睡眠医療6： 83－87，2012 飾轡轡膨麟轡磁麹魯鯵憩灘馨轡四二眉墨連語轡晦繕鯵鱒轡困乏轡％
蜘騨醗法のディテール 継覗
纏 監修1櫻井滋（岩手医科大学医学部准教授（睡眠医療学））鱒 錦 磯 鱒 齢 鱒 鱒 曝 麟 灘 欝 轍 灘 憩 鱒 麟 欝 畿 鶴 囎 鎌鐘すべての患者にauto CPAPは妥当か？ ．
働大嶋 康義1）中山 秀章）大平 徹郎2）佐藤 誠3）
電磁灘北旨趣 飾鯵轡麟磁欝 簿 日月麟調川 鯵 馨翻藩瀞 縷 織鱒 磯醗藩 勢鎌鯵贈磯勲麹 藩士韓 愚心鑛懸 鯵鰯 鍮 匹田磁櫓はじめに
実地臨床において，「自動圧調節型の持続陽圧 気道圧（auto－titrating continuous poSitive airway pressure：auto CPAP）療法は自動的に圧が調節さ れ，平均圧が下がり，アクセプタンス（忍容性）が 改善し，高圧による障害も回避できる．身体状況 により至適圧が得られる．それならば，すべての 患者にauto CPAP療法でよいのではないか？」 と疑問に思うことはないだろうか．結論からいう と，「基礎疾患のある患者に対しては，auto CPAP 療法は注意が必要である．また，auto CPAP療法 では効果が不十分な患者が少なからずおり，夜間 睡眠ポリグラフ検査（polyso㎜ography：PSG）で 効果判定を行うことが好ましい」と考えられる． 現時点では，auto CPAP療法のエビデンスの蓄積 は不十分であるが，auto CPAP療法の妥当性につ いて，以下に述べる．壷ρPA庶治療の礁驚
睡眠呼吸障害（sleep（lisordered breathing：SDB） の中で閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep ap－ nea：OSA）症候群は，最も罹患率が高く，肥満， 高血圧，脂質異常，糖尿病とも関連し，心血管系 疾患によって予後が悪化する．治療としては，至 適圧のCPAP療法を行うことで， OSA患者の症 1）おおしま やすよし，なかやま ひであき：新潟大学大学 院医歯学総合研究科呼吸器内科学分野 2）おおだいら てつろう：国立病院機構西新潟中央病院呼吸 器内科 3）さとう まこと：筑波大学大学院人間総合科学研究科疾患 制御医学専攻睡眠医学 状の改善だけでなく，将来の心血管死亡・イベン トを予防できる1）．ここで重要となるのが，至適 圧である．CPAP療法のエビデンスの大多数が，PSG検査下にCPAP圧を調節するマニュァルタ
イトレーションによる固定圧型CPAP療法であ
る．圧が過剰だと，患者が圧迫感や違和感を感じてCPAPの使用状況が悪化する．また，マスク
から空気漏れが生じ，上気道の開平に必要な圧が 十分得られず，治療効果が乏しくなる．有効でか つ有害事象を最小限にするマニュアルタイトレー ションは，重要な医療技術である． 一方，CPAPの至適圧は体重の変化や鼻腔の状 態，体位により変化し，マニュアルタイトレーションによる固定圧型CPAP療法ではそれらに十
分対応できないことがある．さらに，技術の進化 とともに，センサー一精度や計算機の演算速度，モ ーター出力制御技術の発達が，送風装置による流 量制御技術を進歩させ，回路内圧や流量を検知す る機能が発達するとともに，呼吸パターンの検出から，自動でCPAPの至適圧を供給する性能が
向上してきた．Auto CPAPを用いたタイトレー ションを行うことで，マニュアルタイトレーショ ンに必要な時間，コスト，人的資源を省略できる 効果も大きい．その内部データの圧履歴を使用し，その時点の至適圧を求め，固定圧型GPAP療法
を行うことも臨床では広く行われている．さらに，CPAP療法を長期間行うために，
CPAP療法のアクセプタンスとアドビアランス
（継続性）を向上させる方法の1つとして，CPAP を固定圧にせず，自動圧調節型のまま，在宅で使 用することがある．そうすることで，全体として 使用中の平均圧が下がり，アクセプタンスとアド ビアランスの向上が期待できる．自動圧調節型の 睡眠医療…6N・12・12 ［83 Presented by Medical*Onlineしかし，auto CPAP療法に関する有効性や安全 性のエビデンスの蓄積は不十分であり，今後の研 究が必要である．American Academy of Sleep Medicine（AASM）のauto CPAP療法に関する報告 では，診断やspht－nightで用いるのは推奨しな いが，うっ血性心不全，慢性閉塞性肺疾患，中枢 性睡眠時無呼吸症候群，低換気症候群などの合併 症がない中等症から重症のOSA患者に対し，治 療や至適圧の決定に用いることは妥当とされてい る．ただし，経過観察を行い，auto CPAP療法の 有効性や安全性が不十分であれば，必要に応じて マニュアルタイトレーションを行う必要がある2）．
