閉塞 性脳 血 管 障害

金沢 大学 十全医 学 会 雑 誌 第85巻 努1 号 1 2 9 ^‑1 3 4 (1 9 7 6)

閉塞 性脳 血 管 障害^の 治療 ^{に つ い て}

金沢大学 医 学 部脳 神 経 外科 学 講 座

伊 藤 治 英

石 黒 修

藤 井 博 之

駒 井 杜 詩 夫

山 本 信 ^二 郎

( 昭和5 0年1 2月5 日受 付)

脳卒 中が国 民死 因^の首 位を 占 め た 昭和2 6 年^では, 脳 出 血対 脳硬塞比 が 2 8^.7^であ^っ た. その後. 次 第^に, 脳 梗 塞が増し^, 昭 和47年^には^{, そ の}比 が1.2にな る^l). そ の間, 閉 塞 性 脳 血 管 障 害^の病 態 生モ引^こ新しい知 見 が加 わ り, 頚 動 脈^の狭窄 部 内 膜易り除紆^{両 )} や手 術 顕 微 鏡を 用^いた浅 側 頭 動 脈 中 大脳動舵側 頭 葉 皮 質 枝間吻 合衝^{5)6 )} な ど^の脳神 経 外 科 的 治 療法^が開 発さ れた. 終 局 的^に は^, 乏血脳組織^の代 謝と機 能回復が 目的^であ る が, な お多くの未 解決^の問題 を残して い る.

本 論 文^では, 閉篭 性 脳 血 管 障 害^にお け る血流 改 善^の 観点か ら治療 法につ い て検 討す る^.

対 象と 研 究方法

金沢大 学^, 福 井 県立病 院^. 厚生連 高岡病 院の脳神 経 外 科^におい て , 池 田式脳血管 障害鑑 別衰, 脳ス キ ャ ン, お よ び^, 脳血 管写による脳 塞 栓の性 質と 診断を行

っ た1 2 症例^{につ い て}検 討し た^. 中大 脳動 脈閉塞につい ては, 頸 動 脈写読 影^に際し Ring 法を採用 して吟 味 し た^･ C in n a rizin e や Ur okin a s e など^の投 与に よ る内 科 的 療 法と 頸動 脈 内膜 切 除や浅側 扇動 舵中 大 脳 動脈 側頭葉皮 質枝 問( S T A‑M C A ) 吻合 術に よる外 科 的療 法^の効果^{につ い て}検_{索 し た}.

結 果

閉塞 性脳血 管 障 害1 2 症 例^{につ い て.} 3 2歳か ら6 5歳ま で の男 性^に多く経 験し た (蓑1 ) . 聴 神経腫瘍^の坐 仕 事 術 申に合 併し た空 気栓 塞例( 症 例 4 ) と 心房細 勤が あ り, 血 栓症 か栓塞 症 か 正 確^に診 断 し難^い症例 7 を除

い て, 他^の1 0例は血 栓^{症であった.}

頸動 脈写^で閉 塞 部 位^の確 認 不能例 は2 5 % で. 臨床 症

1 29

状や血 管写 以外^の検査^で閉 塞性 脳血 管障害と 診断し た^･ 脳 血 栓症の半 数以 上に, 当 施設 入院前に1 ^〜 2 回

の前馬区発作を認め た. 卒 中発作型 と しては^. 多く は Pr Ogr e S Sing の型 を と^った^. 合併症と して, 動 脈硬 化や高血圧 症 ( 5^/1 2 )^. 次^{に ,} 糖 尿 病 (^3/12 ) が高 率

にみ ら れ た,

頸動 脈 撮 影^で閉 篭 部 位^の判明 し な^い症例^, 手 術を前 境と し た術 前^, ま た は^, 術 後^に. 血 管壁に直接 作 用^し

て血管腔^の拡 大^を期 待^{して C in n a rizin e}. N ic otinic alc ohol ta rtr ate, 血 管運動 中枢と末 梢交感神 経^に 働

い て血 管 拡 張す る麦角^{ア ル カロイ ド,} お よ び. 脳細 胞 代 謝賦 活 剤を投 与し た.

