Title
[症例報告]肝内に骨化生を伴った無症候性原発性胆汁性
肝硬変の1例
Author(s)
野村, 謙; 武藤, 良弘; 高江洲, 裕; 奥島, 憲彦; 栗原, 公太郎;
山田, 護; 仲間, Benjamin; 出口, 宝; 徳嶺, 章夫; 外間, 章; 戸
田, 隆義
Citation
琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 12(2): 159-165
Issue Date
1992
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/3172
肝内に骨化生を伴った無症候性原発性月旦汁性肝硬変の1例
野村 謙 武藤 良弘 栗原公太郎 山田 護 徳嶺 章夫 外聞 章 高江洲 裕 奥島 憲彦 仲間Benjamin出口 宝戸田 隆義
琉球大学医学部第1外科 *琉球大学医学部臨床検査医学 (1990年6月18日受付、 1990年10月5日受理) 要 旨 61歳、女性で、住民検診で肝機能異常が指摘 された。そこで、某関連病院に入院し、超音波 検査、 CTおよびERCPなどの検査で肝左菓(S3) の肝内胆石症と診断して、肝左菓外側区域切除 を行った。ところが、切除肝内の胆管内には胆 石はなく、狭窄性の月旦管に接する肝内に1cm 大の石灰化様結節を認め、肝割面は小葉構造の 軽度の不均一化を呈していた。組織学的に、肝 内結節は骨組織であり、肝は原発性胆汁性肝硬 変であった。診断後3.5年間follow-upしている が、症候の発現はなく、血清ピリルビソは正常 であり、 AMA値は低値で推移している。 は じめに原発性胆汁性肝硬変(Rimary Biliary Cirrhosis , 以下PBC)は比較的稀な疾患とされてきたが、 近年本疾患に対する関心の高まりや抗ミトコソ ドリア抗体(AMA)測定の普及により、無症候 性ないし早期のPBC症例に遭遇する機会が増し てきた。最近筆者らは肝内胆石と診断し、肝左 菓外側区域切除を行った症例が、肝内に骨化生 を伴う無症候性PBCであった症例を経験した。 PBCに骨化生を伴った症例の報告は極めて稀と 考えられるので、自験例を報告し、無症候性PBC の病像や臨床経過および骨化生について考察を 加えたい。 症 例 患 者:61歳、女性。 主 訴:肝機能異常。 既往歴・家族歴:特記すべきことなし。 現病歴:昭和61年7月の住民検診で肝機能異 常を指摘される。それまで、生来健康であって 疾病に羅息したことはなく、今回の検診時にも 無症状であった。そこで、肝機能異常の精査の 目的で9月上旬に某関連病院に入院した。 入院時現症:身長152cm、体重45kg。限険結 膜、眼球結膜に貧血や黄症はない。理学的に胸 部および腹部に異常所見を認めず、とくに肝は 触知しなかった。 入院時一般検査:一般検査では、とくに軽度 の肝機能異常が見られたが、その他はほぼ正常 値を示した(Tablel)。 腹部画像診断:通常の腹部超音波検査(US)で 肝外側区域(S3)に約1 cm大の不整形のacoustic shadowを伴うstrongechoを描出し、 CTでは同 病変は頬円形の石灰化像として描出された (Fig.1)c 内視鏡的逆行性胆管造影(ERC)ではUS およびerr一括出された病変部の末棉胆管(B2、 B3) は造影出来なかった。総胆管は拡張(径14mm) していたが胆嚢や月旦管内に胆石はなく、総胆管 末端の狭窄も認めなかった。 以上の所見より、肝内胆石症と診断して、同 年9月29日に手術を行った。 手術所見:肝はやや腫大していて、肝辺縁は
160 肝内に骨化生を伴った無症候性原発性胆汁性肝硬変の1例 Table 1 Laboratory findings on admission
CBC RBC 448 x 10" /mm 3 WBC 5000/lM Hb 12.5g/刺 HI 38* Plat 38 x 10" /nm ) Biochemistry TP 8. 0g/dl alb 53.6% γ 26.2* T-Bi l 0.3rag/dl D-Bil 0.2mg/dl I-1-3TO-II-t-U_lハLoc1-ca<c cDCD-i-iγH∩C hトー 77 ∪/L U/L 441 ∪/L 28.1川/L G1 527 ∪/L 10.6 U 12.0 U 1.1 △pH 287 rag/dI 127 nig/dI 鈍となっていて、表面は明らかな結節形成は見 られないが粗造であった。左菓外側区域切除と 胆嚢摘出術を施行した。 肉眼所見:肝割面では明らかな肝硬変様結節 形成はなく、術前に胆石とした病変は肝内胆管 内には存在せず、胆嚢に隣接して石灰化様結節 として認められた。 組織所見:結節性病変は骨髄組織を伴う骨組 織であって、胆管に隣接して存在していた。そ して、骨組織は細胆管や細血管を混在する鯵原 線維組織で取り囲まれていた(Fig.2,3)。その 他、寄生虫の迷人や異物などを核とした石灰化 や骨化の所見は認めなかった。肝組織所見はど の部位の切片も同様であって、門脈域は著しい リソパ球や形質細胞の浸潤がみられ、一部に単 核細胞浸潤もみられた。しかし、肉芽腫形 成は認めなかった。