実際に，当科で自動圧調節型CPAP療法の効果
判定PSG検査を行ったOSA患者507例について， 有効性を検討したところ，apnea hypopnea index （AHI）10／hr以下に改善し，著効した症例は392例 （77％）であった．また，AHI 10／hr以下までは改 善しなかったが75％以上減少し，有効であったの は42例（8％）であった．残りの73例（14％）は効果 が不十分であり，自動圧調節型CPAP療法の治療 効果が不十分な患者が少なからずおり，個々の症例において，図1のように，PSG検査でauto
CPAP療法の効果判定を行うことが好ましいと考 えられる． 磁Auto CPAP療法を行う上で注意が必要な疾患1．うっ血性心不全
うっ血性心不全は，薬物治療により合併する SDBも改善する場合があり，原則として心不全 自体の治療の最：適化をまず行い，その上でSDB の治療を検討すべきである．また，うっ血性心不 全ではCheyne－Stokes呼吸を伴う中枢性睡眠時 無呼吸（central sleep apnea with Cheyne＿Stokes respiration：CSR－CSA）を合併しやすいが，心不全を伴うCSR－CSAにおけるCPAPの効果を検証
する研究では，約50％がCPAP無効のCPAP non ＿responderであった3）．わが国のガイドラインで も，CPAPのアクセプタンスが不良の場合にはBi －level PAPやadaptive servo ventlation（ASV）， 在宅酸素療法が推奨されている． 841睡眠医療一・12・12 化することがある．CPAP療法の有効性が確認で き，マスク選択の適切さや口からのリークの有無 など，事前のトラブルシューティングが可能なマ ニュアルタイトレーションの実施が推奨されてお り4），注意が必要である．2．呼吸器疾患（慢性閉塞性肺疾患，肥満低
換気症候群） 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pUlmo－ nary disease：COPD）とOSAは，いずれも中高年 男性にとって罹患率の高い疾患であるため，合併 例も多く，オーバーラップ症候群と呼ばれている． オーバーラップ症候群の未治療患者は，COPD単 独患者に比べ，死亡率・COPD増悪の危険性が有 意に高く5），CPAP療法を考慮すべきである．そ の一方，低酸素血症や高二酸化炭素血症を伴いや すく，PSG検査だけでなく，スパイロメトリーや 動脈血ガス分析などの検査も行い，評価の上，酸 素療法やBi－level PAPも考慮すべきであり，注意 が必要である． 肥満低換気症候群は，肥満を伴うSDBの重症 型である．高率に循環器系疾患を合併し，肺性心 や突然死を引き起こすこともあり，body mass ㎞dex（BMI）30kg／m2以上の肥満患者にOSAを合 併している場合には，動脈血ガス分析を行い，慢 性肺胞低換気による高二酸化炭素血症の有無を確 認すべきである．CPAP療法のみで慢性肺胞低換 気の状態が改善する症例もあるが，夜間の低酸素 血症や日中の高二酸化炭素血症が残存する症例に は，Bi－level PAPも考慮すべきであり，注意が必 要である6）． 3．神経内科疾患（脳血管障害・多系統萎縮症） 脳血管障害の急性期はSDBが増悪しやすいが， 病状の安定化とともに改善することも多い．PSG による精査や，CPAP療法による治療は，少なく とも脳血管障害発症から1カ月程度，できれば3 カ月以上が経ち，病状が固定してから行う方がよ いと考えられる．急性期であれば，酸素吸入など で低酸素血症の改善をはかり，慢性期であれば， PSGで診断の上， CPAP療法などを行う．その際 Presented by Medical*Online・ 臨床医が語るCPAP療法のディテール PSG検査結果レポート 性別男 BMI 26 身長161cm 体重66．3kg 検査タイプPSG＋AutoCPAP ご：鞠翫魑磐細融轡詳∵∵ ㌧一 Arousal ［ndex 睡眠効率 睡眠閾値 REM閾値 TST
