BPSDのみられる認知症高齢者に対する積極的行動支援：介護施設における行動コンサルテーション

全文

(1)平成24年度学位論文. BPSDのみられる認知症高齢者に対する積極的行動支援一介護施設における行動コンサルテーションー. 兵庫教育大学大学院修士課程. 学校教育研究科臨床心理学コース. M10068G. 石川愛.

(2) 目次問題・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…. 2. BPSDのみられる認知症高齢者に対する積極的行動支援（目的）…. 7. 全般的な方法・・・・・… ‘’’’‘．’’’．．’’’．’’. 7. 事例・・・… 。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…. 18. 結果のまとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…. 39. 全体考察・・・・・… ’’’’’’’’’．’’．’’’’．．. 50. 付録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…. 56. 文献・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…. 59. 1.

(3) 問題. 1．児㎎りと認知症高齢者. BPSD（Behaviora1and Psychological Sy㎜pt㎝s of Dementia）とは，認知症にお. ける行動と心理症状のことで（三好，2000），俳個，身体的攻撃性，不穏，文化的に不適切な行為などがあげられる（日本老年精神医学会，2004）。認知機能障害は，ぽ. ぽ全ての認知症高齢者にみられるのに対して，BPSDは全ての認知症高齢者にみられるわけではなく，環境要因や身体要因，ケア要因によって引き起こされると考えられている（六角，2005）。. BPSDは，ケアや医療においても対応上の困難さや，介護者のストレス，介護費用の増大といった問題を引き起こすことがある（国際老年精神医学会，2005；中野ら，. 2011）。だが，現在，BPSDに対して効果的な薬剤はなく，非薬物治療による対処方法も確立されていない（中野ら，2011；鈴木ら，2010）。. 2．BPSDに対する機能的アセスメントに基づく介入. 認知症高齢者の示す俳個や暴力や不適切な言動といったBPSDに対する支援方略として，機能的アセスメント（Fmcti㎝aユAssess鵬nt）に基づく介入が，これまでにいくつか試みられ，その効果が報告されている。この，機能的アセスメントとは，行動問題を引き起こしやすくしている，あるいは起こしにくくしている『先行事象」と，. 行動問題を強めたり維持レている「後続事象」を1同定することで，その行動を制御している変数を明らかにする一連の情報取集方法である。機能的アセスメントの方法としては，インタビューや質問紙によって情報を収集する間接法，観察者が実際の先行事象や行動や絃果事象を記録する直接観察法，先行事象や結果事象を実際に操作して. 行動問題に対する効果を調べる実験法（Functi㎝al A撮a1ysis；Iwata et a！．，1982／1994）の3つに大別される（ミルテンバーガー，2006；オニールら，2003）。. これまでに報告された，認知症高齢者を対象とした機能的アセスメントに基づく介入を以下に概観する。.

(4) 例えば，俳個に対しては，Heard＆Wats㎝（1999）が，施設に入所する認知症高齢者4名の行動を直接観察し，俳個が注目や要求，感覚の機能によって維持されていることを明らかにした。そして，俳個には関わりを控え，代わりに俳個が生じていない時に関わりを増したり，好みの物品を提示するといった，他行動分化強化法（DR0）の適用によって，全ての対象者の俳個を減少させたことを報告している。. DWer¶oore＆Dix㎝（2007）は，施設に入所する1名の認知症高齢者に機能的分析を行い，俳個が注目機能によって維持されていることを明らかにしている。そして，俳個が生じていない時には，一定間隔で声掛けをすることと好みのアイテムを提示し，. 俳個が生じたら関わりを控えて好みのアイテムを撤去するといった，非随伴注目法（NCA）と好みのアイテム提示を適用することで，俳徊がほとんど生じなくなったことが報告されている。. 暴力に対しては，Baker et a1．（2006）が，介護職員（看護助手）1名にスタッフ. ドレーニングを実施し，その職員による機能的分析によって，施設に入所する認知症. 高齢者1名の職員をたたく行動が，トイレの日課からの回避によって維持されていることを明らかにしている。そして，一定間隔で休憩を入れるといった，非随伴逃避法（NCE）を適用することで，職員をたたく行動が減少したことが報告されている。. 不適切な蓄動に対しては，Buchanan＆Fisher〈2002）が，施設に入所する2名の認知症高齢者に機能的分析を行い，うち1名の奇声が注目と感覚，もう1名は注自の機. 能によって維持されていることを明らかにしている。そして，1名には関わりや好みの音楽を単独あるいは組み合わせて提示し，もう1名には関わりを提示している。そして，非随伴強化法（NCR）を，強化子の提示する（1名には関わりや好みの音楽を単. 独あるいは組み合わせて提示し，もう1名には関わりを提示）時聞間隔を調整しながら適用することによって，2名の対象者の奇声が減少したことを報告している。. Dwyer−Moore＆Dix㎝（2007）は，施設に入所する2名の認知症高齢者を対象に，機能的分析を行っている。そして，注目機能をもつ奇声（活動を妨害する発言）に対しては，適切な発言への短時間の応答と不適切な発言へは注目しないといった，代替. 行動分化強化法（D趾）を適用し，回避機能をもつ奇声（繰り返しの発言）には，カ 3.

(5) 一ドを使用することで短時間の休憩を入れるといった，機能的コミュニケーション訓練法（FCT）を適用している。その結果，2名の対象者の奇声の減少とともに，奇声と同じ機能を持つ別の適切な行動を増加させたことを報告している。. 3．先行研究からの問題点. 先に紹介した先行研究からは，認知症高齢着の示す俳個や暴力，不適切な言動の減少において，機能的アセスメントに基づく介入の効果が示唆される。しかし，これまでの研究の成果を，高齢者介護現場に適用するには，いくつかの問題点が考えられる。. 1点目は，介入の目的についてである。これまでの研究では，対象者の示す行動問題の減少のみが目的とされた介入が多かった（例えば，Bakereta1．，2006：Buchanan. ＆Fisher，2002：Heard＆Wats㎝，1999）。一方，DwyerMoore＆Dix㎝（2007）の，2名の認知症高齢者の不適切な発声に対する介入の際にみられたような，問題となる行動と同じ機能を持ち，社会的に受け入れられるような代替的な行動の形成を目的とした介入，すなわち，積極的行動支援（Positive Behavior Suppoエt：以下PBS と記す）による支援はほとんどみられていない。この，PBSとは，個人の行動レパートリーを拡大するために，教育的な方法を用いる応用科学であり，生活の質（Qualityof. Life）の向上や社会的に望ましい適応行動の増加を目指した支援を行い，問題となる. 行動を環境との欄互作用の改善から克服する幅広い取り組みを指す（Carr et a1．，2002）。PBSは，従来，問題となる行動の抑制・除去を最優先として行動諭的アプ. ローチによる介入がなされ，場合によっては嫌悪的で強制的な介入もやむなしとされてきたことから，行動問題がなぜ生じるのかという理解（行動の機能の査定）に基づいた，環境の改善・再構築やr人中心」のテクノロジーへの転換であった。近年では，. 主として，発達，認知，清鰭，行動などの障害や困難をもつ人々に対する行動識的アプローチにおいて，PBSの敷り組みがみられている（平澤，2003）。. 2点自は，支援計画についてである。Heard＆Watson（1999）では，認知症高齢者の俳個を減少させるために，他行動分化強化法を適用し，俳個が起こらなければ強化. 子を提示するといった介入を行っている。しかし，Heard＆Wats㎝（1999）も述べて. 4.

