慢性閉塞性肺疾患患者の急性増悪後の下肢筋力増強・歩行トレーニング

理

学療法

学

　第

30

巻

第

5

号

　

314

〜

318

頁 （

2003

年 ）

症

例

研 究

慢 性 閉塞性 肺 疾 患 患 者

の

急 性 増 悪 後

の

　　

下

肢

_筋力増

強

・

_歩行

ト

レ

ー

ニ

ン

グ

人

工

呼 吸 器 か ら

の

ウ

ィ

ー

ニ

ン

グ

に

難 渋 した

1

症 例

に

お け

る

検 討

＊

綾 部 仁 士

1）

小 柳 靖 裕

D

　

宮 崎 直 樹

2）

　

海 塚 安 郎

3）

要 旨

　

慢 性 閉

塞

性 肺 疾

患 （

Chronic

　

Obstructive

　

Pulmonary

　

Disease

：

COPD

） 急 性 増 悪 患 者

の

入

工

呼 吸器 装 着

中

の

呼 吸 理 学 療 法

に

お

い て は

一

定 し

た プロ

ト

コル は

確

立 して い

な

い。

今

回

重 症

COPD

急 性 増 悪 後

の

人

工

呼 吸 器

か らの ウ ィ

ー

ニ ン グ に

難

i

渋

した

1

症

例の ウ ィ

ー

ニ _ン グおよ び

呼

吸 理 学

療 法

に おいて

，

吸

気 筋

トレ

ー

ニ ン グ は

施 行

せ

ず

にon

−

off

法 を 施 行

し， 早

期

よ り

離 床

，

移 動 動 作 獲 得

を 目 的と した 下 肢

筋 力

増 強

・

歩 行

ト レ

ー

ニ ング

を施 行

し た。 その

結 果

，

吸 気 筋 力

は ウィ

ー

ニ ング が 可

能

に な る ま で

改 善

し

，

下 肢

筋 力

は

連 続 歩

行

距 離

150m

ま での

自

立 歩 行 が 可 能 に な る ま で 改 善 し た

。

よっ て今 回の症 例 か ら は

，

　on

−

off法 自 体 が 吸 気

筋

トレ

ー

ニ _ン グの

役割

を

果

た し，

早

期 よ

り

下 肢

筋

力 増

強 トレ

ー

ニ ング

，

ア ンビュ

ー

バ ッ グ

等

の

換 気 補

助 を 利 用 し ての歩

行

ト レ

ー

ニ ン グ を 実 施

す

る こ と で

，

良

好

な

帰 結

が

得

られ た と

考

え られ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド

　 慢

性

閉

塞

性 肺

疾 患

，

急

性

増 悪

，

下

肢 筋 力 増 強

・

歩 行

トレ

ー

ニ ン グ は じ め に

　 重 症

COPD

急 性 増 悪

の ケ

ー

ス で は

人

工

呼 吸 器

か

ら

の ウ ィ

ー

ニ ン グには

難渋 す

る

。

その 主

要

因 と して

肺 機 能 低

ド，

呼 吸 筋 疲 労

， ガ ス

交 換 障 害

，

栄 養 障 害 等

が

あ げ

られ る

。

近 年

その

呼 吸

理

学 療 法

に は

吸 気 筋

トレ

ー

ニ ング

を施

行 す る 方 法 が 効 果 的 で あ る と す る 報 告 i）と

，

その

一

方

で

呼

吸

筋

ト レ

ー

ニ ン グ よ り も 四 肢

筋

力

ト レ

ー

ニ ング を 中 心 と し た 全

身

運

動 療 法

が 人

1

：

呼

吸

器

か らの ウ ィ

ー

ニ ング

率

や 日

常

生

活 動 作

（

Activities

　of　

Daily

　

Living

：

ADL

＞

の

改 善

，

予 後

におい て

有効

で

あ

る と

す

る

報告

L）が あ る

。

　

石

原

ら3） は

慢 性 呼 吸 不

全 患

者

で は

呼

吸

筋

セ ン トラル

＊

_{Lower　Extremities　Muscle　Strcngthening　 Training 　and} 　 Ambulation　Training　after　Acute　Respiratory　Failure　in　a　Patient

　 with　Chronic　Obstructive　Pulmonary　Disease

　

