￥
緒 言
血管内治療での穿刺部合併症は，頻度こそ少ないも のの，遭遇した際，治療に難渋する例も少なくない． その代表的なものである仮性瘤は，主に貫通穿刺や総 大腿動脈より末梢の低位穿刺などを原因とした不十分 な止血による皮下血腫から続発することが多いが，感 染による血管壁の破壊などが原因となることもある． 無症状のうちに自然治癒するものも少なくないが，症 状を呈する場合，痛みを伴う拍動性の腫瘤を認める． なかには破裂による大出血を起こしたり，増大傾向を 示し，末梢血管閉塞をきたす血栓源となったり，占拠 性病変として末梢神経障害を起こすことがあるため， 外科的修復を含めた治療を要する場合もある1）．われ われは，血管内治療後に発生した鼠径穿刺部大腿動脈 仮性瘤の 3 症例を経験したので，文献的考察も加え報 告する． ￥症例呈示
症例 1：83 歳 女性 原疾患の治療：失語症と軽度右片麻痺で発症した左中 大脳動脈（M3）の閉塞で，tissue-plasminogen activator（t-PA）静注血栓溶解療法と併せて血栓回収を試みた ［National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）11 要 旨 【目的】血管内治療後の穿刺部合併症は，その頻度は少ないものの治療に難渋することも稀ではな い．穿刺部仮性瘤の 3 例を報告する．【症例】穿刺部仮性瘤はそれぞれ，中大脳動脈閉塞で tissue-plasminogen activator（t-PA）静注療法と併せた血栓回収術後（症例 1），内頚動脈瘤のステント アシストコイル塞栓術後（症例 2），テント部硬膜動静脈瘻の経動脈的塞栓術後（症例 3）に発生し た．症例 1，2 はエコーガイド下圧迫を施行し，1 例は瘤内血栓化を得たが，1 例は外科的修復を 加えた．症例 3 は感染性仮性瘤で抗生剤と併せ外科的処置を施行した．【結論】感染性仮性瘤は外 科的修復が第一選択であるが，非感染性仮性瘤ではエコーガイド下圧迫など保存的治療で治癒し得 ると思われる．Keywords post-catheterization femoral artery, pseudoaneurysm, guided compression, ultrasound-guided thrombin injection, para-aneurysmal saline injection, open surgical repair
血管内治療に伴う鼠径穿刺部合併症：
大腿動脈仮性瘤の 3 例
荷堂謙1） 淺野剛2） 松田達磨1） 尾崎航1） 久保田俊介1） 三ツ橋茂雄1） 山上岩男1） 景山雄介1） 三原和平3） 1）医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター 脳神経外科 2）医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター 脳神経血管内治療科 3）医療法人社団誠馨会 千葉メディカルセンター 心臓血管センター 心臓血管外科症例報告
連絡先：荷堂謙 医療法人社団誠馨会千葉メディカルセンター 脳神経外科（〒 260-0842 千葉県千葉市中央区南町 1-7-1）点］．右鼠径部より Sheath Introducer 9F 25 cm（メディ キット，東京）を透視下で大腿骨頭位置を目安に前壁 穿刺で挿入した．大動脈からの分岐は Type III かつ Bovine Type で頚部内頚動脈も起始部から強く屈曲 し，親カテーテル Optimo balloon catheter 9F 90 cm（東 海メディカルプロダクツ，愛知）をあげることができ ず断念した． 止血は Angio-Seal STS PLUS 8F（テルモ，東京）でと くに問題なく施行した． 既往歴：本態性血小板増多症 高血圧症 内服歴（常用薬）：降圧剤 抗血小板薬（アスピリン： 本態性血小板増多症に対して内服） 仮性瘤発生とその後の治療経過：術後 4 日目夕方，歩 行してトイレに行き，排泄中，右鼠径部が腫脹してき た．用手圧迫しながら CT アンジオグラフィーを施行 したところ，右大腿動脈に仮性瘤を認めた（Fig. 1a, 1b）．枕子で圧迫，テープ固定を行い，さらに砂囊 3 kg を載せ，内服していた抗血小板薬と抗凝固薬（エド キサバン）を中止した．翌日エコー下に［装置は Vivid S5（GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA）で 7.5 MHz の リニア探触子を使用］仮性瘤を圧迫（瘤内血流が消失す る程度に 15 分圧迫・5 分休みを 3 回，計 60 分）を施 行した．エコーによる観察で瘤内への血流消失が維持 され，瘤内血栓化を確認した．仮性瘤発生を認めた 6 日目の CT アンジオグラフィーで瘤の消失を確認し， 抗凝固薬のみ再開した（Fig. 1c, 1d）． 症例 2：83 歳 女性 原疾患の治療：右破裂内頚動脈瘤コイル塞栓治療後の 再開通に対し，アスピリン 100 mg/ 日とクロピドグレ Fig. 1 症例 1 の造影 CT
