Title
下大静脈離断後再縫合によつて治癒せしめ得た下大静脈
後尿管の1例
Author(s)
井上, 彦八郎; 野村, 貞一; 白井, 茂樹
Citation
泌尿器科紀要 (1959), 5(5): 362-369
Issue Date
1959-05
URL
http://hdl.handle.net/2433/111761
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
362 泌 尿 紀 要5巻5号 「 昭 和34年5月,
下 大静脈離 断 後再 縫合 に よつて治癒 せ し め得 た
下大 静脈 後 尿管 の1例
大阪大学医学部泌尿器科教室(主 任 楠
隆光教授)
助 教授
井
上
彦
八
郎
助
手
野
村
貞
一
助 手
白
井
茂
樹
A Case
of Retrocaval
Ureter
Cured
by Diversion
and
Reanastomosis
of the
Vena
Cava.
Hikohachiro
INouE, Sadakazu
NOMURA and Shigeki
SHIRAI
From the Department
of Urology, Osaka University Medical School
(Director : Prof. Dr. T. Kusunoki)
The patient,
thirty-two
year old man, was admitted
with chief complaint
of
macros-copic hematuria
and right flank pain following physical
exercise.
An ureteral
calculus was revealed on the plain film, right pyelectasis
on the
intraven-ous pyelogram
and a typical
"distinctive
hook" on retrograde
ureterogram.
The diagnosis
of retrocaval
ureter
with stone was made.
The surgery consisted
of right ureterolithotomy,
surgical
diversion
of the vena cava,
mobilization,
and relocation
of the ureter
and reanastomosis
of the vena cava followed
by right nephropexy.
Postoperative
course
was uneventful.
Passage
of the ureter
was greatly
improved
with remaining
pyelectasis
on postoperative
intravenous
urography.
Treatment
of retrocaval
ureter,
especially
by vascular
surgery was discussed.
泌 尿 器 科 学 の 発 達 と共 に 下 大 静 脈 後 尿 管 の 臨 床 例 に 関 す る報 告 は,最 近 とみ に 増 加 の 傾 向 を た ど りつ つ あ る.本 邦 に お い て は 西 浦,小 野 田 (1958)が 自 家 経 験 例 を 含 め て 丈 献 よ り11例 を 集 め 報 告 し て い る.併 し この 統 計 に 漏 れ て い る 症 例 が あ り野 崎,小 西(1953), .金 沢 等(1958) 及 び 大 越,齊 藤(1958)の 各1例 を 加 え る と14 例 と な る.欧 米 に お い て はPrattandNew-ton(1955)は 自 家 経 験2例 を 加 え て 第74例 目 及 び 第75例 目 で あ る と述 べ て い る. 我 女 は 最 近 大 阪 大 学 に お い て 下 大 静 脈 後 尿 管 の1例 に 遭 遇 し,そ の 治 療 法 と し て 下 大 静 脈 を 離 断 し,尿 管 を 正 常 走 行 に 整 復 し て か ら,再 び 縫 合 す る と云 う術 式 を 試 み,本 症 を 治 癒 せ し め 得 た の で 藪 に 症 例 を 報 告 す る と と も に,本 症 に 対 し て 従 来 行 わ れ て 来 て い る 治 療 法 及 び そ の治 療 成 績 か ら本 術 式 を 検 討 し,併 せ て 本 術 式 に関 す る2,3の 点 に つ い て 述 べ る. 術 お 我 々 は1950年 以 降1956年 迄 の 間,新 潟 大 学 に お い て3例 を 経 験 し,そ の 都 度 竹 山(19 51),井 上(1952)及 び 河 路(1956)が 原 著 と し て 発 表 し て 来 て い る.最 近 又1例 を 加 え る事 に な り計4例 を 数 え る に 至 つ た.即 ち 楠 教 授 が、 主 任 教 授 と し て 経 験 され た 症 例 数 が4例 と な る わ け で,過 去9年 間 に 取 扱 つ た 入 院 患 者 総 数 2,436例 中4例(0,164%)に 相 当 し,又 約2年, 間 に1例 の 割 で 経 験 し て い る 事 に な る.こ の 様 に 同 一 指 導 者 が4例 を 経 験 す る こ と は 比 較 的 珍
井上 ・野村 ・白井一 下 大 静脈 離 断 後再 縫 合 に よっ て治 癒 せ し め得 た 下 大静 脈 後 尿 管 の1例 ら しい らし く,欧 米 に お い て はHeslinand Mamonas(1951)の4例 が 報 告 さ れ て い る の みで,そ の他 内外 共 に そ れ 以 上 括 つ た 経 験 の 報 告 は な く,こ の 点 も 併 せ て 附 記 し た い ・ な お 竹 山の第1例 は 水 腎 症 の み で あ つ た が ・ 井 上 の 第 2例 は 尿 管 結 石 を 合 併 し た も の で あ り・ 河 路 の 第3例 は外 傷 性 腎 破 裂 の 手 術 時 に 偶 然 発 見 され た もの で あ る.
