小児救急医療におけるトリアージスキルを活用した子育て支援促進モデルの考案

小児救急医療におけるトリアージスキルを活用した

子育て支援促進モデルの考案

著者

藤澤 盛樹

学位名

博士（教育学）

学位授与機関

大阪総合保育大学大学院

学位授与年度

2020

学位授与番号

甲第22号

URL

http://doi.org/10.15043/00000982

Creative Commons : 表示 - 非営利 - 改変禁止 http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.ja

小児救急医療におけるトリアージスキルを活用した

子育て支援促進モデルの考案

Using Pediatric Emergency Medical Care Triage Skills

in the Development of a Model for Childrearing Support

論文の要旨

本研究の最終目的は、トリアージスキルを活かした小児救急医療で実践可能な子育て支援促 進モデルの考案を行うことである。 序章では、本邦の子育てに関連する施策、制度やデータから現代の子育て支援に関する課題 が本邦における重要な課題であることを認識し、「子育て支援」の定義と概念の変遷、現代の子育 て支援の多様性を述べた。そのうえで、子どもと親の居るあらゆる場や機関に様々な観点で子育 て支援の基盤が敷かれるようになっていることを言及した。一方で、就学前の多くの子どもが救急 医療を受け、救急医療における子育て支援は必要とされながら根付いていないため、小児救急 医療における子育て支援促進の必要性を問題提起した。小児救急医療では子どもの状態の緊 急度を見極めるトリアージが普及し、トリアージの判定によって適切な医療が受けられるようになっ ている。先行調査で明らかにしたトリアージスキルには、子育て支援に活用できるスキルがあること を示し、小児救急医療におけるトリアージスキルを活用した子育て支援促進モデルの考案を本研 究の目的とすることを述べた。 第 1 章では、本論文の背景でありキーワードとなる小児救急トリアージに関して、小児救急看護 の歴史と役割から振り返り、小児救急トリアージが必要となった経緯を整理し、小児救急トリアージ の意義を述べた。また小児救急トリアージの研究に視点を置き、国内外の先行研究の動向を概観 した。小児救急トリアージに関する国内外の研究動向を把握し、整理することができたが、そのな かでトリアージスキルに着目した研究は見当たらなかった。 そこで第 2 章では、本論文の一つ目の骨子である小児救急トリアージスキルの明確化を行っ た。小児救急トリアージを実施している看護職を対象にトリアージ場面での看護実践の意図をイン タビュー調査し、質的な分析によって、【子どもの外観を重視】【感染症を考慮して隔離要否を判 断】【脱水の程度を見極め】【子どもの苦痛と緊張を緩和】【年齢に合わせて症状を直接確認】【家 族の協力を得ながら客観的に情報収集】【好発する急性疾患を見当】【急変のリスクを評価】【診察 の長期化を予測し緊急度を引き上げ】【家族の緊張を緩和しながら具体的に指導】の 10 カテゴリ ーを抽出し、トリアージスキルの特徴を明らかにした。さらに、この質的分析結果を基盤に全国の 小児救急トリアージを実施している看護職を対象に質問紙調査を行い、尺度開発の手法を用い て小児救急トリアージスキルの認識の構造と看護実践の構造を明らかにした。小児救急トリアージ スキルの認識は、【脱水を査定し情報収集】、【子どもの安楽促進】、【隔離不要の判断】の 3 因子 15 項目構造であった。小児救急トリアージスキルの看護実践は、【緊急度評価と子ども・親の安楽 促進】、【脱水の査定】、【親への指導】、【子どもへの接触】の 4 因子 19 項目構造であった。

第 3 章では、子育て支援の観点で小児救急および小児看護における子育て支援の内容と研 究動向について、文献レビューを行った。小児救急医療における子育て支援について小児救急 医療のなかで特化した子育て支援は【電話相談】であった。また、【乳児期以降の子どもの母親へ の医療機関の看護職の支援】、【子どもの有する問題に対応した親への支援】、【母親の有する問 題に対応した支援】、【医療機関以外の場での看護職の支援】、【看護職の子育て支援に関する 課題】のカテゴリーを参考に、小児救急医療における子育て支援の検討材料になると考えられ た。 第 4 章では、小児救急医療での子育て支援の実態と子育て支援の充実に向けた展望を得る ため、小児救急医療機関に所属する看護職のインタビュー内容を質的に分析した結果、【親に個 別で子どもの体調不良時のケアを対面説明】【トリアージスキルの項目を活用して親にケア方法を 情報提供】【虐待と虐待リスクが気になる場合は院内で連携】【虐待や虐待リスクを想定する場合 は地域や行政の専門機関と連携】【親と保育者への院外出講による情報提供】【安心できる子育 て支援策を具体的にイメージ】【電話相談で親とのつながりを考慮して対応】【子育て情報が記憶 に残るように啓発】【救急外来の初期評価から情報の引き継ぎ】【親の立場に立ち育児を支持】の 10 テーマを抽出した。 子育て支援に関わる保育者の捉える小児救急医療での子育て支援について、保育者のインタ ビュー内容を質的に分析した結果、【親の安心を意識し医療機関で子どものケア・対処方法を説 明】【生活に密着した場で医療従事者が育児や健康教育に参画】【視覚を刺激し持ち帰り可能な 子育て支援情報を提供】【育児に奔走する親の状況を受容】【医療機関と他の専門機関のネットワ ークを構築】【虐待を発見】【トリアージスキルの因子・項目を活用して親を指導】【子どもの精神面 を直接的に支援】の 8 テーマを抽出した。 看護職および保育者の調査から得られたこれらのテーマを統合し、また、第 3 章小児救急医療 における子育て支援の動向に関する文献レビューを参考に、子育て支援促進モデル案を提案し た。モデル案は、小児救急医療機関での子育て支援と地域にむけての子育て支援に分けられ、 それを支える支援者の基本的姿勢が挙げられた。小児救急医療機関での子育て支援として、【意 図的な親への接触】【子育て支援情報コーナーの設置】を、地域にむけての子育て支援は、【地 域の機関と交流し活動に参画】が挙げられた。子育て支援の【基本的姿勢】として親に関わる際に は、小児救急医療機関の内外を問わず、日常的な育児を後押しするような共感的なコミュニケー ションで寄り添っていく必要がある。今後の課題は、この子育て支援促進モデル案を活用し、アク ションリサーチを通して検証し改良していくことである。

Abstract

The ultimate goal of this study was to develop a model for childrearing support that utilizes triage skills practiced in pediatric emergency care.

The introductory chapter confirms the importance of current issues relating to the support of childrearing in Japan based on Japanese childrearing policies, systems, and data. Moreover, it recognizes that the definition and concept of “childrearing support” has changed, and having discussed the diversity of modern childrearing support, explains from various perspectives the foundation for childrearing support in all places and institutions where children and parents are located. Because many preschool children receive emergency medical care and the need for childrearing support is not entrenched in pediatric emergency medical care, the need to promote childrearing support in emergency medical care has become an issue. Pediatric emergency medicine triage is prevalent in determining the severity of a child's condition, and appropriate medical care is provided according to decisions made during triage. Triage skills identified in preliminary research suggest their

applicability in childrearing support; the goal of the study was to devise a model to support childrearing using pediatric emergency care triage skills.