治療前の元画像（a）と volume rendering（b），治療後の元画像（c）と volume rendering（d）．
d
c
b
a
d
c
b
a
ル 75 mg/ 日の dual antiplatelet therapy（DAPT）のもと， LVIS blue Intraluminal Support 4.5 mm×18 mm（テルモ） によるステントアシストでコイル塞栓術を施行し た．瘤は wide neck で φ2.0×2.3×2.7 mm と小さく，coil migration を懸念し，flow control の目的で，親カテー テルは Optimo balloon catheter 8F 90 cm（東海メディカ ルプロダクツ）を使用した．穿刺は左鼠径部から透視 下で大腿骨頭の位置を目安に前壁穿刺で Radifocus Sheath Introducer 8F 25 cm（テルモ）を用い施行した（前 回右穿刺）．止血は Angio-Seal STS PLUS 8F（テルモ） を使用し，問題なく行った． 既往歴：脳梗塞 気管支喘息 子宮がん 仮性瘤発生とその後の治療経過：治療翌日昼食時，座 位をとったところ，一時的にショック状態となった． 穿刺部を確認したところ腫脹を認め，CT アンジオグ ラフィーで同部位に仮性瘤を認めた（Fig. 2a, 2b）． エコー下圧迫処置にて保存的治療を試みたが改善せ ず，外科的修復を行った．手術内容としては左鼡径部 にて 10 cm 程皮膚を縦切開し，浅大腿動脈を指標にし て，仮性瘤に到達した．瘤を切開し，内部の血栓を除 去し，血管壁の出血点を確認した．続いて総大腿動脈 中枢側を露出し，総大腿動脈，浅大腿動脈の血流を遮 断したうえ，出血点周囲の組織を除去し，血管壁の孔 を 5-0 proline で縫合処置した． 枕子やエコー下での圧迫の影響もあり，同部位に褥 瘡を生じ，創部が離解，治癒に長期間を要した（Fig. 2c, 2d）． 症例 3：72 歳 女性 原疾患の治療：めまいで発症したテント部硬膜動静 脈瘻（Borden Type III）に対し，経動脈的塞栓術を施行 した．右鼠径部より透視下で大腿骨頭の位置を目安 に 前 壁 穿 刺 で Shuttle sheath 6F 80 cm（Cook Medical, Bloomington, IN, USA）を挿入し，穿刺部止血は
Angio-b
a
d
c
b
a
d
c
Seal STS PLUS 6F（テルモ）で施行した．スレッドは可 及的に創深部で切断し（とくに皮下血腫は認めなかっ た），創部皮膚にはイソジンを塗布消毒した（縫合ある いはテープによる閉創は行わなかった）． 既往歴：糖尿病（経口糖尿病薬 2 剤で HbA1C 6.3％） 仮性瘤発生とその後の治療経過：術後間もなく 37℃ 後半の発熱を認めていたが，2 日目に悪寒を訴えた 後，38℃台に上昇，穿刺部の発赤疼痛を認めた．4 日 目に排膿あり，抗生剤（CEZ）投与を開始した．血液培 養では黄色ブドウ球菌（CPS）が検出された．排膿・抗 生剤投与開始後，穿刺部発赤疼痛は消退し，C 反応性 蛋白（CRP）も 22 mg/dl から 0.8 mg/dl まで低下した．血 糖値のコントロールも良好で，空腹時血糖は 100 mg/dl 前後で安定していた．術後 16 日目の下肢 CT アンジ オグラフィーで大腿動脈穿刺部に仮性瘤を認めた （Fig. 3a, 3b）． 心臓血管外科に依頼し，術後 21 日目に大伏在静脈 から採取した静脈パッチを使用した血管形成術を施行 した（血管壁の 2/3 周が 3 cm にわたり欠損）．その後 も創部周辺組織に滲出液貯留を認めたが，感染の持続 による滲出液かリンパ漏かの鑑別がつかなかった． VAC（陰圧閉鎖療法）を開始し，血管形成術後 8・10・ 22 日目に創部デブリードマン，リンパ管結紮手術を 繰り返した．抗生剤は組織培養結果を見ながら変更し た．血管形成術後 36 日目に滲出液は減少し，治癒と 判断した（Fig. 3c, 3d）． ￥