(6) いるように，行動の結果操作として，毎回15秒から30秒といった時間を費やす必要のあるこの支援計画は，高齢者施設で実施するのは，現実的ではないかもしれない。ま. た，Buchanan＆Fisher（2002）では，認知症高齢者の不適切な言動を減少させるた. めに，非随伴強化法（NCR）を適用しているが，Buchanan＆Fisher（2002）も述べているように，高齢者施設の介護土が，毎回60秒間隔で強化子を提示する介入を，維. 持し続けるのは難しいかもしれない。さらに，Bak鉗etaL（2006）では，1名の介護土のみが介入を行った場合の効果が検討されているが，通常の介護現場では，特定の介護士のみが関わるといった状況は少ないであろう。つまり，複数の介護士が交代勤務によって，ある認知症高齢者に関わる形式が一般的であると考えられ，たとえ， Baker et aL（2006）の手続きによって効果がみられていたとしても，同様の設定（1 名の介護士のみが関わる）を作り出すことは難しいかもしれない。. 以上のことから，これまでの研究で実施された支援計画を，そのまま高齢者介護現場に適用できる可能性は低いと考えられる。つまり，高齢者介護場面において，介護士が実行することが可能な，そして認知症高齢者のBPSDを減少させることのできる有効な支援計画は，まだ明らかになっていないと言えるのではないだろうか。一方，わが国における，遠藤・芝野（1998）の研究からも，高齢者介護現場で行動諭的アプローチを適用した際の，支援計画上の問題点が報告されている。ただし，この研究は，機能的アセスメ：／トに基づいて介入が行われたわけではない。遠藤・芝野（1998）の研究では，施設に入所する要求行動の過剰な認知症高齢者1名に対して，刺. 激統制法とディファレンシャルアテンション法（以下，DA法と記す）による介入が試みられた。具体的には，現場の複数の介護士が，刺激統制法として，施設内の家具の配置変更による他者との交流の促しを行い，DA法として，介護士が対象者の要求行動には関わりを控えて，要求以外の望ましい話しかけには笑顔や賞賛や身体接触等の関わりが行われている。そして，介入終了後に実施した，介護士達に対する質問紙調査から，手続きに関する介護士の理解が十分に得られたとしても，手続きによっては実行に移すことが難しいことが明らかにされた。. このことから，高齢者介護現場において，介護士が介入を行う場合には，介護士の. 5.

(7) 価値観や技能や支援の実施状況を踏まえて，日常の業務の中で無理なく継続実施できる支援計画の検討が重要であると考えられる。これは，PBSにおいて，支援計画に求. められている基準である「文脈における適合性（C㎝texua！Fit）」のことで，支援を成功に導く上での前提条件となりうると考えられる。対象者や当該の環境を良く知る人々が，支援計画の決定に積極的な役割をもつことで，支援者にとって実行しやすい支援方法が明らかになる。そして，その結果，日常場面における支援の継続と，その成果の実現が期待されるのであるく平澤ら，2003）。. 5．行動コンサルテーション. 高齢者介護現場に適した形で，BPSDのみられる認知症高齢者にPBSのアプローチを. 適用するための参考モデルとして，行動コンサルテーション（Behavioral Consultati㎝）が考えられる。この行動コンサルテーションは，従来の心理学的コンサルテーションから発展したもので，その活動の全てにおいて具体的かつ操作的に問題を捉えて，介入効果を測定するという特徴を持っている。そして，・コンサルティの. 問題解決を系統的に進めるために，行動諭的な方法や技法を用いて，①問題の同定，. ②問題の分析，③介入の実施，④介入の評価という4段階を経て，クライエントやコンサルティの問題解決を図る（加藤・大石，2004）。つまり，ただ一方的に行動分析学の専門家が考えた支援計画を高齢者介護現場に持ち込むのではなく，現場の状況を良く知る行動分析学の非専門家が積極的に支援計画の立案に関わり，そして行動分析学の専門家がそれをサポートする形式をとるのである。. しかし，現在のわが国における行動コンサルテーションの試みは，教育現場での実践が主であり，その効果が示されているものの（例えば，道城，2012；藤原ら，2010；. 野口・加藤，2010など），それ以外の臨床現場における実践は，ほとんどみられていない。けれども，行動コンサルテーションの背景理論である行動分析学に基づくアプローチは，教育現場以外にも適用できる可能性があると考えられ，認知症高齢者ケアのモデルとしても，適用可能であることが推察される。. 6.

(8) BPSDのみられる認知症高齢者に対する積極的行動支援目的. 本研究では，高齢者介護現場におけるBPSDのみられる認知症高齢者に対する支援方略として，介護施設の管理者に対する行動：コンサルテーションによって，介護土. の支援行動が変化するか否か，また，機能的アセスメントに基づく介護士によるPBS によって，認知症高齢者のBPSDを減少させることができるか否かを検討することが目的である。. 全般的な方法. 1．研究協力者及び硯＝究関係者. 1）グループホームの管理者（以下，「コンサルティ』とする）コンサルティは，各グループホームの管理者で，計2名であった（Fig．1）。コンサルティの募集は，コンサルタントの知人を介して行った。そのため，本研究以前に，コンサルタントと：コンサルティは面識がなかった。また，本研究では，多忙な介護現場において，1コンサルテーションを実施するために，コンサルタントとの打ち合わせ時間が比較的確保しやすい管理者を，介護士達の代表者と考え，コンサルティとした。. コンサルティの役割は，コンサルタントが提示した記録案や介入案をもとに，具体的な記録方法や介入方法を考案することであった。コンサルティの概要を，グループホームごとに以下に示した。. グループホームIは，開設から約2年経過していた。管理者は女性で，年齢は33歳で. あった。グループホームIにおける勤続年数は約2年で，所持資格は介護福祉士であった。本研究では，クライエントAとクライエントBに関わっている。. グループホームIは，開設から約3年経過していた。管理者は男性で，年齢は35歳であった。グループホーム■における勤続年数は約3年で，所持資格はヘルパー2級であ.