Chapter 1 details the background information and research keywords relating to pediatric emergency medicine triage, reviewing the history and role of pediatric emergency care, summarizing the context for the need for pediatric emergency triage, and describing its significance. Furthermore, an overview of the trends in advanced research, both in Japan and overseas, is provided, focusing on the study of pediatric emergency triage. Although it was possible to understand and summarize pediatric emergency triage research trends in Japan and abroad, no studies focusing on triage skills were identified.

Therefore, in Chapter 2, one of the foundations of this paper, pediatric emergency triage skill, was clarified. A qualitative analysis of interview survey results of the nursing practice intentions of nurses conducting pediatric emergency triage revealed 10 characteristics of triage skills, “emphasis on child’s appearance,” “determining the necessity of isolation for infectious diseases,” “determining the degree of dehydration,”

“alleviating the child’s pain and anxiety,” “direct confirmation of symptoms, dependent upon age,” “collecting information objectively with family cooperation,” “consideration of frequently occurring emergency symptoms,” “assessing risk of rapid change,” “increased urgency when long patient exam wait-time likely,” and “offer specific instructions while reducing family anxieties.” Furthermore, based on the qualitative results, a nationwide questionnaire survey of nurses performing pediatric emergency triage was conducted, revealing the awareness structure of pediatric emergency triage skills and nursing practice using a scale-development technique. Pediatric emergency triage skill awareness had a three-factor, 15-item structure: “assess dehydration and gather information,” “promote child comfort,” and “determine necessity of isolation.” Nursing practice in pediatric emergency triage had a four-factor, 19-item structure: “urgency assessment and promotion of child and parental comfort,” “dehydration evaluation,” “parental guidance,” and “contact with children.”

Chapter 3 provides an overview of childrearing support content and research trends in pediatric emergency care and pediatric nursing care. Specialized childrearing support in pediatric emergency medicine took the form of “telephone consultation.” The following categories were considered as sources of childrearing support in pediatric emergency medical care: “medical institution-based nursing support for mothers of school-age children,” “support for parents dealing with their child’s problems,” “support for maternal problems,” “nursing support in non-medical institutions,” and “issues related to nurses’ childrearing.”

Chapter 4 details the results of the qualitative analysis of content from

interviews with nurses to gain an understanding of the actual state of childrearing support and with a view to enhancing childrearing support provided by nurses in pediatric emergency medical institutions. Ten themes were extracted: “to provide parents with individual, face-to-face explanation of care when children are unwell,” “to utilize triage skill items to provide care information to parents,” “to coordinate within the hospital in cases of abuse or risk of abuse,” “to coordinate with local and administrative specialist agencies in cases of abuse or suspected risk of abuse,” “to provide parents and guardians information from outside the hospital,” “specific image

of trustworthy childrearing policies,” “to consider the relationship with parents when responding in telephone consultations,” “memorable childrearing education,”

“handover of information from initial emergency department admission,” and “to support childrearing from the parents’ perspective.”

The results of the qualitative analysis of content from childcare provider interviews with childcare workers involved in childrearing support in pediatric emergency

medical institutions revealed eight themes, “explaining childcare or response methods in medical institutions focusing on allaying parental anxiety,” “healthcare workers participating in childrearing or health education in lifestyle-based situations,” “to provide visually stimulating support information that can be taken home,” “to be accepting of parents who are busy with childrearing,” “to build a network of medical institutions and other specialist organizations,” “to uncover abuse,” “to instruct parents utilizing triage skill factors and items,” and “to provide direct psychological support to children.”

These themes from nurses and childcare workers were integrated, and a draft model for promoting childrearing support was proposed based on the literature review of trends in childrearing support in pediatric emergency medicine described in

Chapter 3. The proposed model was divided into childrearing support in pediatric emergency medical institutions and community-focused childrearing support and was cited as the basic stance of supporters. “Deliberate contact with parents” and

“establishment of a childrearing information booth” were cited as examples of pediatric emergency medical institution-based childrearing support, and “participation in exchange activities with local institutions” was cited as local

childrearing support. When engaging with parents, a “basic approach” to childrearing support involves supporting parents and engaging in empathetic communication that supports everyday childrearing practices both within and outside the pediatric emergency medical institution. Utilization of this childrearing support promotion model to examine and its improvement based on research findings remain to be undertaken in the future.

目次 序章 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 第１節 問題の所在 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 第２節 研究目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 第３節 本研究における用語の操作的定義 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 第４節 本論文の構成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 第１章 小児救急医療におけるトリアージ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6 第１節 小児救急看護の歴史と役割 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6 第２節 小児救急トリアージの概説 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7 第３節 小児救急トリアージにおける看護研究動向 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 第２章 小児救急トリアージスキル ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16 第１節 小児救急トリアージスキルの特徴 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16 第２節 小児救急トリアージスキルにおける看護師の認識 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36 第３節 小児救急トリアージスキルにおける看護師の実践 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 45 第３章 小児看護における子育て支援の動向 ―小児救急医療における子育て支援への示唆― ・・・・・・・・・・・・・・・ 57 第４章 小児救急医療における子育て支援促進モデルの検討 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 80 第１節 問題の所在と研究目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 80 第２節 小児救急医療における子育て支援の実態と子育て支援促進への展望 ・・・・ 80 第３節 子育て支援に関わる保育者が捉える小児救急医療における子育て支援 ・・・ 120 第４節 小児救急医療における子育て支援促進モデル案の作成と検討 ・・・・・・・・・・ 139 終章 総括と今後の課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 147 第１節 総括 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 147 第２節 今後の課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 150 初出一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 151 文献 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 152 謝辞 資料

1 序章 第１節 問題の所在 筆者が小児救急医療機関での勤務時、子どもの急変を予見した的確なトリアージを行い、トリア ージ後の医療を円滑につなぐ看護師がいた。その看護師にスキルや要点を尋ねたが、言語化し て説明することは難しいようであった。トリアージナースの教育において、言語化されていないその スキルを明確化し共有できれば、経験を積んだ能力の高い看護師だけのスキルではなくなり、トリ アージナースらはそのスキルを広く活用し、多くの子どもの安全や親の安心感の高まりに貢献でき るようになる。よって、このトリアージスキルの明確化が本研究の契機となった。このトリアージスキ ルには、子どもの緊急度判断を命題としながらも、親を理解し共感的に関わったり、帰宅する子ど もの育児に必要な情報を提供したりしており、これらもトリアージスキルであることが明らかになった。 小児救急医療の場で子どもを優先にケアを提供しつつ、親を対象に子育て支援の観点で関わる ことが歴然とした状況になれば、子どもにも親にもより優しい小児救急医療の実現に向かえる。さ らに、トリアージスキルを活用した小児救急医療での子育て支援の基盤を示し、定着できるように はたらきかけることができれば、子どもと親の利益に大きく貢献できると考え、本研究の着想に至っ た。 政府は 1990 年以降エンゼルプランをはじめとする様々な少子化・子育て支援政策を展開し、 一部で子育てに関する問題の改善や子育てに対する満足度の高さを示すデータもみられるよう になった（森田，2010）。一方で、本邦における小児人口の割合は年々減少し、児童虐待対応件 数の増加、待機児童問題、子どもの貧困率の増加（野村，田中，出口他，2016）、子育ての社会 的孤立（鎌田，石原，川村，2007）、育児ストレスなど（石原，小川，江口，2014；野口，小川，松村， 2005）の子育てに関する諸問題が山積している。ヨーロッパ先進諸国では、従来から女性の就労 と子育て環境を整えてきたが（松平，2009）、本邦では今もなお 3 歳未満の子どもをもつ 8 割の女 性が家庭で育児を行っている（内閣府，2017）。本邦における子育て支援に関する課題は解決に 貢献すべき喫緊のものとして捉えられている。 子育て支援および育児支援という用語が広く多用され社会に根付いてきたが、その定義や概念 を明確に述べたものはなく、その都度操作的に定義され概ね広義的に解釈されている。厚生白 書・厚生労働白書を基に子育て支援の概念を概観した報告によると、「子育て支援」の内容は経 済支援、人的支援、精神的支援等多岐にわたり、少子化問題から展開される福祉制度として

