診療ガイドライン
7 章
横紋筋肉腫
横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma：RMS）は未分化間葉系細胞から発生する悪性 腫瘍で，軟部肉腫中最も頻度が高く，わが国では小児悪性腫瘍中第 7 位で全体の約 2.9 ％，年間 90 例前後の発症があると推定される。横紋筋肉腫の発症年齢としては全 体の 2/3 が 6 歳以下であり，乳児期，5〜7 歳頃および 10 歳代に発生ピークがあ る。性比は男：女＝ 1.4：1.0 とやや男児に多い。小児の横紋筋肉腫は全身のどこか らでも発症し得る腫瘍で，一部には骨からは発生しないとの記載もみられるが1），膀胱 などの平滑筋しか存在しない器官，すなわち，横紋筋組織が存在しない部位からも発生 することは広く知られている。 横紋筋肉腫の初発症状はこのような多様な原発部位と相まって，極めて多彩である。 米国で始まった Intergroup Rhabdomyosarcoma Study（IRS），現在は Children’ s Oncology Group（COG）の Soft Tissue Sarcoma Comittee（STS）による病 期分類（術前ステージ分類，術後グループ分類）は，やや煩雑であるが小児横紋筋肉腫 では極めて実用度が高い。横紋筋肉腫の病理分類については多数の亜型が報告されてい るが，Newton らの IRS による国際分類が最も標準的である2）。 【参考文献】 1） Hayes-Jordan A, Andrassy R. Rhabdomyosarcoma in children. Current Opinion Pediatr 2009; 21: 373-8. 2） Newton WA Jr, Gehan EA, Webber BL, et al. Classification of rhabdomyosarcomas and related sarcomas. pathologic aspects and proposal for a new classification ─ an Inter-group Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 1995; 76: 1073-85. はじめに7 横紋筋肉腫
Ⅰ
診療アルゴリズム
症状，身体所見，X 線写真，血算， CT，MRI，肝機能，腎機能，超音波 CQ 1, 2, 15 骨髄穿刺，必要があれば髄液検査 術後グループ分類 I 全 摘 肉眼的に全摘 リンパ節転移 なし / あり a. 生検 b. 亜全摘/50％以上 の部分切除 a. 遠隔転移 b. 髄液/胸水/腹水中に腫瘍細 胞あり c. 胸膜播種/腹膜（大網）播種 II III IV 腫瘍切除 or 生検 病理診断（施設と中央病理診断，遺伝子検査） 緊急照射 CQ 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 17 術前ステージ分類 CQ 3, 4, 5, 6 化学療法，放射線治療± CQ 14, 16, 17, 19 治療合併症，晩期障害 CQ 18, 24, 25 待機手術，二期的手術 大量化学療法 CQ 207 横紋筋肉腫
Ⅱ
クリニカルクエスチョン一覧
診断 CQ 1 横紋筋肉腫の診断には，疾患に精通した小児腫瘍医，病理医，放射線診 断医の協力による集学的診断が必要か？ CQ 2 先天性遺伝子異常症と横紋筋肉腫発生の関係は？ CQ 3 どのような病期分類が用いられるか？ CQ 4 横紋筋肉腫の予後因子は？ CQ 5 病期診断のために必要な検査は？ CQ 6 PET は転移巣や腫瘍生存（viability）の診断に有用か？ 治療 CQ 7 生検と一期的手術の適応は？ CQ 8 傍精巣腫瘍の病期決定用同側後腹膜リンパ節郭清（SIRPLND）は再発を 減少させるか？ CQ 9 リンパ節郭清の範囲，方法と意義は？ CQ 10 化学療法前腫瘍再切除（pretreatmentreexcision：PRE）の適応は？ CQ 11 頭頸部原発腫瘍に対する手術方針はどのようなものか？ CQ 12 四肢原発腫瘍に対する手術方針は？ CQ 13 膀胱・前立腺原発腫瘍に対する切除方針は？ CQ 14 放射線治療の至適開始時期，基本方針は？ CQ 15 頭頸部，眼窩，傍髄膜原発腫瘍に対する緊急照射の適応は？ CQ 16 強度変調放射線治療，陽子線治療の適応は？ CQ 17 標準的化学療法にはどのようなものがあるか？ CQ 18 肝静脈閉塞症の診断基準にはどのようなものがあるか？ CQ 19 遠隔転移巣に対する局所治療の方針は？ CQ 20 自家造血幹細胞移植併用大量化学療法は有効か？ CQ 21 再発後治療の化学療法レジメンにはどのようなものがあるか？ CQ 22 再発腫瘍に対する局所治療の役割は？ CQ 23 有効な分子標的治療は？ CQ 24 標準治療による晩期合併症は？ CQ 25 治療による二次がんのリスクは？横紋筋肉腫の診断には，主に軟部組織から発生する当初は比較的軟らかい腫瘤で進行 性に増大し，次第に硬さを増す腫瘤の中に横紋筋肉腫があることを認識することが必要 である。疾患に精通した小児腫瘍医，病理医，放射線診断医の協力による集学的診断が 必要である。腫瘤の発生部位に対応した熟練の小児外科医，耳鼻咽喉科医，頭頸部外科 医，整形外科医，泌尿器科医，眼科医などとの協力が，腫瘍切除あるいは診断のための 腫瘍生検に必要である1）。 横紋筋肉腫は頭頸部から躯幹，四肢まで全身のあらゆる部位から発生する可能性をも つ軟部腫瘍である。腫瘍の進展速度も当初は比較的緩徐であるが，経過とともに急速に 増大する場合が多い。病理診断は特に胞巣型横紋筋肉腫で認められる t（2；13）（q35； q14）および t（1；13）（p36；q14）の転座によるキメラ遺伝子 PAX3-FKHR（最近は PAX3-FOXO1 ともいわれる）および PAX7-FKHR（PAX7-FOXO1）による遺伝子 診断2, 3）を含めた専門性の高い小児腫瘍病理診断が必要で，中央診断が推奨される疾患 の一つである。
UpToDate ver19.2 および PubMed で rhabdomyosarcoma，diagnosis を検索し重要 と思われる文献を参考とした。 1） Paulino AC, Okcu MF. Rhabdomyosarcoma. Curr Probl Cancer 2008; 32: 7-34.（エビデンス レベル Ⅵ） 2） Davicioni E, Anderson MJ, Finckenstein FG, et al. Molecular classification of rhabdomyosar-coma ─ genotypic and phenotypic determinants of diagnosis: a report from the Children’s Oncology Group. Am J Pathol 2009; 174: 550-64.（エビデンスレベル Ⅳb） 3） Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ, et al. PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2002; 20: 2672-9. （エビデンスレベル Ⅳb） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献 7 横紋筋肉腫
Ⅲ
推 奨
横紋筋肉腫の診断には，疾患に精通した小児腫瘍医，病理医，放
射線診断医の協力による集学的診断が必要か？
横紋筋肉腫の診断には集学的診断が必要である。
（エビデンスレベル Ⅰ） 推奨 グレードA
CQ 1
7 横紋筋肉腫 1）神経線維腫症（neurofibromatosis 1：NF1） NF1 が広く知られている。NF1 での悪性腫瘍発生に関与する遺伝子としては RAS， MAPK，mTOR，PAK1 が関与するとされる1）。NF1 では視神経膠腫が最も多く 6 歳 以下で 15 ％といわれるが，その他にも神経線維腫，神経線維腫が悪性転化した悪性末 梢神経鞘腫（malignat peripheral nerve sheath tumor：MPNST），GIST などの腫瘍， そして，Triton 腫瘍（横紋筋肉腫＋MPNST），横紋筋肉腫などが発生する。NF1 での 横紋筋肉腫は発症年齢が低く，泌尿器尿路系に発生する胎児型が多い2）。特に NF1 の 場合，抗がん剤の減量などの必要性は報告されていない3）。
2）Constitutional mismatch repair-deficiency syndrome（CMMR-D）
体細胞性 DNA ミスマッチ修復遺伝子異常症候群における横紋筋肉腫の発症報告が増 加している。この中には前述の NF1 も含まれ DNA ミスマッチ修復遺伝子である MLH1，MSH2，MSH6 や PMS2 のいずれかの遺伝子で両方のアレルに異常がある場 合，横紋筋肉腫あるいは，白血病や脳腫瘍，神経芽腫，Wilms 腫瘍，卵巣原発神経外 胚葉性腫瘍，乳児筋線維腫症などが低年齢から発症する。横紋筋肉腫の頻度などは不明 である4）。なお，成人では Lynch 症候群が知られ家族性大腸直腸癌（I 型）あるいは卵 巣など女性性器癌，または消化器癌を伴う家族性大腸癌（II 型）が発生する。 3）Li-Fraumeni 症候群 広く知られた家族性腫瘍で，第 17 番染色体短腕上（17p13.1）に存在するがん抑制遺 伝子の p53 の変異による常染色体優性遺伝性腫瘍症候群で肉腫，白血病，脳腫瘍，副 腎癌，乳癌などを発症する。約 50 ％の本症患者が Tp53 遺伝子変異を有している。 p53 は p63，p73 などと関連し筋芽細胞の分化に関連し，この変異が横紋筋肉腫の発症 背景・目的および解説
先天性遺伝子異常症と横紋筋肉腫発生の関係は？
横紋筋肉腫を発生しやすい先天性遺伝子異常症としては NF
1，Li-Fraumeni 症候群などいくつかの疾患がある。
（エビデンスレベル Ⅳa） 推奨 グレードC