自 家 経 験 例
患者:瀬 崎某,32才,男 子,会 社 員. 入院:昭 和33年11月1日. 既往歴=特 記 すべ き事 は な い. 既往歴=昭 和23年8月,腸 結 核 に よる廻 盲 部膿 瘍 の ため手術を うけた.併 し糞痩 形成 を 見 たの で前 後4回 に亘 り再手術 を施行 され,最 後 に盲 腸 切 除 術 及 び廻 腸 横行結腸吻合 術に よつ て治 癒 した.こ の間 約1力 年 程 臥床 を続け てい た.そ れ以 外 は著 患 を 知 らない. 現病歴:昭 和33年9月 初 旬,運 動 後 突 然 肉眼 的血 尿 が現われ た,併 しそ の際側 腹 部 の瘍 痛,悪 心,嘔 吐 及 び発熱等 は伴なわ ず放 置 してお い た所,2乃 至3日 で 尿は清澄 となっ た,そ れ 以来 時折右 側 腹 部 に鈍 痛 を 感 ず る様 にな り,某 病 院で レ線検 査 の 結果 右 尿 管結 石 の 診断を受げ,精 査希 望 の た め当 科 外 来 を 訪 れ 入 院 し た. 現 症 一般所見:体 格 栄養 共 に 中等 度 の 男子 で,胸 腹 部 諸 臓器には異 常は ない が,た だ 腹 部 に4ヵ 所 の手 術癩 痕 が認め られ,殊 に 廻盲 部 は陥 凹 し 皮下 と硬 く癒 着 して いるが,併 し圧 痛 はな い.血 液 所 見 赤 血 球 数420 万,白 血球 数5,500,血 色素 量92%(ザ ー リー法)・ 白血球百分率 には 異 常 は な い.血 沈 値:1時 間 値 2mm,2時 間値4mm.血 圧:116/72mmHg.梅 毒 血清反応は陰 性.血 液化 学 的所 見:血 清総 蛋 白量7・7 9!dl,NPN36mg/dl,Na3211ng/dl,K15mg/d1・ calo.8mg/dl,P3.8mg/dl及 びc1359mg/d1で ある. 泌尿器科 的所 見:両 腎 は 触 知 せず,膀 胱 部 圧 痛 な く,外陰部 及び前 立 腺は 共 に正 常 で あ る.尿 所 見:黄 色 略透 明,酸 性,蛋 白(±),沈 渣 で は赤 血 球(+), 白血球(+),上 皮 細 胞(+),塩 類(一),雑 菌 (+)で ある. 膀胱鏡検査所 見:容 量250cc,膀 胱粘 膜 は 略 正常, 両側尿管 口は外 形 及び 収縮 運 動 共 に正 常,青 排 泄 試 験 では左側が初 発4分 ,そ の後5分 で深青色となってい るが,右 側 は8分 後 で も排 泄 は認 め な い. 尿 路 レ線 像 所見 ・単 純 撮 影 を行 うと右 腸 骨 縁上 に 大 豆 大 の結 石 像3コ 及び そ の上 側方 に1コ を 認 め る(第 1図)排 泄 性 腎孟 レ線撮 影 を行 うと,左 腎 は排 泄 及 び 腎 孟 形態 共 に 全 く正 常 であ るが,右 腎は 排 泄は 略 良 好 で は あ る が,水 腎 症 の 像 を呈 してお り,し か も単 純 撮 影 像 に お け る結 石像 は 拡 張 した 腎孟 内 に 入 り込 ん で い る(第2図)右 尿管 カテ ーテ ル挿 入 後 ン線 撮影 を 行 うと尿 管 走 行 に異 常 を認 め た.即 ち尿 管 カテ ーテ ル は 第5腰 椎 よ り正 中 線 に 向い,第4腰 椎 に 重 な り,そ の上 縁で 大 き く弧 を 画 い て外側 下 方 に轡 曲 し,第4腰 椎 下縁 で 止 まっ て い る.結 石像 は カテ ーテ ル尖 端 に接 し て存在 して い る(第3図)逆 行 性腎 孟 尿 管 レ線像 で は 拡張 した 腎孟 と尿 管 が更 に 明瞭 に描 出 され て い る (第4図)以 上 この 尿管 走 行 は 典 型 的 なDistin-ctivehookで 下大 静 脈 後尿 管 に特 有 な所 見 で あ る. 臨床 診 断:腎 孟 結石 及 び 尿管 結 石を 合併 した右 下 大 静脈 後 尿 管. 手 術 所 見:以 上 の 診 断 に よ り11月5日 手術 を 行 っ た.右 腰 部 斜切 開 で 後腹 膜腔 に 達 せ ん とし たが,前 回 行 わ れ てい る再 度 の手 術 に よ りこの操 作 は困 難 で あっ た.よ うや く後腹 膜 腔 を露 出 し,腹 膜 嚢 を 内方 に圧 排 し て下 大 静脈 を露 出 した が,尿 管 は不 明 な ので 更 に腎 下 極 を 剥離 して い くと,拡 張 した腎 外腎 孟 とそれ に続 く拡 張 した尿 管 が あ り,そ れ か ら下 方 に尿 管 をた どっ て 行っ た.