2 1990 年を起点に、時代とともに「親支援」と「子支援」に分岐し、その支援の幅を母子から就労する 母親、両親、家族と、子育てに関わる個人へと広げ、子育てに関わる個人同士の支え合いや交流 する場を示す用語としても範疇を広げてきた（賀須井，2016）。つまり、子育て支援の概念は直近 四半世紀の間、変化し続け、かつ多様に捉えられて現在に至り、子育て支援の対象としては、母 親主体から父親や祖父母など母親以外の養育者も育児の主体者として認識され、子育てに関わ る個人になりつつある。 子育て支援が制度として一般的に用いられるようになったのはエンゼルプランが開始された 1990 年以降である。しかし、子育て支援の行為そのものは、保護者が世話をすることができない 家庭の子どもを預かる保育所も、保育所の前身となる託児施設の誕生から、子育て支援の歴史は 始まっていると考えられている。さらに子育て支援は、保育園、幼稚園、地域子育て支援センター、 役所や保健所、児童相談所、病院、つどいの広場、療育機関、児童館、社会福祉協議会、学童 保育、学校、プレーパーク、企業など、様々な場や機関で行われている（大豆生田，2014）。保育 園と幼稚園を例に挙げると、保育園での子育て支援は、児童福祉法を根拠法に、且つ保育所保 育指針に基づき、子どもが安定した保護者との関係を築き、日々の生活活動のなかで、愛され安 心して育つために、保育所が家庭を温かく見守り支えていくこと、地域と協働してそのような子ども の育ちを支えるネットワークを張りめぐらせることと述べられている（大方，2018）。また、入所児童 以外に、地域の子育て拠点としての機能と一時保育、地域子育て支援における地域との連携お よび地域人材の活用、地域の要保護児童への対応と地域における子育て支援を実施されている （寺村，2013）。幼稚園での子育て支援は、教育基本法と学校教育法を根拠法に、幼稚園教育要 領に基づき実施されている。在園児の預かり保育以外に地域の教育センター機能として、地域の 子どもの成長発達を促進する遊びを伝え、保護者が子育ての喜びを感じられるような援助や地域 の子育てネットワークづくりなどの役割を担っている（和田，2018）。したがって、子どもと親の居る あらゆる場や機関に様々な観点で子育て支援が実施される基盤が敷かれるようになっている。 一方で、救急医療を受ける子どもや親への子育て支援の実践というものは馴染みがない。母体 由来の免疫グロブリン（ＩｇG）が低下する生後３か月を経過したころより、ウイルス感染症をはじめと する様々な感染症への罹患や形態的・機能的・認知的発達の特性から、自らでの危険回避が困 難なことによる外傷などを理由に、ほとんどの子どもが救急医療を利用する。子育て支援と救急医 療を異にするものとして分断せず、融合し、子どもの生活、成長に不可欠な小児救急医療を契機 に子育て支援を提供できるシステムは社会資源の一つになると考える。 小児救急医療においては、小児人口が減少しているが、15 歳未満の小児外来患者数が増加し、

3 そのうち入院を必要としない患者割合が 90%を超えている（厚生労働省，2015a）。小児救急患者 の年齢構成では、小児救急医療機関を受診した子どもの年齢が、０歳をピークに６歳までで 74.8% であったことから（衞藤，2006）、低年齢の子どもの小児救急医療機関利用割合が高い。また、本 邦における子ども医療費助成に地域差はあるものの、諸外国に比べても手厚いため小児救急医 療機関へのアクセスが日中や夜間を問わず容易であること、親自身の育児に関する知識と経験 の継承が断絶し小児救急医療に頼っていることが指摘されている（廣瀬，2008）。以上のことから 親の就業や経済状況、育児実態、子どもの発育状況などに関係なく、軽症者でかつ低年齢の子 どもが突発的な病気や外傷に遭遇した際、子どもの健康逸脱に戸惑う親が気軽に小児救急医療 機関を利用していることが示唆される。小児救急医療機関における看護実践として、帰宅後の処 方薬の使用方法とタイミングを具体的に伝える実践、子どもに予測される病状変化への対処方法 や家庭内の事故予防方法を親と話し合う看護実践などいくつか報告されている（臼田，2015；北 野，2015；小宮山，2015）。小児救急医療機関で帰宅後の生活・育児に着眼した看護実践がなさ れており、これらを拡充しシステム化することによって、親が安心して帰宅できるようになる。また、 社会資源に繋がらない子どもと親も小児救急医療機関の受診をきっかけに子育て支援を受けら れ、適切な社会資源と連係することが可能になる。さらに小児救急医療機関は夜間帯や休日に 利用することもあり、父親が連れて来ている事例も多い。母親だけではなく父親への子育て支援 にも結び付くと予測される。 本邦では 2010 年に小児救急外来でのトリアージが診療報酬として認められ（蝦名，2011）、全 国各施設で次々と小児救急トリアージが導入された（横山，林，2015）。トリアージに関する研究も 2011 年以降大幅に増え（大西，市原，2020）、小児救急医療おいてトリアージが定着している。そ のなかで、藤澤，石橋，白坂他（2018）は、小児救急トリアージ場面における看護師のトリアージス キルの特徴を明らかにした。この研究結果として、看護師がトリアージという子どもの緊急度判断を 第一義的な目的とする場面に、親の不安を擁護的に支え、帰宅後の子どもの育児に応用するた めの方法を具体的に指導していることが明らかとなった。小児救急トリアージ場面での看護師のス キルに、体系化した子育て支援の要素を組み合わせて支援できれば、子育て支援の必要な親子 や子育て支援を要望する親など、小児救急医療機関受診を契機に多くの親子が子育て支援へ つながる機会となり、セーフティネットとしての役割にも期待がもてる。小児救急医療機関における 子育て支援促進モデルを導くことができれば、多くの親子が利用する小児救急医療機関で子育 て支援を受けることが可能になる。国内外で子育て支援に関する研究は施策とともに進められて おり、小児救急医療での子育て支援の必要性（臼田，2015；白石，2008；関，2003）もこれまでに