表 1 ゲノムの Tp53 変異スクリーニングのための 2009 Chompret の基準6, 7） 基 準 I 発端者に Li-Fraumeni 症候群（LFS）に属する 1 つの腫瘍（肉腫，骨肉腫，脳腫瘍，閉経 前の乳癌，副腎皮質癌，白血病，気管支肺胞癌）が 46 歳以前にあり，かつ，少なくとも 1 名以上の一親等ないし二親等の者が LFS に含まれる腫瘍があるか多発癌がみられる。ただ し発端者が乳癌の場合，乳癌は除く。あるいは II 発端者が乳癌を除く多発がんでそのうち，2 つ LFS 関連癌であり，最初に発症した癌が 46 歳以前である。あるいはに関連するとされている。表 1の Li-Fraumeni 症候群の診断基準に合致する患者の場 合には本症を疑う5）。 PubMed で rhabdomyosarcoma，genetics，review で検索し，これらの中から本 テーマに該当する記載のある文献を選択した。また，UpToDate ver19.2 の rhabdo-myosarcoma の項も参考とした。 1） Brems H, Beert E, de Ravel T, et al. Mechanisms in the pathogenesis of malignant tumours in neurofibromatosis type 1. Lancet Oncol 2009; 10: 508-15.（エビデンスレベル Ⅳb） 2） Ferrari A, Bisogno G, Macaluso A, et al. Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Cancer 2007; 109: 1406-12. （エビデンスレベル Ⅴ） 3） Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in child-hood and adolescence: treatment. in UpToDate. June, 11, 2009. （エビデンスレベル Ⅳa） 4） Kratz CP, Holter S, Etzler J, et al. Rhabdomyosarcoma in patients with constitutional mis-match-repair-deficiency syndrome. J Med Genet 2009; 46: 418-20.（エビデンスレベル Ⅴ） 5） Cam H, Griesmann H, Beitzinger M, et al. p53 family members in myogenic differentiation and rhabdomyosarcoma development. Cancer Cell 2006; 10: 281-93.（エビデンスレベル Ⅴ） 6） Schneider K, Garber J. Li-Fraumeni Syndrome. In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, eds. GeneReviews ［Internet］. Seattle （WA）: University of Washington, Seattle; 1993-1999 Jan 19 ［updated 2010 Feb 09］.（エビデンスレベル Ⅳ） 7） Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, et al. 2009 Version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome. J Clin Oncol 2009; 27: 1-2. （エビデンスレベル Ⅲ） 検索式・参考にした資料 参考文献
7 横紋筋肉腫 IRS や SIOP などの横紋筋肉腫治療研究グループでは多施設共同研究のためリスクグ ループ分類を作成し，治療プロトコールに使用されている。横紋筋肉腫で汎用されてい る病期分類としては IRS で採用された術前ステージ分類，すなわち，X 線写真，CT， MRI などの画像検査によって得られた術前情報による分類が汎用されている。基本的 には外科領域で使用されている TNM 分類である。 横紋筋肉腫で汎用されている病期分類としては IRS で採用された術前ステージ分類 （表 1），すなわち，X 線写真，CT，MRI などの画像検査によって得られた術前情報， および，腫瘍の原発部位，腫瘍径やリンパ節転移の有無により分類されるステージ分類 が汎用されている1-3）。SIOP による分類法も基本的には TNM 分類である。IRS の術前 ステージ分類を表 1に示す。表 2は IRS の術後グループ分類である。 背景・目的 解 説
どのような病期分類が用いられるか？
IRS による術前ステージ分類がわが国では汎用されている。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードA
表 1 IRS の術前ステージ分類 ステージ 原発部位 腫 瘍 腫瘍径 リンパ節 遠隔転移 1 眼窩，頭頸部 （傍髄膜を除く） 泌尿生殖器系 （膀胱・前立腺を除く） T1/T2 a/b N0/N1/Nx なし（M0） 2 膀胱 / 前立腺，四肢，傍髄膜， その他（後腹膜，躯幹など含） T1/T2 a N0/Nx なし（M0） 3 同上 T1/T2 a N1 なし（M0） b N0/N1/Nx なし（M0） 4 すべて T1/T2 a/b N0/N1 あり（M1） 注）T 腫瘍/T1：原発部位に限局，T2：原発巣の周囲組織に浸潤 腫瘍径/a＜5 cm，b＞5 cm N リンパ節/N0：臨床的に浸潤なし，N1：臨床的に浸潤あり，Nx：臨床的に浸潤不明 M 遠隔転移/M0：遠隔転移なし，M1：遠隔転移あり 表 2 IRS の術後グループ分類 I 局所限局性腫瘍，完全切除 II 顕微鏡的腫瘍残存，肉眼的には全摘，所属リンパ節転移なし/あり，微小残存＋/− III a．生検のみ，b．亜全摘/50 ％以上の部分切除PubMed で rhabdomyosarcoma，stage，review で検索し，これらの中から本テーマ に該当する記載のある文献を選択した。また，UpToDate ver19.2 の rhabdomyosarco-ma の項も参考とした。 1） Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al. Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children’s Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 1997; 80: 1165-70. （エビデンスレベ ル Ⅲ） 2） Spunt SL, Anderson JR, Teot LA, et al. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Rou- tine brain imaging is unwarranted in asymptomatic patients with rhabdomyosarcoma aris- ing outside of the head and neck region that is metastatic at diagnosis: a report from the In-tergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Cancer 2001; 92: 121-5. （エビデンスレベル Ⅲ） 検索式・参考にした二次資料 参考文献
7
横紋筋肉腫
IRS や SIOP からの報告で多数の予後に関連した因子が報告されている。
表 1に挙げた予後因子などが報告1-4）されているが，報告により項目ごとの重みは若
干異なる。研究の手法なども各々異なるため相互にリスクを比較し得るものではない。
UpToDate ver19.2 および PubMed で rhabdomyosarcoma, prognosis, risk factor を 検索し，重要と思われる文献を参考とした。 1） Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al. Comparison of the prognostic value of assessing tumor 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
横紋筋肉腫の予後因子は？
横紋筋肉腫には初診時年齢，原発部位，病期，組織型，融合遺伝子
など多数の因子がある。
（エビデンスレベル Ⅳ） 推奨 グレードB
表 1 研究報告からの予後因子 因子分類 予後良好 予後不良 初発年齢 1 歳以上，10 歳未満 1 歳未満，10 歳以上 腫瘍因子 腫瘍原発部位 泌尿生殖器（膀胱・前立腺を除く），胆道眼窩，傍髄膜を除く頭頸部 傍髄膜，膀胱・前立腺，四肢など 腫瘍直径 5 cm 未満 5 cm 以上 切除の可否 完全切除 腫瘍残存 遠隔転移（ステージ 4） 遠隔転移なし 遠隔転移＋ 遠隔転移肺 2 個未満で切除可能 2 個以上で切除不能 骨，骨髄転移 な し あ り CPK や LDH の著しい高値 な し あ り 病理組織型 胎児型（含ブドウ肉腫など） 胞巣型，未分化肉腫 遺伝子異常 な し 融合遺伝子あり 遺伝子異常（PAX 遺伝子間 での比較） PAX7-FKHR PAX3-FKHR（FOXO1） 治療開始後 100 日未満の増 悪 な し あ り 放射線治療 規定通りに照射されている 規定の照射なし，規定違反 CPK：クレアチンホスフォキナーゼ，LDH：乳酸脱水素酵素domyosarcoma. J Clin Oncol 2010; 28: 1322-8.（エビデンスレベル Ⅳb） 2） Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al. Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: re-sults of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008; 26: 2384-9. （エビデンスレベル Ⅰ） 3） Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al. Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV. Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdo-myosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through 1997. J Pediatr Surg 2003; 38: 347-53. （エビデンスレベル Ⅳ） 4） Meza JL, Anderson J, Pappo AS, et al. Children’s Oncology Group. Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastatic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdo- myosarcoma studies III and IV: the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol 2006; 24: 3844-51. （エビデンスレベル Ⅰ）
