選択的な全身麻酔下の頸動脈ステント留置術

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(1)● 原著. 選択的な全身麻酔下の頸動脈ステント留置術須磨健1＊，松崎粛統1，渋谷肇1, 2 平山晃康1，吉野篤緒1，片山容一1. 要旨当施設では頸動脈狭窄症における脳循環予備能低下例などに対して循環動態を安定させることが可能で体動を抑制できる全身麻酔（全麻）下での CAS を行っている．そこで全麻下での CAS の治療成績を検討した．【対象と方法】2010 年 7 月から 4 年間で CAS を行った 22 例のうち全麻を施行したのは 13 例であった．全麻群においては propofol を用い，過灌流症候群の発生が懸念される例には edaravone を投与し術後数日は全麻を継続した．【結果】全麻群においては脳循環予備能低下，対側の頸動脈閉塞が約半数を占め，局麻群では心疾患の合併が最多であった．手技は全例で成功したが全麻群で TIA が 2 例，局麻群で脳出血と網膜動脈閉塞が 1 例ずつ発生した．局麻群の脳出血例で麻痺が後遺したが，全麻群では後遺症の発生はなかった．【結論】全麻下の CAS は合併症が懸念される症例に対して合併症の防止に寄与できる可能性があると考えられた．（脳循環代謝 26：25～31，2015）. キーワード : 頸動脈ステント留置術，高危険群，全身麻酔. はじめに. 対象と方法. 頸動脈狭窄症に対する頸動脈ステント留置術（CAS）. 2010 年 7 月から 2014 年 7 月まで NASCET で 50％. は低侵襲のため近年，広く行われるようになってい. 以上の狭窄を有する頸動脈狭窄病変に対して CAS を. る．しかしながら CAS による合併症が高率に発生す. 行った 22 例 24 病変（平均 70±7 歳，男性 20 例，女性. る高危険例も存在し，脳虚血や過灌流症候群は重大な. 2 例）で全麻下の CAS は 13 例であった．全例 CAS 施. 合併症とされる．手技的に CAS は局所麻酔下で施行. 行 7 日前から aspirin と clopidogrel の 2 種類の抗血小. されることが多いが，当施設では貧困灌流例や対側頸. 板剤を投与した．術前の脳血流検査において脳循環予. 動脈閉塞例などの症例に対して術中より循環動態を安. 備能が低下している例，対側の頸動脈閉塞例，脳血管. 定させることが可能で手技中の体動を抑制できる全身. 撮影において前交通動脈や後交通動脈の造影が乏しく. 麻酔（全麻）下での CAS を行っている．そこで全麻下. 側副血行が得られないと予想される例，不安定なプ. で CAS を施行した症例についての治療成績を検討. ラークを伴っている例に対しては患者本人および家族. した．. に対して全麻で手技を行うことの必要性を説明し同意を得た．全麻については麻酔科専門医が施行し，麻酔薬は propofol を用い術中の収縮期血圧は 100～120. 受付日：2015 年 4 月 15 日，受理日：2015 年 6 月 17 日日本大学医学部脳神経外科学系神経外科学分野白鬚橋病院脳神経外科＊〒 173-8610 東京都板橋区大谷口上町 30-1 TEL: 03-3972-8111 FAX: 03-3554-0425 E-mail: [email protected] 1 2. mmHg を目標とした．また術中の activated clotting time は 300 sec 以上を目標に heparin をまず 100 unit/kg を投与し調整した．脳循環予備能の低下している例に対しては CAS の手技開始前に edaravone 60 mg を投与した1）．また，過灌流症候群の発生が予想される症例に対しては術後数日間，集中治療室にて全麻を継続し ─ 25 ─.