4 提言されている。しかし、小児救急医療を発起とする子育て支援に関する研究は見当たらない。 そこで本研究の目的は小児救急医療機関の負担を大きくせずに、現実的で実行可能な小児 救急医療における子育て支援促進モデルを提案することである。子育て支援に関する既存の社 会資源の応用を探求し、親が利用しやすく、小児救急医療機関で効率的に子育て支援を提供で きるモデルの検討を試みる。 第２節 研究目的 トリアージスキルを活かして小児救急医療で実践可能な子育て支援促進モデルの考案を行う。 第３節 本研究における用語の操作的定義 本論文において、以下の用語を操作的に定義する。 １．小児救急トリアージ 子どもが急な疾病や外傷などで医療機関を受診した際の院内トリアージをさし、医療機関受診 時の最初の患者評価として、加療場所の決定と診察順序の決定を行うものとする。院内トリアージ 実施料（診療報酬）算定の有無については問わない。災害、大規模事故における災害時のトリア ージは除外する。 ２．トリアージスキル 看護師がトリアージの実践の中で展開する能力、技能として、緊急度判断と並行して行う看護 実践を幅広くさすものとする。 ３．子育て支援 親（以下、親以外の子どもの養育者を含める）および親の支援者に対する疾病および外傷への 対処方法と予防方法に関する情報提供、子どもと家庭の個別状況に配慮した相談への対応、育 児過誤を含む児童虐待への対応、小児救急医療機関と子育てを支援する専門部署および専門 機関との連携をさすものとする。

5 第４節 本論文の構成 本論文は全体を４章で構成している。 第１章「小児救急医療におけるトリアージについて」では、本論文の背景でありキーワードとなる 小児救急トリアージに関し、第１節では小児救急看護の歴史と役割を振り返り、第２節で小児救急 トリアージが必要となった経緯を整理し、小児救急トリアージの必要性と意義、さらに本邦の小児 救急医療において小児救急トリアージの実践が浸透した経緯を述べる。そして第３節では、小児 救急トリアージの実践から研究に視点を置き、国内と国外の先行研究の動向を整理する。 第２章「小児救急トリアージスキル」では、本論文の一つ目の骨子である小児救急トリアージスキ ルの明確化について論じる。本論文の研究テーマである小児救急医療におけるトリアージスキル を活かした子育て支援促進モデルの検討において、必須の要素であるトリアージスキルを尺度開 発のプロセスに沿って明らかにする。第１節では、小児救急トリアージを実践している看護職９名 のトリアージ場面の参加観察 35 症例を土台に、参加観察における発言、行動の意図をインタビュ ー調査し、質的な分析よって、小児救急トリアージスキルの特徴を明らかにする。第２節では、第１ 節の結果を基盤に、小児救急トリアージスキルにおける看護師の認識に関する質問項目を５件法 で設定し、全国の小児救急トリアージを実践している看護職を対象に質問紙調査を実施して、得 点化した結果について尺度開発のプロセスに基づき、信頼性の検定と因子分析によって小児救 急トリアージにおける看護師の認識の構造を明らかにする。第３節では、小児救急トリアージスキ ルにおける看護師の実践の構造について同様に明らかにする。 第３章「小児看護における子育て支援の動向」では、小児救急および小児看護における子育て 支援の内容および研究動向について概観し、小児救急医療における子育て支援への示唆を得 る。 第４章小児救急医療における子育て支援促進モデルの検討では、看護職と保育者からの調査 結果を統合し、第２章で明らかにした小児救急トリアージスキルを活用して子育て支援促進モデ ルを考案する。第２節で、小児救急医療における子育て支援の実態と子育て支援促進への展望 について、看護職を対象にインタビュー調査を行い、内容分析によって明らかにする。第３節では、 子育て支援に関わる保育者が捉える小児救急医療における子育て支援について、保育者を対 象にインタビュー調査を行い、内容分析によって明らかにする。第４節においては、第２節と第３節 および第２章の小児救急トリアージスキルを統合した子育て支援促進モデルを考案する。 終章「総括と今後の課題」では、本論文全体をまとめ、小児救急医療におけるトリアージスキルを 活かした子育て支援促進モデルの実践への応用を提言し、今後の課題を述べる。

6 第１章 小児救急医療におけるトリアージ 本章は、第１節で小児救急看護の歴史と役割を振り返り、第２節で小児救急トリアージが必要と なった経緯を整理し、小児救急トリアージの必要性と意義、さらに本邦の小児救急医療において 小児救急トリアージの実践が浸透した経緯を述べる。そして第３節では、小児救急トリアージの概 説と実践の動向から研究に視点を置き、国内と国外の先行研究の動向を整理する。 第１節 小児救急看護の歴史と役割 1970 年代後半ごろ、交通事故死亡などでの成人救急患者の搬送受け入れ拒否がマスメディア を通して社会問題化し、重症で緊急性の高い患者を診療する救命救急センターが設置された。 2000 年に入り、救急外来当直医の当該診療の専門外などを理由とする救急搬送受け入れ拒否さ れた子どもの死亡が社会問題となった。これらの状況は、少子化の進行、子どもの入院できる病 床と小児科標榜医療機関の減少を加速させ、限られた医療機関に小児救急患者が集中するとい った問題にも波及した。また、この時期、日本の新生児死亡率が世界トップレベルにもかかわらず、 １～４歳児の死亡率が先進国比で高いという報告もあった（嶋津，2011；田中，内山，石井，2005； 田中，2004；田中，2002）。このような背景のなかで、「救急医療における子ども」から「小児救急患 者」へとスポットがあてられるようになり、看護の専門性も「救急看護のなかの子ども対応」という考 えから、「小児救急看護」という専門性が謳われるようになった。軽症患者が多いという特性上、医 療従事者からは受診抑制という表現も聞かれたが、そもそも子どもの免疫能や水分許容量など生 理学的特性上、低年齢の子どもが体調を崩しやすいことは当然であり、かつ自分の症状を的確に 伝える認知発達の段階ではない低年齢の子どもの育児を担う親が、子どもの体調を判断し家庭 で対処することは困難である。また、少子化、核家族化が進み、子育ての経験値が積み上げにく い社会であることや、情報の入手がしやすい一方で、使える情報の取捨選択が難しい状況にもあ る。また、親の専門医療へのニーズの高さや国民が救急医療へアクセスしやすい制度設計基盤も 敷かれてもいる。これらの背景から、小児救急看護の専門資格制度を導入し、専門的に小児救急 患者と家族へケアを提供して、ケア方法を看護師へ指導、啓発する看護職が 2006 年に誕生した （白石，2009；白石，林，2009；衛藤，2006；日沼，2006）。

