症例報告
巨大肺嚢胞症術後に発生した肺癌の1例
国立療養所富士病院 呼吸器外科 古屋一茂 霜多広 窪田健司 石原重樹 堤正夫 呼吸器内科 大和庸次 椿原基史 要旨：症例は41歳男性、巨大肺嚢胞症の診断で平成7年8月22 日右肺ブラ切除術を行った。切除ブラ組織に悪性病変部は存在し なかった。1年6カ月後に胸痛の訴えあり、平成9年2月の胸部X線 写真上右上肺野に腫瘤陰影を認めた。肺癌の診断で同年4月8日右 上葉切除術を施行した。切除標本で、腫瘍の占拠部位はS1、 S 2で大きさは5．OX 1．5×6．Ocm。壁側胸膜への直接浸潤を認め、胸膜 の断端は陽性で組織学的には大細胞癌であった。術後放射線治療 を行ったが、術後約6カ月後に死亡した。気腫性肺嚢胞症に肺癌 が合併し易い事は以前から指摘されているが、術後経過観察中、 残存した気腫性肺組織から発生した症例と考え報告した。 key w ords：Giant emphアsematous b ullae ， Lung cancer はじめに 気腫性肺嚢胞に肺癌が合併する率は高く、それに隣接する肺癌 は、すでに進行癌で予後不良の報告が多い。今回我々は巨大気腫 性肺嚢胞術後に発生した肺癌の1例を経験したので若干の考察を加 えて報告する。 症例 症例：41歳、男性。 主訴：右上胸部痛。 既往歴：平成4年 右巨大肺気腫性嚢胞症 喫煙歴：20本∼日 23年間 現病歴：平成4年8月、検診の胸部X線写真上、右巨大気腫性肺 嚢胞を指摘された。経過観察中、平成7年に入り時々胸痛を自覚 し、ブラの増大傾向を認められた。同年8月22日に右肺ブラ切除術 一22一平成10年4月1日 を施行した。術後経過は良好であった。平成9年2月に仕事中に右 上胸部の重圧感を自覚し当院受診。 胸部X線写真で右上肺野に腫瘤陰影を認め、精査加療目的に入院 した。 入院時現症：身長167cm．体重49．5kg、血圧1 04168mmHg、脈拍 86ノ分整 表在リンパ節は触知せず。理学的所見及び神経学的所見に異常は 認められなかった。 入院時検査所見：血液、生化学検査、各腫瘍マーカーは正常範 囲内であった。呼吸機能検査ではVC3980m1（103．4％）、 FEV 3460m1（88．26％）であった。 初回入院時画像所見：平成7年ブラ切除術前の胸部X線写真正面 像（図1）では、右上肺野に13×11cm大の（五ant bullaを認める。
ブラ切除術前の胸部CT（図2）では右S1に肺嚢胞が存在し嚢
胞内腔に異常所見は認められなかった。 肺嚢胞切除時の手術所見：右腋窩切開、第4肋間で開胸すると 肺尖S1に13×11×10c血の既存肺と交通性のある肺嚢胞を認め、 G IAで切除した。その他の小嚢胞も存在し可及的に切除した。 2回目入院時画像所見：平成8年11月の胸部X線写真（図3）で は異常所見は認められなかったが、平成9年2月の胸部X線写真 （図4）では右肺尖部に辺縁が比較的に整で胸膜陥入像のない腫 瘤陰影を認めた。胸部CT（図5）では第1肋骨に接する3×2cm 大の境界明瞭な腫瘤像を認めた。MRI（図6）では右肺尖部に 4．5×4．OX2．Ocmの辺縁不整な腫瘤が認められ、腫瘤辺縁部と胸壁と の移行部は鋭角で胸壁への浸潤が示唆された。 入院後経過：気管支鏡検査では可視範囲に異常は認めず、生 検、擦過細胞診において悪性所見は認めなかったが、エコー下肺 生検にて粘液形成型大細胞癌と診断された。以上より右S1原発性肺癌で臨床病期はT3NOMO Stage皿Aと診断し4月8日開胸
手術を行った。 術中所見：右後側方切開、第5肋骨切除、第5肋骨床開胸で入 ると肺尖部の病変部は胸壁との癒着を認めたが、剥離可能であっ たため、定型的右上葉切除術を行った。リンパ節郭清は＃2、1 0、11番のサンプリングにとどめた。 切除標本所見：ホルマリン固定後の切除標本割面では、腫瘍は Slaを中心に存在し、サイズは5．Ox15x6．Ocmで、壁側胸膜は癌の 一23一直接浸潤で原発腫瘍と一塊をなしていた。浸潤した胸膜は 8．Ox5．Ocmで断端陽性であった。 （図7） 病理組織所見：円形、または、類円形の異型細胞がシ・・…bト状に 増殖し、異型核はクロマチン豊富で胞体は淡明であった。一部に bizzareな細胞を伴い粘液産生能の高い粘液形成型大細胞癌と診断 した。 （図8） 術後病理病期はp−t3n omo Stage皿aであった。 術後経過：術後肺尖部を中心に計50Gyの放射線治療を行っ た。一時放射線治療は奏功したが、右下葉への転移と右頸部リン パ節転移を来たし、放射線化学療法を追加したが、癌性胸膜炎を 併発し術後6カ月で死亡した。 考察 すでに諸家により指摘されているように肺嚢胞症は肺癌の危険 因子である。St。10ffら1）によればその相対危険率は32倍にも及び また肺嚢胞症の患者は重喫煙者であることが多く肺癌発生への関 与は濃厚であると言われている。 気腫性肺嚢胞症に肺癌が発生する成因については嚢胞内に吸入 された物質が長期にわたって停留し易く、発癌性物質が沈着して 癌化を促進する説2）、嚢胞壁の内面上皮の扁平上皮化性からの発 癌による説3）などが考えられる。 性別では男性に圧倒的に多く、しかも重喫煙者に多い。 肺実質の崩壊した肺嚢胞内もしくは近接した部位ではレントゲ ン写真上、通常認められる悪性所見に乏しく、発見が遅れること が多いが肺嚢胞に近接する肺癌の予後が不良である理由の1つであ るとされている。嚢胞内あるいはそれに接する不鮮明な結節陰 影、嚢胞壁の変化、または嚢胞の2次的変化などが注意すべき所見 であるとされている4）。 肺嚢胞壁あるいは壁に近接する肺組織から発生したと考えられ る肺癌はこれまで数多くの報告がされているが、組織型別に見る と全原発性肺癌の発生頻度に比較して大細胞癌の比率が高い傾向 にあること、および低分化型肺癌が多いという点が一致する見解 である5）。 また、巨大肺嚢胞とは一側胸腔の113以上を占めるもの一般的 に呼んでいるが、このような症例に対する手術は、基礎に気腫性 疾患が存在するため、出来る限り肺組織を温存する手術が原則と して行われている。本症例では巨大肺嚢胞に対する嚢胞切除術後 一24一
