心タンポナーデで発症した胸腺癌の1例
山梨医科大学 第2外科 天野宏 高橋渉 古川浩
保坂茂 吉井新平 多田祐輔 国立国際医療センター呼吸器外科 奥脇英人 要旨：悪性腫瘍の心嚢転移は、比較的多く経験されるが、縦隔の 悪性腫瘍で、心タンポナーデを初発症状とすることは稀と されている。今回、心タンポナーデを初発症状として発見 された胸腺癌を経験したので報告する。症例1ま62歳、男性。 心不全を疑われ当院循環器内科紹介入院となり、精査にて 心タンポナーデと前縦隔の腫瘤が認められた。胸骨正中切開 下に摘除を試みるも、浸潤が著しく断念し、この際の腫瘍生 検で腺癌と診断。その後13か月で死亡した際の病理解剖で 胸腺扁平上皮癌の診断を得た。本症例の心タンポナーデ発症 の機序には、胸腺癌のリンパ流障害とリンパ管浸潤から、 心膜播種をきたしたものと推察された。 Key words：胸腺癌、心タンポナーデ、リンパ管浸潤1、はじめに
前縦隔の腫瘍は悪性腫瘍といえども、無症状で、検診ではじめて発見されるこ とがある。また、有症状例では、大血管や肺・胸郭・心膜など隣接臓器などに浸 潤し、発症しているが、一般には呼吸器症状や上大静脈症候群を初発症状とする ことが多く、心タンポナーデを初発症状とすることは稀とされている1）2）。 今回、心タンポナーデを初発症状として発見され、病理解剖によりはじめて胸 腺癌の確定診断に至った症例を経験したので報告する。2、症例
症例：62歳、男性
主 訴：呼吸困難、胸部不快感 現病歴：1996年3月より、労作時の呼吸困難が出現。近医にて胸部X−P撮影す るが、異常は指摘されなかった。同年9月には、症状が増悪し、安静時にも呼吸 困難が出現したため、再度近医受診し、心不全を疑われ、当院循環器内科入院と なる。家族歴：特記すべき事なし 患者背景：喫煙 40本／日（18∼26歳） 飲酒 1合／日 現 症：身長165cm，体重60kg，脈拍72回／分・整
血圧137／72mmHg左右差なし
頚静脈怒張 坐位時なし、仰臥位時軽度あり 心音 過剰音聴取なし 呼吸音正常28回／分 検杢所見：白血球：3730／μ1 赤血球：4．57×106／μlHb：13．9g／dl Ht：42．0％ 血小板：14．3×104／μl TP：8．1 g／dl Alb：4．O g／dl GOT：531U／l GPT：691U／l LDH：2211U／l BUN：15 mg／dl Cr：0．91 mg／dl CRP：0．3 mg／dl Na：137 eEq／l K：4．O mEq／l Cl：102 mEq／1 腫瘍マーカー CEA 2．1 ng／ml NSE 4．6 ng／ml SCC O．5 ng／ml 動脈血液ガス分析：pH 7．403 pO261．3 mmHg pCO239．OmmHg 胸部X線写真（図1）：巾着用の心陰影を認める。縦隔の腫瘍陰影はわずかに 認められる。心胸郭比は57％。 心臓超音波検査（図2）：長軸像で、前壁1．7cm、心尖部1．9cmの心嚢液貯留 腔を認める。心嚢穿刺にて、血性の心嚢液を採取しLDH、 NSE、 SCCは高値を示 した。心嚢液細胞診はclass Iであった。 胸部CT検査（図3）：前縦隔にsoft tissue density massが存在し、大動脈・肺 動脈には密に接し、左肺門部に至る。心膜は前壁で肥厚し、心嚢液の貯留を認め る。上大静脈は正常で、右側の還流障害はない。67Gaは腫瘍に集積していない。 頭部・腹部CT検査では、他に腫瘍性病変を認めなかった。 心嚢穿刺の際には、少量のドレナージではあったが、症状が軽快したため、臨 床的には、収縮性心膜炎の病態が基礎疾患として存在→少量の心嚢液でも心タン ポナーデで発症した浸潤型胸腺腫と診断し、拡大胸腺摘出術を予定術式として手 術に踏み切った。手術所見：仰臥位で全身麻酔を導入すると、顔面紅潮を呈するため、約10度 頭部を挙上した胸骨正中切開にてアプローチした。腫瘍は、黄白色で非常に硬く 触知され、上行大動脈・肺動脈本幹・左肺門部にまで浸潤し、一塊となっていた。 腫瘍の一部と浅頚部リンパ節を術中迅速病理に提出し、低分化腺癌の診断を得た。 体外循環も含め準備万端で臨んだ手術ではあったが、これら重要臓器の合併切除 まで行う意味はないものと判断し、左内頚静脈一右房バイパス術・右胸腔への心 膜切開開窓術にとどめた。手術所見でも縦隔型肺癌とは考えがたく、腺癌の診断 は得たが、胸腺癌と認識し、以後の治療にあたることとした。 治療経過：術前に遠隔転移の検索のため、全身精査は行っているが、改めて 検索するも、原発巣と思しき臓器はなく、縦隔照射36Gy施行した。胸部CT写真 の同レベルスライスで比較したが（図4）、効果は乏しく、腫瘍はわずかに縮小 した程度である。