−

Th巳 Review　Df　a　Subject　Who 　was　Di伍cult　t（，　Wean 　fr【，m

　 Mechanical　Vendlado【1

−

1） 新日鐵八幡 記 念 病 陀 　リハ ビリテ

ー

シ ョ ン科 　 （〒805

−

8508 福 岡 県 北九州 市八幡東 区 春の町 1

−

1

−

1）

　 Hitoshi　Avabe

．

　RPT

、

　Yasuhiro 　K【）yanagi

，

　RPT：Departmcnt　of

　 Rehabiiitation

、

　Nippen 　Steel　Yawata 　Memoriat 　Hospitat

2） 同 　 呼 吸 器科

　 Naoki　Miyazaki

，

　MD ： Department 　ef 　Respiratory　Medicine

，

　 Nippon 　Steel　Yawata 　Memorial　Hospita1

3 ） 同　 集 中 治 療音「〜

　 Yusuo　Kuizuka

，

　MD ；Departmcnt 〔，f　Intensive　Cure　Medicine

．

　 NipPon　Steet　Yawata　N

’

lemorial　Hospital

　 （受 付日　2001年4月26日 ／受 理口　 2003 年 3 月 7 日） コ ア と

呼

ばれ る

変 化

を

1

型

筋 線 維

の

一

部

に

認

め

，

こ れ は

3

カ

月 以 上

の

長 期 呼 吸 筋 負荷

による

筋 線 維

の

不 可 逆 的傷

害 を示 唆 す

る と

報 告

してお

り

，

この

観 点

か

ら考 え

た

場 合

，

重 症

COPD

急 性 増 悪 患 者

に

対

して 吸

気 筋

ト レ

ー

ニ ン グ

を施 行

し て

も ト分

な

効 果

が

得

ら れ ない こ と が 予

測

さ れ る。

今

回

重 症

COPD

急 性 増 悪 患 者

1

症 例

に

お

い て

，

ウ ィ

ー

ニ _{ン グ に は 吸}

_{気 筋}

_トレ

ー

ニ _ン グを

施 行

せ

ず

on

−

off

法

を

施

行 し，

呼

吸 理 学

療 法

は 離

床

，

移 動 動 作 獲 得 を

目

的

に 下 肢

筋 力 増

強

・

歩 行

トレ

ー

ニ ング

を施 行

し

良 好

な

結 果 を

得 た

。

そこ で重 症

COPD

急 性 増 悪 患 者の

呼

吸 理 学

療 法

に お け る 下 肢

筋 力 増

強

・

歩 行 ト レ

ー

ニ _ングの

_効

_{果 につ い} て

検

討 した

。

症 例 紹 介

　

患 者 ：

71

歳

，

男 性

（

身

長

164cm

，

体 重

53

．

6

　

kg

）

　 主 訴 ：呼 吸 困 難

　

既

往

歴 ：

6

  歳 肺 気 腫， 気

管

支 喘

息

，

67

歳 在 宅 酸 素 療

　　　　　

法 （

安 静 時

02

　

1

．

5

　

1

／min

，

動 作 時

O

，

21

／min

）

　

Fletcher

−Hugh −

Jones

　

：

W

　 肺 機 能 （

平 成

7

年

5

月

2

日に

測 定 ）

：

一

_秒

量

（

FEV1

．

o

）

580ml

，一

秒 率

（

FEVl

．

o％

）

17

，

8

％

，

肺 活

量 （

VC

）

3

，

250ml

　 喫

煙 歴 ：

30

_本

／ 日×

20

_年

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

慢 性 閉 塞性 肺 疾 患 患 者の急 性 増 悪 後の 下肢 筋 力増 強

・

歩 行ト レ

ー

ニ ング

315

酸

素

マ ス ク

類

に よ る

酸

素 療 法

_{本 瘋 例} の く ●

e

・・n・一 気管内挿管 　 　 　 ま で の 経過

酸 素 流

ge152fminLU

下 で

SpO290

％ 以 上 維 持

で

き

る

NOYES

YES

NIPPV

＋_施

_行

．

噂

＿

・

_{息 苦}

_{し さ}

・

_RR

＞

30

NO

ゆ

酸

秦

マ ス ク

類

の ま ま

続 行

NIPPV

の

酸 素 流

patselmin

以

下 で

SpO290

％ 以 上 維 持

で

き

る

ON

甚

・

_気

_{管 内}

_{挿 管}

・

_{気 管 切 開}

YES

Y

ε

S

・，

　