尿 管 は 周囲 と線維 性 に癒 着 し てい た ので, これを 注意 深 く剥離 して ゆ くと,尿 管 は確 かに 下 大静 脈 の後 方 を通 っ て か ら前 方に 出て来 て い る こ とが 判 明 した.即 ち下 大 静 脈後 尿 管 であ る(第5図)そ こで 先 づ結 石 の摘 出に 取 りか かっ た が,既 に 腎孟 内 に 入 り 込 み 尿 管に な い ので 腎臓 を脱 転 して腎 外 腎孟 に切 開 を お ぎ,腎 臓 外 と腎 孟 内に 入れ た指 との間 で結 石 を探 し た所,結 石 は上 腎 杯 に あ る事 を知 っ た ので,直 ち に ご .れ を 摘 出 した. 次 い で 腎孟 を か ノ ト ・グヴ トで縫合 して か ら,下 大 静脈 の 切断 に と りか か っ た. 先 づ 下 大静 脈 を下 方 は 総腸 骨 静脈 の 分 岐部,上 方 は 腎静 脈 よ り稽 下方 迄 出来 る丈 け広 範 囲 に下 部 組織 よ り 剥離 し て行 っ たが,2本 の分 枝 の為 に固 定 され てい た ので,こ れを 結 紮切 断 し充分 に 遊離 した.次 い で 尿管 も周 囲 よ り遊 離 してか ら,サ チ ンス キ ー氏血 管 鉗子 を 遊離 した 下大 静 脈 の可 及 的上 下 に かけ,丁 度 尿管 が下 大 静脈 の下 を走 る所 で下 大 静脈 を 横 に切 断,直 ちに 尿 管 を 引 き出 して再 び 下大 静 脈 の縫 合 に かか っ た(第6 図)即 ちNo.2の 血 管縫 合 糸 で上 下 の血 管 断 端 を4364 井 上 ・野 村 ・白 井一 下 大 静脈 離 断 幾 再縫 合 に よつ て 治癒 せ しめ 得た 下 大 静 脈 後尿 管 の1例 ヵ所縫 合 し,こ れを 支 持 糸 と して そ の間 を 内膜 を外 反 せ しめつ っ 連 続縫 合 を 行っ た.縫 合が 終 了 し た所 で縫 合 部 に ス ポ ンゼ ルを あ て,そ の 上 を更 に ガ ーゼ に て 被 い 圧迫 しつ っ 血 管鉗 子 を 外 した. 最初 は 可 成 強 く 圧 迫 した が.次 第 に 圧 を 減 じて行 き,遂 に圧 を 除い た(こ の間約5分)中 枢 側 へ の血 行 の存 在 を 確 か め た後,ガ ーゼ 及 び スポ ソ ゼ ルを 静か に 除去 した が,出 血 は 全 く見 られ な かっ た(第7図). 血 行停 止 時間 は55分 で あ る. 正常 の位 置 に復 した 尿 管は 過長 で,屈 曲が 甚 だ し く,そ の まま では 尿 停滞 が 生 ず る心 配 が あ っ た ので (第7図),試 みに 腎 を上 方 に押 し上 げ ると尿 管 は略 正 常 の走 行 とな り,且 っ 蠕 動 も円滑 に行 わ れ る事 を知 り(第8図),Rivoirの 術式 で腎 固 定 術を 行 つ た. 手術 創 内に は抗 生 物 質を 撤 布 し,ゴ ム排 液 管1本 を 挿 入,筋 層 及 び皮 膚 を夫 々一 層 に縫 合 し て手 術 を 終っ た. 摘 出 した 結 石は4コ で,総 量0.7瓦,成 分 は炭 酸 塩,修 酸 塩 及 び燐 酸塩 か らなっ てい る. 術 後経 過:術 後 大 出血 も見 られ ず,3日 目頃 よ り空 置 され た 腸 よ り糞 臭 あ る 分 泌物 が 多量 に 排泄 され た が,約1週 間 で 減 少 し創 面 も乾 燥 した.術 後3日 間 血 尿 を呈 した が一過 性 で あ っ た. そ の後 下 肢 の浮 腫,副 行 血 管 の新 生或 は静 脈瘤 の形 成 等 は全 く認め られず,7日 目に 抜 糸,29日 目に 退 院 した. 尚お 術 後22日 目に 行 っ た 排 泄 性 腎孟 レ線像 を見 る と,右 腎 の排 泄 は 術前 と殆 んど 変 りな く(第9図), 逆 行 性 腎孟 レ 線像 で は右 腎 は正 常 位置 に 固 定 され,術 前 証 明 され た水 腎症 は稚 改 善 が見 られ た.尿 管 走 行 は 正 常 位 置 よ り稚 外側 を 走 り,多 少 屈曲 して い るが 通過 障 害 は ない(第10図)即 ち水 腎症 の改善 は未 だ著 明 で は な いが,尿 管 の 通過 障 害 は 除か れ た事 か ら,こ の 様 な状態 は将 来改 善 され てい くの では な いか と想 像 さ れ る. 1.