7 第２節 小児救急トリアージの概説 日本の小児救急医療は、多くの救急外来において、成人の患者に混在して小児の救急患者 が多数受診している。小児の救急患者は、発熱・下痢・嘔吐などの感染症による急性疾患での受 診が多く、９割は帰宅可能な患者と言われている。しかし、発熱を主訴に来院した患者が重症細 菌感染の重篤な疾病であるなど、迅速かつ適切な対応をしなければ重症化する可能性のある患 者が少数ではあるが混在している。受療行動の実態調査では小児救急受診率が土曜日と日曜 日に半数以上が集中しており、夜間帯の比較においても土曜日と日曜日は平日の２倍以上とな っている（渡部，中沢，衞藤他 2005）。また、親が子どもの急病に気づくのは、18 時から 20 時をピ ークに夕方から深夜にかけて多いと報告されている（松村，土田，杤久保，2007）。そして、夜間・ 休日の受診者に対応する小児科医の不足や救急受け入れの可能な医療機関の地域格差などの 問題も山積していると言われている。このような現状から、効率よく、安全に医療を提供できるよう にするために考えられた方法が小児救急トリアージである。 アメリカやイギリスでは 24 時間 365 日切れ目のない小児救急医療が提供され、看護師によるト リアージが実施されてきた。我が国では 2002 年から国立成育医療研究センターにおいて、独自 のガイドラインに基づいた小児救急トリアージが実施されている。診療報酬算定が後押ししたこと によって、小児救急トリアージは全国的に広まった。小児救急患者には軽症患者が多いことは特 徴であるが、一方で緊急性の高い少数の子どもを早く見つけ出し、医療提供へと橋渡しすること が必要である。トリアージとは、傷病者など治療を受ける必要のある人達の診療や 看護を受ける 順番などを決定する、診療前の 1 つのプロセスである（横山，2009；林，2009）。従来の夜間や休 日の小児救急医療は、地域における在宅当番医制や二次医療圏ごとの病院輪番群制によって 担われている地域が多かった。しかし、入院を必要としない患者が多く来院し、対応する小児科医 不足や不採算を理由に小児救急医療体制を維持できない地域が存在した。そこで、小児救急の なかで入院治療を必要としない一次救急医療を提供する医療機関を集約化し、2004 年大阪府の 豊能医療圏に小児専門の救急医療機関が開設された。現在、同形態の施設の整備が日本全国 で広がっている。さらに、重症の小児救急患者のための三次救急医療機関として小児救命救急 センターの整備を進めている状況にある（厚生労働省，2017；厚生労働省，2015b；厚生労働省， 2014；センターについて）。

8 第 3 節 小児救急トリアージにおける看護研究動向 小児救急トリアージに関する先行研究の動向を把握するため、国内外の小児救急トリアージで どのような研究がなされているのかマトリックス方式で文献レビューを行った。 1. 国内の小児救急トリアージに関する文献検討 小児救急トリアージに関し 2013 年６月現在、医学中央雑誌 web 版で検索した結果、「トリアー ジ」に関する原著論文は 394 件で、そのうち「トリアージ」の原著論文で看護に関するものは 133 件 であった。「小児救急トリアージ」の原著論文は 2 件で、看護に関するものは１件であった。「小児」 と「トリアージ」の原著論文は 68 件、看護に関するものは 24 件であった。「小児」「トリアージ」「スキ ル」では 24 件あるが、会議録か商業雑誌に掲載されたもので学術論文ではなかった。「小児」「ト リアージ」「技術」では 28 件あり、原著論文では６件であった。 この「小児」と「トリアージ」の原著論文で看護に関する 24 件について検討した。小児救急トリア ージの実践報告に関するものが 12 件と最多で、トリアージ看護師の意識や困難感といった調査 が４件、看護ケアの提供様式に関する分析調査が１件、基礎教育に関するものが１件、学校保健 に関するものが１件、トリアージ記録の機械化に関するものが１件、トリアージを受ける患者側から の評価に関するものが１件、患者動向に関するのが１件、看護記録に関するものが１件、文献検 討が１件であった（表 1-1）。 表 1-1 国内の小児救急トリアージ関する文献（Key Word:小児、トリアージ）マトリックス タイトル 発行 年 著者名 掲載誌 内容 JTAS プロトタイプ導入後の看護師によるトリアー ジの変化 2012 濱元淳子 他 日本臨床救急医学 会雑誌 トリアージの実践報告 流行性角結膜炎疑い患者に対するトリアージの 取り組み 2012 瀬戸口和子 他 日本眼科看護研究 会研究発表収録 小児救急における電話トリアージ 症状別トリア ージ表を使用して 2011 太田あゆみ 他 京都市立病院紀要

9 小児救急医療における看護師トリアージ体制の 現状と課題-全国臨床研修指定病院のアンケート 調査から- 2011 西村あをい 他 日本小児救急医学 会雑誌 当院小児科救急外来における緊急度と待ち時間 把握調査-小児科トリアージ緊急度分類表の使 用を試みて- 2009 吉川ちひろ 他 甲南病院医学雑誌 大学病院小児救急外来における電話相談の試 み 2008 市橋光 日本小児救急医学 会雑誌 救急外来における電話トリアージ表の作成-症状 別フローチャート型トリアージ表の活用- 2008 三浦英代 他 日本看護学会論文 集: 小児看護 埼玉県立小児医療センターにおける診療時間外 の耳鼻咽喉科救急疾患-看護師による電話相談 の効果- 2008 細井千晴 他 小児耳鼻咽喉科 休日・夜間救急における小児専門病院の役割と 課題-1 次診療受診患者の現状から- 2007 伊藤美佐子 他 日本看護学会論文 集: 小児看護 A 総合病院救急外来における小児救急の現状と 課題 2006 大久保明子 他 日本看護学会論文 集: 小児看護 夜間救急外来における小児科電話相談の実態 調査 2004 森麻美 他 日本小児救急医学 会雑誌 看護師によるトリアージを実施して 現状と課題 2004 林幸子 他 日本小児救急医学 会雑誌 救急領域の現場で看護師が被る惨事ストレスの 実態と影響 2012 三木明子 他 日本看護学会論文 集: 看護総合 看護師の意識や困難 感に関する研究 受診状況調査と看護師の意識調査からみえるこ と 救急外来でのトリアージ実践にむけて 2009 藤原厚子 他 西尾市民病院紀要 小児救急における電話トリアージの看護師の困 難感 2008 五戸千賀子 他 日本看護学会論文 集: 小児看護 小児救急における電話トリアージに対する救急外 来看護師の意識 2006 加固正子 他 日本看護学会論文 集: 小児看護

10 救急初療における看護の機能と役割-看護師の とる行動と看護ケアの提供様式の特徴から- 2005 坂口桃子 他 滋賀医科大学看護 学ジャーナル 看護ケアの提供様式 の分析 「小児救急医療を受ける子どもと家族の看護」に 関する教育実践-成育看護実習における学生の 学び- 2007 小村三千代 他 国立看護大学校研 究紀要 看護学生の学習内容 分析 学校救急看護における初期対応用ガイドラインの 策定(その 1)-救急場面における医療用ガイドライ ンの検討から- 2012 鈴木みゆき 他 学校救急看護研究 学校保健に関するも の 小児初期救急医療施設における iPod touch を用 いたトリアージシステム 2011 川村桃子 他 日本医療情報学会 看護学術大会論文 集 トリアージの電子化ツ ール活用報告 患者側からみた小児救急外来におけるトリアージ システムの評価 2009 野末裕紀 他 日本小児科学会雑 誌 患者側からの評価に 関する研究 発熱を主訴に救急外来を受診する患者家族の受 診理由の分析 2007 廣田久美子 他 日本小児看護学会 誌 患者動向の分析 外来で利用できる看護記録の提案 急性の痛み を伴う患者に着目して 2010 甲斐仁美 他 看護科学研究 看護記録様式開発 小児救急医療におけるトリアージナースの重要性 2005 深川ゆかり 他 聖マリア学院紀要 文献検討 「トリアージ」の看護に関する文献については、院内トリアージの実践報告と災害トリアージに関 するものが多く、また、基礎教育分野の研究も散見されていた。成人救急の領域について動向を 把握するために、小児と限定していない研究についても実践報告をいくつか検討した。 「小児救急トリアージ」と「看護」に関する研究としては、統一されたガイドラインに基づく小児救 急院内トリアージを先駆的に取り組んだ国立成育医療研究センターにおけるトリアージの実践報 告から、トリアージ看護師の属性、来院患児の属性、判断した緊急度区分の割合やトリアージに 要した時間、また、トリアージ看護師に対しアンケートから困難やストレスを抱えていることを報告し、 課題として、教育システムの確立やトリアージナースのストレスマネジメントへの取りくみを挙げてい た（林，2004）。その他にも、トリアージに関する医療機関での実践報告が目立ち（玉木，徳永， 2013；小川，上北，芝田，2012；奥，伊藤，川中他，2012；斉藤，伊東，2001）、共通して、看護師 の認識向上、教育体制の充実、トレーニングの重要性を課題としていた。2008 年時点の看護師に