化学療法への期待も薄かったため、退院とし、以後は外来での 対症療法とした。 初診から6か月の1997年3月、腫瘍の進展によると考えられる胸背部痛の増悪 で、モルヒネ導入を機会に本人に告知し、さらに8か月後には経口摂取不良となっ たが、腹部へ皮下ポートを埋設し、昭和訪問看護ステーションの御協力をいただ き、在宅での高カロリー輸液療法を行い、発症から21か月の1997年12月、自宅 で排便中に呼吸停止に至る直前まで、家族と食事、談笑するなどQOLの高い生活 を維持させることができた。 病理解剖（剖検）所見：呼吸停止後、救急車にて当院に搬送されたが、蘇生 し得ず、病理解剖を行い、胸腺扁平上皮癌の確定診断に至った。剖検所見（図5） では、右室壁への腫瘍の直接浸潤を認め（矢印）、これによる心不全死とした。 死亡3週間前に撮影された胸部CT検査で得られた情報通り、開胸時施行した左内 頚静脈一右房バイパスは閉塞、他の血管系・気管支は内腔が保たれていた。
3、考察
縦隔腫瘍の中で、胸腺腫は最も高頻度に見られる腫瘍である3）。初発症状とし ては、腫瘍の直接浸潤によって、咳・呼吸困難・胸痛を生ずることが多いものの、 無症状で、検診時の胸部X線写真で偶然発見されることも稀でない。腫瘍の心膜 浸潤から心タンポナーデを合併する例も稀ではないが、心タンポナーデを初発症 状とすることは少なく、数例の報告が散見される程度である2）4）∼1°）。また、胸 腺腫と胸腺癌の鑑別は、組織学的、免疫組織学的にも困難で11）、腫瘍の穿刺細 胞像をTaoら13）が5型に分類し、川井14）、中澤15）は穿刺細胞診で確実な診断を得症状が出現しやすい、もしくは特異的な症状が出現することはないようである。 心タンポナーデの機序としては、心膜播種によるものと、心膜への直接浸潤によ るものとがある2）。悪性腫瘍の心臓及び心嚢転移の機序は、まず縦隔リンパ節転 移を来し、リンパ流の障害がおき、逆行性にリンパ管浸潤が生じると言われてい る1）が、胸腺腫あるいは胸腺癌の浸潤による心タンポナーデの発生機序について 言及した文献は検索し得なかった。 本症例では、当初収縮性心膜炎病態が基礎疾患として存在するために、少量の 心嚢液で心タンポナーデを生じたものと考えたが、術中の所見ではむしろ否定的 で、前記の機序から推測するに、心膜への直接浸潤より、リンパ管浸潤が強く関 与したものと考えられる。これは、浅頚部リンパ節転移を認めるなど、正岡らの 上皮性胸腺腫瘍TNM分類案17）の胸腺リンパ流経路による遠隔転移M1に相当する ことからも裏付けられる。最終的には、心膜に浸潤した腫瘍が、心筋へ直接浸潤 し、心不全を生じたことが致命的となった。 一般に、胸腺扁平上皮癌は放射線感受性が高く、不完全切除例でも長期生存が 報告されている18）19）が、volume reduction surgeryは無効とする説が有力2°）で、 完全切除と考えられる症例でも術後再発が多く、有効な術後補助療法が模索され ている。最近では、CDDPを中心とした化学療法の有効例18）22）も報告されてい るが、無効例が多い。実際には、分化度によりその感受性が異なり、本症例のよ うに、生検材料でも腺癌と診断されるような低分化な扁平上皮癌では、放射線の みならず抗癌剤にも感受性が低く、予後が悪い22）23）ことが報告されている。 本症例には、化学療法を行っていないが、感受性は低いものと推察される。従っ て、胸腺扁平上皮癌の診断を、臨床経過の中で得られていたとしても、治療には 反映されることはなく、同様の予後しか得られなかったものと考える。
4、結語
心タンポナーデを初発症状とした胸腺癌の1例を経験した。心タンポナーデの 発生機序には、リンパ管浸潤が特に関与したものと推察された。胸腺扁平上皮癌 には、分化度により放射線感受性が低いことがあり、そのような組織型では、胸 腺癌の診断を、臨床経過や生検像で得ることも困難であると思われた。 稿を終えるに当たり、患者の自宅療養に際し、多大なる御協力と御尽力ををいただきました、 昭和訪問看護ステーションの土地邦彦先生、平賀理恵子主任に深謝いたします。文 献 1）渡辺俊一t下川新二，山岡章浩，平 明，宮田昌明： 心タンポナーデを初発症状とした肺癌の1例．胸部外 科48：890−892，1995 2）田中 亨，片倉浩理松本成司，前里和夫：心タンポ ナーデを初発症状とした浸潤型胸腺腫の1例．日胸外 会誌 45：58−61，1997 3）和田洋巳，寺松孝：縦隔腫瘍全国集計（1975，7∼ 1979．5）．