下 大 静 脈 後 尿 管 の 保 存 的 外 科 療 法 一 般 に血 管 系 の奇 形 の ため に水 腎 症 乃 至 は水 尿 管症 を 来 し た様 な場 合 の手 術 的治 療 法 として 次 の2っ の原 則 が 挙げ られ る.即 ち第1に 尿路 に 外 科的 侵 襲 を 加 え て 治 癒す る方法,例 え ぽ副 行 血 管 に よ る水 腎症 に対 す る腎孟 尿 管 吻合 術 或 は 尿管 尿 管吻 合 術 が それ で あ り, 第2は 血 管 系 に外 科 的 侵襲 を加 え る治 療 法 で,例 え ば 副 行 血管 の切断 結 紮 が これ で あ る.更 に そ の時 に 両者 の 併 用療 法 即 ち副 行 血管 の 切断 結 紮 と腎部 分 切 除 術 が あ る.本 症 に 対す る治療 法 に も この2っ の方 針 が 考 え られ るわ け で あ る. A,尿 路 系 に対 し て の 外 科 的 療 法 1。 尿 管 尿 管 吻 合 術 a.術 式:先 ず 尿 管 を 切 断 し て 下 大 静 脈 か ら引 き 出 し,尿 管 が 正 常 走 行 と な る 様 に 整 復 し た 上 で,そ の 切 断 端 を 互 に 縫 合 す る 術 式 で あ る.こ の 手 術 は 最 初 Kimbroughが1935年 に 始 め て 本 症 に 対 し て 行 っ た も の で,そ の 後21例 が 報 告 さ れ て い る.尿 管 の 切 断 郭位 は(i)尿 管 が 下 大 静 脈 の 後 方 へ 入 る 部 位,(ii)尿 管 が 下 大 静 脈 後 方 を 通 っ て 来 て 出 た 部 位 及 び(iii)後 方 に あ る 尿 管 は そ の ま ま残 し て そ の 上 下 で 切 断 す る方 法 と が あ る. b.治 療 成 績:本 手 術 の 治 療 成 績 を 見 る と 次 の 如 く で あ る. (1)術 後 合 併 症 な く 他 の 治 療 を 必 要 と し な い も の (成 功 例)Uebelh6r(1936),May(1938),Go-yannaetal.(1946),OlsenandAusten(1950), Lebermanetal.(1952),VanVelzer(1955), Christeson(Goodwinetal.に よ る),Lange (1956),及 び 小 久 保(1957)の 各1例 で 計9例 とな っ て い る 。 (2)術 後 何 等 か の 処 置 を 必 要 と し た も の:こ れ に は 次 の も の が あ る. (a)尿 管 狭 窄 の た め に 尿 管 拡 張 術 を 必 要 と し た も の:Kimbrough(1935),Creevy(1948),Mc ElhinneyandDorsey(1948),Shearer(1949), Dougherty(1951),GrossmanandFehr(1953) の 各1例 で 計6例 と な っ て い る. (b)尿 路 感 染 が 存 在 し 常 に 薬 物 投 与 を 必 要 と した も のSchmidteta1.(1951)及 びDufouret Sesbolte(1952)の2例 で あ る. (c)不 成 功 に よ り二 次 的 手 術 を 行 っ た もの;術 後 尿 痩 形 成,尿 路 感 染 及 び 高 度 の 尿 管 狭 窄 等 の た め に 二 次 的 に 腎 易11除術 を 行 つ た も の はGreeneandKearns (1946),NourseandMoody(1946),Middleton (1951)及 び 金 沢 等(1958)の 各1例,及 び 手 術 的 に 尿 管 の 拡 脹 術 を 行 っ た も のLyterandMeyer(1949) の1例 で,計5例 が 挙 げ られ る. 2.腎 孟 尿 管 吻 合 術 a.術 式:尿 管 を 腎 孟 尿 管 移 行 部 で 切 断,こ れ を下 大 静 脈 よ り引 き 出 し て 正 常 走 行 と し た 後,再 び 吻 合 す る方 法 で,1940年 にHarri11が 最 初 に 行 っ て 成 功 を 収 め,そ の 後12例 が 報 告 さ れ た. b.治 療 成 績:本 術 式 の 治 療 成 績 を 見 る と 次 の如 く で あ る.
