原著論文 : 破裂性椎骨動脈解離に対する治療戦略 -PICA との位置関係を中心に - 茂木陽介 1),2) 新見康成 1) 井上龍也 1),2) 佐藤慎祐 1),2) 桒本健太郎 2) 島彰吾 2) 岡田芳和 2) 1) 聖路加国際病院神経血管内治療科 2) 聖路加国際病院脳神経外科 筆頭著者連絡

原著論文:

破裂性椎骨動脈解離に対する治療戦略 -PICA との位置関係を中心に-

茂木陽介1),2) _新見康成1) _井上龍也1),2) _佐藤慎祐1),2) _{桒本健太郎}2) 島 彰吾2) _岡田芳和2) 1) 聖路加国際病院神経血管内治療科 2) 聖路加国際病院脳神経外科 筆頭著者連絡先: 茂木 陽介 聖路加国際病院神経血管内治療科 東京都中央区明石町 9-1 電話番号: 03-3541-5151(内線 77-061) FAX: 03-3541-1627 E-mail: [email protected] キーワード: 椎骨動脈解離 くも膜下出血 血管内治療 後下小脳動脈

『本論文を、日本脳神経血管内治療学会機関誌「Journal of Neuroendovascular Therapy(脳 神経血管内治療)」に投稿するにあたり、筆頭著者、共著者によって、国内外の他雑誌

要 旨

1

【 目 的 】 破 裂 性 椎 骨 動 脈 解 離 に 対 す る 血 管 内 治 療 に 関 し て 、 後 下 小 脳 動

2

脈 (PICA) と の 位 置 関 係 に よ る 治 療 方 針 の 違 い お よ び そ の 効 果 に つ い て 検

3

討 し た 。【 方 法 】 2007 年 1 月 か ら 2015 年 7 月 に 当 院 で 治 療 し た 破 裂 性 椎

4

骨 動 脈 解 離 症 例 を 4 群 に 分 類 。 involving the PICA origin 群 は 近 位 母 血 管

5

閉 塞 、 そ れ 以 外 は 解 離 全 体 を 含 め た 母 血 管 閉 塞 を 基 本 と し 、 術 後 経 過 な

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ど を 後 方 視 的 に 検 討 し た 。【 結 果 】involving the PICA origin 群 7 例 、PICA

7

d i s t a l 群 1 0 例 、n o n -P I C A 群 2 例 、P IC A p r o x i ma l 群 は い な か っ た 。In vo l vi n g

8

t h e P IC A o r i gi n 群 で は 再 出 血 は 1 例 の み 生 じ た が 、全 例 で 発 症 3 ヶ 月 後 の

9

mo d i f i e d R a n ki n S ca l e は 2 以 下 だ っ た 。 PI C A d i s t a l 群 は 6 例 、 n o n -P IC A

10

群 は 2 例 で 脳 梗 塞 が 生 じ 、 PICA distal 群 で は 延 髄 梗 塞 が 1 例 の み で あ っ

11

た の に 対 し 、non-PICA 群 で は 2 例 と も 延 髄 梗 塞 で あ っ た 。【 結 論 】In volvin g

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t h e P IC A o r i gi n 群 で の 近 位 母 血 管 閉 塞 後 は 解 離 部 分 へ の 血 流 評 価 が 必 要

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で あ る 。 ま た 、 短 区 域 で 塞 栓 を 行 う こ と で PICA distal type で は 延 髄 梗 塞

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の 合 併 を 予 防 す る こ と が で き る が 、 non-PICA t ype で は 延 髄 梗 塞 の 合 併 率

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が 高 く 、 い か に 穿 通 枝 障 害 を 避 け る か が 今 後 の 課 題 で あ る 。

16

17

18

緒 言

1

近 年 、 破 裂 性 椎 骨 動 脈 解 離 に 対 す る 治 療 と し て 、 そ の 侵 襲 性 の 低 さ か ら

2

血 管 内 治 療 が 広 く 普 及 し て い る 1 - 7 )_{。治 療 方 法 と し て 、ス テ ン ト 併 用 下 の}

3

コ イ ル 塞 栓 術 や flow diverter stent 留 置 術 の 有 効 性 を 示 し た 報 告 も 散 見 さ

4

れ る が 8 - 1 0 )_{、 特 に 破 裂 急 性 期 に お い て は 母 血 管 閉 塞 が 安 全 か つ 効 果 的 な}

5

治 療 法 で あ る 1 1 ) , 1 2 ) 。 し か し 、 母 血 管 閉 塞 で は 後 下 小 脳 動 脈 (PICA)領 域 お

6

よ び 椎 骨 動 脈 穿 通 枝 領 域 へ の 脳 梗 塞 が 生 じ や す く 、 予 後 に 大 き な 影 響 を

7

与 え る 合 併 症 と な る た め 、治 療 戦 略 を 決 定 す る 上 で 病 変 と PICA と の 位 置

8

関 係 を 把 握 す る こ と は 極 め て 重 要 で あ り 、 再 出 血 を 予 防 し つ つ 虚 血 性 合

9

併 症 を 回 避 す る た め に 、 術 前 の 血 管 撮 影 所 見 な ど に 基 づ い て 塞 栓 範 囲 を

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柔 軟 に 決 定 す る 必 要 が あ る 。

11

今 回 、 当 院 で 治 療 を 行 っ た 破 裂 性 椎 骨 動 脈 解 離 の 治 療 戦 略 に つ い て 、 特

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に PICA と の 位 置 関 係 を 中 心 に 後 方 視 的 に 検 討 を 加 え た た め 、 報 告 す る 。

13

14

方 法 ・ 対 象

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2 0 0 7 年 1 月 か ら 2 0 15 年 7 月 に 当 院 で 加 療 を 行 っ た 破 裂 性 椎 骨 動 脈 解 離 症

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例 を 病 変 部 と PICA と の 位 置 関 係 か ら 4 群 に 分 類 し 、後 方 視 に 検 討 を 行 っ

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た 。 そ れ ぞ れ に 対 す る 治 療 は 原 則 と し て 以 下 に 示 す 当 院 で の 方 針 に 基 づ

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い て 行 わ れ た が 、 使 用 機 材 等 の 細 か い 戦 略 に つ い て は 個 々 の 術 者 の 裁 量