し さ

・

_RR

＞

30

・

_{自発 呼 吸 が 弱}

_い

・

_{意 識} レベ ル

低

下

・

_{喀 痰 困 難}

NONIPPV

の ま ま

続 行

　 　 　 図

1

　 当院 人 工呼吸管理 プロ トコ ル ＊気 管 内挿 管 を要しない _{非 侵 襲 的}な 人 1：換

気

を

行 う方法

を非 侵

襲

的陽 圧

呼

吸法

NIPPV

（nonin

・

vasive 　_{positlve　pressure}　ventilaion ）と

呼

び

，

当院 で は レスピロ ニ クス社のBiRAPO 装置 　（

bi

−

level

　_positive　airway 　_pressure） を 使 用

．

た。

平 成

11

年

1

月

26

日

肺 炎

に て 近 医 入 院， 抗 生

物 質 投

与

さ れ る

。

平 成

ll

年

2

月

7

日

呼

吸 困 難 増 悪 し 精 査 加

療

目 的 にて同 口 当 院 転 院 と なっ た

。

入 院 時 四 肢 冷 感

，

チア ノ

ー

ゼ認 め， 当 院 人 工

呼

吸

管

理 プロ トコ ル 4） に

従

い リ ザ

ー

バ

ー

マ スク （

0215

レ min

）

に て

_{酸 素 療 法}

を

施 行

し た

。

その 結 果

pH

　

7

，

304

，

動 脈 血 炭 酸 ガス分 圧

（

PaCO

，）

91．

0

　

torr

， 動 脈 血 酸

素 分

圧

（

PaO2

）

78

．

O

　torr

，

血

漿 重 炭

酸 濃

度

（

HCO3

−

）44

．

O

　mmol 〆

L

　

BE

　

13

　mmoVl

，

呼 吸 数

35

　

・

一

　

40

　

breaths

／min を 呈 し た

。

呼

吸

困 難 感

，

　

CO2

ナル

コ

ー

シス の

改 善

が み ら れ

な

いた め

，

鼻

マ ス クに て

非 侵 襲

的 陽 圧

呼 吸 法

を

BiPAP

 

（

IPAP

：

EPAP

＝

20cmH20

：

6cmH20

，

02



15



1

／min

）（

＊

後 述 ） を 使

用 し

施 行

し た。 しか

し呼 吸 数

，

呼 吸 困 難 感

は

改 善

せ

ず 気 管

内 挿 管

と なっ た （

図

1

）

。

人

工

呼

吸 器 設

定

は 同 期 式 間 欠

的 強 制 換 気

（

SIMV

）

，

圧

支 持 換 気

（

PSV

）

　

15

_cmH 。

0 ，

呼 気 終 末 陽 圧

（

PEEP

）

3cmH

。

0 ，

吸

入

気 酸 素

濃 度

（

FiO

。

）

O

．

45

，

呼 吸 数 （

RR

）

8breaths

／min

，

　

・

回 換 気 量

（

TV

）

600

　ml で 開

始

し _{， pH} 　7

．

309

，　

PaCO268、

8

　

torr

，

PaO2

　

76

．

4

　torr

，

　

HCO3

−

38．

7

　mm （＞

111

，

　

BE

　

5

．

6

　mmo レ

1

で あっ た

。

入

院 時 胸 部

X

線

_写

真

で

自

然 気 胸 を 認 め 胸 腔 内 ドレ

ー

ン を

挿

入 し

，

air　

leak

_が

_{消 失}

_{し た た め}

_{胸 膜}

_癒

_{着 術}

を

行

い

，

人 院 後

3

病

日

目

に ドレ

ー

ンを

抜 去

し た

。

9

病

日

目痰 喀 出 困難

，

人工

呼

吸 器

管

理 長 期 化 が 予 想 さ れ

気 管

切 開 術 施 行

，

18

病

日目よ

り人

」

1

呼

吸 器 を 蛇

管

が

・

本

で

軽

く移

動

が

容 易

な

BiPAP

 

（

IPAP

；

EPAP ≡20

　cmH20 ：

6cmH20

，

028

レ min

）

に

変 更

し

，

人工

呼

吸 器 か らの ウ ィ

ー

ニ ング

・

離 床 目 的に て

呼

吸 理

学 療 法 を

開 始 し た

。

＊

BiPAP

  装 置 （

bi

−

level

　_{positlve　airway 　pressure）}

　

は

Respironic

社の人工呼 吸 器の 名 称で

，

高圧相

　

