病変の遺残が否定できない場合は，創 閉鎖すべきでない． 大きい病変の治療後は 1 - 2 日絶食とする．いずれ の治療法においても，後出血予防のために運動や飲 酒を 1 週間程度制限するが，明確な基準はない．抗 血栓薬は出血の危険がなくなり次第，早めに再開す る． 2 ．出血した場合の対策 後出血の頻度は，0.5 - 1 ％とされるが，出血時期 ＊ 上記のように治療方針が決定できるが，実際の治療方針決定には，組織異型度，術者の内視 鏡技量レベルを考慮する． 4 ．粘膜下層に限局した小型の SMT も状況に応じて適応になりうる． 4 ．内視鏡的切除後の局所遺残早期癌※ 3 注）※ 1 ：全体が丈高の結節集簇病変（LST-G）も含む． ※ 2 ：biopsy や病変の蠕動による prolapse に起因するもの． ※ 3 ：手技的難易度が高い． 【補足】 1 ．適応の決定には，通常内視鏡所見に加えて拡大観察所見を参考にする． 2 ．明らかな SM 深部浸潤癌は，原則適応にならない． 3 ．結節集簇病変（LST-G）に関しては，下図のように肉眼的特徴と拡大観察による pit pattern 診断で治療方針を決定する．大結節部とⅤ型 pit pattern 部分は分断すべきではない． LST-G の多様性からみた治療方針 顆粒均一型 EPMR 結節混在型（ 1 ） 一部のみに大きな結節が存在するもの 計画的 EPMR or ESD 結節混在型（ 2 ） 病変全体が大きな結節で形成されるもの ESD or 外科手術
は，治療当日から 3 日以内が圧倒的に多い．病変の 形態や切除方法より腫瘍径の影響が大きいようであ る．部位別では盲腸・直腸に高頻度であるが，これ らの部位に大きい LST が多いことも一因と思われ る． 出血した場合，ポリペクトミーでは基部にクリッ プをかける．ESD においては，止血鉗子で血管を凝 固する．EMR/EPMR においては，クリップで出血 血管をピンポイントに止血するか，創面全体を縫縮 する．止血鉗子を使用する場合もあるが，凝固しす ぎると遅発性の穿孔をきたす恐れがあるので注意す る． 後出血の場合，出血の時期が絶食中であれば腸管 前処置を必要としないが，食事再開後の場合は，病 変部位が直腸であったような場合を除き，原則的に 前処置にて便や凝血塊を除去しておく．止血方法は， 術中出血の場合と同様である． Ｂ．穿孔 穿孔は病変サイズが大きいほど多く，術中穿孔と 遅発性穿孔とがある．前者は切除時に筋層を損傷す ることであり，後者が起こるのは極めて稀であるが， 過通電が原因である．最近 ESD のみならず EMR/ EPMR においても炭酸ガスを使用する施設が増加 しているが，腸管内圧が上がりすぎないため漏出が 少なく，万一漏出しても吸収の早いことが期待され ている． 1 ．穿孔予防 有茎性病変のポリペクトミーにおいては，術中穿 孔をきたすことはほとんどないので，専ら遅発性穿 孔予防に留意する．stalk invasion の疑いのない場合 は，スネアをポリープの頭部寄りにかける．過通電 は避ける． EMR/EPMR においては，筋層を巻き込むことに よる術中穿孔が最も危惧される．その予防には，局 注で病変を十分に挙上させ，スネアを基部に押しつ けすぎないことが重要である．患者が疼痛を訴える 場合や，ゴムのような弾力を感じてなかなか切れな い場合は，筋層を巻き込んでいる可能性が高いので， 手技を中断する．大きい病変では無理な一括 EMR より EPMR の方が安全な場合がある．創面全体をク リップで縫縮することによって遅発性穿孔が予防で きる可能性があるが，EPMR などで病変の遺残が否 定できない場合は，安易に創閉鎖すべきでない． ESD においては，高周波メスの先端が筋層に接触 していたり，通電時の火花が筋層に向かっていたり する場合に穿孔をきたす．正面に筋層と対峙するよ うな状況を回避し17)，先端がブラインドになってい る状態での通電は可及的に避けるべきである． 2 ．穿孔した場合の対策 ポリペクトミーで穿孔をきたすことはほとんど有 り得ない． EMR/EPMR での穿孔は 0.1％程度と，極めて稀で あるが，主として 2 cm 以上の病変に認められる．前 述のように大きい病変を一括 EMR しようとした際 に多く，部位としては盲腸や上行結腸のヒダ上に存 在する病変に多い．筋層のみならず漿膜まで巻き込 んで大きな穿孔になることがある．直ちにクリップ で穿孔部ないし創全体の閉鎖を行う．クリップでの 閉鎖が困難な場合は緊急手術が必要である． ESD では穿孔率が 4 - 5％に達するが，筋層を直視 しながら操作するので，大きな穿孔は少なく微小穿 孔が多い．可能であれば病変の剥離をある程度続行 し，クリップが手技の妨げにならない時点で，穿孔 部を閉鎖する． 無事穿孔部や創全体の閉鎖ができたら，便汁や余 分な空気を吸引しながらスコープを抜去する．処置 終了後は，安静，絶食，補掖，抗生物質投与のもと， 厳重に患者を経過観察する．X 線や CT 検査で free air の有無，血液検査で炎症反応の有無を確認し，発 熱・腹痛・腹膜刺激症状などが出現した場合は，外 科医とよく相談して手術の時期を失しないようにす る． 遅発性穿孔は極めて稀であるが，万一発生した場 合は，再度の内視鏡挿入が困難であり，手術が必要 になることが多いと思われる． Ⅴ おわりに 大腸腫瘍に対する内視鏡治療について手技，適応， 偶発症対策を解説した．適切な適応のもとで，偶発 症を予防しながら慎重に施行すれば，極めて有用で ある． 利益相反：なし
局注液の選択・局注のコツ．消内視鏡 21：1411-1419， 2009