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で 決 定 し た 。 患 者 背 景 、 術 後 経 過 な ど に つ い て は 著 者 ら が 医 療 記 録 に 基

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づ い て 評 価 し た 。

21

血 管 内 治 療 :

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1 ) In vo l vi n g t h e P I C A o r i gi n t yp e

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治 療 側 の PICA へ の 血 流 を 対 側 椎 骨 動 脈 か ら の 血 流 で 維 持 す る 必 要 が あ

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る た め 、当 院 で は PICA 近 位 側 で の 母 血 管 閉 塞 を 基 本 治 療 と し て い る 。手

1

順 と し て 、 手 技 中 の 遠 位 塞 栓 を 避 け る た め 、 ア ク セ ス に 問 題 が な け れ ば

2

バ ル ー ン 付 き ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 使 用 し 、 順 行 性 血 流 を 遮 断 後 、

3

P IC A 起 始 部 直 前 か ら 塞 栓 を 開 始 す る 。塞 栓 を 行 う 範 囲 と し て 、必 ず エ ン

4

ト リ ー 部 分 を 十 分 に 超 え た 近 位 側 ま で 塞 栓 を 行 う 。 ま た 、 遠 位 塞 栓 防 止

5

の た め 、 塞 栓 中 に は 血 管 撮 影 は 行 わ な い 。

6

2 ) P IC A d i s t a l t yp e

7

解 離 部 分 全 体 を 含 め た 母 血 管 閉 塞 を 基 本 と す る が 、 前 脊 髄 動 脈 や 穿 通 枝

8

へ の 血 流 を 可 能 な 限 り 温 存 し つ つ 、 再 破 裂 の リ ス ク を 軽 減 す る 必 要 が あ

9

る た め 、 塞 栓 開 始 前 に 血 管 撮 影 の 読 影 を 詳 細 に 行 い 、 short segment で の

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塞 栓 術 を 心 が け る 。加 え て 、塞 栓 中 に PICA 領 域 が 虚 血 に 陥 る の を 防 ぐ た

11

め 、 バ ル ー ン 付 き ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル は 原 則 と し て 使 用 し な い 。

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3 ) P IC A p r o x i ma l t yp e

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P IC A p r o x i ma l t yp e で は P I C A お よ び 穿 通 枝 の 血 流 障 害 は 起 こ り に く い た

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め 、 解 離 部 分 全 体 を 含 め た 母 血 管 閉 塞 を 行 う こ と を 原 則 と し て い る 。

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4 ) N o n -P IC A t yp e

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N o n -P I C A t yp e に つ い て は 、 通 常 、 同 側 P IC A 領 域 の 血 流 は 同 側 前 下 小 脳

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動 脈 (AICA)や 対 側 PICA な ど に よ り 補 わ れ る た め 、 こ の 部 位 が 虚 血 に 陥

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る こ と は 少 な い 。 一 方 、 non-PICA type で は 穿 通 枝 が 多 く な る 傾 向 が あ る

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こ と が 報 告 さ れ て お り 1 3 )

、原 則 と し て PICA distal type に 準 じ て 可 能 な 限

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り short segment で 塞 栓 術 を 行 う 。

21

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結 果

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対 象 症 例 は 20 例 で 、involving the PICA origin type は 8 例 、PICA distal type

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は 10 例 、non-PICA type は 2 例 で あ り 、PICA proximal type は い な か っ た 。

1

そ の う ち 、involving the PICA origin type の 1 例 は 破 裂 部 位 の み を 塞 栓 し 、

2

母 血 管 閉 塞 は 行 わ な か っ た た め 、 今 回 の 検 討 か ら は 除 外 し た 。

3

各 群 に お け る 患 者 背 景 に 大 き な 差 は み ら れ な か っ た (Tabel 1)。各 群 に お け

4

る 術 中 所 見 、 臨 床 経 過 で は 治 療 関 連 領 域 へ の 脳 梗 塞 が PICA distal type で

5

は 10 例 中 6 例 、non-PICA t ype で は 2 例 中 2 例 で 生 じ 、involving the PICA

6

o r i gi n t yp e よ り も 多 い 傾 向 が あ っ た ( Ta bl e 2 , 3 ) 。

7

In vo l vi n g t h e P IC A o r i gi n 群 に お け る 各 症 例 の 臨 床 経 過 を Tab l e 2 に 示 す 。

8

再 出 血 お よ び 治 療 関 連 領 域 へ の 脳 梗 塞 は そ れ ぞ れ 1 例 の み に 生 じ た が 、

9

全 例 で 発 症 3 ヶ 月 後 の mRS は 1 も し く は 2 で あ り 、転 帰 は 良 好 で あ っ た 。

10

P IC A d i s t a l 群 お よ び n o n -P I C A 群 に お け る 各 症 例 の 臨 床 経 過 を Ta bl e 3 に

11

示 す 。 い ず れ も 治 療 後 の 再 出 血 は 認 め な か っ た が 、 PICA distal 群 で は 治

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療 関 連 領 域 で の 脳 梗 塞 が 6 例 で 生 じ 、 そ の う ち 1 例 の み が 延 髄 梗 塞 で あ

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っ た 。 術 前 の 脳 血 管 撮 影 で 前 脊 髄 動 脈 の 同 側 起 始 お よ び 解 離 遠 位 端 か ら

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u n i o n ま で の 距 離 と 脳 梗 塞 発 症 の 関 連 を 検 討 し た が 、明 ら か な 関 連 性 は な

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か っ た 。 ま た 、 union と PICA の 距 離 と 脳 梗 塞 に も 明 ら か な 関 連 性 は 認 め

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な か っ た 。 一 方 、 non-PICA 群 で は 2 症 例 と も 延 髄 梗 塞 が 生 じ (Fig. 1)、 い

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ず れ の 症 例 も 解 離 の 長 さ は 10mm 前 後 で 、解 離 遠 位 端 か ら union ま で の 距

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離 が 短 く 、 8mm 以 下 で あ っ た 。 ま た 、 non-PICA type で は 3 ヶ 月 後 の

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mo d i f i e d R a n ki n S ca l e ( mR S ) が 2 症 例 と も 3 以 上 で あ っ た ( Ta b l e 3) 。