日胸外会誌 30：374−378，1982 4）Woldow A， Kotler M， Goldstein S， Milcu M： Thymoma with pericardial tamponade． Clin Cardiol 18：484−485，1995 5）Shishido M， Yano K， Iciki H， Yno M：Pericarditis as the initial manifestation of malignant thymoma． Disapperance of pericardial effusion with eorticosteroid therapy， Chest 106：313 一一314，1994 6）Chow WH， Chow TC， Chiu SW：Pericardial metastasis and effusion as the initial manifestation of malignant thymoma． Identification by cross−sectional echocardiography， Int∫Cardiol 37：258−260，1992 7）Dib HR， Friedman B， Khouli HI． Gerber DR， Weiss RL：Malignant thymoma． A complicated tried of SVC syndrome， cardiac tamponade， and DIC． Chest 105： 941−942，1994 8）森文樹宮本正樹中原泰生，古川昭一，藤井康宏， 毛利 平：心タンポナーデをきたした悪性胸腺腫の 1例，日胸外会誌 29：103−108，1981 9）北野司久，藤尾 彰，辰巳明利，山中 晃，松井輝夫， 三木成仁，牧田泰正：心タンポナーデを合併した胸 腺腫の2例．胸部外科 40：669−674，1982 10）小林広幸，小林和夫，牧 之博，隅田幸男，吉住孝之， 伊東靖夫：心タンポナーデを主徴とした悪性胸腺腫 の1例．日内会誌 77：548−552，1988 11）下里幸雄，向井 清，松野吉宏，佐藤雄一，浅村尚生 近藤和也，宇原久：胸腺腫ならびに胸腺癌の病理・ 生物学的特徴．日呼外会誌 4：627−632，1990 12）Shimosato Y， Kameya T， Nagai K， Suemasu K： Squamous cell carcino皿a of the thymus． Analysis of eight cases． Am J Surg Pathol 1：109−121，1977 13）Tao L−C， Pearson FG， Cooper JD， Sanders DE， We・ isbrod G， Donat EE：Cytology of thymoma． Acta Cy・ tologica 28：165 一一170，1984 14）川井俊郎，三浦弘資，角田尚久，久保野幸子，羽石恵 理子，芳賀芳子，斉藤 建，斉藤達也：胸腺腫の細胞 診．日臨細胞会誌 26：599−606，1987 15）中澤久美子，弓納持勉，石井喜雄，早川直美，貴家 基，久米章司，小山敏雄t池上 淳，茂垣雅俊，須田 耕一：胸腺癌の1例．日臨細胞会誌 30：757−761 1991 16）長井午輔，岡村吉隆石浜洋美，知元正行，池田 康紀，嶋田晃一郎：心膜腔内に再発し，心筋に浸潤し た胸腺扁平上皮癌の1切除例．日胸外会誌 45：1116 ’−1121，1997 17）正岡 昭，山川洋右：上皮性胸腺腫瘍における TNM分類の意義．癌と化学療法 24：74g−一・754， 1997 18）良河光一，榎本 準，福田康二：化学療法t放射線 療法が奏効した胸腺癌の1例．肺癌 32：553−557， 1992 19）宮沢直人：重症筋無力症（MG）非合併胸腺腫ならび に胸腺癌の治療と予後、日本胸部臨床 46：612− 617，1987 20）門田康正：胸腺関連悪性腫瘍の治療方針日外会 誌99：308−311，1998 21）Carlson RW， Dorfman RF， Sikic BI：Successful treatment of metastatic thymic carcinoma with cisp1− atin， vinblastine， bleomycin， and etoposide chemothe− rapy． Cancer 66：2092−−2094，1990 22）加勢田静，西村嘉裕，酒井忠昭，池田高明，深山正久 ：胸腺癌7例の治療経験．日呼外会誌 7：104−111， 1993 23）Suster S， Rosai J：Thymic carcinoma． A clinico・ pathologic study of 60 cases． Cancer 67：1025−− 1032，1991
（図1）
（図2） （図3）
（図5） （図4）