井上 ・野 村 ・白井 一 下 大静 脈 離 断後 再 縫 合 に よつ て治 癒 せ しめ 得 た下 大 静 脈後 尿 管 の1例 〔1}術 後 合 併 症 な く他 の 治 療 を 必 要 と し な い も の (成 功 例):Harril1(1940)・AndersonandHynes (1949),」 …b・ ・n(1950)・P・ ・k・a・dCh・ ・e(19 51),H・ ・1i…dM・m。n・ ・(1951)・ 竹 山(1951)・ 井 上(1952),百 瀬 及 び 山 口(1955)・Williams andAnkenman(1957),西 浦 及 び 小 野 田(1958)の 各1例,計10例 で あ る. ② 不 成 功 に よ り二 次 的 手 術 を 行 っ た も の=吻 合 部 の 狭 窄 及 び 尿 路 感 染 の た め に 腎 別 除 術 を 行 っ た もの は MullenandEnge1(1952)及 びBurkland(Goo-dwinetal,に よ る)の2例 で,単 腎 者 の た め に 腎 痩 術 を行 つ たPowe11(Goodwinetal・ セこ よ る)の1 例 を加 え て 計3例 で あ る. 3.尿 管 膀 胱 吻 合 術 a術 式=1946年 にLowsleyが 始 め て こ の 術 式 を 行 っ て い る.即 ち 尿 管 が 膀 胱 へ 入 る 部 で 尿 管 を 切 断 し,尿 管 を 下 大 静 脈 よ り引 き 出 し て 整 復 し た 後,再 び 膀 胱 に 吻 合 す る 方 法 で あ る.本 法 は 他 に 報 告 が な い. b治 療 成 績:術 後6週 目に 吻 合 部 の 狭 窄 を 来 し た 為,再 び 尿 管 膀 胱 吻 合 術 を 行 っ た.併 し吻 合 部 周 囲 に 膿 瘍 を 形 成,単 腎 者 で あ る事 か ら 止 む な く腎 痩 術 を 行 っ てい る. B血 管 系 に 対 して の 外 科 的 療 法 Cathro(1952)は 下 大 静 脈 を 切 断 し,尿 管 を 正 常 走 行 と し て か ら,こ の 両 断 端 を 結 紮 し 治 癒 せ し め て い る.Goodwinetal.(1957)は そ の 後Corbus(19 54)がCathroと 同 様 な 術 式 を 用 い て 本 症 を 治 癒 せ しめ て い る と 述 ぺ て い る が,そ の 詳 細 に っ い て は 不 明 で あ る,1957年 にGoodwineta1.は 下 大 静 脈 切 断 後,尿 管 を 正 常 位 に 整 復 し て か ら再 び 両 断 端 を 縫 合 し て 血行 を再 開 せ し め て 治 癒 せ し め 得 た 例 を 報 告 し て い る.治 療 成 績 はCorbusの 例 を 除 外 し,他 の2例 は 良好 な 成 績 を 収 め て い る. 以上 の 内 尿 路 に 手 術 侵 襲 を 加 え た 各 術 式 の 治 療 成 績 を 別 々 に括 め て 見 る と 第1表 の 如 くで あ る. 即 ち手 術 に 成 功 し て い る の は 尿 管 尿 管 吻 合 術 の22 例 中9例(40.9%),腎 孟 尿 管 吻 合 術 の13例 中10例 (76.9%)で 腎 孟 尿 管 吻 合 術 の 方 が よ い 成 績 を 収 め て い る.術 観 何 らか の 処 置 を 必 要 と し た 例 を 見 る と,保 存 的療 法 は 尿 管 尿 管 吻 合 術 中8例(36.4%)の み で あ り,こ の 事 は 本 術 式 が 術 後 に 狭 窄 或 は 感 染 等 を 来 し 易 い 事 を意 味 し て い る .又 手 術 的 療 法 を 必 要 と し た も の は 尿管 吻 合 術 の22例 中5例(22.7%)及 び 腎 孟 ・尿 管 吻 合術 の13例 中3例(23.1%)と 両 者 略 同 率 で あ る. これを 全 体 か ら見 る と36例 中 成 功 が19例(52 .8%)で
第1表
尿路手術 の治療成績
365術
式
尿 管 ・尿 管 吻合 術 腎 孟 ・尿 管 吻 合術症
例
数
22 13脇 膀胱[
計(%)i36成功例数
(%)
術後 処 置 を要 し た もの媛罐
手術瞭 法
療法 術
化学1羅賭 閣 骸
手術 除術 術