20

21

In vo l vi n g t h e P IC A o r i gi n t yp e 群 に お け る 再 出 血 例 、 P IC A d i s t a l t yp e 群 に

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お け る union か ら の 距 離 が 1.5mm と 最 短 で あ っ た 症 例 を 各 群 の 代 表 症 例

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と し て 提 示 す る 。

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1 ) In vo l vi n g t h e P I C A o r i gi n t yp e , c a se 6

1

5 3 歳 、男 性 。突 然 の 後 頭 部 痛 で 発 症 。そ の 後 、嘔 吐 、意 識 障 害 が 出 現 し 、

2

当 院 へ 救 急 搬 送 。 来 院 時 、 意 識 GCS E4V2M4、 明 ら か な 麻 痺 は 認 め ず 、

3

頭 部 CT お よ び 3D-CTA で 後 頭 蓋 窩 優 位 な く も 膜 下 出 血 と 右 椎 骨 動 脈 解 離

4

を 認 め た た め 、 WFNS 分 類 grade IV、 Fisher 分 類 group 3 の く も 膜 下 出 血

5

と 診 断 し た (Fig. 2A)。

6

同 日 、 血 管 内 治 療 を 施 行 。 8Fr Optimo 90cm(東 海 メ デ ィ カ ル プ ロ ダ ク ツ ,

7

愛 知 )を 右 椎 骨 動 脈 へ 誘 導 し 、 血 管 撮 影 を 行 っ た と こ ろ 、 解 離 部 分 の 中 央

8

付 近 か ら PICA が 起 始 し て い た (Fig. 2B)。Headway17 150cm(テ ル モ , 東 京 )

9

と Excelsior SL-10 150cm(Stryker, Kalamazoo, MI, USA)を そ れ ぞ れ 解 離 部

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分 へ 誘 導 し 、 ダ ブ ル カ テ ー テ ル テ ク ニ ッ ク で 塞 栓 術 を 開 始 。 12 個 の コ イ

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ル を 留 置 後 (Fig. 2C)、 確 認 の 血 管 撮 影 を 行 い 、 同 側 椎 骨 動 脈 か ら の 血 流

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が 消 失 し て い る こ と を 確 認 し た (Fig. 2D)。

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術 後 経 過 は 概 ね 良 好 で あ っ た が 、 第 14 病 日 に 意 識 障 害 が 出 現 し 、 頭 部

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C T で 少 量 の 再 出 血 所 見 を 認 め た た め ( F i g. 2 E ) 、 同 日 血 管 撮 影 を 施 行 。 左

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椎 骨 動 脈 撮 影 を 行 っ た と こ ろ 、 わ ず か に 解 離 残 存 部 分 が 描 出 さ れ た た め

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( F i g. 2 F ) 、逆 行 性 血 流 に よ る 再 破 裂 と 判 断 し 、左 椎 骨 動 脈 側 か ら 追 加 塞 栓

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を 行 う こ と と し た 。し か し 、こ の 時 点 で 右 PICA は 描 出 さ れ ず 、左 椎 骨 動

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脈 か ら の 逆 行 性 血 流 以 外 の 側 副 血 行 が 関 与 し て い る 可 能 性 が あ っ た 。

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6 F r F U B U K I 1 0 0 c m( 朝 日 イ ン テ ッ ク , 愛 知 ) を 左 椎 骨 動 脈 に 誘 導 。 椎 骨 動

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脈 合 流 部 の 分 岐 角 度 が 強 く 、 ワ イ ヤ ー ガ イ ド カ テ ー テ ル の 誘 導 は 困 難 と

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思 わ れ た た め 、 Marathon(eV3, Covidien, Irvine, CA, USA) を 用 い 、

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Tr a x ce s s 14 2 0 0 c m( テ ル モ , 東 京 ) と と も に 脳 底 動 脈 先 端 部 で シ モ ン ズ 型 に

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形 成 し 、引 き 戻 し な が ら カ テ ー テ ル 先 端 を 解 離 部 分 へ 誘 導 。ED coil(カ ネ

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カ メ デ ィ ッ ク ス , 大 阪 )を 5 個 使 用 し て 右 PICA 起 始 部 を 含 め て 追 加 塞 栓

1

を 行 い (Fig. 2G)、 残 存 部 分 の 描 出 が 消 失 し て い る こ と を 確 認 し て 手 技 を

2

終 了 し た (Fig. 2H)。

3

そ の 後 、 確 認 の た め 、 右 椎 骨 動 脈 撮 影 を 施 行 し た と こ ろ 、 硬 膜 内 の 椎 骨

4

動 脈 か ら lateral spinal artery を 介 し て 右 PICA が 描 出 さ れ て お り 、 解 離 残

5

存 部 分 も わ ず か に 描 出 さ れ た が (Fig. 2I)、す で に 血 流 は 停 滞 し て い た た め 、

6

追 加 塞 栓 は 行 わ ず に 経 過 観 察 と し 、 水 頭 症 に 対 し て 脳 室 腹 腔 シ ャ ン ト 術

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を 施 行 後 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 へ 転 院 。 治 療 3 ヶ 月 後 に 再 度 血 管 撮

8

影 を 施 行 し 、両 側 椎 骨 動 脈 撮 影 で 解 離 部 分 が 描 出 さ れ な い こ と 、右 PICA

9

は lateral spinal artery を 介 し て 描 出 さ れ て い る こ と を 確 認 (Fig. 2J )。 治 療

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3 ヶ 月 後 の mR S は 2 、 6 ヶ 月 後 は 1 ま で 改 善 し 、 現 在 外 来 通 院 中 で あ る 。

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2 ) P IC A d i s t a l t yp e , ca s e 1 0

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5 0 歳 、 女 性 。 突 然 の 後 頭 部 痛 を 自 覚 し 、 当 院 へ 救 急 搬 送 。 来 院 時 、 意 識

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G C S E 4 V 5 M 6、 神 経 学 的 異 常 所 見 は 認 め ず 、 頭 部 CT 、 3 D -C TA で 後 頭 蓋

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窩 優 位 の く も 膜 下 出 血 と 左 椎 骨 動 脈 解 離 を 認 め 、 WFNS 分 類 grade I、

