はじめに 食道裂孔ヘルニアの手術療法は，これまで裂孔 縫縮と噴門形成が一般的であったが，近年腹部外 科領域での腹腔鏡手術の普及とメッシュ使用によ る低い再発率からメッシュによる補強が積極的に 行われるようになってきた．その一方で，メッシュ による合併症も散見されつつある．今回われわれ は，大きさ６cmの巨大食道裂孔ヘルニアに対して 腹腔鏡下に裂孔縫縮，Nissen噴門形成に加え，メッ シュ補強術を行ったところ，術後６カ月の早期に 食道内にメッシュの迷入を認めた症例を経験した ので，若干の文献的考察を加え報告する． 受付：2019年12月25日，採用：2020年１月15日 連絡先 吉田公彦 〒143-8541 東京都大田区大森西６-11-１ 東邦大学医学部外科学講座（大森）一般・消化器外科 学分野 症 例 症 例：82歳，女性． 主 訴：胸部不快感，嚥下障害． 既往歴：心房細動． 現病歴：10年前から食後の動悸と胸やけの症状 があり，最近になり食事の呑み込みが悪くなった ため，当院を受診した．外来での胸腹部CTで胃穹 窿部が縦隔内に陥入する混合型食道裂孔ヘルニア を認め，経過観察のCTで徐々に陥入する胃の増大 を認めたため，2017年10月腹腔鏡下食道裂孔ヘル ニア根治術目的に入院となった． 入院時現症：身長158cm，体重49.2kg，体温36.4 度，脈拍70/分，血圧114/72mmHg．心窩部に圧 痛を軽度認めた．亀背は認めなかった． 血液・生化学検査所見：貧血はなく，肝・腎機 能異常も認められなかった．その他特記すべき所 見は認めなかった． 上部消化管内視鏡検査：逆流性食道炎（LA分類 内容要旨 82歳女性．８年前から胃穹窿部が胸腔内に嵌頓する食道裂孔ヘルニアがあり，徐々に陥入する胃の 増大を認めたため，腹腔鏡下に食道裂孔ヘルニア手術施行した．術後腹腔内出血を併発したが，保存 的加療を行い18病日に退院した．術後６カ月して通過障害を主訴に来院，上部消化管内視鏡で食道内 に迷入したメッシュが原因の通過障害を認めた．経口内視鏡を併用し，腹腔鏡下にメッシュ除去術を 施行した．食道５時方向に認められたメッシュ迷入に対して３時から反時計回りに８時までメッシュ を摘出した．食道壁は長軸方向に２cm開放していたため，全層縫合を行った．大網を縫合部に被覆し 手術終了とした．その後，遺残メッシュによる狭窄症状を再度認めたが，上部内視鏡的に摘除を行い， その後狭窄症状は認められていない．食道裂孔ヘルニアに対するメッシュを用いた補強術は有用な方 法と考えられるが，合併症としてのメッシュ迷入はその頻度は低いものの今後増加が見込まれる重要 な合併症である． 索引用語：食道裂孔ヘルニア，メッシュ迷入，合併症
Fig. 1 A mixed hiatal hernia was found in which the lower part of the stomach (more than 1/3 of the stomach) entered the mediastinum from the esophageal hiatus.
Fig. 2 a: Upper gastrointestinal endoscopy showed mesh migration into the lower esophageal wall. b: Abdominal enhanced CT scan showed the extrusion of the mesh into the esophageal wall. Grade A）と屈曲による狭窄を認めた． 腹部CT検査：穹窿部から胃体下部（胃の１/３ 以上）が縦隔内に入り込む混合型裂孔ヘルニアを 認 め，経 時 的 に 陥 入 す る 胃 の 増 大 を 認 め た （Fig. 1 ）． 初回手術所見：臍部open methodにて12mmカ メラポートを挿入し，左肋弓下鎖骨中線上に12mm， 心窩部，正中上腹部，左側腹部にそれぞれ５mm ポート挿入し，腹腔鏡にて手術開始．食道裂孔は 横経約６cmと大きく開大し，穹窿部が全て陥入し ていた．食道裂孔の前面で胃を全周性剝離し拳上 したのちに，ヘルニア囊内の癒着を剝離した．腹 腔内に胃を還納し，食道裂孔を４針縫合して裂孔 を１cm程度の間隙とした．Paritex™ Hiatal Mesh 3D，９×８cm，馬蹄形を置き，ヘルニアクリッ プ（エンドユニバーサル65）にて固定を行った． Nissen法にて長さ３cmのwrapを形成（３針）し た．wrapした胃とメッシュとをエチボンドにて左 右固定して，Anchor stitchとして胃後壁と横隔膜 脚を固定した．Shoulder stitchとしてwrapの左右 頂部を横隔膜に固定し，手術終了とした． 術後経過：心房細動の既往あったため，術前か ら抗凝固療法を施行していた．２病日にAPTT過 剰延長に伴い，腹腔内出血を併発し，血腫が形成 された．その後血腫感染を疑うCRP，白血球の上 昇を認めたが，抗菌薬にて保存的加療を行い18病 日に退院となった．術後６カ月して，食事の通過 障害を主訴に来院した．上部内視鏡検査および腹 部CTで食道内にメッシュ迷入を認めたことから （Fig. 2 ），食道裂孔ヘルニア術後の食道内メッシュ