（

inspiratory

　_positive　airway 　_pressure

，

　

IPAP

） ／ 低圧 相 （expiratory 　_positive　airway 　_preSSure

，

EPAP ＞の呼 吸モ

ー

ドが あ り

，

そ れ ぞ れ 圧 支持 換 気

pSV

（pressure　support 　ventilation ） と

呼気終

末相の陽 圧

PEEP

（positive　end 　expiratory 　_pres

・

sure ）に 相 当 す る

、

，

臨 床 経 過

　

呼 吸

理 学

療 法

開 始 か ら ウィ

ー

ニ ン グ まで の

_{吸 気 筋 力}

（

最 大 吸 気

圧

）

，

下 肢

筋 力

（

膝 伸 展 筋 力 ）

，

人 工

呼 吸 器 設

定

圧

，

酸 素 濃 度

，

移 動 動 作 能 力の

経

過 は 図

2

に

示 す

。

呼

吸 理

学

療

法 開

始

時

，

pH　

Z4

ユ

1

，



PaCO259

．

3



t

_（｝rr

，

　

PaO2

62，

6torr，

　

RR

　

14

　

breathsfmin

，

レ ス ピロ メ

ー

タ

ー

に て

TV

　

300

　ml

，

　

VC

　

1200

　ml

，

吸 気 筋 力

（

チ ェ ス ト

社 製

VITALOPOWER

（

KHIOI

） を 用

い

，

残 気 量 位

での

最

大 吸

気

圧 を

3

回 測 定 し

，

そ

の

最 大 値 を 採

用

）

は

一

₂₇

_．

_O

　cmH

．

、

O

で

あ

っ た。 下

肢 筋 力 （

Cybex770NORM

によっ て

60

度 ／秒

の

角 速 度

で

膝 伸

展

筋 力

を

5

回 測

_定

し

，

その

最

大 ピ

ー

ク

ト

ル ク

値 を体 重

で

除

し た

値

（

Nmf

’

kg

）

）

は

呼

吸 理

学 療 法

開

始

5H

目 に 測

定

し

O

．

50

　

Nm

_〆

kg

_で

_あ

っ た。

呼 吸 様 式

は

混 合 呼 吸

で

胸

部 聴

診

で は

中葉

・

下葉

にて

多 量

の

痰 貯 留 が 認

め ら れ た

。

以 ヒの

所

見 か ら

PaCO2

が や や

高 値 を

示

す

も

TVIVC

，

　

RR

，

_{呼 吸}

パ タ

ー

ン

_{か ら 呼}

吸 筋 疲 労状 態

で

な

い こ

と を確

認 し，

表

1

に

示 す

トレ

ー

ニ ング

内容

に て

呼 吸理 学 療 法 を

開

始

し た

。

排 痰 トレ

ー

ニ ン グ は

背

臥

位

，

側 臥 位

に て

呼

吸

介

助 を

10

〜

15

分 問 施 行

し

，

咳

の

介 助

に て

痰

の

喀 出 を行

っ た

。

その結

果

抗 生

物 質

との

相 乗 効 果

に よる

C

反 応 性

タ ン パ ク

（

CRP

）

値の

減

少 （呼 吸 理 学 療 法 開 始 時

8

．

34

　mg ／

dl

か ら on

−

off 開 始 時 は

一

） N工 工

一

Eleotronio _Library

316

理学 療 法 学 　 第

30

巻 第

5

号

療 法

開

始

（

目

）

図

2

　 臨 床 経 過 表1　トレ

ー

ニ ング プロ グ ラム 1

．

排 痰ト レ

ー

ニ ング （］

O

〜

15分 ） 　 呼 吸 介 助 （背

・

側臥 位 ）

2

．

ド肢 筋 力 増 強 トレ

ー

ニ ング（10回× 2

〜

3セッ ト） 　   起立 運動

，

  踵 上 げ運 動

3

．

歩 行ト レ

ー

ニ ング （

20m

×

2

〜

3

セ ッ _ト） 　 歩 行 器

→

酸 素 歩 行車 と と も に

痰

の

_減

少 を 示 し， ウィ

ー

ニ ン グ

終

了

時

に は

吸

入

療 法

と

Huffing

のみ で

痰

の

喀 出

が 可

能 と

なっ

た

。

　