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F i s h e r 分 類 gr o u p 3 の く も 膜 下 出 血 と 診 断 し た ( Fi g. 3 A ) 。

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同 日 、血 管 内 治 療 を 施 行 。解 離 部 分 は PICA の 遠 位 に 存 在 し 、解 離 遠 位 端

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と union の 距 離 は 1.5mm で あ っ た (Fig. 3B)。 前 脊 髄 動 脈 は 右 椎 骨 動 脈 よ

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り 起 始 し て い た 。8Fr Optimo 90cm(東 海 メ デ ィ カ ル プ ロ ダ ク ツ , 愛 知 )を 左

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椎 骨 動 脈 に 誘 導 し 、 Headway17 150cm( テ ル モ , 東 京 ) と Excelsior SL-10

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1 5 0 c m( S t r yke r, K a l ama zo o , M I, U S A ) を 解 離 部 分 に 誘 導 。 解 離 部 分 全 体 を

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密 に 塞 栓 す る よ う に 適 宜 コ イ ル を 追 加 し 、計 12 個 の コ イ ル を 使 用 。血 管

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撮 影 で 解 離 部 分 の 血 流 が 消 失 し て い る こ と を 確 認 し 、手 技 を 終 了 し た (Fig.

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3 C ) 。

24

術 後 1 週 間 で 撮 影 し た MRI で 左 小 脳 扁 桃 に 小 さ な 急 性 期 梗 塞 の 所 見 を 認

1

め た が (Fig. 3D)、 神 経 学 的 異 常 所 見 は 見 ら れ ず 、 術 後 3 週 間 で mRS 1 で

2

自 宅 退 院 。 現 在 、 外 来 で 内 服 加 療 を 行 っ て い る 。

3

4

考 察

5

1 ) In vo l vi n g t h e P I C A o r i gi n t yp e に 対 す る 治 療 法

6

破 裂 椎 骨 動 脈 解 離 の 急 性 期 に お け る 血 管 内 治 療 と し て 、 ① 近 位 側 母 血 管

7

閉 塞 、② 動 脈 瘤 を 含 め た 母 血 管 閉 塞 、③ 動 脈 瘤 を 含 め た 母 血 管 閉 塞 +バ イ

8

パ ス 術 、 ④ ス テ ン ト 併 用 コ イ ル 塞 栓 術 、 ⑤ Flow diverter stent の 5 種 類 が

9

考 え ら れ る 9 ) , 1 0 ) , 1 4 )_{。 こ れ ら の 治 療 法 の う ち 、 破 裂 リ ス ク の 軽 減 か ら は ②}

10

③ 、 母 血 管 の 血 流 確 保 か ら は ④ ⑤ 、 PICA へ の 血 流 確 保 か ら は ① ③ ④ ⑤ 、

11

手 技 の 簡 便 さ か ら は ① が そ れ ぞ れ 他 の 治 療 法 よ り も 優 れ て い る 。

12

近 位 側 母 血 管 閉 塞 の み を 行 っ た 場 合 の 再 出 血 の リ ス ク に 対 す る 報 告 は

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様 々 で あ り 1 2 ) , 1 4 ) , 1 5 )_{、 Yasui ら は 自 験 例 と 過 去 の 文 献 か ら 、 再 出 血 を き た}

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し た 症 例 に お い て 、9 例 中 5 例 (55.6%)が 死 亡 に 至 っ た と 報 告 し て い る 1 5 )_。

15

一 方 、 Nonaka ら の 8 例 の 近 位 母 血 管 閉 塞 例 で は 、 再 出 血 は き た さ な か っ

16

た と し て お り 1 2 )_{、 渉 猟 し 得 た 限 り 、 そ の 頻 度 に つ い て の 明 確 な 報 告 は な}

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い 。 今 回 の 報 告 で は 7 例 中 1 例 (14.3%)の み 再 出 血 を 認 め た が 、 転 帰 に 大

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き な 影 響 は 与 え な か っ た 。 従 来 の 報 告 で は 対 側 椎 骨 動 脈 か ら の 逆 行 性 血

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流 が 再 出 血 の 原 因 と さ れ て お り 、 前 出 の 我 々 の 症 例 に つ い て も 逆 行 性 血

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流 が 原 因 で あ っ た 可 能 性 は 否 定 で き な い が 、 再 治 療 を 行 っ た 際 に 左 椎 骨

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動 脈 撮 影 で 右 PICA が 描 出 さ れ な か っ た こ と か ら 、側 副 血 行 発 達 に よ る 順

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行 性 血 流 の 方 が 逆 行 性 血 流 よ り も 優 位 で あ っ た 可 能 性 が 示 唆 さ れ 、 こ ち

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ら が 再 出 血 の 原 因 で あ っ た と 我 々 は 考 え て い る 。

24

L a sj au n i a s ら に よ る と 、 l a t er al s p i n a l ar t e r y は i n t r a d ur al i nt e r s e gme n t a l

1

a n a st o mo s i s に あ た り 、 A I C A 、 P IC A 、 頸 髄 の s e gme n t a l a r t e r y を 潜 在 的 に