小薬問胆管の上皮細胞は膨 化を皇し、門脈域の一部にpiecemeal necrosis が認められた(Fig.3).いわゆる慢性非化膿性 破壊性胆管炎(chronic nor鵜uppurat ive dest ructive cholangitis)の組織像を示し、 Sheuer 1期のPBC と診断した。なお鑑別診断上でcopperstaining は有用である1)が今回は施行していない。 臨床経過:術後の病理組織検査でPBCと診断 したので、血液免疫学的検査を行った(Table 2)。診断後3.5年を経過しているが肝機能の増 悪傾向はなく、 AMA値も低力価で推移してい る(Fig.5)ォ 考 察 自験例のような無症候性PBCは、無症候のま ま長期間経過する例と、ある期間に症候性に転
Fig. 1 Photographs of CT showing a nodule with high-dens托y within the liver (Left) and US demonstrating the nodule with strong echo and acoustic shadow (Right).
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A: bone, b: interlobular bile duct, C: hyalino-fibrous tissue enmeshed wfth bile canaliculiand vessels.
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._.I- / -I.、Ll一 、4 、 ° th l.1ヽLヽ 。 .・・. ^*r-vぐ〕ミ:I-ふ x -︰ I 、 . ・ ・ .ヽFig. 3 Microphotographs of metaplastic bone formation showing bone and medullary tissue ( Up【治r ; HE, X50)and t「℃ surrounding hyalino-fibrous tissue enmeshed w杜h bile canaliculiand vessels (Bottom; HE, X50).
ずる例とがあり、無症候性に経過する例はその 予後は良好2)とされている。 Beswickら2) 、R。Il ら3)、伊東ら4)は無症候性PBCの累環生存率は 一般人のそれとほぼ同様であったと報告してい る。しかし、無症候性PBCのSheuerの病期別分 類をみると、報告者により異なるが、 3期と4 期が5%-40%5-8)を占めていることは、黄垣 や掻痔感などの症状が出現することなく病理形 態のみが進行する例が無症候性PBCの中に存在 すると考えられる。 PBCの予後の指標として血清ビリルビソ値が 指摘されていて、この血清ビリルビソ値は組織 学的病期と相関すると5)報告されている。従っ て黄症を伴った症候性PBCでは慢性かつ進行性 の胆汁うっ滞が肝組織像の進展に関与する要因 と考えられている Portmannら9)はPBCに認 められるpie∝mealnecrosisのうち、高率に肝 小葉周辺部の胆汁うっ滑を伴うbiliary pieαmeal n∝rosisが最も高頻度に見られ、このpieαmeal necrosisがPBCの進展に最も関与する病理形態 像と考えた。自験例ではbiliary pi肥rn飽1 necrosis はみられなかったが、 PortmannらのIymphocytic
162 肝内に骨化生を伴った無症候性原発性胆汁性肝硬変の1例 '-・せ蝣v <∴e . ft ? 野%'-;, ¥jサーで{e * サ ォ
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S ^ E 八 ▼ l g g g l t l -1 A A A H M R A S A J u n u ` パ u / ′ 7 ノ / / g g g m ∩ m 0 E J く . I W m E < i -O C V I C 3 7 日 柑 0 0 ヽ -′ 1 1 1 X X - 蝣 piecemeal necrosisに相当する所見はみとめら れた。この組織像は慢性活動性肝炎にみられる ものと同様なものであり、 PBCの進展に関与す る一閃として考えられるが、明らかな関係は不 明である。一方、 AMA低力価例は予後良好5) とされている。自験例は現在まで無症候性であ り、血清ピリルビソ値は正常で、かつAMA値 は低値で推移していることなどを考慮すると、 良好な予後が期待される。その他肉芽厘の存在 は予後良好の指標2)とも言われるが、自験例で は認めなかった。次に、自験例のように骨化生 を伴うPBCは極めて稀で興味ある症例と考えら れる。この骨化生(metaplastic bone formation) は稀な現象ではあるが、種々の腰痛に伴ってく ることが10,ll)比較的多い。