9(40.9)i
126114・ 136・40/ol 22.7%10(76.9)0
0 ・{21 23.1% ・(・)1・i・1・1・1 19(52.・)1・(22.・)i・(・ …) 約 半 数 を 占め るに過 ぎず,成 績 は案 外 よ くない 様 であ る. これ に対 して下 大 静脈 に 手術 侵 襲 を加 え た場 合 を見 る と少 数例 で は あ るが 全例 に成 功 を 収め て い る. 皿 下 大 静 脈 へ の 手 術 侵 襲 に 関 す る2,3の 点 A.適 応 症 の撰 択=DufouretSesbou6(1952) は単 腎 者 又 は姉 妹 腎の 機能 低 下 を有 す る症 例に 対 し て は,こ の 術式 を 行 うべ きで あ ると 述 べ,又Pratt andNewton(1955)も 尿路 へ の影 響 を少 な くし たい と考 え る 症 例 に は 行 っ て も よい と述べ て い る.更 に Cathro(1952)は 尿 路 に対す る外 科 的侵襲 は術 倹 に 尿 懐,尿 路 感 染 或 は尿 管狭 窄 等 が起 り易 い ため に,下 大 静 脈 に操 作を 加 えた 方 が よい と積 匝的 な 意見 を 有 し てい る.我 々の 集め 得 た統 計 か ら見 て も約 半 数が 術 後 に何 等 か の処 置 を要 し てい る事 実 か ら,従 来 の考 え よ り更 に適 応 範 囲 を拡 げ て も よい ので は な い か と 考 え る. B.術 式 に っい て=現 在 迄 の報 告 が 僅か2例 で,し か も夫 々術 式 が 異っ て い る.一 般 に この様 な下 大 静 脈 え の手 術 的操 作 にっ い て は,'外 科方 面 で は多 くの経 験 が あ る様 で,今 日の血 管外 科技 術 の面か らすれ ば 決 し て難 か しい もの で はな く,且 つ安 全 な もの で あ る と考 え られ る.次 に この2術 式 につ い て種 々の 点か ら検討 し て見 よ う. 1.切 断 後結 紮 術:Cathro(1952)が この 方 法 に っ い て詳 細 に述 べ 安 全 であ る事 を強調 し てい る が,合 併 症 又 は後 遺 症 の 問 題 も一 応 考 え る べ きで あ ろ う. Cathro(1952)は 結 紮後 に おけ る広 範 囲な 深在 静 脈 系 の血 栓形 成 或 は血 栓 性静 脈 炎 の発 生 等 を指 摘 し,彼 自身 の 症例 で も術 後18日 目に大 伏 在静 脈 に血 栓 形 成 を 見 てい る し,又 一 時 的 で はあ るが下 肢 の 浮腫 を 認 め て366 井上 ・野 村 ・白井一 下 大静 脈離 断後 再 縫 合 に よつ て 治 癒 せ しめ 得た 下 大静 脈 後 尿管 の1例 い る.そ の 他Brosch(1958)は 結 紮 に よる急 激 な 右 心室 のttカラ"廻 りの 危 険性 を述 ぺ て お り,Dale(19 58)は 結 紮後 に 発 生す る下肢 の浮 腫 に対 して の処 置 を 列 記 してい る等,全 く無 関心 で は い られ ない 様 で あ る.結 紮 後 の血 行状 態 は 種 々 の静 脈 系 を経 た 副行 血 管 が形 成 され て ゆ くので,こ の点 心 配 は ない 様 で あ るが (Dale,1958;Davis,eta1.1958;Brosch,19 58),表 在 性 副 血 行 形成 に よる 静脈 怒 張 と言 う外 観上 の醜 形が 残 る事 にな る. 以上 の事 か ら下 大静 脈 の 結 紮は 最初 の計 画 とし て 出 発 す る のは 一応 考 え るぺ きで,Brosch(1958)は 下 大 静脈 損 傷 の際 の 処置 とし て,先 ず損 傷 部 位 の縫 合 等 に よ り正 常血 行 を 保っ 様 に し,結 紮は これ 等 の操 作 が 出来 ない 場合 に の み行 うもので あ ると述 べ てい る事 は 大い に 参考 とな ろ う. 2.切 断後 再 縫合 術 ・この方 法 は血 管縫 合 と言 う点 で操 作 は稽 複 雑 で あ るが,AbeshouseandTankin (1952)は 出来 れ ぽ 再縫 合 が 望 ま しい と述 べ て お り, Cathro自 身 も結 紮 術 は安 全 であ っ て も,や は り再 縫 合 を す る方 が 望 ま しい と附 記 し てい る.