考 察
診断や治療目的のカテーテル手技合併症の一つとし て穿刺部仮性瘤があるが，主に循環器科領域で多数報 告されており，鼠径部穿刺後仮性瘤の発生率は無症候 のものも含めエコー検査を行うと，約 2.9（0.2-5）％ といわれている2,3）．リスクファクターとしては患者 由来の因子として高齢者，女性，肥満などがあり，手 Fig. 3 症例 3 の造影 CT治療前の元画像（a）と volume rendering（b），治療後の元画像（c）と volume rendering（d）．
b
a
d
c
b
a
d
c
技由来の因子として総大腿動脈より末梢での穿刺，大 口径シース，抗凝固療法や抗血小板療法の併用などが ある2）．また感染による仮性瘤は止血デバイスの使用 に絡んで問題となるもので，とくに糖尿病や肥満がそ のリスクファクターとしてあげられている4,5）．症例 1，2 ではリスクファクターの高齢者，女性，肥満に 当り，8∼9F の大口径シースを使用し，症例 1 では抗 凝固療法，症例 2 では DAPT を使用していた．さら に症例 1 では透視下で大腿骨頭を指標に穿刺したが， 実際には総大腿動脈でも末梢の比較的低位で穿刺され ており，止血が充分に行われにくい状況であったこと がうかがえた．症例 3 でも肥満，糖尿病を認め，これ らのリスクファクターを有する場合，とくに注意を要 すると考えられた． 止血処置が不十分で生じた血腫塊から発生する仮性 瘤は，その約 6 割が自然血栓化で治癒すると報告され ているが6），その予測因子は諸家の報告があるもの の，一定していない．Stone らは，その中で瘤の大き さが比較的小さいもの，具体的には最大径が 3 cm 以 下のものは比較的自然血栓化しやすいとし，1∼2 週 間はエコー検査で経過をみることを推奨している2）． 自然治癒しない仮性瘤は破裂のほか，さまざまな問題 を生じてくる可能性があり，治療介入が必要となる． その方法としては，エコーガイド下圧迫法（ultrasound-guided compression: UGC），エコーガイド下トロンビン 注入法（ultrasound-guided thrombin injection: UGTI），エ
コーガイド下傍瘤部生理食塩水注入法（para-aneurysmal saline injection: PASI），外科的血管形成術（surgical intervention）がある． UGC は，1991 年頃，Fellmeth らにより報告された （Fig. 4）．エコープローベ（transducer）で病巣の解剖学 的構造を把握しつつ，周辺の動脈や母血管の血流を阻 害しないよう観察しながら，親動脈から瘤に至るネッ クや瘤内の血流が停止する最小限の力で圧迫を加え る．10∼20 分程度圧迫を維持し，緩徐に圧迫を解除す る．瘤内に血流がみられるようであれば再び同様に圧 迫を加える．これを瘤内が血栓化するか，術者の疲労 あるいは患者の忍耐の限度まで継続する．血栓化に成 功した例の全所用時間は 10∼60 分程度で，平均 30 分 とされている7,8）．成功率は約 80％程度で，Heis らは 低侵襲で簡便であり，医療経済的にもまず試みるべき 方法であると報告している9）． UGTI は 1980 年代の Cope らの報告以来，保存的治 療については海外では第一選択とする向きもある （Fig. 5）10）．Mishra らは手技の実際について以下のよ うに示している3）．CaCl2 溶液に溶解したトロンビン 500 IU/ml を 1 ml のシリンジにとり，22G 針でエコー ガイド下に瘤内に注入する．針の太さはエコー下での 針の視認性の問題もあり，22G を選択している報告が 多い11,12）．エコーでは，B mode（grey-scale）とカラー ドップラーで確認する．grey-scale では瘤内が血栓化 すると低輝度から高輝度に変わるが，形成されて間も