(2) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. た．術直後の CT を施行し，周術期の塞栓性合併症に. 結果. ついての評価は CAS 2～4 日後の MRI-DWI（1.5 T, TR=4000 msec, TE=76 msec, b value=1000 sec/mm ）で 2. 行った．CAS を局所麻酔（局麻）で施行した群と全麻で. 全麻群は脳循環予備能低下例が 5 例，対側閉塞 2. 施行した群に分け，術前の狭窄率や CAS 後の MRI-. 例，放射線治療後狭窄 3 例，狭窄部潰瘍形成例が 1. DWI で新たな病変の出現を統計学的に検討した．統計. 例，脳動脈瘤合併例が 1 例で平均狭窄率は 73±14％で. 学的検討は t 検定（Cochran-Cox），Fisher’ s exact test を. あった．また 1 症例において大動脈弓の形態で bovine. 用いて有意差検定を行い，p<0.05 を有意と判定した．. arch が認められ上腕動脈よりアプローチした．使用し. CAS の手技や使用する device については術前に日本. たステントは open cell type の Precise stent®が 3 病変，. 脳神経血管内治療学会専門医と指導医が検討し，手技. Protege®が 4 病変で closed cell type の Wall stent®が 6. は専門医が施行した．. 病変であった．局麻群では虚血性心疾患の合併が 6 例，対側閉塞，放射線治療後狭窄，脳循環予備能低下例がそれぞれ 1 例ずつで，とくに危険因子の認めない. 表 1．局所麻酔群 No.. 年齢/性別. 1 2 3 4 5 6. 69/M 65/M 78/F 62/M 65/M 82/M. 7 8 9 10 11. 72/M 81/M 66/M 70/M 70/M. 血行再建術における危険因子虚血性心疾患なし虚血性心疾患予備能低下，TIA 対側頸動脈閉塞偽閉塞，虚血性心疾患なし虚血性心疾患虚血性心疾患放射線治療後虚血性心疾患. Distal protection device. Stent design. 新たな DWI high lesion. 術後合併症. Filter Filter Filter Filter Filter Balloon. Open Closed Closed Closed Closed Closed. + + + -. 網膜動脈閉塞脳出血. Balloon Filter Filter Filter Filter. Closed Open Open Open Open. -. 表 2．全身麻酔群 No.. 年齢/性別. 血行再建術における危険因子. Distal protection device. Stent design. 新たな DWI high lesion. 術後合併症. 12 13 14 15 1. 65/M 80/M 54/M 72/M 72/M. Filter Filter Filter Filter Filter. Open Closed Closed Closed Closed. + + + +. TIA. 16 17. 71/M 70/M. Filter Filter. Closed Closed. -. 18 19 20 9 21. 81/F 77/M 69/M 66/M 60/M. Balloon Balloon Balloon Balloon Filter. Open Open Open Open Open. + -. 22. 73/M. なし脳動脈瘤合併なし放射線治療後 PCI 施行後予備能低下対側頸動脈閉塞対側頸動脈閉塞予備能低下予備能低下予備能低下放射線治療後潰瘍形成両側狭窄予備能低下放射線治療後. Filter. Open. -. ─ 26 ─. TIA.

(3) 選択的な全身麻酔下の頸動脈ステント留置術. ものは 2 例で平均狭窄率は 79±10％であった．大動脈. （図 1b）．123IMP を用いた SPECT では左側大脳半球に. 弓の形態で type III は認めず，大腿動脈よりアプロー. 広範囲に Japanese EC-IC bypass Trial での stage II の領. チが可能であった．使用したステントは Precise stent®. 域を認め（図 2），脳血管撮影を行うと左頸動脈に高度. 4 病変，Protege®が 1 病変，Wall stent®が 6 病変で. 狭窄を認めた（図 3a）．2 剤の抗血小板剤（aspirin と. あった．Distal protection は全麻群では filter type が 9. clopidogrel）の投与を開始したが再び一過性の片麻痺が. 