下 肢 筋

力

増 強

，

歩 行

トレ

ー

ニ _{ング は}

_まず

ベ ッ

ド

サ

イ

ド に て

足 踏

み

・

起

立 運

動

を

施 行

し，立

位

が

安 定

した

時点

で

，

踵

上

げ 運 動

，

歩 行 器 歩 行

，

酸

素

歩 行 車 歩 行

へ

と進

め

た

。

歩 行

トレ

ー

ニ ング

中

にはア ンビュ

ー

バ ッ グ に て

換 気 補 助

と酸 素 吸 入 （

025

レ min

）

を

行

い

，

_呼

吸 困 難

感

はボ ル グ ス ケ

ー

ル におい て

「

い

く

ら か

強

い

_」

レベルで あっ た。

ま

た トレ

ー

ニ ン グ

施 行 中

に おい て 動

脈

］

flL

酸 素 飽 和 度

（

SpO2

） を

90

％ 以 上に

維 持

し た

。

その 結 果ウ ィ

ー

ニ ン グ

終 了時

には

酸 素 歩 行 車

に て 歩 行

自

立 し

，

連 続 歩 行 距 離

も約

150m

可 能 と な り

膝 伸

展

筋 力 も

O．

97

　

Nmfkg

へ と

_改

善 を示 し

た。

　

呼 吸

理

学 療 法 開

始 か ら

43

日 目 に は

PaCO246．

2

　

torr

，

PaO270

．

3

　torr

，

　RRI8breaths ／min

，

　

TV420mL

VC

　

2400

　ml

，

最 大 吸 気

圧

一

41

．

O

　cmH20 と な り

，

最 大 吸

気

圧

改 善

と と

も

に

PaCO2

が 改 善 し

，

主

治

医に よ

り呼

吸

機 能

が 人工

呼 吸器

か ら の ウィ

ー

ニ ン グ に

耐

え ら れる状 態 で あ る

と判 断

さ れ た。 ウィ

ー

ニ ング に はon

−

off

法 が 施 行

さ れ

，

offを

3

時 間 か ら 開 始 し ウィ

ー

ニ ン グ開

始

7

日 目 に offを

8

時 問

，

15

日 目 には

睡

眠

時

の み on とした。

21

日



目



に

PaCO245 ．

7torr，

　

PaO265．

Otorr

，

　

TV

　

500

　ml

，

VC

　

2600

　ml

，

最 大 吸 気 圧

一

60

．

0

　cmH20 で 人工

呼 吸 器

か らの ウ ィ

ー

ニ ング が

終 了

し た

。

最

終

的に は

抜 管

し

在 宅 酸

素 療 法

にて

02

（

安

静 時

4

レmin

，

運

動 時

5

　

Vmin

） を 投

与

し屋 内

歩 行

レベ ルで退 院 と なっ た

。

考

察

　

当 院

人 工

呼

吸

器

管 琿 にお け る プロ トコ ル 4）は 図

1

に

示 す

と

お り

で

呼 吸

・

循 環

状 態 が

安

定 し た 時

点

で

呼 吸

理

学

療 法 開始

と

な

る

。

　 COPD

患

者

の

骨 格

筋 筋 力 低 下の 原 因 と し て

低 酸 素

血

症

5）

，

ス テロ イ ド

使 用

な どの

_{薬 物}

6）， 栄 養

障 害

7） ， な ど が

考 え

ら れ

，

Bernard

ら8）は

COPD

患 者

の

大

腿 四

頭 筋

筋 力

は

健 常

人の大 腿 四 頭 筋 筋 力 と比 較 し有 意 な

低

下を示 し

，

その

原 因

は 大 腿 四 頭 筋の

CT

ス キャ ン よ

り求

めた

筋

断面 積

あ た りの

筋 力

が 健

常

人

と

比

較

して

同程 度

で

あ

るこ と か ら 筋 肉 自 体 に 問 題 が あ るの で はな

く

，

decondition

−

ing

に よ る 廃 用 性 筋

力 低

下で

あ

る と

報 告

してい る

。

我々

は

Fletcher

−Hugh−

Jones

皿

・

W

の

COPD

患 者の膝 伸 展 筋

力

（

Fletcher

−

Hugh

−Jones

田

1

．

30

±

0

．

28

　

Nm

〆

kg

，

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

慢 性 閉塞性 肺 疾患 患者の急 性 増悪後の下肢

筋力

増強

・

歩行

トレ

ー

ニ ング

317

常 人 （

L67

±

0

．

27



Nm

／

kg

＞

よ

り有 意

に

低 下 し

て い る こ と を

報 告

9）してい る

。

本 症

例におい て

も呼

吸 理 学

療 法

開

始 時

に

膝 伸

展

筋 力

が

O

．

50

　