ない血栓は低輝度に描出される場合もあるため，カ ラードップラーも併用し，瘤内への血流の描出が消失 するまで 0.1∼0.2 ml ずつ注入する．注入量について は平均 300 IU と報告している3）．トロンビンの注入 部位については，発生した血栓の遠位末梢血管への迷 入を避けるため，neck よりなるべく離れた aneurysmal sac の辺縁が望ましいとしている11）．また，瘤内への 血流が早く多い場合は，母血管である大腿動脈を瘤 neck より近位部で助手が用手圧迫をし，flow control するなどの工夫が必要であり，この場合，血栓が安定 したことをエコーで確認したうえで，さらに 4∼5 分 程圧迫を維持した方が良いとしている3）．UGTI は UGC と比べ，より短時間，高確率で血栓化を誘導で き，再発率も低いと報告されている．しかしその一方 で，アレルギーの問題（当初，ウシ由来のトロンビン が使用されていたが，現在はヒト由来のものも使用さ れている）や遠位末梢血管への血栓の迷入のリスクが あり（arteriovenous（AV） fistula がある場合は禁忌），ま たオフラベルでの使用であることからもわが国では使 用が難しいのも実情である1,3,11,12）．
PASI は UGC や UGTI に代わる仮性瘤への対処法と し て 2003 年 Gehling ら に よ り 報 告 さ れ た（Fig. 6）． 0.9％生理食塩水をエコーガイド下で仮性瘤 neck 近傍 に約 50 ml 前後注入し，この mass effect による圧迫か ら瘤内への血流を遮断し，血栓化を誘導するものであ る13）．局所麻酔下に行われるが，生理食塩水注入に 伴う痛みから迷走神経反射をきたす症例もあるため， 注入する生理食塩水に 2000 倍希釈リドカインを混注 したり14），仮性瘤と母血管の間の neck の長さや分岐 角度に注目し，注入する生理食塩水の量を抑えるなど の 工 夫 が な さ れ て い る15）．ElMahdy ら は UGC と PASI を比較した prospective study を行い，安価であり ながら患者の痛みが少なく，早く血栓化を誘導できる 方法として報告している16）． われわれが経験した症例 1 では瘤径が 2 cm 以下で 比較的小さく，UGC により一回の手技で血栓化を得 た．症例 2 では瘤が多房性でその最大径が 2.5 cm を 越え，UGC を試みたが疼痛が著しく，皮膚も脆弱で 褥瘡を生じ，外科的修復を行った． 外科的修復仮性瘤の存在や出血そのものが血行動態 に影響を与える場合，仮性瘤の急速な増大を認める場 合，mass effect から痛みや末梢神経症状を呈する場 合，仮性瘤近接組織に壊死がみられる場合，または， UGC や UGTI が失敗した場合，感染例などで行われ る．しかし，外科的修復は出血やリンパ漏，感染，末 梢神経障害などを合併し（7.4–71％），致死率 3.8–7.9％ との報告もあり，穿刺部合併症としての仮性瘤に対す る治療としては第一選択とはならない2,9,12,17）．一方， Piffaretti らは術後合併症の問題はあるものの，外科的 修復に頼らざるをえない症例があることは事実であ り，彼らの経験では死亡や amputation などの合併症は なく，感染率も 6.5％と低いため，UGC や UGTI など 非侵襲的治療に劣るものではないとも報告してい る18）． 症例 3 は止血デバイスによる感染が考えられるが， 止血デバイスの使用の有無における鼠径穿刺部合併症 に つ い て の リ ス ク や 発 生 頻 度 は い く つ か の meta-analysis が報告されているものの，一定の見解は得ら れていない5,19,20）．脳神経系の血管内治療においても シースの大口径化や抗血小板薬・抗凝固薬の使用によ り，止血デバイスは必要不可欠のデバイスとなってい る．Angio-seal はわが国で最も多く使用されている止 血デバイスの一つであるが，感染性合併症についての 報告も散見される4）．Mayo clinic（Rochester, MN, USA） では穿刺部感染性合併症が 0.24％と低く，その背景と して，厳重な無菌操作（シース抜去から止血デバイス 留置まで穿刺部を頻回に消毒）と止血デバイスを使用 する際に，手袋を変えるなどの工夫を挙げている．一
Fig. 6 PASI の模式図．PASI: para-aneurysmal saline
方，抗生剤の予防的投与は糖尿病患者などハイリスク 症例では考慮してもよいが，その有効性を示すエビデ ンスはないとしている．抗生剤使用については 2∼4 週間以上（場合により 6 週間）の投与を行うが，創部の デブリードマンなど外科的介入は不可欠で，抗生剤の 投与のみで治癒に至ることはないとしている5）．本症 例でも抗生剤投与で炎症反応は落ち着いたものの，仮 性瘤の形成を認め血管形成術を施行している．いずれ にせよ，感染性合併症に関しては稀ではあるものの， 発生すると致命的となる可能性も高く，常に意識して おく必要がある． ￥