(9) った。本研究では，クライエントCに関わっている。. 2）介護士介護士は，クライエントが生活するユニット内の介護士達であった（Fiポ）。介護土の役割は，クライエントに対して，介入や記録を行うことであった（ただし，コンサルティも介護土として，クライエントと関わることあり）。なお，介護士とコンサルタントは，スタッフドレーニング及び経過報告以外には，関わることがなかった。. 介護士達を，ケアを担当しているクライエントごとにそれぞれA，B，Cとし概要を以下に示した。. グループホームIの介護士Aグループ（以下，介護士Aと記す）＝男性1名，女性5名（計. 6名）で，平均年齢は38歳（範囲23歳から56歳）であった。所持資格は，介護福祉士（5名）やヘルパー2級（1名）や介護支援専門員（1名）で，グループホームIにおける平均勤続年数は1年6ヵ月（範囲10ヵ月から2年）であった。また，介護士は，全員が常勤職員であった。. グループホームIの介護士Bグループ（以下，介護士Bと記す）：男性1名，女性5名（計6名）で，平均年齢は37歳（範囲23歳から61歳）であった。所持資格は，介護福. 祉士（5名）やヘルパー2級（2名）で，グループホームIにおける平均勤続年数は1 年7ヵ月（範囲10ヵ月から2年）であった。また，介護士は，全員が常勤職員であった。. グループホーム■の介護士Cグループ（以下，介護士Cと記す）C：男性1名，女性7 名（計8名）で，平均年齢は44歳（範囲27歳から57歳）であった。所持資格は，ヘルパー2級（8名）や介護福祉土（亘名）で，グループホーム■における平均勤続年数は2. 年（範囲6ヵ月から3年5ヵ月）であった。また，介護士は，全員がパート職員であった。. 3）認知症高齢著（以下，「クライエント」とする）. クライエントは，X市内の2ヶ所のグループホームに入所する，BPSDのみられる認知症高齢者3名で，平均年齢は76歳（範囲70歳から80歳）であった（Fig．1）。クライエン. 8.

(10) トは，それぞれA，B，Cとしプロフィールを以下に示した。また，Mスケール（「N 式老年者用精神状態評価尺度」について，付録1参照）及びDBDスケール（「D跳entia BehaviorDis加rbance Sca1e」について，付録2参照）における各項目の得点を，Tab1e 1とTab1e2に示した。. クライエントA；年齢177歳，性別：女性，要介護3（2011年11月），障害高齢者の日常生活自立度（「障害高齢者の日常生活自立度判定」について，付録3参照）：A1 （2011年11月），認知症高齢者の日常生活自立度（「認知症高齢者の日常生活自立度判定」について，付録4参照）：皿a（2011年11月），㎜スケール：8／50，重度（2012. 年10月），DBDスケール：55／112（2012年10月）。身体の状態として，自立歩行が可. 能で，ADLは概ね自立している。ごく簡単な会話は可能だが，話がまとまらず会話にならないことも多い。人物の弁別も困難である。服薬状況として，興奮を抑えるためにセロクエル25㎎を朝に1錠とツムラ抑肝散を朝と夕に服用している（標的行動に関連が少ないと思われるその他の服薬状況については，記載を省略した）。2011年に，グループホームIに入所し，現在に至る。. クライエントB；年齢＝70歳，性別：男性，要介護3（2012年9月），障害高齢者の日常生活自立度＝A1（20豆2年9月），認知症高齢者の日常生活自立度：1V（2012年9 月），㎜スケール：27／50，中等度（20ユ2年10月），DBDスケール：42／112（2012年10. 月）。身体の状態として，自立歩行が可能で，ADLは概ね自立している。会話は，ぽぽ正常だが，複雑な会話はやや困難である。また，自他の物の弁別は可能である。服. 薬状況として，興奮を抑えるためにセロクエル25㎎を昼に1錠服用している（標的行動に関連が少ないと思われるその他の服薬状況については，記載を省略した）。20u 年に，グループホームIに入所し，現在に至る。クライエントC：年齢：80歳，性別：男性，要介護2（2010年10月），障害高齢者の日常生活自立度：A1（2010年10月），認知症高齢者の日常生活自立度：㎜a（2010年10. 月），㎜スケール：15／50，重度（2012年10月），DBDスケール148／1王2（2012年10. 月）。身体の状態として，自立歩行が可能で，ADLは概ね自立している。ごく簡単な会話は可能だが，話がまとまらず会話にならないことも多い。服薬状況として，便秘. 9.

(11) の治療のためにヨーデルS糖衣80を1錠，貧血の治療のためにメマリ』5㎎を朝に1錠とフェロミア50㎎を朝に1錠，糖尿病の治療のためにガルブロック16㎎とアマリールO．5. ㎎とジャヌビア50㎎を朝に各1錠服用している。また，緑内障と白内障の治療のために点眼を施行している（標的行動に関連が少ないと思われるその他の服薬状況については，記載を省略した）。2009年に，グループホーム■に入所し，現在に至る。. Tab1e1㎜スケール得点. A B C. 家. 身辺自立関心・意. 0 1 3. 3 5 1. 欲. 会話記銘・記憶見当職. 3 7 5 1 7 3 1 7 3. 冒言. 8 27 15. 10.

(12) Tab1e2DBDスケール得点質問釦 A B C 1）同じことを何度も闘く 1 4 2 2）よく物をなくしたり，置き場所を間違えたり，隠したりする 4 1 3. 3）日常的な物事に関心を示さない 2 1 3 4）特別な理南がないのに夜中に越き出す 3 0 4 5）根拠なしに人に言いがかりをつける 3 4 2 6）昼間，寝てばかりいる 0 4 3 7）やたらに歩き回る 4 3 2. 8）同じ動作をいつまでも繰り返す 3 3 3 9）口汚くののしる 1 3 且 10）場違いあるいは季節に合わない不適当な服装をする 4 且 3. 11）不適切に泣いたり笑ったりする 2 1 2. 12）世話をされるのを拒否する 4 0 2 13）明らかな理由なしにものをためこむ 4 2 工 14）落ち着きなくあるいは興奮してやたらに事足を動かす 1 3 0. 王5）引きだしやたんすの中身をすべて出してしまう 4 0 0 16）夜中に家の中を歩き回る 4 0 3 17）家の外へ出て行ってしまう 0 0 0 18）食事を拒否する 0 0 4 19）食べすぎる 1 1 0 20）尿失禁する 2 3 2. 21）目中，目的なく屋外や屋内を歩き回る 3 2 2 22）暴力をふるう 3 2 1 23）理由なく金切り声をあげる 0 0 0 24）不適当な性的関係をもとうとする 0 0 0. 25）陰部を露出する 0 0 2. 26）衣服や器物を破ったりする 0 0 2 27）大便を失禁する 2 4 1 28）食物を投げる 0 0 0. 合計 5542 48. 4）コンサルタントニコンサルタントは，介護福祉士資格を持ち，高齢者介護経験を有する大学院生の筆者1名であった（Fig．1）。本研究の実施時は，教育系大学院の心理・臨床分野に在籍し，応用行動分析学を専門とする大学教員から定期的にスーパーハイズを受けながら，. 学生相談員としてケースを担当していた。コンサルタントの役割は，各クライエント. 11.