Nmfkg

を

示 した ことは

，

急

性 増 悪 前

は

Fletcher

−Hugh−

Jones

　

IV

_で

あ り

，

急 性 増 悪

_か

ら

呼

吸 理 学

療

法 開 始 ま で

18

日 間 経 過 し てい るの で

，

deconditioning

に よ る

廃

用

性 筋 力 低

下 に

18

日 間の

bed

restに よ る さ ら な る

廃

用

性 筋 力 低

下 が

加

わっ たこと が 原 因 で あ る と 考 え ら れ た

。

よっ て呼 吸 理 学 療 法 は 早 期 よ り ベ _{ッ ドサ イ ド坐 位 保}

_持

_，

_{下 肢}

_{筋 力 増 強}

_トレ

ー

ニ ング

，

ア ンビュ

ー

バ ッグ

等

の換

気 補

助 を

利

用 し ての歩

行

トレ

ー

ニ ング を 開 始 し

，

下 肢 筋 力 を 改 善 さ せ 移 動

動

作 を 自立 させ るこ とが 重

要

で

あ

る と

思

わ れ た

。

ま た

一U

筋 力

が

増 強す

る と ミ トコ ン ド リア

中

の

TCA

サ イ クル の

酵 素

で クエ ン 酸 合 成

酵 素

（

Cytrate

　

Synthase

_）

や

有 酸 素 系 代 謝

で

あ

る

3

−

hydroxyacyl

　

CoA

　

dehydrogenase

_（

HADH

_{） な}

どの

好

気 的

エ _ネルギ

ー

産 生に

あ ず

かる

酵 素 活 性

は 上

昇 し

，

同 時

に

骨 格 筋

に よ るポンプ

作 用促 進

は

心 拍 出 量 増 加

につ な が

り

，

活 動 筋

へ の

酸 素 供 給

に

重 要 な 血 流 も増 加

させ ること で

筋 疲 労 を 防止 し移動 動 作 獲 得

に

伴

い

運 動 耐 容 能 も改 善

し

悪 循 環

を

断

て る と

考 え

られる

。

　