11 よる小児救急トリアージに関する全国的な調査では、臨床研修指定病院でトリアージを実施して いる 464 施設で小児救急トリアージを実施しているのは 102 施設あり、そのうち看護師によるトリア ージを実施しているのが、83 施設であること、半数以上の施設でガイドラインがない状態でトリア ージを実施していることが明らかになった。また、看護師のトリアージが普及しない理由に関する 自由記述をカテゴリー分類した結果として、看護師へのトリアージ教育が不十分であることや、標 準化されたトリアージの方法や指標がないことを含むトリアージ体制の不備、マンパワー不足、医 療者間の認識のズレなどが挙げられていた（西村，山田，斉藤他，2011）。この調査で明らかにな った看護師へのトリアージ教育体制の未整備は、多くの実践報告から課題として述べられており、 小児救急トリアージにおける看護師現任教育は喫緊の課題であることが分かる。このような状況下 において、2010 年に小児救急トリアージに加算（地域連携小児夜間・休日診療料の所定点数に 院内トリアージ実施料として 30 点加算）が算定され、2012 年には全ての年齢層に適用され、院内 トリアージ実施料（単独で初診時 100 点）が拡大して算定されるようになったことから、トリアージを 実施している施設が急速に増えた。2010 年の中央社会保険医療協議会の救急医療等の充実・ 強化のための見直しの影響調査では、110 施設のうち 33.6%の施設が 2010 年より院内トリアージ をしていると回答し、トリアージの担当職種では 94.5%が看護師となっていた（厚生労働省，2011）。 2012 年調査では、597 施設のうち 45.4%が院内トリアージを実施するようになっていることから（厚 生労働省，2013）、現在のトリアージ実施施設は、さらに増加していると予測される。また、９割以 上の施設がトリアージのガイドラインを使用するようになっていた（厚生労働省，2013）。 看護師へのトリアージ教育については、救急看護分野関連の専門看護師や認定看護師教育 が普及し、また、日本臨床救急医学会を中心とし Japanese Triage and Acuity Scale（日本版緊急 度判断支援システム；以下：JTAS とする）コースにおいて、本邦での統一した研修プログラムが組 まれるようになっている。そして、専門看護師や認定看護師などのライセンスを持つ看護師が商業 雑誌で看護活動として報告し、取り上げられることで認知が広がり、各医療機関でも院内教育が 行われ始めたところである。 トリアージの質や均質性については、先駆的に小児救急トリアージに取り組んできた国立成育 医療センターの救急センター看護師のケーススタディ報告において、看護師、救急医、研修医、 看護研修生の集団比較を統計学的に解析した結果、救急医に次いで、看護師はトリアージの精 度が高かったと報告されていることや（伊藤，2006）、トリアージの評価をアンダートリアージの低さ と重症度トリアージカテゴリーの高い群の入院率の高さで評価しており（上野，河野，木澤他， 2009）、緊急度評価に関する看護師のトリアージの質は徐々に明らかになってきているが、均質性

12 については、体系化した現任教育が始まったところでもあり、均質性向上の効果については、評 価を重ねていく必要があると言える。 また、筑波メディカルセンター病院における患者側からの小児救急トリアージに対する評価に ついては、８割の保護者が看護師によるトリアージに賛成していることや看護師のトリアージの判 断に９割が妥当と回答していると報告がなされ（野末，今井，斉藤他，2009）、社会的な認知も高 まってきている。 一方で、成人と小児の混在型救急外来の看護師は、子どもの症状の読み取りや成人と小児を 混在したトリアージステムの運用について困難感を感じていることや（蝦名，2010）、小児救急電話 トリアージの看護師は、両親が感情的となり、家族が抱いている強い不安への対応に困難を感じ ているなど（五戸，長谷，植村，2007）、トリアージ場面で子どもの親への対応に苦慮している現実 は残る。 「小児」「トリアージ」「技術」の原著論文 6 件については、救急隊員に関するものと医師の臨床 研修制度の実態調査が 1 件ずつで、その他は災害トリアージに関するものであり、看護師のトリア ージ技術に関する文献は見当たらなかった。 小児救急トリアージの看護に関する研究は少なく、商業雑誌などでの実践報告は散見されるが、 トリアージスキル、思考プロセスなどを調査、研究されたものは見当たらない。こういったトリアージ における実践の具体的内容が明らかになることで、トリアージ教育に活かし、トリアージ看護師の 困難感の軽減につながるのではないかと思われた。 ２. 国外の小児救急トリアージに関する文献検討

PubMed のデータベースにおいて「triage system」，「emergency 」, 「pediatric 」,「nurse」 で検 索したところ 36 件、「triage system」，「emergency」,「pediatric」,「nursing」で検索したところ 28 件 であった。

triage system ，emergency , pediatric , nursing で検索した 28 件のうち、1 件はインドの外傷セ ンターにおける観察報告（Kumar, Chaudhary & Kumar, et al . , 2009）であり、また、同じ文献で重 複しているものが１件で、1994 年以前の４文献は、トリアージについてほとんど触れられていなか った（表 1-2）。

トリアージシステムの質について、同じ研究者らがマンチェスタートリアージシステムをオランダ の大学病院に導入後、看護師の判断した緊急カテゴリーとマンチェスタートリアージシステムに割 り当てられた緊急カテゴリーと合致を比較することで評価を繰り返し、低年齢のトリアージが困難と

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しながらも、バイタルサインに基づき、緊急カテゴリーの改良をしていた（ Mirjam van Veen , Steyerberg , & Van’t Klooster , et al . , 2012 ; Mirjam van Veen , Teunen-van & Steyerberg , et al . , 2010 ; Mirjam van Veen , Steyerberg , & Ruige , et al . , 2008）。また、タイの病院では、小 児のトリアージ精度を５時間の講義と４～５時間の実習トレーニング前後で看護師経験５年未満の グループと看護師経験５年以上のグループとで比較していた。看護師経験５年未満のグループは、 事前テストの点数が高いが、トレーニング後の点数の伸び幅が小さく、看護師経験５年以上のグ ループは、事前テストの点数が低いが、トレーニング後の点数の伸び幅が大きかったと報告されて いた（Kriengsoontornkij , Homcheon , & Chomchai , et al . , 2010 ）。 他には、台湾の医療セン ターの救急科を受診した 42,000 人の小児患者の血圧、心拍数、体温、呼吸数、酸素飽和度のバ イタルサイン、緊急度レベル、医療費をロジスティック分析することによってオーバートリアージの 原因と新しいトリアージシステムの有効性を調査していた（Chang , Ng , & Wu et al . , 2015）。 イタリアでは不適切な小児救急受診の実態把握のために、看護師のトリアージと医療資源の使 用率を調査し、57.1％の患者が不適切な小児救急受診であったことを報告した。そこでプライマリ ケアの医療施設を終日開院することについて、効率が良く、低コストであることを提言していた （Vedovetto , Soriani , & Merlo , et al . ,2014 ）。

表 1-2 国外の小児救急トリアージ関する文献（Key Word:triage system ，emergency , pediatric , nursing）マトリックス タイトル 発行年 著者名 掲載誌 内容 Pediatric Over Triage as Consequence of The Tachycardia

Responses of Children Upon ED Admission.