Fig. 3 a: Intraoperative findings. The mesh was removed under both laparoscopy and endoscopy. b, c: After removal of the mesh, we closed the incision of the esophagus with interru-peted suture. d: Operation was peformed with covered omentum. 迷入と診断し，腹腔鏡と内視鏡を併用したメッ シュ除去術を予定した． 手術所見：腹腔内観察すると，メッシュの固定 は外れていなかったが，前回手術時に貼付した部 位より，更にメッシュが食道壁に近接していた． 食道裂孔の５時方向にメッシュの迷入部位を認め た．食道背側は炎症もしくはメッシュの異物反応 により癒着が強固なため，臓器損傷の可能性も考 えメッシュ全摘出はせず，３時から反時計回りに ８時までメッシュを摘出した．食道壁は長軸方向 に２cm開放していた．術中に上部消化管内視鏡に て内腔を確認しながら，吸収糸にて全層縫合を 行った． 洗浄後，大網を縫合部に被覆し，ドレーンを留 置し手術終了とした．手術時間は３時間41分で， 出血少量であった．術後経過良好にて第16病日退 院となった（Fig. 3 ）． メッシュ摘出後３カ月目から再び狭窄症状が出 現したため，内視鏡的に拡張術を行っていた．初 回手術から14カ月目に遺残メッシュの食道内腔へ の迷入が認められたため，内視鏡的に除去した． 遺残メッシュの除去後は，狭窄症状は完全に消失 した（Fig. 4 ）． 考 察 食道裂孔ヘルニアの病因に関しては，高齢女性 に多く，椎体骨折や亀背が危険因子として指摘さ れ，食道裂孔の開大や腹圧の上昇が原因となる一 方で，近年食道裂孔自体の組織脆弱性やコラーゲ ン組成の異常が指摘されている1）2）． 裂孔の閉鎖法に関してはprimary repairかmesh を用いるかが検討されるが，径８cm以上のヘルニ ア門に対して，primary repair群の再発率が22％ であったのに対してmesh群では再発を認めなかっ たとする報告がある3）．また，Championらも裂孔
が５cm以上開大している場合では10.6％の再発を 生じ，メッシュを使用することで再発率が低下し たと報告している4）．これらの報告をもとに，当科 の食道裂孔ヘルニアの術式選択は裂孔の開大度で 判断している．裂孔の開大が５cm以下であれば裂 孔の単純縫縮，噴門形成を行い，５cm以上の症例 に対してはメッシュ補強を追加するようにしてい る．ただし，５cm以下であっても，高度肥満（BMI 28kg/m2以上），高齢者，術中の横隔膜脚の脆弱性 が確認されれば，メッシュ補強追加を検討してい る．自験例では開大度は，術中所見より６cmと大 きく，かつ横隔膜脚の脆弱性が確認されたこと， Ⅲ型食道裂孔ヘルニアの術後再発で最も多いとさ れている縫縮した裂孔が組織の脆弱性や縫縮部に かかる緊張のために再度開大する「break down of the hiatal closure」から，裂孔縫縮＋噴門形成に 加えてメッシュ補強の適応と判断した．腹腔鏡を 使 用 し た 食 道 裂 孔 ヘ ル ニ ア 修 復 は，1 9 9 1 年 Dallemageらにより報告5）されて以降，再発率を目 的にメッシュを含め様々な手技が試みられてきた． Zaninottoらによれば，54例の腹腔鏡下食道裂孔ヘ ルニア修復術において，メッシュ非併用群での再 発率が42.1％に対し，メッシュ併用群では8.6％で 有意に低率であったと報告している6）．しかしなが ら，メッシュの普及に伴ってメッシュ留置に関連 する術後合併症の報告も散見されるようになって きている．食道裂孔ヘルニア術後の合併症は，約 20％といわれているが，メッシュ留置による特有 の合併症として，メッシュとの癒着や，肉芽組織 による狭窄や消化管のerosion，メッシュ固定のた めのヘルニアステイプラーによる後出血などが報 告されているが，本症例のようなメッシュの食道 または胃内への迷入は極めて稀であり，その発生 率は0.07％とされている．Pubmedにて「migra-tion」，「hiatal hernia」，「complication」をkeywords として，2006年～2018年で検索した限りでは，自 験例を含め16例の報告があった（Table 1 ）7）～18）． メッシュが食道内，胃内へ迷入するメカニズムは Fig. 4 a: The mesh was removed endoscopically. b, c: Upper gastrointestinal endoscopy showed a no stenosis and mucosal surface was smooth.