2

吻 合 し て お り 、血 管 の 遺 残 の 仕 方 に よ り 、AICA-PICA、C1 -PICA、C2 -PICA

3

な ど の normal variation が 生 じ る 1 6 )_{。そ の た め 、我 々 の 再 出 血 症 例 の よ う}

4

に 治 療 前 も し く は 治 療 直 後 の 血 管 撮 影 で 明 ら か な 吻 合 が 描 出 さ れ て い な

5

く て も 、 母 血 管 閉 塞 後 の 血 流 変 化 に 伴 い 、 術 後 あ る 程 度 時 間 が 経 過 し た

6

時 点 か ら lateral spinal artery を 介 し た 潜 在 的 な 吻 合 が 明 ら か に な る 可 能

7

性 も あ る 。

8

手 技 の 簡 便 さ と PICA へ の 血 流 を 確 保 す る 目 的 に お い て 近 位 側 母 血 管 閉

9

塞 は 優 れ た 治 療 法 で あ る が 、 頭 蓋 頚 椎 移 行 部 の 各 種 吻 合 に よ る 解 離 残 存

10

部 分 へ の 血 流 再 開 を 考 慮 し 、 定 期 的 に 塞 栓 状 況 を 確 認 す る 必 要 が あ る 。

11

従 来 の 報 告 で は involving the PICA origin type の 再 出 血 は 2 週 間 以 内 が 多

12

い と さ れ て お り 1 7 )_{、 少 な く と も 近 位 側 母 血 管 閉 塞 後 2 週 間 以 内 に 脳 血 管}

13

撮 影 を 行 い 、 必 要 に 応 じ て 血 管 内 お よ び 外 科 的 に 追 加 治 療 を 考 慮 す べ き

14

で あ る 。 血 管 撮 影 を 行 う 時 期 と し て は 、 脳 血 管 攣 縮 に よ る 血 流 へ の 影 響

15

と 側 副 血 行 の 発 達 を 考 慮 し 、発 症 10〜 14 日 が 適 し て い る の で は な い か と

16

考 え る 。

17

18

2 ) P IC A d i s t a l t yp e に 対 す る 治 療 法

19

P IC A d i s t a l t yp e で は 病 変 か ら 椎 骨 脳 底 動 脈 移 行 部 ま で の 距 離 が 短 く な る

20

た め 、 塞 栓 を 行 う 際 に は 前 脊 髄 動 脈 を 含 め た 脳 幹 へ の 穿 通 枝 障 害 を 避 け

21

る 必 要 が あ る 。

22

A ka r ら の 11 体 の 剖 検 例 の 検 討 に よ る と 、A S A は 全 例 で P IC A よ り 遠 位 側

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で 起 始 し 、椎 骨 脳 底 動 脈 移 行 部 か ら の 距 離 は 右 側 で 平 均 6.5mm(5-11 mm)、

24

左 側 で 8.5mm(6 -17 mm)で あ っ た 。 一 方 、 椎 骨 動 脈 よ り 起 始 す る 脳 幹 へ の

1

穿 通 枝 は 、 椎 骨 脳 底 動 脈 移 行 部 か ら 右 側 で 平 均 7.8mm(0 -20 mm)、 左 側 で

2

平 均 7.0mm(1-22 mm) の 位 置 に 存 在 し て い た と 報 告 し て い る 1 8 )_{。 当 院 に お}

3

け る PICA distal type で は 病 変 の 遠 位 端 と 椎 骨 脳 底 動 脈 移 行 部 の 距 離 は 平

4

均 9.0mm(1.5 -12 mm) で あ っ た が 、 脳 血 管 撮 影 で ASA お よ び 確 認 可 能 で あ

5

っ た 脳 幹 へ の 穿 通 枝 を 避 け て 塞 栓 を 行 っ た 結 果 、 他 群 に 比 べ て 関 連 領 域

6

の 脳 梗 塞 は 多 く 生 じ る 傾 向 が あ っ た が 、 予 後 に 影 響 を 与 え る よ う な 脳 梗

7

塞 の 発 症 は 見 ら れ ず 、 特 に 穿 通 枝 に 関 連 し た 延 髄 梗 塞 は 1 例 の み で あ っ

8

た 。

9

M e r c i er ら は 2 5 の 脳 検 体 を 調 査 し た と こ ろ 、 半 数 で 延 髄 前 面 お よ び オ リ

10

ー ブ 核 の 表 面 に 豊 富 な pial anastomosis を 認 め た と 報 告 し て お り 1 3 )_{、同 部}

11

位 は あ る 程 度 の 虚 血 耐 性 を 有 し て い る と 思 わ れ る た め 、 術 前 の 血 管 撮 影

12

で 前 脊 髄 動 脈 や 大 き な 穿 通 枝 を 同 定 し 、 こ れ ら を 温 存 す る こ と で 、 予 後

13

を 規 定 す る よ う な 脳 梗 塞 の 発 症 を 抑 え る こ と が 可 能 と 思 わ れ る 。 塞 栓 を

14

行 う 際 、 再 出 血 の リ ス ク を 最 小 限 に 留 め る た め に は 解 離 部 分 を 含 め た 母

15

血 管 閉 塞 が 望 ま し い が 、 解 離 部 分 に 大 き な 穿 通 枝 を 認 め た 場 合 は

16

i n vo l vi n g t h e P IC A o r i gi n t yp e と 同 様 、 穿 通 枝 直 前 よ り 塞 栓 を 開 始 し 、 近

17

位 母 血 管 閉 塞 と す る こ と も や む を 得 な い と 考 え る 。

18

19

3 ) P IC A p r o x i ma l t yp e お よ び n o n -P IC A t yp e に 対 す る 治 療 法

20

今 回 の 検 討 で は PICA proximal type の 症 例 は 含 ま れ て い な か っ た が 、

21

M e r c i er ら は 2 5 例 、 5 0 本 の 椎 骨 動 脈 を 調 査 し 、 5 0 本 中 4 8 本 で 椎 骨 動 脈

22

の 硬 膜 貫 通 部 か ら PICA 起 始 部 の 間 に 脳 幹 部 へ の 穿 通 枝 は 存 在 し な か っ

23

た と 報 告 し て お り 1 3 )_{、 他 の type と 比 較 し 、 PICA proximal type に お け る}

24

塞 栓 に お い て は 穿 通 枝 障 害 の 可 能 性 は 低 い こ と が 推 測 さ れ る 。一 方 、Ikeda

1

ら は 塞 栓 範 囲 が 近 位 側 に 及 ぶ ほ ど 、 延 髄 梗 塞 を 起 こ し や す い と 報 告 し て

2

お り 1 9 )_{、PICA proximal type に お い て も 解 離 部 分 全 体 を 含 め た 可 能 な 限 り}

3

短 区 域 で の 母 血 管 閉 塞 が 最 も 適 切 な 治 療 と 思 わ れ る 。

4

N o n -P I C A t yp e に 関 し て 、 M er ci e r ら は A IC A - P IC A t yp e も し く は C 1 -P I C A

5

t yp e の 症 例 に お い て 、P IC A か ら 延 髄 へ の 穿 通 枝 が 生 じ る こ と は な く 、全

6

例 で 硬 膜 内 椎 骨 動 脈 か ら 延 髄 へ の 穿 通 枝 が 起 始 し 、 平 均 で 2.6 本 存 在 し

7

た と 報 告 し て い る 1 3 )