本 症 に対 して この 術式 を 行 っ た のはGoodwinetal.(1957)で, そ の後 内外 文 献 を通 じ て未 だ報 告 は ない 様 で あ る 。 従 っ て我 々の症 例 は世 界で 第2例 目,本 邦 で は最 初 の例 で あ る と考 え る.以 下Goodwineta1.(1957) 及 び 我 々 の経 験か ら本術 式 に 関す る2,3の 点を 述 べ て 見 る. a.下 大 静脈 の充 分な 剥 離 と血 管縫 合 法:下 大 静 脈 を切 断 して これ を縫 合 す るに際 し 全体 と して,少 な く と も0.5cmは 短縮 す る事 に な る.従 っ て充 分 に遊 離 可 動 性 とし てお か ない と縫 合 部 が緊 張 し て その不 全 を 招 く結 果 とな る.血 管の縫 合 は3∼4ヵ 所 に先ず 結 節 縫 合 を行 い.そ れ を支持 糸 とし てそ の間 を密 に連 続 縫 合 す るのが よい と考 え る. b.縫 合 部 位 に対 す る処 置 と出血 にっ い て:本 法 の 最 も重要 且 っ 注意 す べ き点 は 縫合 不 全 に よ る出血 であ る.我 々は 縫合 後 鉗 子 を外 す前 に縫 合 部 に スポ ン ゼ ル 及 び ガ ーゼ を あて,最 初 は 強 く 圧 迫 し っっ 鉗 子 を外 し,そ の 後 は除 々に指 圧 を 減 し てゆ き,約5分 後 に圧 迫 を完 全 に 除 去 し て血行 を再 開せ しめ た.血 管縫 合 で 常 に経 験 す る事 で あ るが そ の部 の 血 管 が 正 常 で あれ ぽ,又 縫 合 直後 に 出血 が な け れば,そ の後 に なっ て の 出血 は先 ず 起 らな い と言 う事 で,縫 合部 か らの 出血 が た とえ少量 で も完 全 に止 血 してお くべ きで あ る. c.其 の 他 の事 項:そ の 他 腎固 定 術 の必 要 性 が問 題 と な る.Uebelh6r(1936),May(1938),Shearer (1949),GreeneandKearns(1946)及 びAnder_ sonandHynes(1949)等 は 尿管 整 復 後 の尿管 屈 曲 に 対 し て,腎 臓 を 出来 る丈 け 上 方へ 固 定 し て 尿 管 を 真 直 ぐにす る必 要 があ る と述 ぺ て い る.特 に 我 々 の 行 っ た手 術 の場 合 には 下 大 静脈 後 方を 迂 廻 し て い る尿 管 の長 さ丈 け が過 剰 とな る結 果,蛇 行 状 の屈 曲を 残 し尿 停 滞 の 原 因 ともな り得 る.Cathro例 は腎固定 術 が 施行 され て い ない が,Goodwinetal.例 及び 我 々 の例 に は施 行 され てい る. d.術 後経 過 に っ い て:尿 路 に 手術 侵襲 を加 えた場 合 に 比 較 し て優 る と も劣 らな い順 調 な経過 をた どっ て い る。特 に 術 後 は尿 路 に対 す る処 置 を必 要 とせず,尿 路 感 染 及 び尿 痩 等 に よる不 愉 快 な症 状 が な く,ζ の点 か ら も一 応 推 奨 され 得 る もの で あ る と考 え る.
結
語
(1)我
々 は最 近 経 験 した 下大 静 脈後 尿管 の1
例 に対 し て下 大 静 脈 を 離 断 し,尿 管 を整 復 した
後 再 び縫 合 を行 う と云 う手術 を施 行 し,本 症 を
治 癒 せ しめ得 た の で そ の症 例 を報 告 す る.
(2)本 手 術 は従 来 多 く行 わ れ て来 てい る尿路
の手 術 に比較 して 優 る と も劣 らな い よい方 法で
あ る と考 え る.叉 血 管 外科 の 進 歩 した今 日に於
て は,正 常 大 静 脈 を切 断 し,吻 合 す るの は全 く
安 全 な手 術 と考 え て よい
③
本 手 術 に 関 して の2,3の
点 に つい て述
べ推 奨 す べ き手 術 で あ る事 を強 調 した.
④
下 大 静 脈後 尿 管 に対 して本 手 術 を行 つた
のは世 界 で第2例
目,本 邦 で は最 初 で あ る.