2015 Chang YC,et.al. Am J Emerg Med.

トリアージシステムの 評価に関する研究 Test Characteristics of An Automated Age- and

Temperature-Adjusted Tachycardia Alert in Pediatric Septic Shock.

2012 Cruz AT,et al.

Pediatr Emerg Care.

Emergency Severity Index version 4: A Valid and Reliable Tool in Pediatric Emergency Department Triage.

2012 Green NA,et al.

Pediatr Emerg Care. The Pediatric Assessment Triangle: Accuracy of Its

Application by Nurses in The Triage of Children.

2013 Horeczko T,et al. J Emerg Nurs.

The Manchester Triage System: Improvements for Paediatric Emergency Care.

2012

Mirjam van Veen,et al.

14

Outcomes of Implementing Rapid Triage in The Pediatric Emergency Department.

2012 Doyle SL,et al. J Emerg Nurs.

Implementation of Goal-Directed Therapy for Children with Suspected Sepsis in The Emergency Department.

2011 Cruz AT,et al. Pediatrics.

Accuracy of Pediatric Triage at Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand.

2010

Kriengsoontornkij W,et al.

J Med Assoc Thai.

Repeatability of The Manchester Triage System for Children. 2010

Mirjam van Veen,et al.

Emerg Med J.

The Emergency Severity Index Version 4: Reliability in Pediatric Patients.

2009 Durani Y,et al.

Pediatr Emerg Care. Manchester Triage System in Paediatric Emergency Care:

Prospective Observational Study.

2008

Mirjam van Veen,et al.

BMJ.

Injury Surveillance in A Children's Hospital--Overcoming Obstacles to Data Collection.

1999 Doraiswamy NV. J Accid Emerg Med.

“Fast tracking” Patients in An Urban Pediatric Emergency Department.

1996

Simon HK, McLario D,et al.

Am J Emerg Med.

Use of a Paediatric Early Warning System in Emergency Departments.

2009 Adshead N,et al. Emerg Nurse.

トリアージの実践報告 After-Hours Paediatric Telephone Triage and Advice: The

Neuchâtel Experience.

2005 Bolli S, et al. Eur J Pediatr.

Implementing Triage in A Children's Assessment Unit. 2004 Scoble M. Nurs Stand. Pediatric Triage: a 2-tier, 5-level system in The United

States.

2003 O'Neill KA,et al.

Pediatr Emerg Care.

The Burden of Inappropriate Emergency Department Pediatric Visits: Why Italy Needs An Urgent Reform.

2014

Vedovetto A,et al.

Health Serv Res.

小児救急患者の受診 の妥当性検証

Rapid Bedside Triage Does Not Affect The Delivery of Pain Medication for Extremity Pain in The Pediatric Emergency Department. 2013 Thomas SM,et al Pediatr Emerg Care. ベッドサイドトリアージ と待合室トリアージと の鎮痛評価遵守の比 較

15

A Systematic Review of Crisis Interventions Used in The Emergency Department: Recommendations for Pediatric Care and Research. 2010 Hamm MP, et al. Pediatr Emerg Care. ER の小児ケアに関す るシステマティックレビ ュー

Pediatric Sexual Abuse: Emergency Department Evaluation and Management.

2009 Matkins PP, et al. Adv Emerg Nurs J.

ER における性的虐待 の発見、トリアージ、 治療への提言 Is Asthma Documentation Improved by Computer-Facilitated

Data Entry?

1998 Kabir A,et al. J Qual Clin Pract.

喘息患児のトリアージ データの分析

「triage」，「skill」，「nursing」，「pediatric」では１件あり、「triage」，「technique」，「pediatric」， 「nursing」では２件で、そのうちの一つは、毛細血管再充満時間（capillary refill time；以下：CRT と する）測定の有用性について調査されたもので、CRT の延長が輸液量と入院の因子となっている ことが明らかになり、トリアージにおける CRT 測定の有用性が示唆されていた（Leonarad , Beattie , 2004）。 マンチェスタートリアージシステムに代表されるような英国だけではなく、あらゆる国の救急医療 機関で、子どもに対しトリアージがなされている。トリアージの質を一致率で評価している報告は、 本邦でもみられるが、医療費との関連を調査しているものはみられない。また、国外でも看護師が トリアージをしていることが分かるが、具体的にどのようにトリアージを展開しているのかを調査した ものは見当たらなかった。したがって、トリアージスキルがどういったものであるのか、調査する必要 性は、国内文献レビューの結果とも一致する。

16 第 2 章 小児救急トリアージスキル 本章では、本論文の研究テーマである小児救急医療におけるトリアージスキルを活かした子育 て支援促進モデルの検討において、必須の要素であるトリアージスキルを尺度開発のプロセスに 沿って明らかにする。具体的には、第１節で質的記述的方法によって、小児救急トリアージスキル の特徴を明らかにする。第２節では、第１節の結果を基盤に、全国の小児救急トリアージを実践し ている看護職を対象に質問項目を設定し質問紙を利用した調査結果を尺度開発のプロセスに基 づき、信頼性の検定と因子分析による小児救急トリアージスキルの看護師の認識を明らかにする。 第３節では、小児救急トリアージスキルにおける看護師の実践について、同様の研究手法で明ら かにする。 第１節 小児救急トリアージスキルの特徴 １. 研究目的 小児救急トリアージ場面において看護師が実践しているトリアージスキルの特徴を明らかにする ことである。 ２. 研究方法 １）研究協力者 本研究の協力者は、小児救急トリアージを実践しているラダーⅡ相当（日本看護協会の看護実 践能力に応じた学習段階）以上の看護師とした。 研究協力者（トリアージ看護師）のリクルートは、小児救急院内トリアージを実践している関西圏 の医療機関２か所の看護部門責任者に依頼し、紹介を受けた。 ２）調査期間 2014 年６月～2014 年 10 月 ３）データ収集方法 （１）トリアージ場面の参加観察 筆者が観察者として研究協力者のトリアージに同行した。トリアージ終了直後、観察ノートに患 児の反応、家族の反応、トリアージ看護師の言動について経時的にまとめた。

17 （２）インタビュー 研究協力者とトリアージケースごとに観察ノートを振り返り、研究協力者のトリアージの判断やトリ アージ中の言動の意図などのトリアージスキルについて、１時間以内のインタビューを行った。 イ ンタビュー内容は研究協力者の同意を得て、IC レコーダーに録音し、逐語録として文章入力した。 ４）分析方法 研究協力者９名の逐語録をコード化し、質的記述的方法でコードの意味内容の類似性からサ ブカテゴリーを抽出し、サブカテゴリー、カテゴリーと抽象度を上げて内容分析を行い、小児救急ト リアージ場面におけるトリアージスキルの特徴を明らかにした。分析は、研究者間で繰り返し検討 を重ねて洗練し、小児看護学研究者のスーパーバイズを受けて妥当性の確保に努めた。 ３. 倫理的配慮 A 大学医学部倫理審査委員会の承認（承認番号：26-３）を得た。そして研究協力医療機関の 了承のうえ、研究協力者には、研究の趣旨、目的、研究協力への自由な参加、途中辞退が可能、 結果の公表等、文書と口頭で説明し研究協力の同意を得た（資料１～４）。また、トリアージを受け た患児および家族に、研究協力者や研究協力医療機関職員の協力のもと、タイミングを計って、 研究の趣旨、目的を文書と口頭で説明し研究協力の同意を得た（資料５～６）。 ４. 結果 １）トリアージ看護師の概況