いまだ明確ではないが，われわれはメッシュと食 道壁の距離，慢性異物反応，固定時の環境が重要 であったと考えている．Jansenらは，ウサギモデ ルにてメッシュの収縮・移動を証明している．ポ リプロピレン（PP），プローリン（PP-PG）メッ シュの２種類を使用し，食道壁より３mm離し全 周性にメッシュで補強し，PP群の７匹中６匹（86 ％），PG群の９匹中５匹（56％）において食道壁 へのメッシュの移動が確認されたとして，結論と して食道壁とメッシュの距離，材質，固定位置は 慎重に判断すべきと報告している19）．自験例では 食道壁より約５mm離しメッシュを固定していた． 再手術時には固定は外れていなかったが，メッシュ がより食道壁に近接しており，術後メッシュの収 縮，移動がメッシュ迷入を引き起こした一因となっ たと考えた．術後メッシュの収縮，移動は，メッ シュの素材，個体差にもよると考えられるが，わ れわれはこれを踏まえて少なくとも食道壁より 10mmは離して固定すべきであると考えているが， 食道壁から距離を取りすぎると，再発の要因となっ てしまう可能性もあり，手技的に注意が必要であ る．術後の再発は背側から生じることが多いため， 背側からの裂孔縫縮が重要となるが，巨大裂孔ヘ ルニアの場合は裂孔自体が大きくなっているため， 腹側からの縫縮を加えることもある．食道腹側を メッシュで被覆した場合，食道とメッシュが直接 接触することとなり，腸管蠕動，胸郭の連動が重 なり，慢性的な刺激が加わる．また食道には漿膜 がないため，メッシュの刺激に対する解剖学的障 壁がないことが迷入の一因として考えられる．自 験例では術前より抗凝固剤を内服していたことも あり，術後血腫を形成し，食道壁に慢性炎症を引 loss ePTFE
7 De Moor12） 2012 M 59 Dysphagia Esophagus Laparotomy mesh
removal ePTFEPP/ Migration
8 2012 F 58 Epigastric pain Dysphagia Stomach Endoscopic mesh removal Compos-ite mesh Migration
9 Porziella13） 2012 F 47 Dysphagia Weight
loss Stomach Endoscopic mesh removal ePTFE Migration
10 Gandara14） 2014 F 68 Dysphagia EGJ Endoscopic mesh
removal ePTFEPTFE/ Mesh eroding
11 Liang15） 2015 M 81 Dysphagia Esophagus Laparoscopic mesh
removal ePTFEPTFE/ Migration
12 2015 F 59 Epigastric pain Dysphagia Esophagus Laparoscopic mesh removal ePTFEPTFE/ Migration
13 Virgillio16） 2016 F 39 Dysphagia Stomach Laparotomy mesh
removal PP Migration
14 Yatabe17） 2017 F 71 Bowel obstruction Esophagus Esophagectomy and
Gastrectomy ePTFEPTFE/ Migration
15 Oguri18） 2018 M 72 Dysphagia Weight
loss EGJ endoscopic removalLaparoscopic and PP Migration
16 Our case 2019 F 82 Dysphagia Esophagus endoscopic removalLaparoscopic and Compos-ite mesh Migration
PP:polypropylene PTFE:polytetrafluoroethylene ePTFE:expanded polytetrafluoroethylene EGJ:esophago gastric junc-tion
き起こしたこと，また，馬蹄形のメッシュを一部 腹側でover wrapさせ縫合し，腹側の食道壁への 持続的な刺激が蠕動の度に加わることで迷入が引 き起こされたと考えられた．また，メッシュ固定 の際，腹腔鏡下においては気腹された状況，いわ ば緊張がかかった状態であり，非気腹下ではわず かでもメッシュのたわみが生じると考える．証明 はできないが，特に腹側は非気腹下では緊張がと れ，より食道壁に近接する形となる可能性が考え られるため，馬蹄状のメッシュにて腹側は重ねて 縫合せず固定する必要があると考える．メッシュ による食道裂孔縫縮部の補強の手技が多く報告さ れるようになってきたが，メッシュの適応や材質 に関する明確な基準は本邦でも欧米でもない．小 腸粘膜下層（SIS），無細胞ヒト真皮マトリックス メッシュなどの，生物学的製剤を使用したメッシュ も報告されつつあり，再発率が有意に低かったと の報告はある20）．一方迷入に焦点を置いた場合，人 工物を補強材として使用しないことで，迷入のリ スクは減じると考えられるが，生物学的メッシュ は過剰な瘢痕形成，および狭窄が懸念されており， これらの使用により長期間の耐久性，有効性，安 全性の報告が待たれる． 利益相反：なし 文 献 1） Curci JA, Melman LM, Thompson RW, et al : Elastic fiber depletion in the supporting ligaments of the gastroesophageal junction : a structural basis for the development of hiatal hernia. J Am Coli Surg 207 : 191-196, 2008 2） Von Diemen V, Trindade EN, Trindade MR, et al : Hiatal hernia and gastroesophageal reflex : Study of collagen in the phrenoesophageal liga-ment. Surg Endosc 30 : 5091-5098, 2016 3） Frantszides CT, Madan AK, Carson MA, et al : A prospective randmized trialof laparoscopic polytet-rafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia. Arch Surg 137 : 649-652, 2002 4） Champion JK, Rock D : Laparoscopic mesh cruro-plasty for large paraesophageal hernias. Surg Endosc 17 : 551-553, 2003 5） Dallemage B, Weerts JM, Jehaes C, et al : Nissen fundoplication : primary report. Surg Laparosc 1 : 138-142, 1991 6） Zaninotto G, Portale G, Costantini M, et al : Objec-tive follow-up after laparoscopic repair of large type Ⅲ hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Surg 31 : 