。 non-PICA type で は PICA が 硬 膜 内 椎 骨 動 脈 か ら 起

8

始 し な い こ と で 、 PICA 起 始 の 穿 通 枝 か ら の 延 髄 へ の 血 流 は 期 待 で き ず 、

9

加 え て 椎 骨 動 脈 か ら の 穿 通 枝 起 始 部 の 予 測 が 難 し く な る た め 、 延 髄 梗 塞

10

の リ ス ク が 高 く な る 可 能 性 が あ り 、 実 際 に 我 々 の 症 例 で は 可 能 な 限 り 短

11

区 域 で の 塞 栓 を 行 っ た に も 関 わ ら ず 、 non-PICA type は 2 症 例 と も 術 後 に

12

延 髄 梗 塞 を 生 じ た 。 そ の た め 、 non-PICA type に お い て い か に 穿 通 枝 障 害

13

を 避 け る か が 今 後 の 課 題 で あ る と 考 え る 。

14

結 語

15

In vo l vi n g t h e P IC A o r i gi n t yp e に お け る 近 位 母 血 管 閉 塞 の 有 用 性 が 示 唆 さ

16

れ た が 、 解 離 部 分 へ の 血 流 再 開 の 可 能 性 が あ る た め 、 頻 回 の 画 像 フ ォ ロ

17

ー が 必 要 で あ る 。 ま た 、 穿 通 枝 を 避 け て 可 能 な 限 り 短 区 域 で 塞 栓 を 行 う

18

こ と に よ り 、 PICA d istal type で は 延 髄 梗 塞 の 合 併 を 予 防 す る こ と が で き

19

る が 、 non-PICA type で は 依 然 と し て 延 髄 梗 塞 の 合 併 率 が 高 く 、 い か に 穿

20

通 枝 障 害 を 避 け る か が 今 後 の 課 題 で あ る 。

21

22

『 本 論 文 に 関 し て 開 示 す べ き 利 益 相 反 は あ り ま せ ん 。』

23

24

参 考 文 献

1

1 . A l b u q u er q u e F C , Fi or e l l a DJ , H a n PP, et al . E n d o va s c u l a r ma n a ge me n t

2

o f i n t r a cr a ni al ve r t e b r a l a r t e r y di s s ec t i n g a ne u r ys ms . N e u ro s urg Fo c u s

3

2 0 0 5 ; 1 8: E 3 .

4

2 . H a ma d a J , K ai Y, M or i o ka M , e t al . M ul t i mo d a l t r e at me n t o f r up t u r e d

5

d i s se c t i n g a n e ur ys ms o f t h e ve r t e b r a l a r t er y d u r i n g t h e a c ut e s t age . J

6

N e u ro su rg 2 0 0 3; 9 9: 96 0 -9 6 6 .

7

3 . Ii h a r a K , S a ka i N , M u r ao K , et a l . D i ss e c t i n g a n e u r ys ms o f t h e

8

ve r t e b r a l a r t er y: a ma n a ge me n t s t r at e gy. J N e uros u rg 2 0 02; 9 7:

9

2 5 9 -2 6 7 .

10

4 . L e e J M , K i m T S , J oo S P, e t a l . E n d o va sc u l ar t r e a t me n t o f r up t u r e d

11

d i s se c t i n g ve r t eb r al a r t e r y a n eu r ys ms - -l o n g -t e r m f o l l o w -u p r es u l t s ,

12

b e n e f i t s of e a r l y emb o l i za t i o n , a n d p r e d i ct o r s of ou t co me . A c t a

13

N e u ro ch i r ( Wi e n ) 2 0 10 ; 1 5 2: 1 4 5 5 -1 4 6 5 .

14

5 . R a b i n o v J D , H e l l i n ge r F R , M o r r i s PP, e t a l . E n d o va s c u l ar ma n a ge me n t

15

o f ve r t e br o b as i l ar d i sse c t i n g a n e u r ys ms . A J N R A m J N e u ro r a di o l 2 0 0 3 ;

16

2 4 : 1 4 2 1 -1 4 2 8 .

17

6 . S u gi u K , To ku n a ga K , Wa t a n a b e K , et a l . E me rge n t e n d o va s c u l a r

18

t r ea t me n t of r u p t ur e d ve r t e br a l a r t er y d i s s e ct i n g a n e u r ys ms .

19

N e u ro ra d i ol o gy 2 0 0 5; 4 7 : 1 5 8 -1 6 4 .

20

7 . S a t o w T, Is h i i D , Ii h a r a K , et a l . E n do va s c ul a r Tr e at me n t f o r R u pt u r ed

21

Ver t e b r al A r t er y D i s s ec t i n g A n e ur ys ms : R e s u l t s f r o m J ap a n es e R egi s t r y

22

o f N e ur o e n do va s c u l a r T h e r a p y ( J R -N E T ) 1 a n d 2 . N e urol M e d C h i r

23

( To k y o ) 2 0 1 4 ; 5 4 : 9 8 - 1 0 6 .

24

8 . K i m MJ , C h u n g J , K i m S L , e t al . St e nt i n g f r o m t h e ve r t e br al ar t e r y t o

1

t h e p os t er i o r i n f er i o r c e r e be l l ar a r t er y. A J N R A m J N e u ro ra d i ol 20 1 2 ;

2

3 3 : 3 4 8 -3 5 2 .

3

9 . S a d a t o A , M ae d a S , H a ya ka w a M , e t a l . E n d o va s c u l ar t r e at me n t o f

4

ve r t e b r a l a r t er y d i s se c t i o n us i n g st e nt s a n d c oi l s : i t s pi t f al l a nd

5

t e c h ni ca l c o n si d er at i on s . M i ni m I nv a si v e N eu ro s urg 2 0 1 0; 53 : 2 4 3-2 4 9 .

6

1 0 . Ye u n g T W, L ai V, L au H Y, e t a l . L o n g -t e r m o u t c o me o f e n d o va s c u l ar

7

r e c o ns t r u ct i o n wi t h t h e P i pe l i n e e mb o l i za t i o n d e vi ce i n t h e

8

ma n a ge me n t o f u n r up t u r e d d i s s e ct i n g a n e u r ys ms o f t h e i n t r a cr a n i al

9

ve r t e b r a l a r t e r y. J N e uro s urg 20 1 2 ; 11 6: 8 8 2-8 8 7 .