主
要
文
献
1)Abeshouse,B.S.andTanki11,L.H.= Am.J.Surg.,84:383,1952. 2)Anderson,J.C.andHynes,W.Brit. J.Urol.,21:209,1949. 3)Brosch,W,Zb1.Chir.,1958:611. 4)Burkland,C.E.:QuotedbyGoodwi且 eta1. 5)Cathro,A.J.McG.3J.Urol.,67=464, 1952. 6)Creevy,C.D.:」.Uro1.,60:26,1948. 7)Dale,W.A.Surgery,43;24,1958. 8)Davis,R.A.,Milloy,RJ.Jr.aロd Anson,B.J.Surg.etc.,107=1,1958.井上 ・野 村 ・白 井一 下大 静 脈離 断 後 再縫 合 に よっ て治 癒 せ しめ 得た 下 大 静脈 後 尿 管 の1例 g)Dougherty,」.A.=CallforniaM.,75 48,1951(QuotedbyGoodwineta1.). 10)Dufour.A.etSesboue,p. 58:390,1952. 11)Goodwin,W・E・ ・Burke・ Muller,W.H.Surg.etc., 1957. J.d,Uro1., D.E.and 104:337, 12)Goyanna,R.,Cook,E.N・andCounse-11er,V.S.Proc.MayoClin.,21=356, 1946(QuotedbyGoodwinetal.), 13)Greene,L.E.andKearns,W.M.J. Urol.,5552,1946 14)Grossman,S.LandFehr,J.U.:Am.J. Surg.,85679,1953. 15)Harri11,H.C.:J。Urol.,44:450,1940. 16)Heslin,J.E.andMamonas,C.:J.Uro1., 65:212,1951. 17)井 上 彦 八 郎:臨 床 皮 泌,684,1952. 18)Jacobson,C.E.:ConnectientM.J.,14 三709,1950(QuotedbyGoodwineta1.). △ ≡…士 19)金 沢 稔 ・瀬 川 陽 一 ・前 田 行 造:日 泌 尿互 「駒ひ, 49=171,1958. 20)河 路 清:泌 尿 紀 要,2:43,1956. 21)Kimbrough,J.C.J.UrQL,3397, 1935. 22)小 久 保 一 也:日 泌 尿 会 誌,48:134,1957. 23)Lange,J.J.d'Uro1.,62472,1956. 24)Leberman,P.R.,Zinsser,H.H.and Franklin,M.J.Uro1.,68・679,1952. 25)Lowsley,0.S.:Surg.etc.,82=549, 1946. 26)Lyter,C.S.andMeyer,W.C.:Uro1. Cut.Rev.,53:718,1949(Quotedby GOOwinetaL). 27)May,F .:Z.Urol.,32;316,1938. 367 28)McElhinney,P.P.B.andDorsey,J. W.:J.Urol.,59497,1948. 29)Middleton,A.W.:RockyMountainM. J.,48:186,1951(QuotedbyGoodwin etaL). 30)百 瀬 剛 一,1」 」口 崇 夫:手 術,9:788,1955. 31)Mullen,W.H.andEngel,W.J. Radio1Qgy,59528,1952. 32)西 浦 常 雄,小 野 田 廉 雄 日 泌 尿 会 誌,49; 1193,1958. 33)Nourse,M.H.andMoody,H.C.J. Urol.,56:525,1946. 34)野 崎 良 男,小 西 武 彦:日 泌 尿 会 誌,44=383, 1953. 35)大 越 正 秋 ・斉 藤 豊 一:泌 尿 会 誌,49:393, 1958. 36)Olsen,R.0.andAusten,G.=New Eng1.J.M.,242963,1950. 37)Parks,R.E.andChase,W.E.Am. J.Dis.Child.,82=442,1951. 38)Powel1,T.QuotedbyGoodwinetaL 39)Pratt,A.M.andNewton,R.G.:Tr. SoutheasternSect.Am.Uro1.Ass,1955 :18(QuotedbyGoodwinetal.). 40)Schmidt,C.R.,Huebert,D.W.and Beazell,J.M,=Arch.Surg.,62299, 1951. 41)Shearer,T.P.:J.Urol.,62152,1949. 42)竹 山 初 男;日 泌 尿 会 誌,42:16,1951. 43)Uebelh6r,R.Z.Urol.,30:769,1936. 44)VanVelzer,D.A..Am.J.Roentgenol., Rad.Therap.andNuc.Med.,74490, 1955. 45)Williams,L.R.andAnkenman・G・J・: Z.org.Chir.,148:328,1957.
368 井 上 ・野 村 ・白 井一 下 大静脈 離 断 後 再 縫合 に よつ て 治癒 せ しめ 得た 下 大静 脈 後 尿管 の1例 嶺 ギ
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第1図=単 純 レ線 像(矢 印 は結 石像) 第2図:排 泄 性 腎孟 レ綜 像.右 腎 孟 の拡張 が 認 め られ る. 薫一. 集 辱 叡 勲『 蟹 ボ 略・鵜
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藤 ム 第3図:尿 管 カテ ー テル挿 入 後 の単 純 レ縁 像. 本 症 に 特有 な尿管 の 走 行異 常 が認 め られ る. 第4図:逆 行 性 腎孟 尿 管 レ線像,右 腎孟 の拡 張 と尿管 の走 行 が 更 に 明瞭 となっ て い る.井上 ・野 村 白井一 下 大 静脈 離断 後再 縫合 に よっ て治 癒 せ しめ 得 た下 大静 脈後 尿 管 の1例 369