7 横紋筋肉腫 横紋筋肉腫の病期診断は必ずしも容易ではない場合もあるが，各種画像検査を併用し 最終的にはリンパ節生検なども行い病期を決定する1-3）。 胸部・腹部の単純 X 線写真，CT，MRI，可能であれば PET などの画像検査により 腫瘍の進展を検索する。骨転移の検索は99mTc シンチグラフィーが推奨される。ガリウ ムによる腫瘍シンチグラフィーは医療被曝が多く推奨されない。10 歳以上の傍精巣の 腫瘍（paratesticular tumor）では CT などによる画像検査でリンパ節転移を後腹膜ま でみる。骨髄穿刺も行うべきである。画像上頭蓋内進展を認めず脳神経症状がなければ 傍髄膜腫瘍の場合においても脳脊髄液細胞診は行わなくてもよい。 【注】 傍髄膜とは，中耳，鼻腔，鼻咽喉，副鼻腔，側頭中頭蓋窩下，翼突口蓋，傍咽 頭の部位を指す。 UpToDate ver19.2 および日本横紋筋肉腫研究グループ外科ガイドライン，PubMed で rhabdomyosacoma，imaging に関連する代表的な文献を引用した。 1） Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in child-hood and adolescence: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and staging. UptoDate 18.2 June, 11, 2009. （エビデンスレベル Ⅳb） 2） 外科治療ガイドライン委員会．日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン．April, 15, 2004. （エビデンスレベル Ⅳb） 3） Kumar R, Shandal V, Shamim SA, et al. Clinical applications of PET and PET/CT in pediat-ric malignancies. Expert Rev Anticancer Ther 2010; 10: 755-68. （エビデンスレベル Ⅳb） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
病期診断のために必要な検査は？
各種画像検査，骨髄検査を行い，さらに必要に応じてリンパ節生検
などを行う。
（エビデンスレベル Ⅳ） 推奨 グレードA
PET は各種肉腫に有用とされるが，横紋筋肉腫における有用性が検討され，現在， 初診時からのフォローアップなど有用性が報告されている。 FDG-PET/CT と全身 CT，MRI，99mTc による骨シンチグラフィー，胸部 X 線写真 などの従来的な画像（conventional image：CI）との比較検討1）では，3〜38 歳までの 成人も含んだ横紋筋肉腫 35 症例（胎児型 12 例，胞巣型 22 例，ブドウ肉腫型 1 例）に おいて，原発腫瘍（T）やリンパ節（N）の病期評価には有意差はなかったが，遠隔転 移の評価において FDG-PET/CT のほうが評価率 89 ％と正確で，一方 CI では 54 ％で あったとされる。遠隔転移の評価においては FDG-PET/CT のほうが CI と比較して P ＜0.01 と有意に正確な診断が可能であった。症例数は必ずしも多くはないが，初診時診 断，遠隔転移巣検索に有効とされている。viability についても造影 CT，MRI より有効 性が高いようであるが，後方視的な解析が多く今後の前方視的な研究が必要である2-4）。 一般的には FDG-PET/CT の場合，グルコースの取り込みが高い中枢神経系や褐色 脂肪細胞などが分布する部位では正確性を欠く場合があるので注意を要する。 PubMed で横紋筋肉腫を検索し，PET に関連した論文から本テーマに該当する記載 のある文献を選択した。 1） Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, et al. Comparative study of FDG PET/CT and conven-tional imaging in the staging of rhabdomyosarcoma. Ann Nucl Med 2009; 23: 155-61. （エビ デンスレベル Ⅳb） 2） Mody RJ, Bui C, Hutchinson RJ, et al. FDG PET imaging of childhood sarcomas. Pediatr Blood Cancer 2010; 54: 222-7. （エビデンスレベル Ⅳb） 3） Kleis M, Daldrup-Link H, Matthay K, et al. Diagnostic value of PET/CT for the staging and restaging of pediatric tumors. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 23-36. （エビデンスレ ベル Ⅳb） 4） Tewfik JN, Greene GS. Fluorine-18-deoxyglucose-positron emission tomography imaging with magnetic resonance and computed tomographic correlation in the evaluation of bone and soft-tissue sarcomas: a pictorial essay. Curr Probl Diagn Radiol 2008; 37: 178-88. （エビ デンスレベル Ⅳb） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
PET は転移巣や腫瘍生存（viability）の診断に有用か？
PET は陽性であれば有用と考えられる検査の一つである。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードB
CQ 6
7 横紋筋肉腫 腫瘍が大きく手術侵襲が大きい場合や部位的に摘出不能（例：眼窩，傍髄膜部など） の場合など，腫瘍生検のみとなる場合がある。生検後，化学療法を行い腫瘍縮小後に待 機手術を行うことにより切除率の向上を図る。 CT，MRI あるいは可能であれば PET などの画像検査により完全摘出が可能である と判断される局所性の腫瘍に対しては一期的手術による完全摘出が推奨されるが，機能 温存あるいは美容的な障害が許容し得ることが原則である1）。 以下の場合，腫瘍生検が推奨される。 1）完全摘出不能 2）腫瘍発生部位 a）眼窩 b）傍髄膜 c）腟 d）胆道系，傍脊椎 などで，外科的摘出が不能の場合 ただし，生検方法としては開創による 1 cm 角程度の腫瘍組織採取が望ましく，針生 検は正確な診断が難しい場合があるので推奨されない2）。 PubMed で rhabdomyosarcoma，biopsy，surgery で検索し，これらの内から本テー マに該当する記載のある文献を選択した。また，UpToDate ver19.2 の rhabdomyosar-coma の項も参考とした。 1） Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in child-hood and adolescence: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and staging. UptoDate 18.2 June, 11, 2009. （エビデンスレベル Ⅳb） 2） 外科治療ガイドライン委員会．日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン．April, 15, 2004. （エビデンスレベル Ⅳb） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
生検と一期的手術の適応は？
原発巣が巨大で切除不能，部位的に機能障害をきたすなどの危険性
から完全切除が不能な場合などでは，侵襲の大きい一期的手術より
生検が推奨される。一期的に腫瘍摘除が可能で機能障害が許容範囲
である場合には一期的手術による腫瘍摘出が推奨される。
（エビデンスレベル Ⅱ） 推奨 グレードA
腫瘍側の精巣動静脈ならびに腎静脈レベルまでの範囲でリンパ節を含む組織を郭清す ることを staging ipsilateral retroperitoneal lymphnode dissection（SIRPLND）とい う。これらの部位の横紋筋肉腫に対しては術後グループ分類のために SIRPLND を行う 必要性について考慮しなければならない。行う際は射精機能に配慮して操作範囲の交感 神経の温存に努める。 10 歳未満の症例では CT 上領域リンパ節腫大がない，あるいは術後グループ分類 I である場合には SIRPLND は必要としないが，CT 上リンパ節腫大を認める例では SIR-PLND を行う。IRS の以前の IRS-III と IV 研究における傍精巣原発横紋筋肉腫では 10 歳以上の症例では，SIRPLND を実施しないことにより，再発率が上昇するため SIR-PLND を行うべきとされた。これは SIRSIR-PLND を行った IRS-III 研究の術後グループ分 類 I，II の 10 歳以上の症例では 3 年無病生存率が 92 ％であったのに比べ，行わなかっ た IRS-IV 研究では 86 ％であったことによるものであるが，P＝0.10 で有意差はなかっ たとされている1）。わが国の小児外科における調査では 10 歳以上の症例での SIRPLND 実施率は低いようである。 PubMed で rhabdomyosarcoma，SIRPLND の該当論文の中から本テーマに該当する 論文を引用した。 1） Wiener ES, Anderson JR, Ojimba JI, et al. Controversies in the management of paratesticu- lar rhabdomyosarcoma: is staging retroperitoneal lymph node dissection necessary for ado-lescents with resected paratesticular rhabdomyosarcoma? Semin Pediatr Surg 2001; 10: 146-52. （エビデンスレベル Ⅳa） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
傍精巣腫瘍の病期決定用同側後腹膜リンパ節郭清（SIRPLND）
は再発を減少させるか？