平成10年4月1日 の経過観察中に肺癌が発生し、自覚症状の出現時に初めて胸部X 線写真上異常陰影を認められ、肺癌発生については、偶発的なも のが考えやすい。しかし、組織型は大細胞癌であることや、2回目 手術の切除標本の検索から嚢胞切除断端の近傍に腫瘍が存在して おり、残存した気腫性肺組織からの発生が考えられる。これまで 報告されてきた気腫性肺嚢胞合併肺癌に共通する点も多い。巨大 気腫性肺嚢胞に対する外科的治療は既に確立されているが、肺癌 との合併例も多く、その手術法の適応と選択が重要になってきて いる6）。今回の症例のように、肺嚢胞の術後も肺癌発生の高危険 群であることを認識し、注意深い観察が必要であると考えられ た。 結語 1．肺嚢胞症に発生したと考えられる原発性肺癌を経験した。 2．組織型はLarge cel1 c arcinoma with mu cinであった。 3．術後放射線治療は一時的に奏功したが、その後急速に局所再 発と遠隔転移が進展した。 文献 1）Stoloff I L， K anofskアP， Mag血er L， The risk of lu血g cancer i血males with bull ous disease of the lung． Arch En∨iro血 Health 1971；22：1637． 2）藤原清宏，甲斐康之，山邊和生，中野 昇，気腫性肺嚢胞 症に合併した胸壁浸潤肺癌の1例．日胸1994；53：699− 702． 3）仲宗根朝紀，君野孝二，井上祐一，気腫性肺嚢胞に隣接し た肺癌症例の検討，肺癌1996；36；67−−74． 4）Tsutsui M et a1． Charactaristic radiographic features of pulmonary carcino血a assosiated wit血1arge b ulla． Ann Thorac Surg 1988；46；679−−683、 5）川人宏次，宮元秀昭，早川和志，羽田圓城，丸山雄二． Bullaの経過観察中に嚢胞壁に発生した肺癌の1切除例，外科 1990；52；527 ・一 530． 6）西亀正之，吉岡伸吉朗，向井勝朗，土肥雪彦，上綱昭光， 長谷川健司，勝田静知，米原修治．巨大気腫性肺嚢胞に合併 した悪性胸膜中皮腫の1例，日胸1989；48；319−321． −25一
ABSTRA（−T ACase Of Lung Ca且cer Originat血g At The Site Of Previous Bullectomy Kaz’u shige Furuya＊， Hiros血i Shimota＊， Kenji Kub◎ta＊， Shigeki Ishihara＊， Masao Tutumi＊． Youji Yama⑩＊＊， Motofumi Tubaki血ara＊＊． A41アear−01d man was admitted to our血ospital with a complaint of c血est pai血， on the right．He had a past血istory of a giant bullae on the upper lobe of the right lu無g and血ad undergo血e bullectomy two years earlier，T血e histology of the speci血en h ad prove血to b e血egative for malignancy． But 18 m onths frem then，he was found to have an abnorma1 shadow on the right upper lob e in chest X Ray． Subsequent i血vestig ations revealed that to be a mas s， and he underwe血t a right upper lob ectomア． Ex aminatio血of the sp e cimen c o血firmed the mass to b e a tumor of 5． OX1．5×6． O c血s dimension， originating from the rig血t upper lob e， with invasi on into th e p ari eta1 pleura， as th e resected pleura l margins were positive for malignancア． Histlogica11アthe tumor w as a larg e ce11 carci血o血a with mucin．1血sptte of p ostoperative c血emotherapy a血d radiation therapy， t血e pati斑t died 6 mo血ths after the surger）ア． Ma血アcases of lu］㎎cancer associated wit血giant emphyse血a蜘s bullae have b een reported in the Japanese literature． Those cases including ours， insist山e impo血mce of a through pre， and pos⑬operative clleck−up of patients presenting with emphアs㎝飢ous bullae，血aving in血ld， the possibility of a carci血oma b ehi血d t血em． ＊Depatt随2en￡《7t’ surg’学y，＊ ’YPepattM ent at’琉erna1血edゴα’ロe， ム励’鑓al・SanatOtゴum FUJ’i」VosPttal． FUI’i°homiya，S蔽zuα輪⑳肌 一26一
平成10年4月1日
【図1】
【図2】 一27一
【図3】 【図4】
【図5】
平成10年4月1日
【図6】
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【図8】