吸 気 筋

トレ

ー

ニ ング］O）

と

し て 通

常

吸

気 抵 抗

法

と 過 換

気 法

が 用い ら れてい る

。

この

場 合 負 荷

強

度

と して は 吸

気

抵 抗

法

で は

最

大 吸

気

圧 の

30

〜

70

％

，

40

〜

90

　cmH20fl ／sec， 過

換 気 法

で は

最

大

換 気

量

（

MVV

）

の

60

％ を

IO

〜

30

分 間 行

う

こと が 推

奨

さ れている

。

方 法

と して は 圧 トリガ

ー

の人 工

呼 吸 器

の

場 合

には

，

トリガ

ー

圧

を

最

大 吸

気

圧の

30

〜

70

％ に

設 定

し

，

フ ロ

ー

ト

リ ガ

ー

の

場

合に は 吸

気

ラ インに

P

−

FLExTM

や

小 児

用

気 管

チ ュ

ー

ブコネクタ

ー

な

どの

小 孔

や

incentive

　spirometry

を取 り

付

け

，

吸

気 筋

トレ

ー

ニ ング を

行 う

。

本 症 例

に おいて は

，

呼

吸 理

学 療 法 開 始 時

に は

最

大

吸 気

圧 が

一

27

．

OcmH20

で 人 工

呼 吸 器 装 着

による

吸 気 筋

に

休 息 を 与 え

たこ

と

で ウィ

ー

ニ ングの

最 適 基 準 値

］D

（

最 大 吸 気

圧 く

−

_30cmH20

）

以 下の

一

41

，

0cmH20

ま

で 回

復

した

。

以

後

 n

−

off法 に よ る ウィ

ー

ニ ング

を行

い

，一

般 的

な

吸 気 筋

トレ

ー

ニ _{ング を}

施 行 す

ること

な く最 大 吸 気 圧

が

一60．

OcmH20

まで 回

復

し 人工

呼

吸

器

か ら ウ ィ

ー

ニ ン グ でき たこ と は

，

on

−

off法 のみで

も ト分

に

吸 気 筋

トレ

ー

ニ ング と し て

有

効 で あっ た と 思 わ れ た。

山崎

12）_は

人

工

呼 吸 器

か らのウィ

ー

ニ ン グ において吸

気 筋

ト レ

ー

ニ ン グ の

有 無

に か か わ らず 最 大 吸

気

圧 が

顕 著

に

改 善 し

，

逆

に

人

⊥

呼 吸 器

に よ る

換

気

補

助 が

な

い

条 件 下

で の

吸気 筋

トレ

ー

ニ ン グ に よ り

呼

吸

筋 機 能

を 低 下 さ せる叮

能 性

が

あ

る と

報 告

してい る

。

今 後 吸 気 筋 ト レ

ー

ニ _ングの

_{適 応}

_症

_例

_の

_{詳細 な検 討}

_が

_{必 要}

_{で あ る と 思 わ} れ る

。

　

神 津

ら2｝は 人 工

呼

吸 器に依

存

し た 症

例

に おい て

，

呼

吸 筋

ト レ

ー

ニ ングを 施

行 す

る よ

り も

四

肢 筋

の

運 動 を中 心

と

し

た

全 身運 動 療 法

が

人

一

匚

呼 吸 器

か らの ウ ィ

ー

ニ ング

率

や

ADL

，

予

後

に おい て

有 効

であっ た と

報 告

してい る

。

Gracey

ら13）は人工

呼 吸 器 依 存 患 者

に

Tilt

　table

等 を

利 用 し た

離 床

，

運

動 療 法

，

嚥

下 運

動

に よ

り

，

人

1

：

呼 吸 器

か らの ウ ィ

ー

ニ _{ング 率 を 高 め る と報 告 し てい る}

。

_{本 症 例 に} 下 肢

筋 力

増 強，

歩

行 トレ

ー

ニ ングを

施

行 し たこと は 移 動

動作 獲 得

のみ な ら

ず

ウィ

ー

ニ ング に も 有 用 で あっ た と

考

え ら れ る

。

しか し その因 果 関 係 は 明

確

では な く

今 後

の

検

討 課 題

で

あ

る と

思

わ れ る。

最 後

に

今 回

は

症 例 報 告

に よ

り

可 能 性

を

示 す

だ けで

，

はっ

き り

と し た

結 果

を

導 き出 す

こ と は

困 難

で あ

り

，

今 後

は 十

分

な 症

例 数

に おいて

検 討 す

る こと が

望 ま し

い と

思

わ

れ

た。

　謝 辞

： ご

指 導

い ただ

きま

した

産 業

医

科

大 学 リハ ビリ テ

ー

_{シ ョ ン}

_{医 学 講 座 助 教 授}

・

_{佐 伯 覚 先 生}

_{に 深}

_謝

_{し ま す}

_。

文 　 　献

1

）

Nava

　

S

：

Rehabi

且

itation

　of　_patients　admitted 　to　a　respi

−

　 　ratory 　

intensive

　care　unit

．

　

Arch

　

Phys

　

Med

　

Rehabit

　79：

　 　

849

−

854

．

　1998

．

2

）

Kouz

　

R

，

　et　al

．

：

Aprospective

　study 　of　exercise 　training

　 　versus 　ventilatQry 　mUSCIe 　training　On　weaning 　outcome

　 　

in

　

long

−

term

　　

mechanica ］Ly



ventilatied



_patients

．

　 　

Proceedings

　of 　l3th　

international

　

Congress

　of　

WCPT

，

　 　1999

，

P318

，

3） 石 原傳 幸

・

他：呼 吸 筋 疲 労に み るセ ン トラル

・

コア

．

呼 と 　 　彳盾　36：137

−

142

，

　1988

，

4）林 　真理

・

他：非 侵 襲 的 用 圧 呼 吸の看 護ケ ア

ー

に 関する 問 　 　題 点と対 策

．

日集 中 医 誌

6

：

121

−

126

，

1999

．

5）

Jakobsson

　P

，

　

Jorfeldt

　L

，

　et α

1

．

：

Skeleta

⊥ muscle 　metabo

−

　 　

Htes

　and 丘

bre

　types　

in

　patients　with 　advanced 　chrQnic 　 　obstructive 　pulmonary 　

disease

（

COPD

）

，

　with 　and 　with

−

　 　out　chronTc 　respiratory 　

failure

．

　

Eur

　Respir　

J

　3：192

−

196

，

　 　