例 balloon type が 4 例局麻群では ﬁlter type が 9 例 bal-. 出現した．進行性の脳卒中と考えられ局所麻酔下での. loon type が 2 例で施行され CAS の手技は全例で成功. CAS を施行した．大腿動脈よりアプローチし，左総頸. した．術前の狭窄率は両群間に有意差は認めず，術後. 動脈にガイディングカテーテルを留置したのち filter. の MRI-DWI で新たな高信号域が出現した症例は全麻. type の distal protection device を用いて CAS を行った．. 群 5 例（38％），局麻群 3 例（27.3％）に認めたが統計学. 狭窄病変は改善し（図 3b）CAS 終了時には神経学的に. 的に有意差は認めなかった．全麻群で TIA が 2 例に発. は異常を認めなかったが約 20 分後に右片麻痺，意識. 生した．いずれも全身麻酔からの覚醒直後に発生し，. 障害が出現したため CT を施行したところ左基底核を. CAS 施行側と同側の上肢麻痺の例と両側大脳半球の脳. 中心に脳出血を認めた（図 4）．緊急に開頭血腫除去術. 循環予備能の低下例における両側下肢麻痺であった．. を施行したが 6 カ月後の modified Rankin Scale は 4 で. 局麻群で網膜中心動脈閉塞が 1 例に認められた．脳出. あった．. 血は局麻群で 1 例に認め麻痺が残存し，ADL が低下. 考察. したが，全麻群では神経症状の後遺や虚血性心疾患を発症した例はなかった（表 1, 2）．. CAS は局所麻酔で施行が可能な治療法で心疾患を有. 代表症例. している症例にも施行しやすく術後早期に離床，退院可能な低侵襲な治療法である．しかし，CAS において. 症例：62 歳，男性．. も高度の動脈硬化性病変における虚血性合併症や脳血. 飲酒時に右半身の脱力感を自覚していた．近医を受. 管反応性が低下している症例での過灌流症候群さらに. 診し，頸動脈狭窄の疑いで当院へ紹介された．意識清. は脳出血など重篤な合併症が発生することがある2）．. 明，神経脱落症状は認めなかった．MRI を施行したと. 過灌流症候群を発生する可能性の高い脳循環予備能の. ころ拡散強調画像（DWI）で左前頭葉に高信号域を（図. 低下している症例3）に対して段階的に血行再建術を行. 1a），MRA 検査で左側頭蓋内動脈の信号低下を認めた. う方法4）が提唱されており近年，広く施行されてきて. a. b 図 1．入院時 MRI, MRA a: MRI-DWI で左前頭葉に急性期の脳梗塞を認めた（矢印）．b: MRA では左内頸動脈系の血流低下が疑われた． ─ 27 ─.

(4) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. 図 2．123I-IMP SPECT の Sterotactic extraction estimation（SEE）解析左大脳半球に JET stage II の領域が広範囲に認められる．. いるが，経皮的血管形成術後の elastic recoil や解離に. 抑える目的でも全身麻酔による CAS を行っている．. よって血管閉塞に陥ってしまうことや，第一段階の血. 血流遮断などによって生じる不穏，体動を抑えること. 管形成術においては部分的な拡張にとどまるため血栓. で確実なステント留置と distal protection device による. 塞栓症の発生などの問題点があると報告されてい. debris の捕捉が可能となると思われる5）．さらに全身. る4）．Ogasawara らより free radical scavenger である. 麻酔は CAS によって過灌流現象が発生した際には早. edaravone を頸動脈内膜剝離術前に投与することで過. 期より人為的な降圧療法が必要であり6）全麻下であれ. 灌流症候群の発生を抑制したとする報告がなされ. ば速やかに降圧，鎮静が可能となり，新たな手技を加. た．これはフリーラジカルの産生を抑制することで. えることなく集中治療室での管理へ移行できる利点が. 過灌流現象を防止できるものと考えられ，この前投与. ある．. は CAS においても有効と思われる．したがって当施. 全身麻酔薬に関して，揮発性麻酔薬は脳血管拡張作. 設では過灌流症候群の発生が予想される症例に対して. 用が強く血管反応性が保たれている部位では脳血流は. 投与している．また，側副血行の乏しい例に対して，. 増加するが脳血管反応性が低下している部位では steal. 術中の血流遮断による虚血不耐性からの不穏，体動を. 現象によって脳血流は低下する恐れがある．Nagata ら. 1）. ─ 28 ─.