4) Yamano H, Matsushita H, Yamanaka K, et al: A study of physical efficacy of different snares for endoscopic mucosal resection. Digestive Endoscopy 16：s85-s88, 2004
5) 樫田博史：EMR/ERMR―局注，スネアリングの達人に なるために．消内視鏡 23：289-295，2011
6) 樫田博史：大腸における EPMR（endoscopic piecemeal mucosal resection）のコツ．Gastroenterol Endosc 54： 3828-3836，2012 7) 斎藤 豊，矢作直久，田村信治：大腸 5 ）ESD．日本消 化器内視鏡学会監修 日本消化器内視鏡学会卒後教育 委員会責任編集．消化器内視鏡ハンドブック．日本メ ディカルセンター，東京，2012，p356-365 8) 樫田博史：cSM 癌に対する EMR．胃と腸 46：1497-1510，2011 9) 樫田博史，林 武雅，細谷寿久ほか：分割 EMR の位置 づけと実際．Intestine 14：145-154，2010
13) Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al: Clinical out-come of endoscopic submucosal dissection versus en-doscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection. Surg Endosc 24：343-352，2010
14) Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al: Endoscopic indica-tions for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum. Gut 55：1592-1597, 2006
15) Tanaka S, Tamegai Y, Tsuda S, et al: Multicenter questionnaire survey on thecurrent situation of colorectal endoscopic submucosal dissection in Japan. Digestive Endoscopy 22 (Suppl. 1)：S2 S8, 2010 16) 藤本一眞，藤城光弘，加藤元嗣ほか：抗血栓薬服用者に 対する消化器内視鏡診療ガイドライン．Gastroentero-logical Endoscopy 54：2075-2102，2012 17) 樫田博史，櫻井俊治，朝隈 豊ほか：筋層と正面に対峙 した状態での剥離手技のコツと対策．Intestine 17： 29-34，2013
Endoscopic Resection of Colorectal Tumors: From Polypectomy, EMR to ESD
Hiroshi Kashida
Department of Gastroenterology and Hepatology, Kinki University Faculty of Medicine
Endoscopic treatments for colorectal neoplasia include polypectomy for pedunculated or semipedunculated lesions, endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic piecemeal mucosal resection (EPMR) and endoscopic submucosal dissec-tion (ESD) for superficial or sessile lesions. Majority of colorectal neoplasms are adenomas and most of early colorectal cancers which are indicated for endoscopic treatment are less than 2 cm in diameter; therefore conventional EMR is the standard. Endoscopic piecemeal mucosal resection is acceptable in very large adenomas and intramucosal dysplasias. En-doscopic submucosal dissection is the best method of enEn-doscopic resection. It is a recommended treatment for an early colorectal cancer which is more than 2 cm in diameter and which would be very difficult to be resected with a snare. However, pretreatment analysis is very important to ensure that the lesion should be cured by an endoscopic resec-tion.