IRS の研究では 10 歳以上の傍精巣原発症例では SIRPLND を行う
ことが望ましく，再発を低下させる。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードC
CQ 8
7 横紋筋肉腫 術後グループ分類は治療方針の決定のうえで極めて重要であるため，原則的に所属リ ンパ節転移の有無について検索する。領域リンパ節の転移が画像診断で認められる場合 を N1 とみなす。画像上あるいは術中所見により疑われる場合には積極的に生検を行 い，組織学的診断にゆだねると同時に，切除可能な転移リンパ節は摘除を行うことを原 則とする1）。 頭頸部原発の横紋筋肉腫での頸部リンパ節転移は稀である。臨床的に腫大したリンパ 節がなければ頸部リンパ節の生検は不要であり，郭清は勧められないが，リンパ節転移 が組織学的に証明されれば，リンパ節摘出術を行ってもよい。 傍精巣原発の後腹膜リンパ節郭清に関しては前述のCQ 8を参照。鼠径リンパ節に転 移をきたすことは稀であり，領域リンパ節とはみなされないが，陰囊浸潤がある場合に は鼠径リンパ節生検を行う必要がある。初発年齢 10 歳以上の患者の場合，所属リンパ 節の転移（N1）は 13 ％でそれ以下の年齢の 4 ％に比べ，約 3.2 倍と高頻度である。会 陰部，肛門部の原発の症例では 46 ％に鼠径リンパ節への転移がみられ予後不良である。 さらに，初診年齢が 10 歳以上では転移率が 64 ％であり，IRS-IV 研究では 5 年全生存 率 33 ％と予後不良である。外科的なリンパ節郭清も考慮する2）。 膀胱，前立腺原発の場合は初回生検の際に総腸骨動脈周囲リンパ節と傍大動脈リンパ 節のサンプリングも行い，また他に臨床的に転移を疑うリンパ節があればこれも生検す ることが望ましい。 四肢の横紋筋肉腫の病期分類には所属リンパ節の評価は欠かせない因子である。たと え触知し得るリンパ節がなくても鼠径リンパ節（下肢原発）あるいは腋窩リンパ節（上 肢原発）の系統的，積極的な郭清は必要である。上肢では大胸筋・長胸神経・胸背神経 を温存するように腋窩リンパ節郭清すれば障害も少ない。下肢の病変に対しては，通常 のリンパ節郭清よりも大腿三角でのリンパ節郭清のほうが望ましい。もし臨床的にリン パ節転移が考えられれば，所属リンパ節郭清あるいは徹底的な郭清をする前に，臨床的 転移部位のより近位でリンパ節生検を行うこと，すなわち上肢の場合には同側の鎖骨上 窩（斜角筋）リンパ節の生検，下肢の場合は腸骨と傍大動脈リンパ節の双方，もしくは どちらかのリンパ節の生検を行うこと，これらのリンパ節に転移があれば，所属リンパ 節転移ではなく，遠隔転移とみなす。 背景・目的 解 説
リンパ節郭清の範囲，方法と意義は？
臨床的あるいは画像診断で腫大したリンパ節がなければ，必ずしも
リンパ節郭清が必要ではないが，転移が疑われるリンパ節群の最も
遠位端まで郭清することが推奨される。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードC
PubMed で rhabdomyosarcoma，LN dissection，SIRPLND などの該当論文の中か ら，本テーマに該当する論文を引用した。 また，日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインも参考とした。 1） 外科治療ガイドライン委員会．日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン．April, 15, 2004. （エビデンスレベル Ⅳb） 2） Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al. Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV. Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdo-myosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through 1997. J Pediatr Surg 2003; 38: 347-53. （エビデンスレベル Ⅳa） 検索式・参考にした二次資料 参考文献
7 横紋筋肉腫 初回手術において明らかな腫瘍遺残があり，再切除で腫瘍全摘が可能と考えられる場 合，および切除断端が組織学的に陽性の場合には，術後化学療法を行う前に再手術によ る完全切除を行うことが望ましい。これを化学療法前腫瘍再切除（PRE）という1）。 この PRE により完全切除となった場合には，術後グループ分類が変更となり術後治 療も軽減される。文献的には四肢2）と胸壁原発の腫瘍に関しては PRE の適応が言及さ れている。ただし，四肢については化学療法後広範切除による全摘が可能であるなら切 断は回避が望ましいとする立場をとっている3）。また傍精巣の場合は経陰囊的に腫瘍が 横紋筋肉腫を想定せずに切除され，術後の病理診断で横紋筋肉腫と診断されたような場 合に，陰囊皮膚などの切除を治療前の再切除として施行することは積極的に行われるべ きである。 現在の PubMed では pretreatment reexcision という用語はタグにはなく自動的に同 義語に代替されたものを使用した。 また，日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインから本テーマに該当する記 載のある文献を選択した。 1） Hays DM, Lawrence W Jr, Wharam M, et al. Primary reexcision for patients with ‘micro-scopic residual’ tumor following initial excision of sarcomas of trunk and extremity sites. J Pediatr Surg 1989; 24: 5-10.（エビデンスレベル Ⅳa） 2） Andrassy RJ, Corpron CA, Hays D, et al. Extremity sarcomas: an analysis of prognostic fac-tors from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study III. J Pediatr Surg 1996; 31: 191-6. （エ ビデンスレベル Ⅳa） 3） 外科治療ガイドライン委員会．日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン．April, 15, 2004. （エビデンスレベル Ⅳb） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
化学療法前腫瘍再切除（pretreatment reexcision：PRE）
の適応は？
初回手術で腫瘍遺残がみられ，再切除で腫瘍全摘が可能と考えられ
る場合，および切除断端が組織学的に陽性の場合には，術後化学療
法を行う前に再手術による完全切除を行うことが推奨される。
（エビデンスレベル Ⅳa） 推奨 グレードB
頭頸部原発横紋筋肉腫の手術については可能であれば広範囲切除が適切である。しか し，広い切除縁を取ることは頭頸部の浅い部位に発生した患者を除いて一般的には難し い。 解剖学的制限から 1 mm 以下の小さい切除縁でも許容される。美容的，機能的側面も 常に考慮しなければならないが，これらを考慮した腫瘍全摘手術は現在では技術的に可 能である場合もあり，特に化学療法・放射線治療の初期治療後の遺残した腫瘍ではその 可能性が高くなる。 前頭蓋底（鼻部，副鼻腔，側頭窩とその隣接部位）の腫瘍に対する頭蓋顔面外科手術 は，経験ある専門チームにより化学療法・放射線治療の初期治療後に遺残した腫瘍に対 して行う。 眼窩原発腫瘍は他部位原発のものより予後良好であり，まず生検を行う。術前ステー ジ分類 1，術後グループ分類 III であれば化学療法と放射線治療を行う。非切除治療後 に局所再発した場合，転移巣が制御されていれば眼窩内容の全摘術が勧められる。すな わち再発すれば，眼球を含めて眼窩内容の全摘術を行わなければ完治は難しい。 PubMed で rhabdomyosarcoma，head and neck，surgery を検索した。また，日本 横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインを参考とした。 1） 外科治療ガイドライン委員会．日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン．April, 15, 2004. （エビデンスレベル Ⅴ） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
頭頸部原発腫瘍に対する手術方針はどのようなものか？
頭頸部原発横紋筋肉腫の手術は可能であれば広範囲切除がよい。
しかし，広い切除縁を取ることが難しい場合も多く，美容的，機能
的に許容範囲内での切除が推奨される。
（エビデンスレベル Ⅳa） 推奨 グレードB
CQ 11
7 横紋筋肉腫 四肢原発の横紋筋肉腫はリンパ節転移や遠隔転移の頻度が比較的高く組織型も予後不 良型（胞巣型）の頻度が高い。リンパ節転移の頻度は約 50 ％ともいわれる1, 2）。領域リ ンパ節の評価は病期分類を行ううえで重要となるので，臨床的にリンパ節転移がないも のでも下肢原発であれば大腿三角のリンパ節，上肢原発であれば腋窩リンパ節のサンプ リングを行う必要がある。 四肢では一般的に軟部組織を大きく合併切除するか，筋の一区画を全摘除することに よって，局所制御に必要な広範な切除縁を得ることは可能である。腫瘍の大きさや浸潤 の程度に応じて，筋肉を起始部から付着部まですべて切除することを回避するように努 める。主要な血管に腫瘍が浸潤している場合でも，患肢切断を回避する余地があるとき には，血管移植片を用いて患肢温存を図ることも可能である。他にも患肢温存が可能と なる方法があれば適用してよい3）。 四肢発生の中でも，再発や死亡率が高いのは初回手術で肉眼的に腫瘍が残存した術後 グループ分類 III である。生検のみあるいは極めて小さい範囲での切除のみにとどまっ た場合，機能などを大きく損なうことがなければ，術後グループ分類 I あるいは II の 状態にするために追加切除を施行すべきである。 原発巣生検を行う場合には手術痕が二期手術の妨げにならないよう常に長軸方向に切 開する。 PubMed の rhabdomyosarcoma，extremities を検索し，日本横紋筋肉腫研究グルー プ外科治療ガイドラインを参考にした。これらの中から本テーマに該当する記載のある 文献を選択した。 1） Paulino AC, Pappo A. Alveolar rhabdomyosarcoma of the extremity and nodal metastasis: Is the in-transit lymphatic system at risk? Pediatr blood cancer 2009; 53: 1332-3. （エビデン スレベル Ⅳb） 2） Neville HL, Andrassy RJ, Lobe TE, et al. Preoperative staging, prognostic factors, and out- come for extremity rhabdomyosarcoma: a preliminary report from the Intergroup Rhabdo-myosarcoma Study IV （1991-1997）. J Pediatr Surg 2000; 35: 317-21. （エビデンスレベル Ⅳa） 3） 外科治療ガイドライン委員会．日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン．April, 15, 2004. （エビデンスレベル Ⅳa） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
