ふらつき、倦怠感を主訴に
来院した64歳男性
札幌東徳洲会病院 佐藤真理
瀬戸内徳洲会病院 総合内科 伊東直哉
【症例】
64歳男性
【主訴】
症例：64歳、男性 主訴：ふらつき、倦怠感
【現病歴】
糖尿病、高血圧で他院通院中の患者。
来院2ヶ月前に糖尿病教育入院にて当院に
入院歴があるが、数日で自己退院した。
同時期から、目のかすみ、手足のしびれ、
ふらつき、倦怠感を自覚していた。
以降も症状持続し、来院当日はふらつき、
倦怠感が特に強いため当院を受診した。
Review of System
陽性： 口渇感、多飲（2-3L/日）、多尿、肩こり 陰性： 発熱、悪寒、戦慄、頭痛、嘔気、嘔吐、咳嗽、喀痰、 鼻汁、咽頭痛、胸痛、動悸、呼吸困難、腹痛、下痢、 構音障害、運動麻痺、複視、歩行障害、食欲低下、 体重減少 症例：64歳、男性 主訴：ふらつき、倦怠感【既往歴】 ２型糖尿病、糖尿病性網膜症（単純性網膜症） 高血圧症、両側開放隅角緑内障 【服用歴】 メトホルミン(メトグルコ®)(250mg)2T分2 トリクロルメチアジド(フルイトラン®)(2mg)1T分2 イミダプリル(タナトリル®)(2.5mg)1T分1 ゾルピデム酒石塩酸(マイスリー®)(5mg)1T分1 リン酸コデイン(6mg)分3 モンテルカスト(シングレア®) (10mg)1T分1
【社会生活歴】 喫煙：40本/日☓44年間 飲酒：焼酎コップ2杯/日 ADL：完全自立、妻と同居 職業歴：無職、 来院3ヶ月前までは建設現場で働いていた
【身体所見】 身長：160cm、体重：54.5kg 意識清明、BP 154/83mmHg、脈拍 90回/分整、 呼吸回数 18回/分、SpO2 99%(室内気)、体温 36.3℃ 眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄疸なし 口腔内：湿潤、外頸静脈怒張なし 気管短縮あり 腋窩：やや乾燥 心音：S1→S2→S3(-)S4(-)、雑音なし 肺音：呼吸音低下、副雑音なし 腹部：平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音正常、肝腫大なし トラウベ三角：吸･呼気共に鼓音 表在リンパ節(頚部・腋窩・鼠径)触知せず 下腿：浮腫なし、冷感なし 直腸診：外観正常、圧痛（-）、腫瘤触知（-）、茶便付着
【神経学的所見】 瞳孔：右3mm、左3mm 対光反射：+/+ 脳神経：Ⅱ~Ⅻ正常 構音障害：- Barre: -/- Babinski反射： -/- 項部硬直なし 筋力：上肢・下肢ともに筋力低下なし 感覚：両手での触覚・痛覚の低下あり 左足での触覚・痛覚の低下あり 両側下肢での振動覚の低下あり 歩行：正常
【来院時検査所見】
白血球 Neu. Eo. Mono. Ly. 赤血球 Hb MCV 血小板 4270 /μL 55.4 % 1.4 % 8.8 % 34.1 % 545万 /μL 16.4 g/dl 82.2 fl 36.9万 /μL AST ALT ALP LDH γ-GTP T-Bil CK TP Alb Na K Cl Ca BUN Cre 血糖 30 IU/L 22 IU/L 303 IU/L 180 IU/L 50 IU/L 1.1 mg/dl 587 IU/L 7.0 g/dl 4.3 g/dl 119 meq/L 3.8 meq/L 79 meq/L 9.5 mg/dl 9.7 mg/dl 0.52 mg/dl 102 mg/dl Ca CRP HbA1ｃ 9.5mg/dl 0.14 mg/dl 7.5% 尿定性 比重 ＰH 蛋白 潜血 糖定性 ケトン体 ウロビリ 尿沈渣 赤血球 白血球 1.009 6.0 - - - - +- 1＜/HF 1＜/HFProblem List
＃ 全身倦怠感
＃ ふらつき
＃ 眼のかすみ
＃ 低Na血症
＃ 糖尿病
＃ 口渇感
＃ 多飲
低Na血症: 症状
• 血清Na＜125-130mEq/L
➡倦怠感、嘔気
• 血清Na＜115-120mEq/L
➡頭痛、意識障害、痙攣、呼吸停止
Rose BD, Post TW. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women.Ann Intern Med. 1992;117(11):891.