本研究協力者は看護師９名であった（表 2-1）。American Heart Association （アメリカ心臓協 会：AHA）の Basic Life Support（一次救命処置：BLS）のヘルスケアプロバイダーや、Advanced Cardiovascular Life Support （二次救命処置：ACLS）のインストラクターなど、救急蘇生に関する ライセンスを取得している者がおり、また、小児救急看護認定看護師が 1 名含まれていた。 ２）インタビュー場所および時間 インタビューは研究協力医療機関の応接室や外来診察室など、プライバシー保護のもと、静穏 な環境で実施した。研究協力者は、人員配置の加配など研究協力医療機関の管理者の協力の もと、勤務時間中であったが落ち着いた状況でインタビューが受けられるように配慮されていた。 また、トリアージ参加観察の同日にインタビューを実施できた。インタビュー時間は、21 分６秒～45 分 47 秒（中央値 37 分 35 秒）であった。

18 ３）トリアージを受けた患児の概況 ０歳児８名をピークに、幼児期 18 名、学童期９名（中央値３歳４か月）の患児 35 名であった（表 2-1）。参加観察したトリアージ開始から終了までの時間（平均±標準偏差）は、3.74±1.54 分であ った。 表 2-1 研究協力者（トリアージ看護師）の属性およびトリアージ対象の子どもの概況 研究 協力者 看護師 経験 小児看護 経験 小児救急 トリアージ経験 トリアージ対象の子どもの概況 年（月）齢 性別 主訴 A 15～20 年 10～15 年 5～10 年 11 歳 女児 熱 11 か月 男児 下痢 12 歳 男児 顎部腫脹 2 歳 男児 熱 10 か月 女児 熱 B 15～20 年 10～15 年 5～10 年 3 歳 男児 熱 10 歳 男児 熱 5 歳 男児 腹痛 C 20 年以上 10～15 年 5～10 年 7 歳 男児 熱 9 歳 男児 頭痛・股関節痛 3 歳 男児 発疹 6 歳 女児 熱 D 15～20 年 5～10 年 5～10 年 9 歳 女児 熱 7 歳 女児 熱 2 歳 女児 発疹 4 歳 女児 腹痛 7 歳 男児 熱 E 15～20 年 15～20 年 5～10 年 1 か月 男児 咳 1 歳 女児 発疹 10 か月 男児 発疹

19 4 歳 女児 熱・腹痛 3 歳 女児 熱 F 15～20 年 10～15 年 1 年未満 11 か月 男児 熱 1 歳 女児 熱 5 歳 女児 腹痛 G 10～15 年 5～10 年 2～5 年 1 歳 女児 熱 1 か月 女児 心疾患疑い 3 歳 男児 熱 H 10～15 年 10～15 年 2～5 年 1 歳 女児 咳 1 か月 女児 咳 9 歳 男児 咳 4 歳 女児 咳 7 か月 女児 発疹 I 10～15 年 5～10 年 2～5 年 2 歳 男児 発疹 5 歳 男児 熱 ４）小児救急場面における看護師のトリアージスキルの特徴 トリアージの参加観察をもとにした看護師９名へのインタビューデータを分析したところ、224 コ ードから 43 サブカテゴリー、10 カテゴリーを抽出した（表 2-2）。以下、カテゴリーを【 】、サブカ テゴリーを≪ ≫、コードを＜ ＞とし、研究協力者の語りを「 」で表記し、補足のある場合は （ ）を使用した。そして、カテゴリー抽出のプロセスを抜粋して示した。 ①【子どもの外観を重視】 このカテゴリーは、トリアージの開始前、もしくは直後のトリアージスキルの特徴であり、≪第一印 象に重視して観察≫、≪表情や症状を直接確認することを励行≫、≪努力呼吸で準緊急と判断 ≫、≪表情の豊かさと活発さで非緊急と判断≫の４つのサブカテゴリーより構成された。このカテ ゴリーは、それぞれのサブカテゴリーが、子どもの見た目の印象を重視していることを表す。 ≪表情や症状を直接確認することを励行≫は、＜マスクは外して必ず表情を確認する＞、＜子 どもの顔を観る＞、＜機械だけに頼らず観て聴いて子どもをトリアージする＞の３コードより構成さ

20 れた。 ＜マスクは外して必ず表情を確認する＞は、看護師 A の 「マスクを着用している子は一旦マス クを外して表情や唇の色とかを顎が腫れているとか関係なく確認させてもらっている」という語りか ら抽出した。 ②【感染症を考慮して隔離要否を判断】 感染症に対し、一般的な流行性の感染症と小児期に特徴的な麻疹や水痘、流行性耳下腺炎、 風疹などの感染症の可能性を考慮し、待合や診察室の環境として、感染隔離の必要性の有無を 判断していることを表す。≪感染症を予測して症状を確認≫、≪耳下腺腫脹がなければ隔離しな いと判断≫、≪感染症を想定して隔離≫、≪生後３か月未満が逆隔離≫、≪感染症の流行の有 無で隔離を判断≫、≪感染症による発疹かどうかを評価≫、≪発疹がなければ隔離しないと判断 ≫の７つのサブカテゴリーより構成された。 ≪感染症の典型的な症状がなければ隔離しないと判断≫は、耳下腺腫脹や充血、発疹などの 流行性疾患の典型的な症状を確認した上で、感染隔離の必要性がないと判断していることを表 す。＜耳下腺腫脹や発疹がないため感染隔離しないと判断する＞、＜眼脂はあるが、充血はな いため感染隔離しないと判断する＞の２コードより構成された。 ＜耳下腺腫脹や発疹がないため感染隔離しないと判断する＞は、看護師 F の「ムンプスとか耳 下腺腫れていたりとか、発疹が出ていたりとか、そういうので隔離の対象になる（当該患児は、隔離 の必要がなかった）」という語りから抽出した。 ≪生後３か月未満を逆隔離≫は、小児救急外来は新生児から対象としているため、疾患に罹 患すると重症化する月齢の低い子どもは、感染源からの暴露機会減少目的で逆隔離を行うことを 表す。＜１か月児は逆隔離を行う＞、＜低月齢は抵抗力が低いため逆隔離を行う＞、＜３か月未 満児は逆隔離を行う＞、＜３か月未満は重症化しやすいため逆隔離を行う＞の４コードより構成さ れた。 ＜低月齢は抵抗力が低いため逆隔離を行う＞は、看護師 G の「生後の日数が間もないところ で、易感染状態というか抵抗力が弱いので、元々咳、鼻（汁）もない、風邪症状で来ている訳では ないので逆隔離をします」という語りから抽出した。 ③【脱水の程度を見極め】 トリアージ看護師が多くの子どもたちの、受診してきた状況、受診時の状態、観察の簡便性など