一 方^, 血_液粘桐 度 を 低下さ せ, 微 小 循環^にお け る ^sludging を防止す る観 点か ら1 0 % 低 分 子 de xtr a n や Hydr o xyethyl sta r ch の点 滴を行^った. さ らに. 発作 後2 4時 間^で u r okⁱn a^‑ S e 投 与 開 始を目 標に1 ^〜 2 万 P K 単 位を 7 ^〜2 1 F】間 点 滴 静 注を行^った^,

症 例2 は頸 動 脈 洞 部^におい て9 0 % 以上^の内腔狭 窄が み ら れ^, 動 脈 内膿削 除 を行^っ た が, 半年後^に該 部^は完 全 閉塞^に陥り^, 再 開通 を う^{る こ}とは でき な か^っ た. 頸 動 腺 洞部^にお け る完全閉塞^の症 例 9 も頸 動 舵内 膜易^tj除 を試み た が^, 閑適 し え な か^{っ た.}

測側 頭 動 脈^. 中 大脳動派 側 頭葉皮質枝 と^の吻合は6 例^に行^い, そ^のう ち, 2例^は垂 吻 合 を 試^みた. 54歳以 下で. 動 脈 硬 化が少な く, 発作後. 2 ^〜 4 週 以 内^に手 術さ れ た症例^に著 効がみ ら れた.

一 方. 術後 出 血を 恐 れ, 抗 凝固剤 投与を 怠^っ た 2 症例^は. 術 後1 週目^の頸 動脈写で吻合 郎が閉塞して い た^. 閉塞 例^の症 例 6 ^は術 後第1 病日^に麻痔 側^の上下 肢が 動 き始め, 3 日 まで機 能が快 復し た が, そ の後^, 再^び悪 化 し た^. 1 過後^の頸 T reatment of oc clusive ce r ebr ov a s cula r d is e as e. Haruh i de I t^o, S hu z o Ish igu r o,

H ir oyuk i Fujii, Tosh io Eom ai & S h inj^{iro Ya m am oto, De pa rtm e nt ( )｢ ＼e u l‑O S urge ry,}

Scho ol of M ed icin e. Ka n a z a w a U niv e r sity^.

伊 藤^･ 石 黒^t 藤 井^･ 駒 井^{･ L}Ll本

ロ

名 前

年 令

性 診 断 血 管 写 所 見 前駆

発 作

卒 中 発作 型 合 併 症

願12W

手 約 ^々 式 効 果

N Y 4 9 ロ ^{脳血 栓症} 両 側内 頚動 脈 閉塞 ( 頚動 脈 洞) l回 P^{r O}g^{r e $ 1 n}g 糖 尿病

右聴 神経 腫項

動 脈硬 化 症

S T A‑^{M C A 軽快}

2 3

TK TS

48 32

m

m

脳血 栓症 脳血栓 (W 山Ie rlbe rg

‑

6 Syⁿdr o n l e)

右 内頚 動 脈狭 窄 ( 頚 動脈 洞)

正 常

2回

l 回 T I A P^{r O}gr e S S l rlg

4 W

4 W

動脈 内 膜切除術

S T A 十M C A 再 発 軽 快

4 H T 49 m 空気 塞栓 正 常 ^{C O m} pl^eted 軽 快

5 YS _{5 4} m 脳血 栓症 右 内頚 動脈 閉塞 ( 頚 動脈 洞) P^{r P}gr e S S l ng 菅効 6 KK _{6 4} ロ ^{脳血 栓症} 右 内頚 動脈 閉塞 (C 2

▼^{3) 1回 Pr Og}r e S S l ng 6 W S T A‑^{M C A 不変}

7 Y N 6 1 m 脳血 栓か栓塞 症か 右 中大 脳動 脈 閉塞( Ml) 2 回

1回

P^{r O}gr e S S l ng 高血 圧 症と心房細 動 _{5 W}

2 W

3 W

ST A ^‑MCA

動 脈 内膜切除 術 軽快 8

9 S I N I

4 3 6 5

m

ロ

脳血 托 (P^{u r e mO}tO r

h^{e m}iplegi^a) 脳血 栓症

正 常

右 内頚 動脈 閉 塞 ( 頚 動脈僑)