(13) が生活するグループホームに訪問し，二！ンサルティに対するクライエントヘの支援の. 提案や助言，クライエントの標的行動及ぴ介護士の支援行動の観察と記録（一部の期間のみ）を行うことであった。また，介護土に対するスタッフドレーニングや経過報告及び結果報告を行うことであった。. 灌爵≡. Fig．1研究協力者及び研究関係者. 2．実施場所・期問. クライエントの入所する各グループホーム内で，2012年9月末から同年12月末の期間（約3ヵ月間）に行った。. 3．研究デザイン. 1）管理者への行動コンサルテーションの効果べ一スラインフェイズ（スタッフドレーニング前），介入フェイズ（スタッフドレーニング後），プローブとし，被験者間マルチプルベースラインデザイン（バーロー＆ハーセン，1993）を適用した。. 2）クライエントヘの機能的アセスメントに基づく介入の効果. クライエントA：べ一スラインフェイズ（グループホームで行われていた従来のケア），介入フエイズ1，介入フェイズ2，介入フェイズ3，プローブとし，被験者内ABCDE デザインを適用した。. クライエントB：べ一スラインフェイズ（グループホームで行われていた従来のケ 12.

(14) ア），介入フェイズ1，介入フェイズ2，プローブとし，被験者内ABCDデザインを適用した。. クライエントC：べ一スラインフェイズ（グループホームで行われていた従来のケア），介入フェイズ，プローブとし，被験者内ABCデザインを適用した。. 4．観察・記録の方法. クライエントの標的行動に関するデータは，介護士の直接観察によって収集した。介護士の支援行動のデータは，介護土の自己記録によって収集した。. 5．データの層頼性. コンサルタントが，介護士の全観察期間中から無作為に選出した複数の観察機会において（全観察機会の約30％），介護士と同場面の観察を行なった。なお，週に2から. 3回程度を目安として，コンサルタントが介護士と同場面の観察を行うこととしていたが，施設側の都合により，観察回数を減らさざるおえない週もあった。. 介護士の支援行動に関しては，介護士とコンサルティの2名の評定者間で，記述が一致したならば100％，一致しなかったならば0％として，観察者間一致率を算出した。. クライエントAに関しては，同じく2名の評定者間で］致したインターバル数を全インターバル数で割り，100を掛けることで，観察者間一致率を算出した。クライエントB に関しては，同じく2名の評定者闇で一致した項目数を全項目数（標的行動，飲物要求の発言，ペットボトル内の飲物摂取，自室で過ごす，外出の計5項目）で割り，1OO を掛けることで，観察者間一致率を算出した。クライエントCに関しては，同しく2 名の評定者間で，潜時の短い分数を長い分数で割り，100を掛けることで，観察者間一致率を算出した。. 結果，観察者間一致率は，介護士Aに関しては注目消去法が平均85％で環境豊潤化法（フロア）が平均100％で，環境豊潤化法（自室）が平均100％であった。クライエントAに関しては標的行動が平均97％で，社会的に望ましい行動が平均100％（フロア）と平均100％（自室）であった。 13.

(15) 介護士Bに関しては，機能的コミュニケーション訓練法が平均100％〈10時）と平均 100％（15時）で，分化強化法が平均100％（10時）と平均100％（15時）であった。クライエントBに関しては平均100％〈王0時）と平均100％（15時）であった。. 介護士Cに関しては平均100％であった。クライエントCに関しては平均96％であった。. 6．本研究の評価. 1）行動コンサルテーションの効果行動コンサルテーションによる，介護士の支援行動の変化とそれに伴うクライエントの標的行動の変化を調べた。具体的には，介護士の記録から，管理者に対する行動：コンサノレテーションによって介護士の支援行動が変化するか否かを評価するために，. べ一スラインフェイズと介入フェイズとプローブにおける，介護士の各支援行動の生起状況を段階評価によって比較した。また，介護士の記録から，介入によってクライエントの標的行動の生起率が減少したか否かを評価するために，べ一スラインフェイズと介入フェイズとプローブにおける，クライエントの標的行動の生起率を比較した。. 2）介入に関する受容性の変化加藤・大石（2004）を参考に，アンケートを作成した。アンケートは，介入に関する受容性についての13の質問項目で構成されており，O（思わない）から3（非常に思う）までの4段階で評価した。また，感想や要望などの自由記述欄も設けた。そして，. 介入に関する受容性のアンケート得点が，クライエントヘの介入を行うことでどのように変化するかを評価するために，介入前と介入終了後における各項目の得点を比較. した。なお，ここでのr受容性（A㏄eptabi1ity）」とは，介入計画に対する，同意の程度のことであり，PBSにおける「文脈における適合性」とほぼ同一のものである。. 3）D態nスケール得点の変化. 介入によって，クライエントの標的行動に関連した，腿Dスケールの各項目の得点が，低くなるか否かを評価するために，介入前と介入終了後における各項胃の得点を比較した 14.

(16) 7．倫理的配慮. 研究実施にあたり，施設関係者及ぴクライエントに対して，研究の目的と内容，個人情報の保護について説明を行い，研究の参加及ぴデータの公表についてそれぞれ同意を得た。また，クライエントに説明を理解し判断する能力がないことが懸念された場合は，後見人の同意を得た。なお，本研究は，兵庫教育大学研究倫理審査会に通っている（承認番号第13号）。. 8．手続き. 行動コンサルテーションとして，1）問題の同定，2）問題の分析，3）介入の実施， 4）介入の評価といった4段階の手続きを行った。各段階の手続きを以下に示す（Tab1e 3）。. Tab1θ3行動コンサルテーションの流れコンレンコンレ. 一）開の開定. ・“ン伽タンwψザルチイi二．測・岬・影。・卿佃ソト州的．卜外卿砂山ル嶋．・・．．．・＝．・．．一郷棚舳測微一・與ンサルクン纐一期舳ω膿か島，クライ虫四書優珪顯ソトの衛業散業・コン妙ルグ：’トと目ンサルティの録■紀より．膿. 編制城（3ンサルクントが構膨ラン機・ヨンサルチイが場燃定）. ’2用口の蜥. ・コンサ’’タントが1）の情報を讐に㎜：分析を行い、. 介入叶コ案を作成・コンサルタントとコンサルティの嶋により，介入酔画を蛾（コンサ’レタントが穂数ブラン機素≡・コンサルテイが量終決定〕. 一3）介入の軸. ・射ンサルテイ扱介I■■士に、スタッフトレー星シグを実I■. ・ヌクラフトレー島シク像に．目ンサルテ4と介●＝1＝が桑書機を7資. ’”ヅ外レ｝洲舳舳に・目沙ルルドが導水醐芦岬．. ・螂■報修検彪．目ンサルテイと介○全が介入の裏書機アツグート健密入 I4〕介入の評賃. ・介入終了後に．一. Rンサルタントが介8土に描果報告を実缶. ・経逼報告後に．コンサルティと介○士が介入の受容性アンケートに記入・コンサルティ洲㎜〕スケールによる岬価を実線. 1）問題の同定段階この段階は，コンサルタントとコンサルティが共同作業によって，解決すべき問題を明らかにし，介入計画立案に必要な情報収集をするために実施した。. 具体的には，コンサルティが，BPSDの生起によって対応に困っている認知症高齢者と，その行動内容を列挙した。そして，それらの内容を踏まえて，コンサルタントが；！ンサルティヘ機能的アセスメントインタビュー（以下，FAI；オニールら，2003）を. 15.

