頻発インシデント対策
特集 人工呼吸器の目的は，高濃度酸素の投与，ガ ス交換の改善および呼吸仕事量の軽減です。気 管チューブは，その重要な役割の橋渡しをして います。気管チューブにひとたびトラブルが生 じると，場合によっては生命に危険を及ぼす可能 性があります。そのため，できるだけ気管チュー ブのトラブルは回避しなければいけません。事故抜管と自己抜管
気管チューブのトラブルで最も緊急度が高い 問題は，チューブの閉塞または，計画外抜管で す。どちらも人工呼吸器から換気（酸素）を得 られず，生命に危険を及ぼす可能性があります。 計画外抜管には，体位変換などの処置中に誤っ て抜けてしまう「事故抜管（accident-extuba-tion）」と，患者自身で気管チューブを抜いて しまう「自己抜管（self-extubation）」があり ます。2004年に日本集中治療医学会危機管理 委員会・看護部会から，「事故抜管などのICU におけるインシデントの現状と予防策」に関す るアンケート調査の報告１）がありました。そ れによると，139施設中計画外抜管は３％未満 で，計画外抜管の多くが自己抜管であったと報 告されています。なぜ計画外抜管がよくないのか？
抜管というイベントは，生体の①上気道系，気管チューブ
里井陽介
那覇市立病院 集中治療室 集中ケア認定看護師 2007年那覇市立病院入職後，急病センター配 属，2012年ICU配属。2013年，集中ケア認定 看護師を取得。現在に至る。 ②呼吸器系，③循環器系に生理学的変化を及ぼ します（表１）。 このような生理学的変化は，計画外抜管の際 だけでなく，ウィーニングを進めていって通常 どおりに行われる計画的な抜管であっても起こ り得ます。しかし計画外抜管では，計画的な抜 管と背景が多少異なるため，生理学的変化のリ スクが増大すると考えられます。■
上気道に対する問題
気管チューブのカフが膨らんだまま抜管され ると，カフが喉頭を傷つけるために喉頭損傷の リスクが高まります。喉頭損傷は，挿管期間が 長期間であったり，比較的太い気管チューブが 留置されたりしている時に発生します。抜管後 から吸気時喘鳴（stridor）が発生した場合は， 喉頭損傷を疑います。挿管期間が48時間以上 の患者の約半数で，何らかの嚥下障害を来す可 能性があります２）。さらに，意識レベルの低下 も認める場合には誤嚥のリスクが増大します。■
呼吸器に対する問題
計画外抜管が高いPEEPの設定時に起こった 場合は，ウィーニング後の抜管により，急激に 胸腔内血液容量（心臓と肺の血液容量）や肺血現場対応策１
●
計画外抜管と計画的抜管は，生理学的変
化に差がある。
●
計画外抜管は，浅い鎮静，夜間や人工呼
吸離脱中に発生しやすい。
●
計画外抜管を防ぐためには，鎮静や身体
抑制のみではなく，いくつもの対策を複
合的に行わなければならない。
ここがポイント！抜管によって起こる生理学的変化
表１
竹内広幸他：抜管のすべて，Part１ 抜管総論，INTENSIVIST，Vol.４， No.４，P.677 ∼ 685，2012.を参考に作成 ①上気道……誤嚥，喉頭痙攣，喉頭損傷 ②呼吸器系……気管支痙攣，胸腔内血液容量・肺血 管外水分量の変化，機能的残気量の減少 ③循環器系……静脈環流量の増加，収縮期左室壁内 外圧差の減少（図１）管外水分量が増加します。つまり，急激に肺胞 内の水分および心臓内の血液が増えた結果，肺 コンプライアンスの低下から呼吸仕事量が増大 する恐れがあります。 PEEPを付加すると，肺胞が開き，機能的残気 量が増加し酸素化の改善を図ることができます が，抜管によって肺胞が虚脱してしまうため，酸 素化の悪化を招く可能性があります。また，抜 管操作によって気管支に刺激が加わり，気管支 痙攣が誘発される可能性があります。気管支痙 攣の危険因子として，喫煙歴，喘息歴，COPD， 浅い鎮静などが挙げられます。
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循環器系の問題
前負荷および後負荷の増加が問題となります。 人工呼吸器によって胸腔内圧が陽圧になるため， 心臓へ戻ってくる血液の静脈還流は減少します。 右心室は減量されて還ってきた血液量を拍出す ればよいので，負荷が減少します（前負荷の減 少）。また，人工呼吸器は肺へ陽圧をかけて肺 を膨らませます。その膨らむ力で，隣接する左 心室を圧迫します。左心室が肺から押されるこ とで，左心室は血液を拍出する仕事量が減少し ます（後負荷の減少）。抜管に伴ってこれらの 前負荷および後負荷が解除されることで，心仕 事量は増大することが考えられます（図１）。 心機能が低下している患者では，この変化が顕 著に現れることがあります。■
その他の問題
鎮静剤を使用し意識レベ ルが低下している場合は， 自発呼吸のみでガス交換が 十分に行われなければ，再 挿管を余儀なくされること もあります。事故抜管vs自己抜管