P^{r O}gr e S S l ng P^{r O}gr e S S l rlg

糖 尿 病と高血 圧 症

高 血 圧症

高血 圧症 と 糖尿 病

軽快 無 効

田 ^{H W 4 7 m 脳血 栓症} 左 中大 脳動 脈 閉塞 (M_l) _pr Ogr e S S t ng ST A‑^MCA垂吻合

S T A ^‑M C A 軽快

n ^{T M 44 m 脳血 栓症} 右 内頚 動脈 閉塞 ( 頚 動脈 洞) _Pr Ogr e S S l ng 不 変

田 ^{Y M 4 1 m 瞳血 栓症} 左 中大 脳動 脈 閉塞 (M_l) 軽快

動 脈 写^で吻 合 部は 閉塞して いた ^∴経過 か ら みて術 後3 日日^に閉 塞し た も^のと推 定さ れる. こ の症例の浅 側 頭 動脈^の組 織 模 本^では筋層^に著し^い石 灰 化が存 在し, 内 弾 性板は断 裂し, 内 膜は 肥厚し^{て い}た^▲ 他^の4 症 例は 1 ^〜 2 過後^の頸 動 脈写で吻合 部^の開存が 証 明 さ れ^. 中 大 脳動 脈^の吻 合血 管^, 側 頭 葉 皮 質 枝を本 幹^に向^って逆 流し, 中 大脳 動配^の全 領 域^に血 液^の供給が窺わ れ た

( 図1 ).

考 察

従 来信じ ら れて いたより, 脳の側別 語環 は効果的

で, 通常^の約2 0 ^〜8 0 % ^の酸 素 分圧 が 維持さ れ れ ば,神 経 組 織は相 当 期 間生 存 可 能^で, 機能喪 失は可 逆 的^であ る^丁). 神経 組 織^の機 能 障 害が 可 逆 性^の数週間^に血 流^の 改 善 策を講ず^べきであ る^.

1. 内科 的治 療 法; 0.5m m 径以 上^の 血管 につ い て ,

血 流は'_{pois e ui11e} の法 則^. Q ⁼(^7TR⁴/8ⁿ) ^｡(R/L)

の数 式に従う^8). Q は単 位 時間内^に流㌻1‑1 す る血 液^の体 積^, R は管^の内 径^, P は血 管の両 端の圧 力差. L は血 管

の長さ. お よ び^, n は半占性 率^であ る^. 生 体にお い て,

変化 可 能な変 数の1 ^つ と して^, 粘 性 率^の低 下, す な わ ち, 低 分 子デ ネス ト ラ ン , Hydr o xyethyl sta r ch の投 与^によ る血 液 粘 性低 下^は血流 改善^の観 点か ら有 意 義な補 助 療 法と言え る.

血 管 壁に直 接 作 用し^, 平 滑 筋 を 弛緩さ せ る C in n a^･ rizin e 血 管 運 動 中 枢^に働^{い て}血 管を拡_{張 す る}麦 角^ア

ル カロイド の投 与^によ る脳血 流, す な わ ち. 側 削 血 行

の増加を期 待す る^.

血栓^の溶 解を目 的と し た u r ok in a s e は人 尿^に存 在 する天 然^の賦 活 剤^で. ヒ ト由来^のた め抗 原 性が な く, 使 用 量も個 人差的 決 定を要し な^いな ど幾多^の利 点

を も^つ有望 な血 栓溶 解 剤である^{g )}. str oke 後口数を

経る と血栓は 器質 化し, P la s min で溶 解し な く な る

の で, 発作 後2 4時 間以 内^{に u r o}kin a s e 投与開 始を

目標と す る^. 高 血圧 症に合 併し た血_{栓 症}で は1 80^{m m}H

g以下^に血圧を下 降さ せて. u r ok in a s e を投 与す^べ

きであ る. し か し , 脳動脈 本幹^の完 全 閉 塞では,

u r ok in a s e を せ^っ か く多量 全 身投 与してL , 局所濃

度^の面^. お よ び. r e c a n aliz atio n しても^, 血 流量^の 面か ら 問 題 を残す, し^たが^って . 不完全 閉 塞 ､ ま た は^, 脳 血 管写^で閉塞 部位確 認 不能な血栓 症 に こそ^,

u r ok in a s e の治療効 果 が 期 待 さ れよう^.

その他^, 牛^フィ ブリ ノ リ ジン. および, ス トレプ ト キ^{ナ ー ゼ}活 性 化, ま た は. ウ^ロ キ ナ ^ー ゼ活性化ヒ ト^○ プ ラ ス ミン投 与は 副作用 が 多 く^{g). こ の}種薬 剤^の開発 は今後^の課 題^であ る.

2^. 脳神経外 科 的療 法; 動 派 内 膜削除は血 栓を含め て, 内 膜を剥離 削 除^{す るの で . 血 流 改}善か ら は 最 も 効 果 的な根治 手術に近^いも^{の で}あ る^. し か し^, 血栓形成 因子は不 変^であ り, 内 膜 削除後^の内膜 再 生が 不充 分だ と, 術 前以上^に該部^は血_{栓 形}成巣 となる. 術 後 長期^の 抗 凝 固療 法^によ る管理 が 必要であ る^.