四肢原発腫瘍に対する手術方針は？
可能であるかぎり，機能を温存するよう配慮した手術を行うことが
推奨される。
（エビデンスレベル Ⅳa） 推奨 グレードB
膀胱・前立腺腫瘍の切除の基本方針は機能温存である。IRS-IV，SIOP（MMT 84 と 89），ICG（RMS 79 と 88），CWS 91 の膀胱・前立腺原発症例をメタ分析した報告では， この部位では 379 例中胎児型の限局した症例が 322 例（85 ％）と多く，5 年無病生存率 は 75 ％，全生存率は 84 ％であった1）。しかし，このうち 64 ％は腫瘍径 5 cm 以上で， 初回手術で膀胱尿道機能を温存したまま腫瘍を全摘除できることは稀であり，ほとんど の例では生検にとどまる（内視鏡を用いた経尿道的操作，経会陰的，経恥骨上的，ある いは開腹）。開腹にて生検を行う場合には総腸骨動脈周囲リンパ節と傍大動脈リンパ節 のサンプリングも行う。すべての保存的治療が終了した後も臨床的寛解に至らず生検に より確認される腫瘍が遺残する場合や，化学療法や放射線治療の施行にもかかわらず早 期に治療抵抗性や増悪がみられる場合には，積極的な根治的外科手術を考慮する。 膀胱天蓋部原発の腫瘍では化学療法開始前に全摘されることが多い2-4）。IRS-I〜III の比較的古い研究ではあるが，171 例の膀胱原発腫瘍のうち，40 例が膀胱部分切除を受 け，うち，33 例（82.5 ％）は一期的手術として行われた。7 例（17.5 ％）は腫瘍縮小を 待って 10〜57 週で待機手術の形で行われた。31 例（31/40 例：78.5 ％）が 2〜16 年無 病生存中である。より遠位の膀胱頸部に近い腫瘍に対しても尿管膀胱新吻合術や膀胱拡 大術と組み合わせることにより施行可能となる場合もある。 前立腺腫瘍の場合，IRS-III 研究3）では，全症例中約 5 ％で平均年齢は 5.3 歳，一般 的に組織型は胎児型で腫瘍径 5 cm を超える大きな腫瘍が多く，全摘出は 97.7 ％で困難 で生検のみが多い。待機的手術が通常行われ（38/44 例：86.3 ％），予後は 81.8 ％ （36/44 例，経過観察中央値 6 年）が無病生存，6 例（6/44 例：13.6 ％）が死亡してい る5）。 部分切除などの他の手法が適用できず，また保存的治療に対する反応が不十分な場合 には，尿路変更を伴う骨盤内臓器全摘術や膀胱全摘術を行う。この場合でも特に化学療 法や放射線治療が先行した症例では腫瘍の完全摘除に際して直腸を温存できることが多 い。
PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，surgery，urinary bladder，prostate の 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料
膀胱・前立腺原発腫瘍に対する切除方針は？
可能なかぎりの機能温存的手術を行うことが推奨される。
（エビデンスレベル Ⅱ） 推奨 グレードA
CQ 13
7 横紋筋肉腫 dren’s Oncology Group, German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study, Italian Cooperative Group, and International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumors Committee. Int J Cancer 2011; 128: 1232-9. （エビデンスレベル Ⅰ） 2） Hays DM, Lawrence W Jr, Crist WM, et al. Partial cystectomy in the management of rhab-domyosarcoma of the bladder: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Pediatr Surg 1990; 25: 719-23. （エビデンスレベル Ⅳa） 3） Hays DM, Raney RB, Wharam MD, et al. Children with vesical rhabdomyosarcoma （RMS） treated by partial cystectomy with neoadjuvant or adjuvant chemotherapy, with or without radiotherapy. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study （IRS） Committee. J Pediatr Hematol Oncol 1995; 17: 46-52. （エビデンスレベル Ⅳa） 4） Lobe TE, Wiener E, Andrassy RJ, et al. The argument for conservative, delayed surgery in the management of prostatic rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 1996; 31: 1084-7. （エビデン スレベル Ⅴ） 5） Filipas D, Fisch M, Stein R, et al. Rhabdomyosarcoma of the bladder, prostate or vagina: the role of surgery. BJU Int 2004; 93: 125-9.（エビデンスレベル Ⅴ）
横紋筋肉腫に対する放射線治療の考え方は IRS と SIOP では非常に異なっている。す なわち，IRS では可能なかぎり治療開始の早期から，横紋筋肉腫の治療量として十分な 線量を完全切除の場合でも原発腫瘍床などに放射線治療を行う。これに対して SIOP の MMT 研究では残存腫瘍がある場合でも，化学療法により画像上，腫瘤が認められなく なれば，将来の変形や二次がん発症を低減するため，放射線治療を割愛する。ただし， IRS でも胎児型で完全切除例では照射を行っていない。 生検や手術後の顕微鏡的もしくは肉眼的残存がある場合には，放射線治療の適応にな る。胎児型で完全切除された症例は放射線治療を行わなくても予後良好であるが，胞巣 型の場合には放射線治療は有益である1, 2）。 放射線治療の開始時期は，化学療法を 1〜3 カ月実施してから開始するのが一般的で ある。治療体積は手術前および化学療法前の腫瘍の進展範囲を GTV（gross tumor volume）に設定するのが一般的である。CTV（clinical target volume）は GTV に 1.5 cm と設定される。しかし，これらの治療体積はリスク臓器（organ at risk：OAR） の線量制約によって減ずることは許容される。照射線量は主として外科手術の残存腫瘍 量に依存する。残存腫瘍がない場合は 36 Gy/20 回程度，顕微鏡的残存腫瘍の場合 41.4 Gy/23 回程度，肉眼的腫瘍残存の場合は 50.4 Gy/28 回程度の照射線量が行われる。 比較的最近の COG からの報告では，低リスク群の患者で原発腫瘍床からの再発の原 因を調査したところ，プロトコールに違反した放射線治療の割愛や照射線量の軽減が再 発例の 50 ％以上にみられたとしている。
PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，radiotherapy の項目から本テーマに該当 する記載のある文献の中で適切なものを選択した。 1） Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al. Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyo-sarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 1999; 17: 1027-38.（エビデンスレベル Ⅲ） 2） Schuck A, Mattke AC, Schmidt B, et al. Group II Rhabdomyosarcoma and Rhabdomyosarco-malike Tumors: Is Radiotherapy Necessary? J Clin Oncol 2004; 22: 143-9. （エビデンスレベル 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
放射線治療の至適開始時期，基本方針は？
IRS では緊急照射対象症例を除き 3 コース程度化学療法を施行後
に照射を行うのが，基本方針である。
（エビデンスレベル Ⅱ） 推奨 グレードA
CQ 14
7 横紋筋肉腫 診断時に頭蓋内に腫瘍が伸展している，あるいは脳神経圧迫や浸潤などによる脳神経 麻痺あるいは脊髄圧迫症状などで放射線治療により症状改善が期待できる場合に緊急照 射を行う。術後グループ分類 III の傍髄膜腫瘍で頭蓋内に腫瘍が進展している患者の場 合，放射線治療は化学療法開始と同時に開始する1）。 術後グループ分類 III の傍髄膜腫瘍で頭蓋内に腫瘍が進展している患者の場合，放射 線治療は化学療法開始と同時に行う1）。放射線治療の開始が遅れる場合でも化学療法の 1 クール目の開始より 2 週間以内に行われるべきである。 脊髄圧迫症状などにより緊急照射を必要とする患者の場合も，放射線治療は化学療法 開始と同時に開始されるべきである。 これらの部位に対する手術では，機能的あるいは，美容的予後を考慮して行うのが原 則であるため腫瘍が残存する症例が多く，結果的に照射は緊急ではなくとも必須であ る。 【注】傍髄膜とは，中耳，鼻腔，鼻咽喉，副鼻腔，側頭中頭蓋窩下，翼突口蓋，傍咽 頭の部位を指す。
PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，radiotherapy，parameningeal の項目か ら本テーマに該当する記載のある文献の中で適切なものを選択した。 1） Michalski JM, Meza J, Breneman JC, et al. Influence of radiation therapy parameters on out- come in children treated with radiation therapy for localized parameningeal rhabdomyosar- coma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group trials II through IV. Int J Radiat On-col Biol Phys 2004; 59: 1027-38. （エビデンスレベル Ⅳa） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
頭頸部，眼窩，傍髄膜原発腫瘍に対する緊急照射の適応は？
診断時に頭蓋内に腫瘍が伸展している，脳神経圧迫や浸潤などによ
る脳神経麻痺がある，あるいは脊髄圧迫症状などで放射線治療によ
り症状改善が期待できる場合，緊急照射を行うことが推奨される。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードA
強度変調放射線治療（intensity modulated radiation therapy：IMRT）は専用のコン ピュータを用いて，複数のビームを組み合わせることで放射線に強弱をつけ，腫瘍の形 に適した放射線治療を行う照射方法である。 粒子線治療の中で陽子線治療や炭素線治療は一定の深さで放射線を完全に止めること ができることから表面への障害が軽減でき，かつ，腫瘍が比較的深部に存在する場合， 照射の有効性を高めることができる。 IMRT では，頭頸部横紋筋肉腫のようにリスク臓器が近接する腫瘍の場合，リスク 臓器の線量を通常の三次元放射線治療に比べて減らすことができる。したがって，晩期 合併症を減らす可能性がある1-3）。 粒子線治療あるいは炭素線治療は，IMRT と同様リスク臓器への線量を減らすこと ができる。さらに陽子線4），炭素線は IMRT に比べて照射容積が少ないため，二次が んの発症率を減少させる可能性も期待されている。
PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，IMRT, protone radiotherapy の項目から これらの中で本テーマに該当する記載のある文献を選択した。 1） Wolden SL, Wexler LH, Kraus DH, et al. Intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1432-8.（エビデンスレベル Ⅳa） 2） McDonald MW, Esiashvili N, George BA, et al. Intensity-modulated radiotherapy with use of cone-down boost for pediatric head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 884-91. （エビデンスレベル Ⅴ） 3） Curtis AE, Okcu MF, Chintagumpala M, et al. Local control after intensity-modulated radio- therapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 173-7. （エビデンスレベル Ⅳa） 4） Yock T, Schneider R, Friedmann A, et al. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarco-ma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1161-8.（エビデンスレベル Ⅳa） 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料 参考文献
強度変調放射線治療，陽子線治療の適応は？
強度変調放射線治療は頭頸部などでリスク臓器が近接する場合，リ
スク臓器への線量を低減させることができるので推奨される。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードB
CQ 16
7 横紋筋肉腫 欧米では，横紋筋肉腫の治療を行うグループが IRS，SIOP，CWS（Cooperative Weichteilsarkom Study Group），イタリアの AIEOP（Associazione Italiana di Emato-logia e Oncologia Pediatrica）など多数あるが，わが国や米国では，標準的化学療法は IRS の VA 療法〔ビンクリスチン（VCR）＋アクチノマイシン（ACD）〕，VAC 療法 〔VCR＋ACD＋シクロホスファミド（CPA）〕となる1）。現時点で文献報告や教科書的
記載なども多く，わが国では IRS の VA 療法や VAC 療法が汎用されている。IRS-IV 研究での 3 年無再発生存率は術前ステージ分類 1：86 ％，ステージ 2：80 ％，ステージ 3：68 ％，ステージ 4：25 ％であった。IRS の術後グループ分類での 3 年無再発生存率 はグループ I：83 ％，グループ II：86 ％，グループ III：73 ％，グループ IV：25 ％で あった。SIOP ではイホスファミド（IFM）を使用した IVA 療法（IFM＋VCR＋ACD） が SIOP MMT 84，89，95 などで行われている。MMT 89.1 研究では術前ステージ分類 I，原発腫瘍術後ステージ 1（pT1：postsurgical stage 1；完全切除）では VA 療法が 2 コースのみで，89.2 研究（術前ステージ分類 I，原発腫瘍術後ステージ：pT3ab 不完全 切除で a は顕微鏡的残存，b は肉眼的残存，または pT2 周辺部への浸潤あり，しかし 完全切除）では 4 コースの IVA 療法を受けている。2 コースの IVA 療法で縮小率が 50 ％未満の場合は VCE 療法（VCR＋カルボプラチン＋エトポシド）に変更するなど となっており，全部で 6 段階に分かれる治療となっている。5 年無病生存率は MMT 89 の成績で術前ステージ分類 I：61±3 ％，II：55±3 ％，III：51±6 ％で，IV での末梢 血幹細胞移植を使用した大量化学療法では 3 年全生存率は 18 ％であった2-4）。 IFM 関連腎障害5）の報告は古くからあり，年齢が低いと 40 g/m2程度の低い積算量 でも尿細管障害が発症し，加齢とともに増悪するため長期にわたる厳重な経過観察が必 要である。VAC 療法についても高用量の CPA 投与による性腺障害や二次がん，肝静 脈閉塞症の発生などの問題があり，現在，CPA 投与量を 1.2 g/m2に減量した試験など も行われており，転換期を迎えている。経験のない施設による文献を参照しながらの治 療は推奨できない。転移性の横紋筋肉腫に対しては IRS での成績は 45 ％と十分な成績 とは言い難い。AIEOP での転移性横紋筋肉腫症例へのメルファラン（L-PAM）＋チオ テパ（TESPA），CPA＋TESPA，L-PAM による合計 3 回の大量療法後に造血幹細胞 背景・目的 解 説
標準的化学療法にはどのようなものがあるか？
わが国や米国などでは IRS の VA 療法（ビンクリスチン＋アクチ
ノマイシン），VAC 療法（ビンクリスチン＋アクチノマイシン＋シ
クロホスファミド）などが標準的化学療法と考えられる。
（エビデンスレベル Ⅱ） 推奨 グレードA
あった。低リスク群に対しては IRS の VAC 療法で優れた成績が出ているが，中間リス ク群，高リスク群症例については未だ，十分な成績とはいえず，CPA の投与量を 1.2 g/m2に減量するなど，あるいは Ewing 肉腫に使用される VDC 療法（VCR＋ドキ ソルビシン＋CPA）の応用などが検討されている。今後のさらなる臨床試験が必要で ある。わが国では今後，日本横紋筋肉腫研究グループ（JRSG）による治療が標準とな る可能性がある。表 1には比較的最近の総説を挙げるが，この中にはステージ 4 症例 に対するタンデム幹細胞輸注も含まれている。また，アルキル化剤の trofosfamide の ようにわが国では入手不能の薬剤も使用されている。
PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，chemotherapy の項目から本テーマに該 当する記載のある文献を選択した。
検索式・参考にした二次資料
表 1 横紋筋肉腫に対する最近の治療の報告 （Huh WW, Skapek SX. Curr Oncol Rep 2010 Sep）
研究グループ＊1 報告者 対象患者数／病期＊2 レジメン／PFS ％など＊3, 4
CWS（CWS 91） Dantonello 6），2009 326／局所性 低リスク VACA／5 年 EFS 63 ％，
OS 72 ％ IRSG/COG/SIOP Oberlin 7），2008 788／転移＋，ステー
ジ 4 症例 VAC，VACA／3 年 EFS 27 ％，OS 34 ％ France/UK Williamson 8），2010 210／ステージ1〜4 IVA-VCE／5 年 OS 71 ％，EFS
57 ％，放射線治療（−）
IRSG/COG Rodeberg 9），2009 419／グループ III VAC／5 年 FFS：CR で は 80 ％，PR
では 78 ％
Italy Ferrari 10），2010 108／ステージ1〜4 VACA／PAX3＋は予後不良
IRSG/COG Davicioni 11），2010 120／PAX＋ VAC／リスクファクターの検討
IRSG/COG Arndt 12），2009 617／ステージ1〜4 VAC／4 年 PFS 73 ％，VAC/VTC／
4 年 PFS 68 ％
Italy Bisogno 13），2009 62／転移＋ sequential HD／3 年 PFS 60 ％
