有痛性筋症状を呈し，シェーグレン症候群を合併した
サルコイドーシスの１例
松井祥子，相川秀彦，山下直宏，荒井信貴，多喜博文，杉山英二，丸山宗治，小林正
【要旨】
症例は54歳女性．約1年前より大腿部及び下腿部に腫瘤を認め，同部の疼痛のため，近医にて腫瘤摘出術を受けた．その病 理組織所見にて，サルコイドーシスを疑われ，当科に入院となった．胸部X線上，両側肺門リンパ節腫大および肺野病変もみ られたため経気管支肺生検を施行し，サルコイドーシスとの診断を得た．臨床的に，日常生活に支障をきたすほどの有痛性筋 症状のため，ステロイド療法を開始したところ，筋症状はすみやかに改善した．本症例は，2年来の眼・口腔内乾燥症状がみ られ，血清学的検査，唾液腺造影の結果から，シェーグレン症候群の合併と診断した．本症例は，有痛性筋症状を呈し，シェー グレン症候群を合併した稀なサルコイドーシスの1例と考えられた． [日サ会誌 2000;20:65-69] キーワード： サルコイドーシス，筋腫瘤，ステロイド療法，シェーグレン症候群A Case of Sarcoidosis with Symptomatic Muscle Involvements
and Sjögren’s Syndrome
Shoko Matsui, Hidehiko Aikawa, Naohiro Yamashita, Nobuki Arai, Hirofumi Taki, Eiji Sugiyama,
Muneharu Maruyama, and Masashi Kobayashi
【ABSTRACT】
A 54-year old woman was admitted to a local hospital with severe muscle pain and solid masses of both legs. She was trans-fered to our hospital for further examination, because sarcoidosis was suspected by the histological examination of muscle biopsy. A chest X-ray film revealed bilateral hilar lymphadenopathy and diffuse reticulonodular opacities in both lungs. Histo-logical examination of transbronchial lung biopsy specimens showed non-caseous epithelioid cell granulomas, and on these bases a diagnosis of sarcoidosis was made. Her clinical conditions improved, and solid masses subsided after the administration of prednisolone. She had the symptoms of eye and mouth dryness for 2 years, and the diagnosis of Sjögren’s syndrome was made by laboratory findings and sialography. This was a rare case of sarcoidosis with symptomatic muscle involvements and Sjögren’s syndrome.
[JJSOG 2000;20:65-69]
keywords ;
Sarcoidosis, Muscle nodules, Steroid therapy, Sjögren’s syndrome
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富山医科薬科大学医学部第一内科 著者連絡先： 松井祥子 富山医科薬科大学 第一内科 〒930-0194 富山市杉谷2630 TEL 076-434-7287 FAX 076-434-5025First Department of Internal Medicine, Toyama Medical and Pharmaceutical University, Faculty of Medicine
はじめに