(17) 行った。また，標的行動を，行動問題の動機付けアセスメント尺度（訟S：Motivati㎝ Assessment Scaユe；Durand，1990）の，平澤・藤原（1996）が翻訳したものを用いて. 評価するとともに（付録5参照），NMスケールやDBDスケールによる評価も行った。そして，グループホームの既存の記録からも，クライエントに関する情報収集を行なった。. さらに，より詳細な情報を得るために，介護士が，クライエントの標的行動の直接観察及ぴクライエントヘの支援行動の記録を行った。なお，直接観察で使用する記録用紙は，コンサルタントがコンサルティに複数の記録用紙の案を提示した後に，コンサルティの意見をもとに修正を加えて作成した。記録用紙作成の際には，現場で負担が大き過ぎず客観的なデータが得られることを重視した。直接観察の方法及び記録用紙記入の方法は，コンサルティが，口頭説明及ぴ文章の提示（既存の連絡ノートヘの書き込み）によって，介護士に伝えた。記録用紙の設置の仕方や位置はコンサルティ. が決定し，グループホームIではファイルに綴じたものを，グループホームnではクリアファイルに入れたものを，それぞれ介護土の業務中の待機場所に設置した。介護土による記録が完了した用紙は，コンサルティが施設を訪間した際に（介護士と同場面の観察時）回収した。. コンサルタントによるコンサルティヘのインタビュー及び記録方法の選定に要した時間は，約40分から60分間を2から3回で，1コンサルティの勤務時間内に行った。な. お，コンサルタントが介護士と同場面の観察の為に施設を訪間した際に，コンサルティと介護士及ぴクライエントの状況について話をすることはあったが，それについては，この回数には含めていない。. 2）問題の分析段階この段階は，収集した標的行動に関する情報を分析し，問題解決が見込まれる介入計画を作成する為に実施した。. 具体的には，クライエントの標的行動について，ユ）で得られた情報を基に，コンサルタントがABC分析を行い，複数の介入蕎十画案を作成した。そして，それらの案を. コンサルティに提示した後に，コンサルティの意見をもとに修正を加えて介入計画をユ6.

(18) 決定した。介入計画の決定の際には，現場で負担が大きすぎず通常業務の中で実施できることを重視した。. 介入計画の決定に要した時間は，約40分から60分間を1回（介入計圃を途中で変更する際には，複数回）で，コンサルティの勤務時間内に行った。. 3）介入の実施段階この段階は，介入計画を介護士に伝え，クライエントに対して介入書十繭を実行するために実施した。. 具体的には，支援計画の共有として，コンサルタントが介護士に対して（コンサル. ティも参加），定期の職員会議の場で40分間のスタッフドレーニングを1回のみ実施した。定期の職員会議の機会を利用した理由は，大多数の介護士が集合する既存の場を利用することで，介護士への負担を増やすことなくスタッフドレーニングを実施するためであった。スタッフドレーニングで使用した物品は，パワーポイントで作成した資料であった。なお，資料作成の際には，介護土の受容性を高めるために，専門的な用語は極力使用せず，介護士にとって身近な言葉を用いた。そして，スタッフドレーニング前にコンサルティに内容確認を依頼し，専門酌な用語は，表現を変えるといった配慮を行った。スタッフドレーニングの内容は，応用行動分析学の理論，標的行動に関する情報の分析結果，介入計画，質疑応答であった。また，質疑応答の際に，介護士からあげられた意見をもとに，介入計画に修正を加えて，介入計画を最終決定した。そして，スタッフドレーニング直後に，コンサルティ及び介護士が介入計画に関する受容性の評価を行った。ただし，スタッフドレーニングに不参加だった介護士に対しては，コンサルティが，後目，スタッフドレーニングの内容の口頭説明及び文章の提示（既存の連絡ノートヘの書き込み）を行った。そして，支援計画は，その内容をいつでも確認できるように，文字で表記し，介護士の業務中の待機場所に設置した。. また，スタッフドレーニングから約1ヵ月後に，定期の職員会議の場で，コンサルタントが介護士及びコンサルティに対して，経過報告を行った。内容は，介入によるクライエントの標的行動の変化に関する現状報告で，データを提示しながら約15分間. 17.

(19) 行った。ただし，経過報告に不参加だった介護士に対しては，コンサルティが，後目，. その内容の口頭説明及ぴ文章の提示（既存の連絡ノートヘの書き込み）を行った。. 4）介入の評価段階この段階は，介入結果をニコンサルティ及び介護士に伝えるために実施した。. 具体的には，コンサルタントが，コンサルティ及び介護士に対して，結果報告を行った。内容は，介入によるクライエントの標的行動の変化に関する結果報告で，データを提示しながら約15分間行った。そして，その直後に，コンサルティ及び介護士が介入計画に関する受容性の評価を行った。また，コンサルティがDBDスゲ｝ルによる評価を行った。ただし，結果報皆に参加できなかった介護士に対しては，コンサルティが，後目，その内容の口頭説明及び文章の提示（既存の連絡ノートヘの書き込み）を行った。. 事例. クライエントA 対応に困る行動としてあげられたのは，クライこ工1ソトの「他入所者の居室扉を開け. る」行動であり，他入所者が入眠している夜間に生起するため，他入所者への迷惑という点で問題になっていた。これまでの対応として，「他入所者の居室扉を開ける」. 行動が生起した際に，介護士がクライエントに対して着席を促す声掛けをしていた。しかし，介護士が声掛けをするとクライエントが怒り出し，週に2回程度は，怒ったクライエントが，介護士の腕をつかむことや，突き飛ばすといった行為が生起していた。また，介護土の促しによって，一旦，クライエントが着席したとしても，再び「他. 入所者の居室扉を開ける」行動が生起し，行動減少の効果はみられていなかった。また，さらに，目申の活動機会を増やす（外出を含む）対応も試みたが，クライエントが覚醒して入眠時間が遅くなるため，この対応は中止されていた。コンサルティは，夜間に「他入所者の居室躍を開ける」行動が減少すること，そしてその行動をせずにクライエントがすみやかに入眠できることを望んでいた。. 18.

(20) 1．標的行動. 標的行動は「他入所者の居室扉を開ける」行動で，扉を開けている持続時間や扉を動かした範囲に関係なく，少レでも他入所者の扉を開ける行動と定義した。. 2．介入貝的. 介入目的は，介入フェイズ1では，標的行動を減少させることのみであり，介入フェイズ2以降では，標的行動に代わる社会的に望ましい行動である「設置した物品との接触」行動の生起を促すご1とで，標的行動を減少させることであった。. 3．記録方法. クライエントの標的行動及び介護士の支援行動を記録した。場面は，夜の20時から. クライエントが入眠するまでの間を咽の観察機会とした。記録者は，その目の夜勤者であった。入眠の定義は，自室のベッドでクライエントが臥床し，10分経過後も離床しない状態とした。クライエントの標的行動は，30分間のインターバル記録法で，. インターバル内に1回でも標的行動が生起したら記録をする部分インターバル法（アルバート＆ドルートマン，2004）を用いるとともに，標的行動の先行事象と後続事象を，チェックリストを用いて記録した。なお，通常，30分間のような大きな間隔をあげての記録法は用いられないかと考えられたが，今回は，介護士への負担を軽減する. 為に，30分間隔の記録法を採用した。介入フェイズ2からは，標的行動に代わる社会的に望ましい行動も，標的行動と同様にインターバル記録法によって記録した。なお，. 夜勤者1名での勤務体制の申での記録のため，業務に支障をきたさず記録をとることが可能な範囲として，30分間のインターバルとなった。また，介入フェイズ1では，これまでの記録に加えて，居室ごとの標的行動の生起頻度も記録した。介護士Aの支援行動（注目消去法）は，0（標的行動生起時に全ての回で行わなカ）っ. た）・1（標的行動生起時に半分未満の回は行った）・2（標的行動生起時に半分以上の回は行った）・3（標的行動生起時に全ての回で行った）の4段階で自己記録を行っ工9.