計画的な抜管より計画外 抜管の方が再挿管率は高く，事故抜管では再挿 管率が高かったという報告があります。 一方で，患者自身で抜管する自己抜管が計画外 抜管は大半以上を占めていますが，その半数以 上で再挿管の必要はなかったとされています３）。 自己抜管は，呼吸器の離脱中に発生することが 多く，抜管を予定していた日の前日から当日に かけて多く見られる傾向にありました。抜管を 予定している日の前日ということは，浅い鎮静 で管理する傾向にあったり，抜管の予定が立て られるほどに病態が改善していたりする可能性 があります。つまり，病態が改善していたため に抜管後に生理学的変化が起こっても生体が耐 えられたのではないかと考えることができます。 2005年に，日本集中治療医学会危機管理委 員会，日本集中治療医学会看護部会から「事故 抜管などのICUにおけるインシデントの現状と 予防対策」に関するアンケート調査の報告があ りました１）。日本では，自己抜管の再挿管率は 施設によってバラバラであり，再挿管率が40％ 未満であったと答えた施設が多くありましたが， 80％以上再挿管をしている施設も17％ありま した。自己抜管後の半数以上のケースで合併症 は生じていないようですが，27％以上の施設 で呼吸器合併症を来したと答えていました。自 己抜管は，６割以上の施設でウィーニング中に抜管によって起こる生理学的変化（循環）
図１
前負荷の増加 後負荷の増加 ①抜管によって陽圧が解 除される ②自発吸気（陰圧）によっ て肺に空気が流入して くる ③吸気による陰圧は上大 動脈，下大静脈の血液 も引く力がある ④静脈環流が増加する ⑤静脈から心臓へ戻る血 液が増える。前負荷の 増加 ①人工呼吸器（陽圧） によって肺に空気を 送る ②肺が陽圧で膨張 ③肺が膨らむ力で心臓 を加圧する ④心収縮の仕事量が軽 減する ⑤抜管すると上記の効 果がなくなり，後負 荷が増加起こったと回答していました。 自己抜管は，浅い鎮静管理を行っている時や， 抜管を予定している日の前日から当日にかけて 起こりやすく，さらに，呼吸器合併症を来す可 能性が高いことが分かります。前述しましたが， 自己抜管によってカフが膨らんだまま抜管する ことで，誤嚥，喉頭痙攣，喉頭損傷，気管支痙 攣などの呼吸器合併症が発生したのではないか と考えられます。
計画外抜管の要因
計画外抜管の主な要因には，患者側の要因と 患者側以外の要因があります。また，患者側の 要因として，鎮静が不十分で体動が激しい場合 や，現状が理解できず安全帯を使用している場 合があります。さらに，患者側以外の要因とし て，経口挿管である場合やチューブの固定が不 十分な場合があります。■
患者側の要因
◎
鎮静が不十分な場合
人工呼吸器装着中の患者に必ずしも鎮静は必 要ではありません。しかし，興奮状態にある患 者に関しては，鎮静深度が不十分であると自己 抜管のリスクが増大します。患者が気管チュー ブを不快に感じ，顔を左右に振る場合は，呼吸 器回路に張力がかかりチューブの位置がずれて しまうことがあります。◎
抑制が必要な状況の場合
抑制が必要な状況とは，患者が正常な判断能 力を失っていたり，精神的に不安定であったり する状態であり，このような状態の時には計画 外抜管の危険性が増加します。■
患者側以外の要因
◎
経口挿管である
一般的に，経口挿管は経鼻挿管より，快適性 および固定性で劣ると言われています。経口挿 管であった場合は，口腔の不快感が増加し，自己 抜管のリスクが増えます。また，分泌物の影響を 受けやすく固定性が悪くなる可能性があります。◎
チューブの固定が不十分，位置が浅い
唾液や鼻腔からの分泌物がテープに付着する と，粘着性が低下します。テープ固定が不十分 だと，体位変換時や強い咳嗽の時に気管チュー ブが移動しやすくなり，事故抜管のリスクが増 大します。また，呼吸器回路を固定しないと， 回路自体の重みで気管チューブにテンションが かかり固定がずれてしまいます。さらに，下顎 もテープで固定する四面固定法では，開口動作 によってテープがずれることがあります。どのような対策をとるか
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計画外抜管は鎮静管理を適切にすると
防げるのか？