2177-2183, 2007 7） Hergueta-Delgado P, Martin-Moreno M, Morales-Conde S, et al : Transmural migration of a pros-thetic mesh after surgery of a para esophageal hiatal hernia. Gastrointest Endosc 64 : 120, 2006 8） Griffith PS, Valenti V, Qurashi K, et al : Rejection of goretex mesh used in prosthetic cruroplasty. Int J Surg 6 : 106-109, 2008 9） Tatum RP, Shalhub S, Oelschlager BK, et al : Complications of PTFE mesh at the diaphrag-matic hiatus. J Gastro Surg 12 : 953-957, 2008 10） Kepenekci I, Turkcapar AG : Mesh erosion as a complication of laparoscopic fundoplication with prosthetic hiatal closure : report of a case. Surg Laparosc Endosc Percutan 19 : e51-e54, 2009 11） Carpelan-Holmstrom M, Kruuna O, Salo J, et al : Late mesh migration through the stomach wall after laparoscopic refundoplication using a dual-sided PTFE/ePTFE mesh. Hernia 15 : 217-220, 2011 12） De Moor V, Zalcman M, Delhaye M, et al : Com-plications of mesh repair in hiatal surgery : about 3 cases and review of the literature. Surg Lapa-rosc Endosc Percutan Tech 22 : e222-e225, 2012 13） Porziella V, Cesario A, Lococo F, et al : Complete transmural gastric migration of PTFE mesh after surgery for a recurrent hiatal hernia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 16 : 42-43, 2012 14） Actin-Gandara D, Miliani-Molina C, Carneros-Martin J, et al : Transmural gastric migration of dual-sided PTFE/ePTFE mesh after laparoscop-ic surgery for a recurrent hiatal hernia with dysphagia. Chirurg 109 : 538-541, 2014 15） Liang WT, Hu ZW, Wang ZG, et al : Mesh-related complications after hiatal hernia repair : two case reports. Gastroenterol Nurs 38 : 226-229, 2015 16） Virgilio E, Mercantini P, Cavallini M, et al : Partial transmural gastroesophageal migration of poly-propylene mesh after surgery for a recurrent
A Case of Mesh Migration into the Esophagus
after Laparoscopic Mesh Repair for a 6cm Mixed Giant Hiatal Hernia
Kimihiko Yoshida, Satoshi Yajima, Syou Yoshino, Takashi Suzuki, Youkou Oshima, Hideaki Shimada and Kimihiko Funahashi Division of General and Gastroenterological Surgery, Department of Surgery (Omori), Toho University School of Medicine [Case] The patient is an 82-year-old female. An esophageal hiatal hernia, through which the gastric arch invaded the thoracic cavity, was observed for 8 years and the stomach gradually entered the tho- racic cavity. The patient developed intra-abdominal hemorrhage post-operatively, but was treated con-servatively and discharged on the 18th hospital day. Six months post-operatively, the patient had symptoms of obstruction. The upper gastrointestinal endoscope showed obstruction caused by mesh that entered the esophagus. Laparoscopic mesh removal was performed with an endoscope. Because the esophageal wall was open 2 cm in the long axis direction, all layers were sutured with an absor- bent thread. The omentum was covered with a suture and the operation was completed. Subsequent-ly, the stenosis symptoms due to the residual mesh recurred, thus the mesh was removed by upper endoscopy and no stenosis symptoms were observed thereafter. Although placement of mesh for esophageal hiatal hernia is considered a useful method, mesh intrusion is a complication that occurs with a low frequency and is an important complication that will increase in the future.
Key words: migration, hiatal hernia, complication