1990

．

6

）

Decramer

　

M

，

　

Lacquet

　

LM

，

　 et α

1

．

；

Corticosteroids

　 　 contribute 　to　 muscle 　 weakness 　

in

　 chronic 　airflow

　 　obstruction

．

　

Am

　

J

　

Respir

　

Crit

　

Care

　

Med

　150_：11

−

16

．

1994

．

7）

Baarends

　

EM

，

　

Schols

　AM

，

　et α1

．

：Totat　free　living　ener

−

　 　gy　expenditure 　

in

_patients 　with 　_{severe 　chronic 　Dbs 匸ruc}

−

　 　

tive　pulmonary 　disease

．

　Am 　

J

　Respir　

Crit

　

Care

　

Med

　

l55

：

　 　549

−

554

，

1997

．

8

）

Bernard　S

．

　Lebtanc　P

，

　et α1

．

：Peripherat　muscles 　weak

−

　 　

ness　

in

　

patien

しs　with 　chronic　obstructive 　_puLmonary 　

dis

．

　 　

ease

，

　

Am

　

J

　

Respir

　

Crit

　

Care

　

Med

　

l58

：

629

−

634

．

1998

．

9） 綾 部 仁上

・

他 ：呼 吸 理 学療 法の指 標 としての慢 性閉 塞 性 呼

　 　

吸器 疾 患 患 者の下 肢 筋 力の評 価

，

日本 呼 吸 療 法医学 会 抄

録

　 　集

，

　1998

，

p60

．

10） 宮 川 哲 夫 ：_ウィ

ー

ニ ングと呼 吸 筋 訓 練

，

人

．

1

二

呼

吸

13

： 　 38

−

41

，

　1996

．

ll）日高 奈巳

・

他 ： ウ ィ

ー

ニ ン グ の技 術

，

_呼

吸

17

：

147

−

154

，

　 　1998

．

12） 山崎 裕 司：人工呼 吸 器 装 着 患 者の理学 療 法

．

PT

ジャ

ー

ナ 　 　ル　34：ll3

−

118

．

2000

．

13）

Gracey

　DR

，

　et 　al

．

：Outcomes 　of　_patients　admitted 　to　 a

　

chronic



ventilator

−

dependent



unit

　

in

　

an

　

acute

−

care

　

hos

−

　 pitaL　

Mayo

　

Chn

　Proc　67：131

−

136

，

199

．

　

2

．

318

mp#fiza7

rg3ouasse

<Abstract>

Lower

Extremities

Muscle

Strengthening

Training

and

Ambulation

Training

after

Acute

Respiratory

Failure

in

a

Patient

with

Chronic

Obstructive

Pulmonary

Disease

-The

_Review

_{of a}

_Subject

_Who

_was

_Difficult

_to

_Wean

_from

_Mechanical

Ventilation-Hitoshi

AYABE,

RPT,

Yasuhiro

KOYANAGL

RPT

Department

ofRehabilitation,

Nippon

Steeg

Ylzwata

Memorial

Hbspital

Naoki

MIYAZAKL

MD

Department

ofRe6piratoTl,

Medicine,

Nippon

Steel

Ydwata

Mlemorial

Hbspital

Yasuo

KAIZUKA,

MD

Department

of

Jntensive

Care

Mledicine,

Nippon

Steel

Ydwata

Memorial

Hbspital

There

were

few

established standard

_protocols

that were effective

for

pulmonary rehabilitation

of chronic obstructive

pulmonary

disease

(COPD)

patients

on mechanical ventilation after acute respiratory

failure.

We

experienced a case

that

was

difficult

to

wean

from

mechanical ventilation after acute respiratory

failure

with severe

COPD.

As

for

_putmonary

rehabilitation, we

_performed

not only

inspiratory

muscle strengthening exercise

but

also on-off

trial

for

weaning.

For

the

_purpose

of achieving

independent

ambulation, we performed

Lower

extremities muscle strengthening exercise ancl ambulation training using

Ambu-bag

ventiLation.

Then

his

inspiratory

muscle strength was recovered, and the weaning was accomplished.

Muscle

strength of

his

lower

extremities was also

recovered

to

the

extent

he

was able

to

waLk

independentty

approximately

150

meters.

It

is

constdered that on-off trial

in

the early phase may pLay an

important

role

in

inspiratory

muscle strengthening

in

this case.

In

addition, ambulation

tratning

as well as

lower

extremities