(5) 選択的な全身麻酔下の頸動脈ステント留置術. a. 図 3．CAS 前後の頸部血管撮影頸部内頸動脈起始部に高度狭窄を認められ（a）ステントが留置後には狭窄が改善している（b）．. b. propofol を使用している．しかし，心血管系への抑制作用があり9），今回の検討では血圧低下による脳虚血の発生例は認めなかったが術中の血圧低下には充分注意する必要がある．ところで，頭頸部に対する放射線治療後の狭窄病変は塞栓症が発生しやすいとされ頸動脈内膜剝離術（CEA）は癒着のため困難であり，CAS が選択されることが多い．しかし，放射線療法後の CAS を施行した報告において，プラークの性状は不安定なことが多く10）CEA より CAS の方に塞栓性合併症がやや多い11）と報告されている．今回の検討では症例数が少ないが約半数の症例で術後新たな DWI 陽性所見を認めていた．このような症例に対しては CAS の術中に balloon catheter を用いた proximal, distal protection によって遠位塞栓を防止する，または CEA を再検討する必要があると思われる．. 図 4．CAS 直後の頭部 CT 左基底核を中心に脳出血を認めた．. 全身麻酔の欠点としては虚血性心疾患の発症や長期間鎮静が必要になった際の呼吸器合併症，低栄養，虚血性心疾患の発生や局所神経症状の評価が不可能など. は CAS において揮発性麻酔薬を用い sevoflurane,. の点が上げられる．したがって，局所麻酔でも可能な. nitrous oxide による麻酔は baroreceptor の反応を抑え循. 手技であるため，術前に脳循環のみならず全身状態も. 環を安定させることが可能で収縮期 50 mmHg 以上の. 含めて詳細に検査した上で全身麻酔下での CAS を選. 低下は認めなかったが，stroke は 3.1％に発生したと報. 択的に行うことが重要であると思われる．. 告している7）．一方，鎮静薬である propofol の薬理と. 結論. して，フリーラジカルの産生抑制，抗炎症，glutamate の放出を抑制することなど様々な神経保護作用が示されており8, 9）過灌流症候群の発生を抑制される麻酔薬に. 全身麻酔下の CAS は術中，術後に合併症が発生し. なり得るのではと期待されるため当科では全麻時には. やすい症例に対して合併症の防止に寄与できる可能性. ─ 29 ─.

(6) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. があると考えられた．. 宅一：全身麻酔下での頚動脈ステント留置術（3 例報告）．Tokushima Red Cross Hospital Medical Journal. 利益相反. 13: 111–116, 2008 6）荻野達也，瓢子敏夫，片岡丈人，遠藤英樹，上山憲司，中川原譲二，中村博彦：Hemodynamic compro-. 本論文に関して，開示すべき利益相反状態は存在し. mise を有する症例における頚動脈ステント留置術の. ない．. 治療成績．脳卒中の外科 39: 316–322, 2011 7） Nagata S, Kazekawa K, Aikawa H, Tsutsumi M, Kodama. 文献. T, Iko M, Nii K, Matsubara S, Go Y, Tanaka A: Hemodynamic stability under general anesthesia in carotid artery. 1） Ogasawara K, Inoue T, Kobayashi M, Endo H, Fukuda T,. stenting. Radiat Med 23: 427–431, 2005. Ogawa A: Pretreatment with the free radical scavenger. 8） Jovic M, Unic-Stojanovic D, Isenovic E, Manfredi R,. edaravone prevents cerebral hyperperfusion after carotid. Cekic O, Ilijevski N, Babic S, Radak D: Anesthetics and. endarterectomy. Neurosurgery 55: 1060–1067, 2004. cerebral protection in patients undergoing carotid endarter-. 2） Ogasawara K, Sakai N, Kuroiwa T, Hosoda K, Iihara K, Toyoda K, Sakai C, Nagata I, Ogawa A; Japanese Society. ectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 29: 178–184, 2015. for Treatment at Neck in Cerebrovascular Disease Study. 9） Kotani Y, Shimazawa M, Yoshimura S, Iwama T, Hara H:. Group: Intracranial hemorrhage associated with cerebral. The experimental and clinical pharmacology of propofol,. hyperperfusion syndrome following carotid endarterec-. an anesthetic agent with neuroprotective properties. CNS Neurosci Ther 14: 95–106, 2008. tomy and carotid artery stenting: retrospective review of. 10）江頭祐介，佐藤徹，桝田宏輔，大川将和，大西宏. 4494 patients. J Neurosurg 107: 1130–1136, 2007 3） Kaku Y, Yoshimura S, Kokuzawa J: Factors predictive of. 之，岡崎貴仁，高橋淳，村尾健一，飯原弘二，宮. cerebral hyperperfusion after carotid angioplasty and stent. 本亨：頚部放射線照射後の頚動脈狭窄症に対するステント留置術．No Shinkei Geka 38: 913–920, 2010. placement. AJNR Am J Neuroradiol 25: 1403–1408, 2004 4） Yoshimura S, Kitajima H, Enomoto Y, Yamada K Iwama. 11） Dorresteijn LD, Vogels OJ, de Leeuw FE, Vos JA, Chris-. T: Staged angioplasty for carotid artery stenosis to prevent. tiaans MH, Ackerstaff RG, Kappelle AC: Outcome of. postoperative hyperferfusion. Neurosurgery 64: 122–128,. carotid artery stenting for radiation-induced stenosis. Int J. 2009. Radiat Oncol Biol Phys 77: 1386–1390, 2010. 5）藤原敏孝，里見淳一郎，佐藤浩一，岡博文，三. ─ 30 ─.