この骨組織の発生 機序については未だ不明な点が多いが、現在で は化生説12-15)が広く支持されていて、上皮細 胞あるいは間質細胞化生のいずれかの説が受け 入れられている Alien12'は犬の乳腺のmixed tumorで上皮から軟骨が形成されていく過程を 上皮細胞の解開 matrix中への孤立化 matrix の惨原化・小腔の形成・軟骨に至ると述べ、本 邦では、腰痛部と軟骨部に存在する細胞との間 に移行像がみられることや両者の移行部13)の mucoid matrixの細胞が上皮性性格を示すなど が上皮細胞化生説を指示する報告である。一方、 間質細胞化生説は上皮細胞化生とは逆の、腫癌 部と骨組織との間に連続性や移行像が見られな いこと14)より、支持されている。その両者の説 に加えて、G。nzalezら15)のように電顕的に未分 化細胞由来の骨芽細胞から骨が形成されるとい う一元論も唱えられている。自験例では胆管分 枝(B2とB3)と肝小薬との問に毛細血管にとむ 硝子組織と細胆管を混在する結合組織が存在し
Ill Total BiIirubin mg/dl 8 12 4 8 12 4 1986 1987 1988 8 12 8 12 i EBlH 8 12 2 5 9 12 6 11 3 9 1 987 1 989
F垣. 5 Clinical course of serum bilirubin and AMA ていて、その内部に骨組織がみられた。自験例 は腫蕩例ではないが、骨化生の組織所見より間 質細胞・基質細胞由来の骨形成が考えられた。 自験例は肝内に骨化生を伴っていたので、 PBC としては極めて稀な症例と考えて報告したが、 無症候性PBCであっても急に症候性となる症例 が報告されているので、今後も詳細な経過観察 を行うつもりでいる。 e^^^^E^^^^K^^ 肝内に骨化生を伴う無症候性PBC症例を報告 し、無症候性PBCの臨床経過と骨化生について 考察を加えた。 文 献 1 ) R. N. M. MacSween : Primarybiliary cirrhosis, inPathology of theLiver (R. N. M. MacSween, P. P. AnthonyandP. J.
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A Case of Asymptomatic Primary Biliary Cirrhosis with Metaplastic Bone Formation of the Liver
Ken Nomura , Yoshihiro Muto, Yutaka Takaesu, Norihiko Okushima , Koutaro kurihara , Mamoru Yamada ,
Benjamin Nakama , Shigeru Deguchi , Fumio Tokumine,
Akira Hokama and Takayoshi Toda
First Department of Surgery and Department of Clir血1 Laboratory ,
Faculty of Medicine, University of the Ryukyus
Key words: asymptomatic primary biliary cirrhosis, metaplastic bone formation,liver
Abstract
Acaseof asympotomatic primary biliary cirrhosis with metaplastic boneformationof theliver in a 61-year-old female is reported herein.
'The patient was admitted to the affHated hospital for evaluation of liver dysfunction. Diagnostic modalities; including CTand US led us to make a diagnosis of hepatolithiasis of the left lobeof the liver. With a possible diagnosis of hepatolithiasis, the left lateral segmentectomy was carried out. However, the resected hepatic segment showed no stones within theintrahepatic bileduct , but a hard nodule adjacent to the bile duct. Histologically, the nodule was metaplastic bone formation and the liver showed primary biliary ci汀hosis
(stage 1). She has been doing well without any evidence of symptom and abnormal elevation of liver function for the past three and half years since the diagnosis.