(21) た。また，注目消去法以外の支援行動については，O（行わなかった）・1（行った）. の2段階で自己記録を行った。なお，介護士の支援行動が介入計画にしたがって変化. するか否かを調べるために，介入フェイズ2の介入計画は「代替行動分化強化法（フロア）」ではあるが，介入1の「注目消去法」の実施状況についても記録を求めた。また，介入3では，「代替行動分化強化法（自室）」に加えて，「注目消去法」と「代. 替行動分化強化法（フロア）」の実施状況の記録を求め，プローブでは，これまでの介入計画全てにおいての実施状況の記録を求めた。. 4．機能的アセスメント結果 1）岨Sの結果. MASの各碩目の平均得点を，Tabユe4に示した。標的行動は，注目と感覚の機能が推定された。. T8b184MASの結果（クライエントA）各機能の平均点標的行動. 推定される機能. 感覚逃避注目要求絶入所着の居室扉を開ける. 2 0．75 2 0．75 感覚，注目. 2）FAIの結果と考察 FA工及ぴ既存の記録から収集した情報を整理した。標的行動は，毎日生起しており，. その頻度は周囲に人が多くいる目申よりも，周囲に人が少なくなり，他者との関わり. のない夜間の方が多かった。一方，介護士Aや他入所者と会話している時は生起しにくかったが，まれに生起することがあった。標的行動が生起した際，クライエントは扉の外から数秒中をみてから扉を閉めていた。そして，ぽぽ毎回，介護士が注意の声掛けを行っていた。また，クライエントの標的行動は，複数の居室でみられていたが，. 居室ごとの標的行動生起状況の違いについては情報が得られなかった。クライエントが生活するフロア内の，居室等の配置をFig．2（観察機会1カ）ら41の家. 具の配置換え前）とFig．3（観察機会42から75の家具の配置換え後）に示した。排泄は，共用トイレを使用していたが，介護士がトイレの場所を知らせる介助を行ってい. 20.

(22) た。また，トイレ以外の場所での放尿も，週に三回程度はみられていた。なお，家具の配置換えは，支援計画にはふくまれていなかった。. 窓詣恵蜜. 自富. 辮…. トイレキッチソ. 溶室. 圃∴ □ 一一 1 ■. エレペ＾クー赤」ル. 値入筋者他入所値入所 ○暮室背。居皆の眉 oo昌室。oτ 童。碗. Fig．2フロア内の配置（家具の配置換え前）. ．窓窓窓態. 自室. 窓窓. ｪ歴恵. 雛・レ. 一二；」“ 浴室. □. 一一一一. 値入蕨魅入齎他入所者の患者の愚者の居. エレ’ぺ一ターボール. 室。o目室。07 童。o筍. Fig．3フ1コア内の配置（家具の配置換え後）. 3）直接観察の結果と考察（べ一スラインフェイズ：観察機会1から9）介護士の直接観察による記録を整理した（Fig．5）。標的行動は，毎日みられ，べ. 一スラインフェイズにおける標的行動の生起率は平均28％（範囲6％から80％）であった。他入所者がフロア内でテレビ視聴をしている間や，介護士が他入所者の介助や掃除等の業務をしている際に標的行動は生起し，介護士とともに掃除をしている時や（机を拭く，椅子を動かす）他入所者や介護士との会話時には標的行動は生起しなか. った。そして，標的行動に続いて，介護士が毎回，クライエントに接近して注意等の声掛けを行っていた。こ二のことから，標的行動は，特定の活動がなく，他者との関わ. りが少ない状況で，クライエントが標的行動を起こすことによって，介護士による関わりを得ており，注目の機能で維持されていると推定され，標的行動は注目の機能で. 21.

(23) あると考えられた。アセスメント仮説をFig．4に示した。. 行動問題. 先行事象. 確立操作. 直前のきっかけ. ・他入所者の居室扉を. 後続事象・介護士Aが関わる. 機能注目. 開ける. ・特定の活動が. ない・周團に人が少. なくなる. Fig．4機能的アセスメント結果（クライエントA）. 5．介入計画及び介入結果と考察介入のまとめをTab165に，そして介入結果をFig．5とFig，6に示した。Fig15の左縦. 軸は介護士の支援行動の生起状況，右縦軸はクライエントの標的行動の生起率，横軸は観察機会を表している。また，Fig．6の縦軸はクライエントの標的行動に代わる社会的に望ましい行動の生起率，横軸は観察機会を表している。. Tab1e5 クライエントAへの介入のまとめフェイズ. 介入の内容. 介入フェイズ1. 標的行動に対して，介護士Aは関わらない（注目消去法）. （観察機会10から49）. 介入フェイズ2. フロアのテーブルの上に，複数の物品設置（代替行動分化強化法）. （観察機会50から58）. 介入フェイズ3. 自室内に，複数の物品を設置（代替行動分化強化法）. （観察機会59から70）. プローブ. 介入の除去. （観察機会71から75）. 22.

(24) 三. か. かち. か生書層. 一ポ膏口 ε. 璽. 一介λフ1イズ1 生記，一. 12345678，1●■II2Iミー14151●171819202122212．2E202−288303192393‘36963738男’●4I 1 一．. 生. ンH〉＼1麗＾岨・1臥榊榊◇1国. 空 60‘ ○. ‘. ホ. ●竈口鵬讐. ，念騨二. ■. ロ. ■O仙‘絶”業49間5188腕55Ii9090●I0ω続6騎α標0n刊歴確一4密 Fi8．5介議士Aの支援行動及ぴクライエント＾の標的行動の推移。o. ㎝. 亜. 1匝世一. s も・、埋止. 繁藁一≡ 篤、. 1 2 3 4 6 6 7 ・ 9 I・ 11 12 13 1‘ 15 略皿 10 鳴調 21 2 2 〃 5 お鉋 8 8 30 3I8 33 “ 35 36 π 8 30 ω 41. 1国 1匝函；：匹1］ “. “ ■ ○ “ ■ ○ ○ “. “ ■. ｝. ◆. 生 ‘. ぐ. “. ○ ■ “ ■ ■. “. ○. “○. “■. “■ ◆“ ■○. “○ ○. ○. ○. 、○■■. o“4 400■. 躰個“躬絶“Oω騎51報靱鵯竈56町O間6061越靱㎝“OnOon”誠確刊柄 Fi8．6 クライエントAの社会的に望ましい行動の推移. 讐. 躍.