CWS（CWS 96） Klingebiel 14），2008 96／転移＋ うち 45 例が HD， 51 例が経口維持療法 少量経口は HD に劣らない。経過観察 中央値 57 カ月で HD 24.4 ％，経口維 持療法 57.8 ％が生存
SIOP（MMT 98） McDowell 4），2010 146／転移＋ sequential HD／改善なし
＊1 CWS：Cooperative Weichteilsarkom Study Group，IRSG：Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group，COG：Children’s Oncology Group，SIOP：International Society of Pediatrics
＊2 HD：大量化学療法 ＊3 VACA：ビンクリスチン＋アクチノマイシン＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン VAC：ビンクリスチン＋アクチノマイシン＋シクロホスファミド IVA：イホスファミド＋ビンクリスチン＋アクチノマイシン VCE：ビンクリスチン＋カルボプラチン＋エトポシド VTC：ビンクリスチン＋ topotecan ＋シクロホスファミド ＊4 EFS：無イベント生存率，OS：全生存率，FFS：治療奏効維持生存率，CR：完全奏効，PR：部分奏効， PFS：無増悪生存率
7 横紋筋肉腫 2） Stewart RJ, Martelli H, Oberlin O, et al. International Society of Pediatric Oncology Treat- ment of children with nonmetastatic paratesticular rhabdomyosarcoma: results of the Malig-nant Mesenchymal Tumors studies （MMT 84 and MMT 89） of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 2003; 21: 793-8. （エビデンスレベル Ⅲ） 3） Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al. Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology ─ SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 2005; 23: 2618-28. （エビデンスレベ ル Ⅲ） 4） McDowell HP, Foot AB, Ellershaw C, et al. Outcomes in paediatric metastatic rhabdomyo- sarcoma: results of The International Society of Paediatric Oncology （SIOP） study MMT-98. Eur J Cancer 2010; 46: 1588-95.（エビデンスレベル Ⅲ） 5） Oberlin O, Fawaz O, Rey A, et al. Long-term evaluation of Ifosfamide-related nephrotoxici-ty in children. J Clin Oncol 2009; 27: 5350-5. （エビデンスレベル Ⅳa） 6） Dantonello TM, Int-Veen C, Harms D, et al. Cooperative trial CWS-91 for localized soft tis-sue sarcoma in children, adolescents, and young adults. J Clin Oncol 2009; 27: 1446-55.（エビ デンスレベル Ⅳa） 7） Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al. Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: re-sults of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008; 26: 2384-9. （エビデンスレベル Ⅳa） 8） Williamson D, Missiaglia E, de Reynies A, et al. Fusion gene-negative alveolar rhabdomyo-sarcoma is clinically and molecularly indistinguishable from embryonal rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 2010; 28: 2151-8.（エビデンスレベル Ⅳa） 9） Rodeberg DA, Stoner JA, Hayes-Jordan A, et al. Prognostic significance of tumor response at the end of therapy in group III rhabdomyosarcoma: a report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2009; 27: 3705-11.（エビデンスレベルⅣa） 10） Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al. Comparison of the prognostic value of assessing tumor diameter versus tumor volume at diagnosis or in response to initial chemotherapy in rhab-domyosarcoma. J Clin Oncol 2010; 28: 1322-8.（エビデンスレベル Ⅲ） 11） Davicioni E, Anderson JR, Buckley JD, et al. Gene expression profiling for survival predic-tion in pediatric rhabdomyosarcomas: a report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2010; 28: 1240-6.（エビデンスレベル Ⅳa） 12） Arndt CA, Stoner JA, Hawkins DS, et al. Vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide compared with vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide alternating with vincristine, topotecan, and cyclophosphamide for intermediate-risk rhabdomyosarcoma: children’s oncol-ogy group study D9803. J Clin Oncol 2009; 27: 5182-8.（エビデンスレベル Ⅳa） 13） Bisogno G, Ferrari A, Prete A, et al. Sequential high-dose chemotherapy for children with metastatic rhabdomyosarcoma. Eur J Cancer 2009; 45: 3035-41.（エビデンスレベル Ⅳa） 14） Klingebiel T, Boos J, Beske F, et al. Treatment of children with metastatic soft tissue sarco-ma with oral maintenance compared to high dose chemotherapy: report of the HD CWS-96 trial. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 739-45. （エビデンスレベル Ⅳa）
肝静脈閉塞症（venoocclusive disease：VOD）の本態は抗がん剤による血管内皮障 害である。ことに低年齢で VAC 療法〔ビンクリスチン（VCR）＋アクチノマイシン （ACD）＋シクロホスファミド〕や ACD，VCR 反復投与例などでみられる。現在は内 科領域を中心に SOS（sinusoidal obstruction syndrome）という用語もしばしば使用さ れるようになった。 横紋筋肉腫においては VAC 療法あるいは VA 療法のみの投与でも VOD 発症の報告 がみられる1）。VA や VAC も含むレジメンでの VOD 発症率は 1.4 ％2）で，VAC 療法
のみの治療では 3.1 ％の発症率といわれる2）。VOD の診断基準は古くから McDonald
ら3）や Jones ら4）により提唱されている（表 1，2）。
これらは，いずれも骨髄移植関連の VOD（SOS）の診断基準であり，化学療法施行 時の診断には必ずしも適してはいないが，しばしば使用されている。造血幹細胞移植時 の VOD では BNP（brain natriuretic peptide）が 180 pg/mL 以上と高値を示すといわ れる5）。横紋筋肉腫の VAC 療法では 3 歳以下での VOD の発症が多く，ACD 投与の
7〜14 日後の発症が多いといわれるが，JRSG では 10 歳以上でも発症例がみられてい る。IRS では ACD 投与量を減量し投与期間も 1 日に短縮し，さらに 3 歳未満で VCR， 背景・目的 解 説
肝静脈閉塞症の診断基準にはどのようなものがあるか？
汎用される肝静脈閉塞症の診断基準にはシアトル基準，バルチモア
基準の 2 つがあり，どちらも推奨される。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードB
CQ 18
表 1 シアトル基準（Seattle criteria） McDonald の基準（3 項目中 2 つ） 1．肝腫大または右上腹部痛 2．黄疸または高ビリルビン血症（＞2 mg/dL） 3．腹水または 2 ％以上の体重増加 表 2 バルチモア基準（Baltimore criteria） Jones の基準診断（1 かつ 2〜4 の項目のうちの 2 つ） 1．高ビリルビン血症（＞2 mg/dL）7