10

11 . K a sh i w a za ki D , U s h i ko s h i S , A s a n o T, et a l . L o n g -t e r m c l i n i ca l a n d

11

r a d i o l o gi c al r e su l t s o f e nd o va s c u l a r i nt er n a l t r a p pi n g i n ve r t e b r al

12

a r t e r y d i ss e ct i o n. N e uro r a di ol o g y 20 1 3 ; 5 5 : 2 0 1 -2 0 6 .

13

1 2 . N o n a ka S , O i sh i H , S uga Y, e t a l . E n d o va s c ul a r P a r e n t A r t e r y O c cl u s i o n

14

o f R u p t u r e d Ve r t e br al A r t er y D i s s e c t i n g A n e u r ys ms . J N E T 2 0 1 2 ; 6 :

15

9 8 -1 0 4 .

16

1 3 . M e r c i er P H , B r a ss i e r G , F o u r n i er H D , e t al . Va sc u l a r mi c r oa n a t om y o f

17

t h e p o nt o me d u l l a r y j un c t i o n , p o st er i or i nf er i o r ce r eb e l l ar a r t er i es, a n d

18

t h e l a t e r al s pi n al ar t e r i e s . I n t e r v N eu ro r a di ol 2 0 0 8; 1 4: 4 9 -5 8 .

19

1 4 . H a ma s a ki O , I ka w a F, H i d a ka T, et a l . Tr ea t me n t o f R u p t u r e d Ve r t e b r al

20

A r t er y D i s s e ct i n g A n eu r ys ms . I n t e r v N eu rora d i o l 2 0 1 4; 2 0: 3 0 4 -3 11 .

21

1 5 . Ya s u i T, K o mi ya ma M , N i s h i ka w a M , et al . S u b a r a c h n oi d h e mo r r h a ge

22

f r o m ve r t e b r al a r t e r y d i s se c t i n g a n e u r ys ms i n vo l vi n g t h e o r i gi n of t h e

23

p o s t er oi n f er i o r ce r e bel l ar a r t er y: r e p or t of t w o c a s e s a n d r e vi e w o f t he

24

l i t e r a t ur e . N e uros u rg er y 2 0 0 0; 4 6: 1 9 6 -2 0 0 .

1

1 6 . L a sj au n i a s P, Va l l e e B, P e r s o n H , e t a l . T h e l a t e r al s pi n al a r t e r y of t h e

2

u p p e r c e r vi ca l s p i na l c or d . A n at o my, n o r ma l va r i at i on s , a n d

3

a n gi o gr a p h i c a s p ec t s . J N e u ro s urg 1 9 85 ; 6 3: 2 3 5 -2 4 1 .

4

1 7 . Ya s u i T, K i s h i H , K o mi ya ma M , e t al . R er u pt u r e me c h a ni s m o f r u pt u r e d

5

i n t r a cr a ni a l d i s s e ct i ng a n e u r ys m i n t h e ve r t e b r a l ar t e r y f ol l o w i n g

6

p r o x i ma l o cc l us i on . N o S h i n ke i G ek a 2 0 00 ; 2 8 : 3 4 5 -3 4 9 .

7

1 8 . A ka r ZC , D u j o vn y M , G o me z -To r t o s a E, et a l . M i cr o va s c ul ar a nat o m y

8

o f t he a n t e r i o r s u r f a ce o f t he me d u l l a o bl o nga t a a n d o l i ve . J N e uro s u rg

9

1 9 9 5 ; 8 2: 9 7 -1 0 5 .

10

1 9 . I ke d a H , I m a mu r a H , M i n eh r u Y, e t a l . E ff ec t o f c o i l p a c ki n g p r ox i ma l

11

t o t he d i l at e d se g m e n t o n po s t o p e r a t i ve me d u l l a r y i n f a r ct i on a n d

12

p r o gn o s i s f ol l o w i n g i n t er n al t r a p p i n g f o r r u pt u r e d ve r t e br a l a r t e r y

13

d i s se c t i o n . I n t e r v Ne uro r a di ol 2 0 1 6; 2 2: 6 7 -7 5 .

14

F i gu r e 1

1

D i ff u si o n w ei gh t e d i ma ge s o f M R I a f t e r t he e n d o va s c ul ar t r e at m e n t i n c as e 1

2

( A ) a n d c as e 2 ( B ) of r u p t u r e d ve r t eb r al ar t e r y d i s s e ct i n g a n e u r ys m w i t h o u t

3

t h e P IC A . B o t h i ma ge s s h o w a n a c ut e ce r e br a l i nf ar c t i o n i n t h e l at er al

4

me d u l l a .

5

6

F i gu r e 2

7

C T o f t h e b r a i n a t t he t i me o f o n s et an d a n gi o gr a p h i c f i n d i n gs d u r i n g t h e

8

e n d o va s c u l a r t r e a t me n t i n c a se 6 o f r u pt u r ed ve r t e br al ar t er y d i s s e ct i n g

9

a n e u r ys m i n vo l vi n g t h e P IC A .

10

A : C T s ho w s t hi c k s ub a r a ch n o i d h e mo r r h a ge i n t h e pr e p on t i n e ci s t er n .

11

B : A n gi o gr a p h y o f t h e r i gh t ve r t e b r al ar t er y s h o w s t h e a r t e r i al di s s ec t i o n at

12

t h e i n t r a d ur al p o r t i o n o f t he ve r t eb r al ar t er y, w h i c h i n vo l ve s t h e PI C A o r i gi n .

13

C : P a r e nt al a r t er y w a s o c c l u d e d w i t h c oi l s a t j us t pr o x i ma l p or t i o n of t he

14

o r i gi n of t he P IC A .

15

D : A n gi o gr a p h y o f t h e r i gh t ve r t e b r a l ar t er y s h o w s o c c l u si o n of t h e ve r t e b r al

16

a r t e r y w i t ho u t c o l l at e r al f i l l i n g i n t o t he d i s se c t i n g a n e ur ys mE : C T s h o w s

17

r e c ur r en t su b ar a c h no i d h e mo r r h a ge i n t h e pr e p o nt i ne ci s t e r n .