(25) 1）介入フェイズ1 介入フェイズ1では，標的行動に対して，介護士は注目や接近や声掛けといった，関わりをしないといった，注目消去法の手続きを実施した。これは，標的行動を維持していると考えられる強化子を除去することにより，標的行動を生起させないことが狙いであり，本研究の趣旨であるPBSとは異なるものであった。介入計画立案の際に，. ：コンサルタントがコンサルティに対して，クライエントが別の手段によって注胃を得. られるような環境設定をする（例えば，介護士Aの待機場所をクライエントAのそばに設定し，介護士からの注目が容易に得られる状況をつくる等）ことを提案したが，コンサルティは介護士との関わりを増やすことで，クライエントが覚醒し，入眠時刻が遅くなることを懸念し，この方法を選択することはなかった。そして，注目消去法を適用することとなった。結果，介入フェイズ1における標的行動の生起率は平均21％（範囲0％から56％）であり，平均値でみると，介入フェイズ1はべ一スラインフェイ. ズと比較して，ほとんど変化がないという結果が得られた。そして，消去手続きの開. 始初期に一時的に当該行動の頻度や強度が爆発的に増加する現象である消去バースト（アルバート＆ドルートマン，2004）は，みられなかった。これらのことから，標的行動は，注目機能ではなく，感覚機能によって維持されていると推定された。また，. 介入フェイズ1のランダムに抽出した三4日間（家具の配置換え前が8目，家具の配置換. え後6目）において，居室ごとの標的行動生起状況を調べたところ，フロアで過ごしていたクライエントが，ある居室扉を開けた後に同じ並びの居室扉を複数開け，再びフロアに戻るといった流れが多く，一ヵ所のみを開けたり，一ヵ所を開けた後に自室に戻ったり，トイレに行ったりといった流れは，ほとんどみられず，特定の居室において標的行動が多く生起するといった傾向もみられなかった。なお，クライエントの. 入眠開始時刻は，べ一スラインフェイズでは平均O時48分（範囲21時30分から3時30 分）であったが，介入フェイズ1では平均23時50分（範囲22時50分から3時）であった。. 以上のことから，クライエントは，特定の潜動がなく，周囲に人が少なくなった場面において，感覚刺激を得るために標的行動を生起させていると推測された。そして，. 標的行動は感覚の機能であると考えられ，介入方法を変更する必要がでてきた。アセ 24.

(26) スメント仮説をFig．7に示した。. 行動問題. 後続事象. ・他入所着の居室扉を. ・感覚刺激が得られる. 先行事象. 確立操作. 直前のきっかけ. 開ける. ・特定の活動がない. ・周囲に人が少なくなる. Fig．7機能的アセスメント結果（クライエントA）. 2）介入フェイズ2 介入フェイズ2では，代替行動分化強化法を適用し，クライエントが活動に従事できるような環境設定を行った。これは，標的行動を維持していると考えられる強化子を別の手段で得られるようにすることで，標的行動を減少させることが狙いであった。具体的には，テーブルの上に，クライエントの好みの物品を複数設置し（動物の映像，. 犬のぬいぐるみ，タオル，クライエントの衣類，新聞），クライエントの物品への接触が自発されない場合は，介護士が物品設置場面への誘導を行った。なお，設置した物品は，これまでのフリーオペラント事態において，クライエントの物品への接触反応が観察された物品であった（Fisher et a1．，1992等の「Preference assessm㎝t」. を用いた査定は行っていない）。結果，介入フェイズ2におけるクライエントの標的行動の生起率は平均10％（範囲O％から25％）であった。つまり，平均値でみると，介入フェイズ2は介入フエイズ1と比較して，標的行動の生起率が低いという結果が得られた。また，標的行動に代わる社会的に望ましい行動である，「設置した物品との接触行動」の生起率は平均56％（範囲22％から86％）であった。これらのことから，クライエントの標的行動に対する環境豊潤化法（フロア）の適用は，標的行動である「他入所者の居室扉を開ける」行動を減少させる効果があることが示唆された。. しかし，クライエントの入眠開始時刻が，介入フェイズ1では平均23時50分（範囲 22時50分から3時）であったが，介入フェイズ2では平均1時36分（範囲21時50分から5 時）と遅くなった。これは，フロアで傾眠しているクライエントを介護士が自室に誘. 25. 機能感覚.

(27) 尊した際に，介入フェイズ2の実施前は自室で入眠していたクライエントが，介入フェイズ2の実施後は覚醒してフロアに移動してくるといった状態が起こったためである。さらに，動物の映像に関しては，その映像を他入所者が視聴して入眠開始時刻が遅くなるという状況が起こっていた。そのため，他入所者及びクライエントの入眠開始時刻を延長させることなく，クライエントの標的行動を減少させることを目的とした介入方法に変更する必要がでてきた。. 3）介入フェイズ3 介入フェイズ3では，介入フェイズ2における問題点を踏まえて，クライエントが活動に従事できるような環境設定を，自室に行った。具体的には，クライエントの居室に，介入2と同じ物品を設置し（動物の映像は除く），クライエントの物品への接触が自発されない場合は，介護士が物品設置場面への誘導を行った。結果，クライエントの標的行動の生起率は平均8％（範囲0％から40％）であった。つまり，平均値でみると，介入フェイズ3は介入フェイズ2と比較して，標的行動の生起率が低いという結. 果が得られた。また，クライエントの入眠開始時刻が，介入フェイズ2では平均時36 分（範囲21時50分から5時）であったが，介入フェイズ3では平均23時9分（範囲21時 OO分から2時50分）と早くなった。なお，標的行動に代わる社会的に望ましい行動である，「設置した物品との接触行動」の生起率は，記録用紙に不備があり（観察機会の途中から，介護士の記録用紙のみ，「設置した物品との接触行動」を記録する部分が用紙から抜けていた）為，観察機会の一部のみの記録となり，生起率の平均は算出できていない。これらのことから，クライエントの標的行動に対する代替行動分化強化法の適用（自室）は，標的行動である「他入所者の居室扉を開ける」行動を減少させる効果があることが示唆された。また，介入フェイズ2の問題点もみられなかった。. 4）プローブプローブでは，介入の除去（注目消去法及び代替行動分化強化法）を行った。結果，. クライエントの標的行動の生起率は平均9％（範囲0％から17％）であった。つまり，. 平均値でみると，プローブは介入フェイズ3と比較して，標的行動の生起率にほとんど変化がないという結果が得られた。このことから，介入を除去しても，クライエン. 26.