S T A‑^{M C A} 端 側吻合術は内頚 動^{脈 か ら}中 大 脳 動 脈 分 岐 郎まで の閉塞に適応 が ある. Br u etm a n らに よ る と9 0 0例^の血 行 再建 術 中6 例^に術 後脳出血を起して いる^川)が, いず れ も, 4 8時 間以 内に手 術し た 症 例^であ る^. そ こ で. 出 血性硬塞を避け るた め^. 硬塞発作 後少 く と も 1 週 間は経過 を 観察し^. 2 ^〜 6 週 目に, 側 副血 行^によ る機 能 快 復が停 止 後^. 可痩的早 く吻合 術を行う 方針を と^って いる^. 吻合 血 管^は太いは ど開存 率が良好 で あ りt 浅 側 頭 動脈^の発 達 が 悪 け れ ば, 後耳 介 動脈や 後 頚動 脈^の使用 も考慮さ れ る^べきであ る. ま た, 浅側

閉 塞 性 脳血管 障 害^の治療^{につい て} 1 3 1

頭動 腋^の前後^の2本^の分岐を 中 大 脳動 朕^の前^, 中側 頭 重皮 質 枝^{に それ ぞ れ}吻 合し. 電 吻 合^{に よ}り血 流増 大 効 果を更に高め ること ができる･

こう し た S T A‑^{M C A 吻 合は 幸い 手 術 侵 襲が小さ}

く^, 意 識 水 準^が極端^に悪く な け れ ば, 手術可能と考え ら れ る^. た だ, 血 栓 症は動脈 硬化や糖尿 病と関 係し,

腎や 冠動 脈^の変 化^を伴う全 身 病^の部 分症であ る^こと を 忘れ ず手 術 適 応を慎 重^に検 討す^べきであ る.

術後 管理 が吻 合^の成 否を決^{め る}大 き な因子^であ り.

hepa rin. b ish ydr o xyc o um a rin ( D ic u m a r ol), ま た は^. W afa rin s od iu m の 亡羊な投 与が要求さ れ.

凝 固系^. 線 溶 系^の熟 知し た内科医 と^の協 議^の必要 性を 痛 感さ せ る^.

結 語

1^. 閉塞 性脳血管障害1 2症例^{につ い て,} 内 科 的 療 法 と外 科 的療 法^{につ い て}検討し た^.

2. 内 科 的療 法と して . 血管 拡 張剤, 脳 細 胞賦宿 割.

血液 粘桐度低下を も た ら す薬剤 な どの併用 を 行 ^っ た^. し た が^{って .} 単 独 投 与^の効 果判 定は 困難であ る .

一

方. 血 栓 溶 解 剤と して u r okin a s e を 1 ^〜 2 万 P K 単位を 発作 後早期よ り 1 ^〜 3 週 間投 与し た^{. こ}れ ら薬 剤 投与^に, 診 断 が確 実^であ れ ば^, 禁忌^はな く, 手 術 適 応例^でも術 前^｡ 後^に投 与可能^であった.

3^. 内 頸 動 脈か ら中大 脳 動 脈分 岐 部まで の閉 篭で t

発 作 後2 ^〜 6 過^におい て , 側 副血 行^によ る機 髄 快復が 停止 後, 可 及的早 く^, 浅 側頭動 脈 中 大 脳 動 腋 側頭 葉 皮 質 技 問 吻 合術を行う^べき^であ る^.

治 療^の機 会^を与え てドさいま し た福 井 県 立病 院 脳 神径 外科 村田秀 秋 医 長^･ 木 下昭 博 士^. 厚生 連 高 岡病 院 脳 神 経 外科 泉海^一医 長. 石 倉彰 博 士^に深 甚^な謝 意^を表^{し ま す.} ま た. 御 協 力戦^いた中 谷容 子 壌^に感 謝いた し ま す.

文 献

1) 国民衛 生の動 向^｡ 厚生の指標: 21. 53 (1 9 6 9 )^. 2) Cr a vqfo rd, E^. S^. & Debakey, M ^. E^. : C lin.

Ne u r o s u rg^, 9, 1 5 0 ( 1 9 6 3 )^.

3 = ^{8 e O}bs o m, J^, 】乱, Wa11m a n n, F^. L^.. S d Ⅲ m 8^･ ebe r, G. A., F l8 n 8ga n, M^., Su 8 r e Z. F^. L^.■_&

Do n aghy, R. M. P. : J^. Ne u r o s u rg^. 19, 1 0 8 (1 9 6 2)^.