結 語
血管内治療後に発生した鼠径穿刺部大腿動脈仮性瘤 の 3 例について報告した．穿刺部仮性瘤では，小径瘤 は自然治癒が見込めるものの，出血などさまざまな症 候を呈することも多く，治療を要することも稀ではな い．外科的処置は合併症のリスクが高いため，感染瘤 や切迫した mass effect を示すなどの症例以外は第一 選択とはならない．通常，エコーガイド下圧迫法など の保存的治療が，低侵襲で安全性も高く推奨される． 一方，感染瘤では，発生予防の観点から止血デバイス の使用には十分な清潔操作が必要であり，とくに糖尿 病合併例ではより一層の注意を要する． ￥利益相反の開示
筆頭著者および共著者全員が開示すべき利益相反は ない． References1） Hanson JM, Atri M, Power N. Ultrasound-guided thrombin injection of iatrogenic groin pseudoaneurysm: Doppler features and technical tips. Br J Radiol 2008; 81: 154–163. 2） Stone PA, Campbell JE, AbuRahma AF: Femoral
pseudo-aneurysms after percutaneous access. J Vasc Surg 2014; 60: 1359–1366.
3） Mishra A, Rao A, Pimpalwar Y. Ultrasound guided percutaneous injection of thrombin: Effective technique for treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms. J clin Diagn Res 2017; 11: TC04–TC06.
4） Pipkin W, Brophy C, Nesbit R, et al: Early experience with infectious complications of percutaneous femoral artery closure devices. J Vasc Surg 2000; 32: 205–208.
5） Sohail MR, Khan AH, Holmes DR, et al: Infectious
complications of percutaneous vascular closure devices. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1011–1015.
6） Kent KC, McArdle CR, Kennedy B, et al: A prospective study of the clinical outcome of femoral pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas induced by arterial puncture. J Vasc Surg 1993; 17: 125–131; discussion 131–133.
7） F e l l m e t h B D , R o b e r t s A C , B o o k s t e i n J J , e t a l : Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 178: 671–675. 8） Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, et al: Postangiographic
femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repair. Radiology 1995; 194: 307–311. 9） Heis HA, Bani-Hani KE, Elheis MA, et al: Postcatheterization
femoral artery pseudoaneurysms: therapeutic options. A case-controlled study. Int J Surg 2008; 6: 214–219.