追加検査①
●尿検査：
尿Na：79mEq/L
尿浸透圧：272mOsm/L
低Na血症の鑑別
Na135mEq/L未満 血清浸透圧 290mOsm/L高値 以上 高浸透圧性低Na血症 正常 270-290mOsm/L 偽性低Na血症 高血糖, マンニトール投与 高脂血症, 高タンパク血症 低値 270mOsm/L未満 細胞外液量(ECF) 増加 正常 ECFの増加を伴う低Na血症 心不全, 肝硬変, ネフローゼ血症 ECFの変化しない低Na血症 SIADH, 副腎皮質機能低下症, 甲状腺機能低下症, 心因性多飲 低下 ECFの減少を伴う低Na血症 尿Na排泄量 <20mEq/L >20mEq/L 腎外性 腎性 嘔吐、下痢、熱傷、急性膵炎 ナトリウム喪失性腎炎(間質性腎炎, 慢性腎炎), 低アルドステロン症、利尿薬 1)内分泌代謝専門医ガイドブック.診断と治療社,2010入院後経過
入院後3%NSで補正を開始しACE阻害薬、
サイアザイド系利尿薬は中止、飲水制限とした。
補正後徐々に全身倦怠感は改善した。
しかし、day3に補正をやめると低Na血症が
増悪した。
Day1 Day2 Day3 Day4 Day6
Na 119 129 130 126 135
TSH 2.9ng/dl (正常 0.8-1.9ng/dl ) FT4 2.0μIU/ml(正常 0.4-4.0μIU/ml) ACTH 37.6 pg/ml(正常 7.2-63.3pg/ml) Cortisol 9.1 μg/dl(正常 4.5-21.1μg/dl)
追加検査②
迅速ACTH試験：Pre 30min 60min
血清Na値の経過
110 115 120 125 130 135 140 day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7 day 8 day 9 day 10 day 11 day 12day13 day14 day15 day16 day17 day18 day19 day20 day21 day22 day23 Na(mEq/L)
Na
3%NSにて補正を施行
診断
●入院時鑑別
サイアザイド系利尿薬、ACE阻害薬の
併用による薬剤性低Na血症
ナトリウム喪失性腎炎(間質性腎炎,慢性腎炎), 低アルドステロン症、利尿薬 副腎皮質機能低下症, 甲状腺機能低下症, 心因性多飲、SIADH●最終診断
考察
Na+K+2CL-共輸送 体によりNa+が再 吸収➡対向流機構 に重要！ 対向流機構: 濃縮尿を作り出すシステム 髄 質 間 質 と 集 合 管 の 高 い 浸 透 圧 勾 配 に よ っ て 水 が 再 吸 収 さ れ る
サイアザイド➡ 遠位尿細管での Naの再吸収阻害
Thiazide関連低ナトリウム血症:機序
ループ利尿薬: 髄質外Na,Clの 再吸収を阻害➡ 対向流機構が現弱 対向流機構を阻害しない ➡低Na血症を起こしやすい 希釈尿が排出されるため、 低Na血症が起こりにくいThiazide関連低ナトリウム血症
• 頻度:
Thiazide系利尿薬にて降圧を行った高血圧患者
220人を10年間追跡したところ66人(
30%
)が
130mEq/L以下の低ナトリウム血症をきたし
た。Thiazaide内服では
年間で14%
、他剤では
8.7%と有意に低ナトリウム血症が出現する
頻度が高かった。
Leung AA, Wright A, Pazo V, Karson A, Risk of thiazide-induced hyponatremia in patients with hypertension. Bates DWAm J Med. 2011;124(11):1064.
リスクファクター
Risk Factor OR 10歳の年齢上昇 1.75 ACE阻害薬の併用 1.53 ARBの併用 1.41 低カリウム血症 40.94 尿路感染症 3.86 逆流性食道炎 2.75 2型糖尿病 2.01 脂質異常症 1.26 三環系抗うつ薬の併用 1.29Divaker Rastogi, PharmD; Evaluations of Hospitalizations Associated With Thiazide-Associated Hyponatremia The Journal of Clinical Hypertension .Vol 14 | No 3 | March 2012
HTAH risk score
• HTAH risk score = 2.4 + (0.06*age) ) -(0.01*weight) + (3.64*hypokalemia) + (1.05*GERD) + (0.84*diabetes) +
(1.37*UTI) + (0.62*ACE inhibitor)
Divaker Rastogi, PharmD; Evaluations of Hospitalizations Associated With Thiazide-Associated Hyponatremia The Journal of Clinical Hypertension .Vol 14 | No 3 | March 2012
HTAH risk score
• HTAH risk score = 2.4 + (0.06*age) ) -(0.01*weight) + (3.64*hypokalemia) + (1.05*GERD) + (0.84*diabetes) +
(1.37*UTI) + (0.62*ACE inhibitor)
Divaker Rastogi, PharmD; Evaluations of Hospitalizations Associated With Thiazide-Associated Hyponatremia The Journal of Clinical Hypertension .Vol 14 | No 3 | March 2012
具体例；
今回の症例では…
• サイアザイド系利尿薬は他の降圧薬、
利尿薬より高頻度で低Na血症をきたす。
リスクファクターを考慮する必要がある。
• 症候から疾患の鑑別の際には先ず薬剤に
よるside effectを考慮する必要があるこ
とを学んだ。
低Na血症をきたす薬剤
• SIADHを引き起こす薬剤 1)抗痙攣薬：カルバマゼピン、バルプロ酸 2)抗精神病薬：ハロペリドール 3)抗パーキンソン病薬：ブロモクリプチン 4)抗うつ薬：フルオキセチン(SSRI)、MAO阻害薬 5)抗腫瘍薬：シクロホスファミド､ビンクリスチン､メトトレキサート 6)その他：NSAIDS、INF-α、INF-γ、アミオダロン、 シプロフロキサシン、クロルプロパミド • 利尿薬、降圧薬 ARB、ACE阻害薬、K保持性利尿薬、サイアザイド、ループ利尿薬1, 症状の有無
2, 急性か慢性か
3, 現在進行中か否か
4, CPMの危険性の評価
低Na 症候性 急性 高張性食塩水 1〜2mEq/l/hr かつ ＜12mEq/l/day 慢性or不明 高張性食塩水or 生理食塩水+ フロセミド 1〜1.5mEq/l/hr かつ ＜8mEq/l/day 無症候性 急性 高張性食塩水or 生理食塩水+ フロセミド 1mEq/l/hr かつ ＜12mEq/l/day 慢性or不明 水制限 塩分付加 蛋白付加 フロセミド