4 ) L^{o u}ghe ed, W ^. M ^., Gu nto n, M ^. W ^. & Ba r n ett_, J. M . : J. Ne u r o s u rg^, 2 2. 6 0 7 (1 9 6 5 )^. 5) Ya $ a rgil, M. G. : M ic r o s u rge ry^‑aP Ptied to

n e u r o s u rge ry^. p^.8 2^. Stut t ga rt_, Ge o rge T h ie m e

Ve rlag, 1 9 6 9.

6) 菊 地 晴 彦. 唐沢 淳 : 脳 神経 外 科､ 1 .1 5 (1 9 7 3 )^. 7) M eye r, J. S. : Ne w Yo rk State J^. Med. 6 2,

3 7 5 0 (1 9 6 2 )^.

8) Bya r, D. : A m e r. He a st J^{. 7}0, 2 1 6 (1 9 6 5)^. 9) Ambr u s, C^. M ^. : Ne w Yo rk State J^. Med^. 6 2, 3 7 3 8 (1 9 6 2)^.

1 0) Br u e m 8 n. M. E., Fields, W . S., Cr a wfo rd,

E^. S^. & Debakey, M ^. E^{. :} ＼e u r ol^. Psych iat.

(C h i^c.). 9, 4 5 8 (1 9 6 3 ).

写 真 説 明

図1 ^. 症 例7 ^の S T Aw^{M CA} 吻 合術 前 後^の頸 動 脈写 正 面 像^{. a} ; 術前 頸 動 脈写で . 矢印^は右 中 大脳動 脈 (Mt) ^の閉塞を示す. b ; 浅 側頭動脈中 大脳動 脈 皮質 枝 吻 合 術 後7 日目^の頸 動 脈写^{で ∴}瑞†則吻合 郎^より中大 脳動 脈 (Mユー^M2) を逆 流し, 中_{大 脳}動 脈^の弁善部の分 岐^に血 液を供 給して いる.

図2 ^. 症 例7 ^の S T A‑^{M C A 吻合 術前 後の頚 動脈 写}

の側 面 像. a ; 中 大脳 動 脈は 完 全^に閉塞し^. 側副血 行 と して の前 旅 路 動 脈^, 後大 脳動脈 が鮮明^に造 影^{さ れて}

いる^. b ; 測 側頚動 脈か ら中大 脳動 脈^への血流が 示 さ れて いる. 矢 印 部は 吻合 部を示す^.

A b s t r a c t

Tr e atm ent of o ccu siv e c e r ebr o v a s c ula r d is e a s e^.

1 ^. T welv e c ase s of o c c u siv e c e r ebr o v a s c ula r d is e a s e s w e r e tr e ated in the

Depa rtm ent of Ne u r o s u rge ry in 197 5^. T he pu rpo s e in o u r clinic w a s to r e sto t

‑

e cir c ulatio n and a r r e st p^atholo gic pr o c e s s a nd pr e v e nt the s e c a s e s fr o m re pe ated

str oke s a nd v asc ul

.^{a r d i}s e a s e s. T he r efo r e. physic al the r ap y a nd r ehab ili^tatio n w e re de p eⁿde nt o n phy sic al ther ape utists^.

1 32 伊 藤^･ 石 黒 ^･ 藤 井^･ 駒 井^･ 山 本

2 . So m e v a s od i la tato r

･

S W e r e ad mini^ste r ed^. b lo od vis c o sit y ^{w a s} im po s ed a nd

a nt i^･C O agula nt with u r ok in a s e w a s pe rfo r m ed a s s o o n a s po s si b le.

3 . If o c clu sio n o r ste n o sis w a s pr e s e nt fr o m the inte r n al c a r oti d sin u s to the b i^‑ O r t_ri^･fu r c atio n of th e mi d d le c e r ebr al a rte ry. s u rgic al m a n age m e nt w a s ab le to be pe rfo r m ed in 2 ^‑6 w e eks afte r the str oke, a nd fu n ctio n im pr o v em e nt be c am e Statio n a ry, S uP^{e l･}負cial te m po r al a rte ry^･ mi d d le c e r eb r al a rte ry e nd^‑tO^‑Si de a n a sto m ^‑ O Sis w a s the u s eful pr o c edu r e.

閉 塞 性 脳血管 障 害^の治 療^{に つい て} 1 3 3

1 3 4 伊 藤^･ 石黒 ^･ 藤 井^･ 駒 井 ^･ 山 本

図^{2 .} a

図^{2 .} l〕