(28) トの標的行動の生起率が減少した状態が維持されていると考えられた。. しかし，クライエントの入眠開始時刻が，介入フェイズ3では平均23時9分（範囲21 時00分から2時50分）であったが，プローブでは平均1時26分（範囲22時10分から5時）. と，遅くなった。これは，フロアで傾眠しているクライエントを介護士が自室に誘導した際に，クライエントが覚醒してフロアに移動し，フロア内を歩き回るといった状態が起こったためである。また，データの収集は行っていなかったが，プローブは介入フェイズ3と比較して，クライエントのフ1コア内を歩き回る時闘が長いという報告がコンサルティよりあった。このことから，介入によって標的行動以外の「歩き回る」行動に対しても減少効果がみられていた可能性が示唆された。. クライエントB 対応に困る行動としてあげられたのは，クライエントの陥入所者が利用中のトイレの戸を押える」「他入所者が利用中のトイレの戸を蹴る」「他入所者への暴言」「他. 入所者の飲物に手を近付ける（盛るも含む）Jであり，これらの行動は，他入所者への迷惑になるという点で問題になっていた。また，嘩備中の飲食物に手を近付ける（盛るも含む）」や「フロア内のエレベーターに向かい操作ボタンを激しく押す」と. いった行動も，介護士が怖さを感じるという点で，やや問題に在っていた。これまでの対応として，薬物療法を行ったが，服薬による副作用と考えられる誤鱗がみられたため，一且は服薬を中止していた。けれども，行動問題の生起頻度が薬物療法以前の程度に戻り，また，薬物療法以前はみられなかった，他入所者を蹴る行為や，気分転. 換を図る周的で実施している散歩申に見知らぬ他者に対して暴言を言う行為がみられ，行動問題が深刻化したことから，2012年9月より服薬を再開した。服薬再開により，誤燕はみられていないが，以上にあげた行動問題の減少効果はみられなかった。なお，入所時から現在まで，毎日1回から2回は，気分転換を図る目的で，介護士と近所のスーパーや施設の屋上へ散歩の機会が設けられていた。コンサルティ及ぴクライエントの家族は，服薬量を増やすことなく，行動問題が減少することや，おだやかに池入所者と会話ができることを望んでいた。. 27.

(29) 1．標的行動. 対応に困る行動としてあげられた申から，観察や支援の実施が比較的容易であると予想されるという点で「他入所者の飲物に手を近付ける」行動を標的行動として決定した。標的行動は「他入所者の飲物に季を近付ける」行動で，池入所者のコップに手が触れている状態又はコップから10c m以内の位置に手がある状態と定義した。. 2．介入目的. 介入目的は，標的行動に替わる社会的に望ましい行動である「飲物を要求する発言」. や「ペットボトル内の飲物（自己の分）を摂取する」行動の生起を促すことで，標的行動を減少させることであった。. 3．記録方法. クライエントの標的行動及び介護士の支援行動を記録した。場面は，10時と15 時の水分補給時の，飲物を配り始めてから全入所者の摂取後の：コップを回収し終える. までを，それぞれ咽の観察機会とし，記録者は，その目の日勤者であった。クライエントの標的行動は，観察機会中に標的行動及び標的行動に代わる社会的に望ましい行動が生起したか否かで記録する事象記録法とともに，標的行動の先行事象と後続事象を，チェックリストを用いて記録した。. 介護士の支援行動は，O（実行できなかった）と1（実行できた）の2段階で自己記録を行った。准お，介護士の支援行動が介入計画にしたがって変化するか否かを調べるために，べ一スラインフェイズでは，介入フェイズ1と2の「機能的コミュニケージ蔓ン訓練法」及ぴ「代替行動分化強化法」の実施状況についても記録を求めた。また，. 介入1や介入2，そしてプローブでも同様の記録を求めた。. 4．機能的アセスメント結果. 1）㎜Sの結果帆Sの各項胃の平均得点を，Tab1e6に示した。標的行動は，要求の機能が推定亭れ. 28.

(30) た。. Tab1e6MASの結果（クライエントB）各機能の平均点標的行動. 推定される機能感覚逃避注目要求. 他入所者の飲物に手を近付ける 1，5 0，25 2，25 3．25 要求. 2）F＾Iの結果と考察. FAI及び既存の記録から収集した情報を整理した。標的行動は，クライエントが自己の飲物を摂取後に，離れたテーブルから移動してきて生起していた。一方，自己の分を摂取後に，クライエントが介護士と会話している時や，自室に戻っている時は生起しなかった。また，朝食等の食事場面では生起しなかった。通常場面では動きが緩慢なクライエントであったが，標的行動生起時には動作がすばやく，介護士が事前に止めたときは他者の飲物摂取に至らないが，止められなかった場合や飲物の種類がお茶以外の場合（コップの申の内容がお茶である場合は，トイレに向かい破棄する）は摂取に至っていた。そのため，標的行動が生起した際に，他入所者の飲物が毎回得られるわけではなかった。しかし，クライエントがこれまで，介護士に「おかわり」を申し出ても，介護士Bが「もう飲んだから」と俸えて追加の飲物の提供を拒否したり，. お茶は提供するがお茶以外の飲物提供はしないという対応がとられていた。なお，クライエントは，医学的な問題により水分摂取量の制限が設けられているわけではなかった。. 3）直接観察（べ一スラインフェイズ：観察機会1から11）の結果と考察介護士の直接観察による記録を整理した（Fi＆9）。標的行動の生起率は，べ一スラインフェイズで10時は60％（観察機会5回中3回）と，15時は80％（観察機会5回中4 回）であり（自室での臥床や外出していた回を除いて算出），自己の飲物摂取後にフロアで介護士と関わっている時や，クライエントがテレビをみている時は生起しなかった。一方，介護士が他入所者の介助を行っており，クライエントヘ注意を向けていない時に標的行動は生起していた。そして，標的行動に続いて，介護士が毎回，クラ. 29.

(31) イエントに接近又は離れたところから，注意の声掛けを行っていた。また，ユ0時は毎回ニコーヒーが提供されるが，15時はほぼ1目おきでお茶か，それ以外の飲物（ジュー. スやコーヒー）が提供されており，標的行動が生起した目は，全てお茶以外の飲物が提供されている目であった。. 以上のことから，クライエントは，お茶以外の飲物を得るために標的行動を生起させていると推測され，標的行動は要求の機能であると考えられた。アセスメント仮説をFig．8に示した。. 先行事象. 確立操作. 直前のきっかけ. ・自己の飲物が. ・他入所者の飲物. ない. 後続事象. 行動問題・他入所着の飲物に手を近付ける. ・飲物が得られる・介護士腸が注意する. がみえる. ・一 lでいる. Fig，8. 機能的アセスメント結果（クライエントB）. 5．介入計画及び介入結果と考察介入のまとめをTabユe7に，そして介入結果をFig．9と門g．1Oに示した。門g．9の縦. 軸は介護士の支援行動及びクライエントの標的行動の生起状況，横軸は観察機会を表している。また，Fig．10の縦軸はクライエントの標的行動に代わる社会的に望ましい行動の生起状況，横軸は観察機会を表している。. 伯b1②7. クライエントBへの介入のまとめ. フェイズ. 介入の内容. 介入フェイズ1. クライエントBにプロンプトし，飲物要求の発言に対して飲物提供. （観察機会12から23）. 介入フェイズ2 （観察機会24から32）プiコーブ. （機能的コミュニケーション訓練法）擬定の飲物とともに，ペットボトルに入った飲物提供（代替行動分化強化法）介入の除去. （観察機会33から蝸）. 30. 機能要求.

BPSDのみられる認知症高齢者に対する積極的行動支援 ： 介護施設における行動コンサルテーション

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