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にSDBを合併した場合，従来はCPAP療法が有
効として行われてきたが，咽頭軟化症（floppy epiglottis）合併例では，かえってSDBを悪化させ たとの報告がある8）．鎮静下の喉頭内視鏡検査で の評価を行うなど，注意が必要である． また，MSAは進行性の疾患のため，適宜，少 なくとも年1回は病状を評価し，現状にあった治 療を選択することが好ましい．したがって， CPAP療法やBi－level PAPだけでなく，誤嚥性肺 炎を繰り返す場合は気管切開術を考慮するなど， 配慮が必要である．4．中枢性睡眠時無呼吸症候群
中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea：CSA） 症候群には，CSR－CSA，特発性中枢性睡眠時無 呼吸症候群，高地周期性呼吸や自律神経障害，脳 幹梗塞，多発性硬化症などに伴うCSAが知られ ている．呼吸の化学調節や睡眠の不安定さから生 じるCSAは， CSAを感知できないauto CPAPで はかえって呼吸を不安定にさせる可能性があり， 注意が必要である．・§・CPAP至適圧の決定法
AASMにおけるマニュアルタイトレーション9）は，12歳以上ではCPAP圧を4cmH20から開始
し，5分以上の間隔で，閉塞タイプの呼吸イベントが消失するまで1cmH20ずつ上昇させる．2
回以上の閉塞タイプの無呼吸，3回以上の低呼吸， 5回以上の呼吸努力関連短期覚醒（respiratory ef－ fort－related arousals：RERAs），3分以上の大き ないびきのいずれかが観察された場合，CPAP圧 を上昇させる．15cmH20でも閉塞タイプの呼吸 イベントが続き，高圧による不快感を感じる場合 は，Bi－1evel PAPを考慮する． AHI lO／hr以下の861睡職…6N・12・12
平均圧：5．6cmH20 最高圧：8．OcmH20 推奨圧：7．6cmH20 使用率：90％ AHI ： 1． 3／hr AI ： O． O／hr Leak：許容範囲内 平均使用時間：6時間54分 本道は，当科における1カ月間のCPAP搭： 載の療養記録であり，アドピアランス，AHI の推定値が良好であることを確認できる． 達成を目標にマニュアルタイトレーションを行う． 一方，auto CPAPのアルゴリズムは，各機種， 会社ごとに異なっている．無呼吸1つとってみて も，A社は「無呼吸の状態が10秒＋平均呼吸時間 の5／8秒」，B社は「呼吸の振幅25％以下の状態 が10秒以上持続」，C社は「90％以上呼吸が減弱 した状態が10秒以上持続」と基準が異なってい る10）．無呼吸，低呼吸，上気道抵抗を示唆するフ ローリミテーション，いびき，リークなどを検出 し，圧を上昇させ，呼吸イベントを改善させる． リークなどの誤認識による圧過剰供給を防ぐ安全 対策がされている．さらに，各社独自の中枢タイ プを識別する機能により，CSAに対する不必要 な圧供給を防ぐ設計になっている．各種CPAP， 各アルゴリズムの優劣や適した病態は不明である が，auto CPAP機種で実際の圧やアドビアランス が異なったとの報告もあり11），治療効果を評価し ながら使用していくべきだと考えられる． 治療効果について，当院では表1のような項目 をCPAPに記録されるデータから確認し，参考 としており，アドピアランスや圧履歴，リークの 把握に有効である．また，AHIの推定値（esti－ mated AHI：eAHI）も表示され， PSG検査で得ら れるAHIと相関関係はある12）．しかし，低呼吸 の検出は弱く，脳波がないため睡眠・覚醒の区別 ができず，各社のアルゴリズムにブラックボック スの部分もあるため，あくまでも参考値ととらえ， 注意しなければならない．当科でauto CPAP療法の効果判定PSGにてAHIを確認したOSA患者
174例について，eAHIの妥当性を検討したとこ ろ，160例はeAHIが10／hr以下であったが， PSG Presented by Medical*OnlineではAHI1．0／㎞以上と効果不十分であった症例が 44例もいた．eAHIだけの評価では，1／4の効果 不十分OSA患者を見落とす可能性がある．さら に，機種の差もあり，PSG検査で治療効果の判 定を行うことが望ましい．