横紋筋肉腫
はメシル酸ナファモスタットの投与，海外では defibrotide の投与なども行われている。 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，venoocclusive disease の項目から本テー マに該当する記載のある適切な文献を選択した。 1） Sulis ML, Bessmertny O, Granowetter L, et al. Veno-occlusive disease in pediatric patients receiving actinomycin D and vincristine only for the treatment of rhabdomyosarcoma. J Pe-diatr Hematol Oncol 2004; 26: 843-6.（エビデンスレベル Ⅳa） 2） Ortega JA, Donaldoson SS, Ivy SP, et al. Venoocclusive disease of the liver after chemother- apy with vincristine, actinomycin D, and cyclophosphamide for the treatment of rhabdomyo-sarcoma. A report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children Cancer Group, POG. Cancer 1997; 79: 2435-9. （エビデンスレベル Ⅳb） 3） McDonald GB, Sharma P, Matthews DE, et al. Venocclusive disease of the liver after bone marrow transplantation: diagnosis, incidence, and predisposing factors. Hepatology 1984; 4: 116-22. （エビデンスレベル Ⅳb） 4） Jones RJ, Lee KS, Beschorner WE, et al. Venoocclusive disease of the liver following bone marrow transplantation. Transplantation 1987; 44: 778-83.（エビデンスレベル Ⅴ） 5） Kataoka K, Nannya Y, Iwata H, et al. Plasma brain natriuretic peptide is associated with he-patic veno-occlusive disease and early mortality after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 1631-7.（エビデンスレベル Ⅴ） 検索式・参考にした二次資料 参考文献
一般的に横紋筋肉腫における転移巣切除手術は全体として予後不良である1）。手術に よる切除が可能で，かつ，転移巣が他にない場合には外科手術による切除が行われる場 合もあり得るが，転移巣の全身的検索が重要である。それ以外は化学療法＋原発腫瘍床 および転移巣への放射線治療が一般的である。 放射線治療は通常，転移部位に対しては 50.4 Gy が推奨されているが，眼窩には 45 Gy である。マージンは原則では 2 cm であるが，リスク臓器の線量制約によって， それ以下のマージンでも許容される。 肺転移のみでかつ，転移巣が 1 つのみで手術切除可能である場合は切除を行う（エビ デンスレベル：III，推奨グレード：A）。肺転移は米国・欧州 cooperative groups 2）で は各種転移の中で最も頻度が高い。具体的な頻度は 47 ％（370/788，胸腔を含む）とさ れ，このうち 145 例が肺単独転移である。肺転移が切除可能で原発部位も切除可能ある いはすでに全摘出されている場合は外科的摘出も考慮し得る。全身的に 2 カ所の手術に 耐え得る状況であれば摘出が 1 つの方法であり，それ以外は放射線治療が選択肢であ る。全肺野に多数の転移巣がみられる場合の全肺照射 14.4 Gy の有効性は不明である3）。 骨髄転移は横紋筋肉腫で 2 番目に多い転移部位で遠隔転移例の 38 ％を占める。骨転 移も併発していることが多く，26 ％が骨転移を合併する。時に原発巣が不明で白血病 と見誤られることがある4）。しばしば，播腫性血管内凝固症候群（DIC）を治療開始以 前あるいは治療開始後から発症し，従来的な DIC 治療には抵抗性である。骨髄 and/or 骨転移は最も強い予後不良因子である。日本の大量化学療法後方視的解析では遠隔転移 症例で有望な治療法である。しかし，海外では通常の化学療法に比べて有用とのエビデ ンスはない。今後，前方視的な臨床研究が行われる必要がある。 遠隔リンパ節転移は横紋筋肉腫の遠隔転移の中で 4 番目を占める。可能であれば放射 線治療，改善しない場合は二期的手術切除も考慮する。 骨転移数が 5 箇所以内で少なく，照射可能であれば放射線治療が局所での有効性が高 背景・目的 解 説
遠隔転移巣に対する局所治療の方針は？
転移巣に対する外科治療は，孤立性病変で切除可能な場合のみ推奨
されるが，予後は不良であることが多い。放射線治療は神経圧迫
や，その他局所症状の緩和に有効である場合が多く推奨される。多
発性転移などでは一般的に対象とならないことが多い。
（エビデンスレベル Ⅲ） 推奨 グレードB
CQ 19
7 横紋筋肉腫 PubMed（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez）で rhabdomyosarcoma を検索 し，distant metastasis，treatment の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文 献を選択した。また，UpToDate 18.2 の rhabdomyosarcoma の項も参考とした。 1） Temeck BK, Wexler LH, Steinberg SM, et al. Metastasectomy for sarcomatous pediatric his-tologies: results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1385-9.（エビデンスレベ ル Ⅳb） 2） Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al. Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: Re-sults of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008; 26: 2384-9.（エビデンスレベル Ⅳa） 3） Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in child-hood and adolescence: treatment. in UpToDate. June, 11, 2009. （エビデンスレベル Ⅳb） 4） Ruymann FB, Newton WA Jr, Ragab AH, et al. Bone marrow metastases at diagnosis in children and adolescents with rhabdomyosarcoma. A report from the intergroup rhabdo-myosarcoma study. Cancer 1984; 53: 368-73. （エビデンスレベル Ⅳb） 5） Corapçioğlu F, Mutlu H, Deveci M. Use of bisphosphonates for hypercalcemia in a child with alveolar rhabdomyosarcoma. Turk J Pediatr 2008; 50: 305.（エビデンスレベル Ⅴ） 6） Lin A, Ray ME. Targeted and systemic radiotherapy in the treatment of bone metastasis. Cancer Metastasis Rev 2006; 25: 669-75. （エビデンスレベル Ⅳb） 参考文献
横紋筋肉腫の遠隔転移症例あるいは切除不能症例の生命予後は不良である。これらの 症例に対しては臨床研究として末梢血幹細胞移植などが行われている。成績に関しては いまだ，不明な点も多い。しかし，従来の VAC 療法（ビンクリスチン＋アクチノマイ シン＋シクロホスファミド）などによる治療は極めて予後不良であるため，臨床試験を 行っていく必要がある。 転移症例や腫瘍切除不能例への造血幹細胞移植併用大量化学療法についてはランダム 化比較試験のデータはみられないが，日本でのアンケート調査による後方視的解析1） では高リスク群＋中間リスクなどの 22 症例の大量化学療法を受けたものと 20 例の大量 化学療法を受けていない群での比較では前者の 5 年全生存率（OS）58.2 ％に対し，後 者の 3 年 OS 18.4 ％で著しい差がみられた。しかし，大量療法レジメンが Hi-MEC レ ジメン2），あるいは TESPA/L-PAM レジメン3）と統一されておらず，かつ，移植症例 の中には低リスク群患者まで含まれている後方視的アンケート調査で，エビデンスは明 確ではない。今後，ランダム化比較試験ないしは単アームの前方視的試験が望まれる。 米国での多施設共同による転移症例あるいは難治例の横紋筋肉腫症 62 例（ただし 17 例は 20 歳以上）での自家末梢血あるいは自家骨髄の移植成績は 5 年無増悪生存率 （PFS） は 29 ％（95 ％ CI：18〜41 ％），5 年 OS は 32 ％（95 ％ CI：21〜44 ％），1 年 以内の移植関連死亡は 5 ％であったという4）。病理組織型による成績の差はなかったと しているが，胞巣型 / 未分化肉腫では生存期間が通常化学療法より長かったと結んでい る。SIOP での高リスク群に対する末梢血幹細胞を使用した大量療法では 3 年 OS は 18 ％と予後不良であった5）。現状では転移症例あるいは再発症例，および切除不能で照 射後の腫瘍残存例に対する大量化学療法は前方視的臨床試験の対象であろう。表 1に 大量療法例を示す。
PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し，stem cell transplantation の項目から本 背景・目的 解 説 検索式・参考にした二次資料