10） Cope C, Zeit R: Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 383–387.
11） Webber GW, Jang J, Gustavson S, et al: Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms. Circulation 2007; 115: 2666–2674.
12） Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, et al: Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radiology 2005; 236: 1104–1110. 13） Gehling G, Ludwig J, Schmidt A, et al. Percutaneous occlusion
of femoral artery pseudoaneurysm by para-aneurysmal saline injection. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58: 500–504. 14） Finkelstein A, Bazan S, Halkin A, et al: Treatment of
post-catheterization femoral artery pseudo-aneurysm with para-aneurysmal saline injection. Am J Cardiol 2008; 101: 1418– 1422.
15） Giurgea GA, Mlekusch I, Hoke M, et al. Percutaneous instillation of physiological saline solution for the treatment of femoral pseudoaneurysms. Wien Klin Wochenschr 2016; 128: 421–425.
16） ElMahdy MF, Kassem HH, Ewis EB, et al: Comparison between ultrasound-guided compression and para-aneurysmal saline injection in the treatment of postcatheterization femoral artery pseudoaneurysms. Am J Cardiol 2014; 113: 871–876. 17） San Norberto García EM, González-Fajardo JA, Gutiérrez V,
et al: Femoral pseudoaneurysms post-cardiac catheterization surgically treated: evolution and prognosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 8: 353–357.
18） Piffaretti G, Mariscalco G, Tozzi M, et al: Predictive factors of complications after surgical repair of iatrogenic femoral pseudoaneurysms. World J Surg 2011; 35: 911–916.
19） Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al: Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1200–1209.
20） Biancari F, D'Andrea V, Di Marco C, et al: Meta-analysis of randomized trials on the efficacy of vascular closure devices after diagnostic angiography and angioplasty. Am Heart J 2010; 159: 518–531.
Post-catheterization Femoral Artery Pseudoaneurysm:
Report of Three Cases
Ken KADO,1) Takeshi ASANO,2) Tatsuma MATSUDA,1) Ko OZAKI,1) Shunsuke KUBOTA,1) Shigeo MITSUHASHI,1) Iwao YAMAKAMI,1) Yuusuke KAGEYAMA,1) and Wahei MIHARA3)
1)Department of Neurosurgery, Seikei-Kai Chiba Medical Center, Chiba, Chiba, Japan
2)Department of Neuroendovascular therapy, Seikei-Kai Chiba Medical Center, Chiba, Chiba, Japan
3)Department of Cardiovascular Surgery, Seikei-Kai Chiba Medical Center, Chiba, Chiba, Japan
Objective: A post-catheterization femoral artery pseudoaneurysm is a rare but troublesome complication
following percutaneous cannulation of the femoral artery. Here, we present three cases of a femoral artery pseudoaneurysm that developed following percutaneous intervention.
Case Presentations: Case 1: An 83-year-old woman received intravenous administration of recombinant tissue
plasminogen activator, following which she underwent mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke. However, 4 days after the catheterization, she developed a femoral artery pseudoaneurysm at the puncture site. The pseudoaneurysm was successfully thrombosed using ultrasound-guided compression (UGC). Case 2: An 83-year-old woman underwent coil embolization for an intracarotid artery aneurysm and developed a femoral artery pseudoaneurysm on the following day. The pseudoaneurysm was surgically repaired after UGC failure. Case 3: A 72-year-old woman with diabetes underwent transarterial embolization for a tentorial arteriovenous fistula. However, 16 days after the embolization, she developed an infected femoral pseudoaneurysm at the puncture site and was successfully treated using surgical repair.
Conclusion: We reported three cases of a post-catheterization femoral artery pseudoaneurysm that was
successfully treated using UGC or surgical repair. Most femoral pseudoaneurysms can be successfully treated less invasively using UGC, ultrasound-guided thrombin injection, and para-aneurysmal saline injection. However, in certain cases, such as an infected femoral pseudoaneurysm, open surgical repair is necessary.
Keywords post-catheterization femoral artery pseudoaneurysm, guided compression,