18

F : A n gi o gr a p h y o f t h e l e f t ve r t e br al a r t e r y s h o w s a r e s i d ual d i s se c t i n g

19

a n e u r ys m s u p p l i e d vi a t h e co n t r a l a t e r al c ol l a t er a l ( ar r o w) .

20

G : T h e r e si d u al di s s e ct i n g a ne u r ys m w a s e mb o l i ze d w i t h c o i l s vi a

21

c o n t r a l a t er al ve r t e b r al a r t e r y.

22

H : A n gi o gr a p h y o f t h e l e f t ve r t e br al a r t er y i m me d i a t e l y a f t e r emb o l i za t i o n

23

s h o w s d i s a p pe a r a n c e o f t he d i s s ec t i n g a n e ur ys m.

24

I: A n gi o gr a p h y o f t h e r i gh t ve r t e br a l ar t er y s h o w s a n e w c o l l at e r a l f l o w f r o m

1

t h e p r ox i ma l p o r t i o n o f t h e ve r t e b r a l a r t er y t o t h e P IC A vi a t h e l a t er a l sp i n al

2

a r t e r y ( ar r o w s) . N ot e c o n t r a st f i l l i n g i n a sma l l r e si d u al pa r t o f t h e d i s s ec t i n g

3

a n e u r ys m r e t r o gr a de l y vi a t h e co l l a t e r al f l ow ( a r r o w h e a d) .

4

J : F ol l o w -u p a n gi o gr a p h y o f t h e r i gh t ver t e br al a r t er y t h r ee mo n t h s a f t e r

5

r e t r e at me n t s h o w s c omp l e t e o c c l us i on o f t h e d i s se c t i n g a n e u r ysm w i t h go o d

6

c o l l a t e r al f l o w t o t he P IC A .

7

8

F i gu r e 3

9

C T o f t h e b r a i n a t t he t i me o f o n s et an d a n gi o gr a p h i c f i n d i n gs d u r i n g t h e

10

e n d o va s c u l a r t r e a t me n t i n c as e 1 0 o f r u pt u r ed ve r t eb r al ar t e r y d i s s e ct i n g

11

a n e u r ys m d i s t al t o t he P I C A .

12

A : C T s ho w s t hi c k s ub a r a ch n o i d h e mo r r h a ge i n t h e pr e p on t i n e ci s t er n .

13

B : A n gi o gr a p h y o f t h e l e f t ve r t e b r a l ar t e r y s h o w s t h e ve r t eb r a l ar t er i a l

14

d i s se c t i o n di s t a l t o t he P IC A . T h e a n t er i or s p i n al a r t er y o r i gi n a t e s f r o m t h e

15

c o n t r a l a t er al ve r t e b r al a r t e r y ( ar r o w ) .

16

C : P a r e nt al a r t e r y o c cl u s i o n w a s p e r f o r me d b y p a c ki n g c o i l s a t t h e d i s ea s e d

17

s e g me n t .

18

D : D i ff u s i o n w e i gh t e d i ma ge o f M R I s h o w s a n a c ut e c e r e b r a l i nf a r c t i on i n t he

19

l e f t ve r mi s .

20

Table 1 Comparison of clinical backgrounds and surgical outcomes between three groups

Involving the

PICA origin (n=7)

PICA distal

(n=10)

non PICA

(n=2)

p value

Age

47.1 (40-56)

46.6 (36-58)

47.0 (46-48)

0.438

Male gender

6

9

0

0.026

Left side

4

5

1

0.956

Hypoplasia of the contralateral VA

1

1

0

0.762

Family history of SAH

0

2

1

0.200

Smoking

4

4

1

0.880

Hypertension

1

4

0

0.259

Hyperlipidemia

1

0

0

0.351

Diabates mellitus

0

1

0

0.513

WFNS grade 4,5

2

5

1

0.653

Fisher group 3,4

6

10

2

0.351

Balloon guiding catheter

6

3

0

0.016

Intraoperative rupture

0

1

0

0.513

Infarction of the related area

1

6

2

0.021

Symptomatic hydrocephalus

3

2

0

0.337

Terson's syndrome

2

3

0

0.487

Rebleeding

1

0

0

0.351

mRS 1,2 after 3 months

7

8

0

0.008

Table 2 Clinical course of involving the PICA origin group

age/

gender

Side

WFNS

grade

Length between

the lesion and

the union

Length between

the union and

the PICA origin

Ipsilateral

ASA

Cerebral infarction

Rebleeding

mRS after

3 mos.

medulla

others

1

41M

right

4

9.1mm

13.5mm

+

+

-

-

1

2

49F

left

2

n.d.

n.d.

-

-

-

-

1

3

44M

left

3

n.d.

n.d.

+

-

-

-

2

4

56M

left

1

11.3mm

19mm

+

-

-

-

1

5

40M

left

1

2.9mm

14.5mm

-

-

-

-

1

6

53M

right

4

6mm

15.8mm

-

-

-

+

2

7

47M

right

2

11.5mm

16mm

+

-

-

-

2

Table 3 Clinical course of PICA distal group and non-PICA group

age/

gender

Side

WFNS

grade

Length between

the lesion and

the union

Length between

the union and

the PICA origin

Ipsilateral

ASA

Cerebral infarction

mRS after

3 mos.

medulla

others

PICA distal

1

37M

right

4

12mm

34mm

-

-

-

1

2

47M

right

4

n.d.

n.d.

n.d.

-

-

4

3

40F

left

5

10.5mm

26mm

+

n.d.

n.d.

6

4

46M

left

2

12mm

20mm

-

-

+

2

5

51M

left

2

8.8mm

27mm

+

-

+

1

6

52M

left

5

6.2mm

21mm

-

-

+

2

7

49M

right

1

12mm

23mm

+

-

-

1

8

36M

right

2

9mm

23mm

-

-

+

1

9

58M

right

5

11.5mm

36mm

-

-

+

1

10

50F

left

1

1.5mm

9.6mm

-

+

-

1

non-PICA

1

48F

left

2

5.1mm

-

-

+

-

3

2

46F

right

4

7.8mm

-

-

+

-

5