(7) 選択的な全身麻酔下の頸動脈ステント留置術. Abstract Carotid artery stenting under selective general anesthesia Takeshi Suma1, Toshinori Matsuzaki1, Tadashi Shibuya1, 2, Teruyasu Hirayama1, Atsuo Yoshino1, and Yoichi Katayama1 1Division of Neurosurgery, Department of Neurological Surgery, Nihon University School of Medicine, Tokyo, Japan 2Department of Neurosurgery, Shirahigebashi Hospital, Tokyo, Japan Background: We perform carotid artery stenting (CAS) under selective general anesthesia for highrisk patients, e.g., those with hemodynamic compromise or contralateral carotid artery obstruction, in order to stabilize the hemodynamics and control body movement. Objective: To conduct a retrospective analysis of the safety of CAS under selective general anesthesia. Methods: CAS for carotid artery stenosis was performed in 22 patients (20 men, 2 women; mean age 70±7 years, 24 procedures) between July 2010 and October 2014 at our institute. These patients were assigned to local and general anesthesia groups primarily on the basis of intracranial hemodynamic considerations or systemic complications. Local anesthesia was used for 11 procedures and general anesthesia for 13. In the general anesthesia group, patients were administered propofol and those with hemodynamic compromise were preoperatively given a free radical scavenger (Edaravone); general anesthesia was continued for a few days after CAS in an intensive care unit. Patients: In the local anesthesia group, 6 patients had ischemic heart disease, 2 patients had no appreciable risk factor, and the others had contralateral carotid artery obstruction, radiation-induced carotid artery stenosis, or hemodynamic compromise. In the general anesthesia group, 5 patients had hemodynamic compromise, 2 patients had contralateral carotid artery obstruction, 3 patients had radiation-induced carotid artery stenosis, one patient had carotid artery stenosis with vulnerable plaque and one had intracranial cerebral aneurysm. Results: Technical and periprocedural angiographic success was achieved in 100% of the patients. Five cases (38%) showed new lesions in MRI-DWI after CAS in the general anesthesia group, compared with three cases (27.7%) in the local anesthesia group; however, the difference is not statistically significant. In the local anesthesia group, one patient with hemodynamic compromise suffered severe disability due to intracranial hemorrhage immediately after CAS, and another had retinal artery occlusion. In the general anesthesia group, there was no neurological disability and no procedure-related complication, even though these were high-risk patients. Conclusion: Carotid artery stenting under selective general anesthesia for CAS in high-risk patients appears to be safe. Key words: carotid artery stenting (CAS), high-risk patients, selective general anesthesia. ─ 31 ─.

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