「事故抜管などのICUにおけるインシデント の現状と予防対策」に関するアンケート調査の 報告１）では，自己抜管を防ぐ有効な手段は「適 切な鎮静管理」と答える施設が多くありました。 ここで言う「自己抜管を防ぐ適切な鎮静管理」 とは，患者が動くことができないような深い鎮 静深度を保つことであると考えます。事実，ア ンケート調査報告では，自己抜管は，鎮静深度 が深い時には起こっていません。しかし，深い 鎮静管理は合併症のリスクが高く，人工呼吸期 間が延長することが報告されています。 そのため，現在では，人工呼吸中の鎮静管理 は不要な鎮静を減らす目的で，浅く鎮静したり， １日１回鎮静を中断したりする傾向にあります。 その反面，鎮静を浅くしたり，鎮静を中断し必 要性を再評価したりすることは，「不穏・興奮の 状態」を助長する可能性もあります。 また，アンケート調査の報告でも「平静・平 穏な状態」または，「呼べば開眼する程度の鎮 静」でも自己抜管は発生しています。必要とさ れる鎮静のレベルは患者のストレスの状態や，せん妄などの精神状態により異なるため， 共通の「至適鎮静レベル」は現在は明らか にされていません。 当院では，人工呼吸中の患者の鎮静評価 を行う際は，Richmond agitation-sedation scale（RASS）（表２）を用いています。鎮 静スケールを用いることによって，スタッ フ間で患者の鎮静深度を共通認識すること ができます。RASSのスコアが－２から０の 比較的浅い鎮静で経過している場合は，同 勤務帯のスタッフにも情報共有を行います。 もし，他の患者へ対応している時は，スタッ フへ声かけを行い，鎮静の浅い患者の観察を してもらうようにしています。このように， 誰かの目が届くように配慮を行っています。
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鎮痛管理も忘れずに
人工呼吸中の患者は，気管チューブ留置 による疼痛を感じています。また，疾患や 手術による創部痛，長期臥床による背部痛 など多くの原因で快適性を得られていない ことあります。疼痛は，せん妄を誘発させ る因子の一つです。そのため，人工呼吸中 は鎮痛薬の投与が必要になります。疼痛の 評価として，コミュニケーションが取れる時 には，視覚アナログ尺度（visual analogue scale：VAS），数値評価スケール（numeric rating scale：NRS）を利用し（図２），コ ミュニケーションが取れない場合は，be-hav ior al pain scale（BPS）（表３）などの スケールを用いて疼痛の評価を行います。 スケールを用いて，患者が気管チューブに よる疼痛を感じていないか評価することも 必要です。■
経鼻挿管と経口挿管どっちを選択？
（表４） 経鼻挿管は，経口挿管に比べて径の細い
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al：The Richmond Agitation-Sedation Scale： validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 166：1338-1344, 2002.
RASSによる鎮静の評価
表２
スコア 用語 説明 ＋４ ＋３ ＋２ ＋１ ０ −１ −２ −３ −４ −５ 好戦的な 非常に興奮した 興奮した 落ち着きのない 意識清明な 落ち着いている 傾眠状態 軽い鎮静状態 中等度鎮静状態 深い鎮静状態 昏睡 明らかに好戦的な，暴力的な，ス タッフに対する差し迫った危険 チューブ類またはカテーテル類を自 己抜去；攻撃的な 頻繁な非意図的な運動，人工呼吸器 ファイティング 不安で絶えずそわそわしている，し かし動きは攻撃的でも活発でもない 完全に清明ではないが，呼びかけに 10秒以上の開眼及びアイ・コンタ クトで応答する 呼びかけに10秒未満のアイ・コン タクトで応答 呼びかけに動きまたは開眼で応答す るがアイ・コンタクトなし 呼びかけに無反応，しかし，身体刺 激で動きまたは開眼 呼びかけにも身体刺激にも無反応 ステップ１：30秒間患者を観察する。視診のみ（スコア０∼＋４ を判定） ステップ２： １）大声で名前を呼ぶか，開眼するように言う ２）10秒以上アイコンタクトができなければ繰り返す（スコア −１∼−３を判定） ３）動きが見られなければ，身体刺激を行う（スコア−４，−５ を判定）VRSおよびNRSの使用方法
図２
１）視覚アナログ尺度
（visual analogue scale：VAS）痛み
なし 耐えられない痛み
２）数値評価スケール
（numeric rating scale：NRS）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 100mmの水平な直線上に痛みの程度を患者に印をつけ てもらい，その長さをもって痛みの程度を数値化する 使用方法 ０から10までの11段階の数字を用いて，患者自身に痛 みのレベルを数字で示してもらう 使用方法
チューブを用いるため，気道抵抗が大きくなる ことに加え，鼻腔に長期間留置することで副鼻 腔炎を合併する危険性があることから，最近で は経鼻挿管を選択することが少なくなっていま す。インシデント対策として経鼻挿管を選択す ることはあまりありません。