サルコイドーシス（以下サ症）は全身の多臓器に非乾酪 性類上皮細胞肉芽腫が出現する原因不明の疾患であるが， 臨床的に筋症状を伴うサ症は稀とされている1)．また筋症 状を呈するサ症は，中年女性に多く，免疫複合体が関与し ている例も報告されている2)．一方，シェーグレン症候群 （以下SS）は乾燥性角結膜炎，慢性唾液腺炎による乾燥症 状を主徴とし，唾液腺，涙腺など外分泌腺を標的臓器とす る自己免疫疾患である．多彩な免疫異常を伴い，しばしば 他の膠原病と合併する3)．今回我々は，臨床的に有痛性筋 症状を呈し，SSを合併した，サ症の１例を経験したので若 干の考察を加え報告する．症例
●患 者：54歳，女性，主婦． ●主 訴：膝関節屈曲時の大腿部疼痛． ●既往歴： 35歳時：虫垂炎，53歳時：乳頭浮腫 ●家族歴：父と兄が膵臓癌． ●現病歴：1996年11月頃より右下腿部に母指頭大の硬結を 触知するようになった．その硬結が徐々に増大し腫瘤状と なり，また膝の屈曲の度に右大腿部にひきつるような痛み を覚えるようになったため，1997年9月，近医を受診し，下 腿腫瘍の疑いにて，腫瘤摘出術を受けた．その切除病理標 本にて，類上皮細胞肉芽腫を認め，サ症が疑われたために， 1997年10月当科を紹介され，同年12月精査目的で入院と なった． ●入院時現症：身長155cm，体重57kg，体温36.5℃，血圧 126/88mmHg，脈拍70/分整．表在リンパ節は触知せず．聴 診所見では胸骨左縁第４肋間にレバインII／VI度の収縮期 雑音を聴取．肺音，清．腹部，異常なし．両下腿に複数の 直径3cm大，右大腿内側には10×5cm大の，可動性のない 腫瘤を触知し，圧痛を認めた．筋力低下や筋萎縮は認めず， 神経学的所見にも異常はなかった． ●入院時検査所見（Table 1）：末梢血では，白血球分画で 好酸球とリンパ球の軽度増加を認めた．生化学検査ではγ -GTPとALPの軽度上昇を認めた．ツ反は陰性で，血清学的 には，ACEが30U/mlと高値であり，リウマチ因子陽性，抗核抗体陽性，SS-A陽性，免疫複合体がC1Q-IC 3.2μGEQ/ dlと上昇を認めた．呼吸機能検査，血液ガス分析では異常 は認めなかった．心電図上は左室肥大があり，その後の精 査で心サ症を疑われたが，確定診断には至らなかった．眼 底には異常はみられなかった．入院時胸部X線所見では，両 側肺門リンパ節腫大（BHL）と肺野の網状影を認め，サ症 のII期に相当した（Figure 1.A）．胸部CT（Figure 1.B）で も肺門，縦隔リンパ節腫大および肺野に網状影を認めた． 疼 痛 を 訴 え て い た 右 大 腿 部MRIで は， rt. vastus medialis muscles 内 にT1 強 調 に てiso∼high，T2強 調 に て high-intensityの横径1.5∼2.7cm，長径9cm大の結節性病変を認め
（Figure 2.A），筋肉内腫瘤が示唆された．また，Gaシンチ
では，両側肺門部，右大腿部，両側下腿部への著明な取り 込みを認めた（Figure 2.B）．
Table.1 Laboratory findings on admission
Hematology ESR 11 mm/h
WBC 4250/mm3 CRP 0.1 mm/h
Neutro 34.0% Serology
Lymph 45.0% RF 44 IU/ml
Mono 11.0% ANA 2.0 U/ml
Eo 7.0% SS-A x16
RBC 393×104/mm3 SS-B (-)
Hb 12.2 g/dl C1q-IC 3.2 μGEQ/dl
Plt 24.4×104/mm3 C3d-IC 4.4 μGEQ/dl
Blood chemistry Blood gas analysis (Room air)
TP 7.2 g/dl pH 7.429
Alb 63.0% PaCO2 42.9 Torr
α1 Grob 2.4% PaO2 80.1 Torr
α2 Grob 8.2% 〔Hco3-〕 27.9 mmol/l
β Grob 8.8% BE 3.6 mmol/l
γ Grob 17.6% Pulmonary function test
GOT 26 IU/l FVC 2.55 l
GPT 15 IU/l %VC 100.7%
LDH 207 IU/l FEV1 2.07 l
ALP 341 IU/l FEV1% 81.1%
γ-GTP 56 IU/l %DLco 78%
Amy 110 IU/l BALF
CPK 140 IU/l TCC 1.1×105/ml
ACE 30 IU/l recovery 51%
Lyso 14.3μg/ml Mφ 71.7%
PPD (-) Lymph 28.3%
気管支肺胞洗浄液では，総細胞数，リンパ球の増加と CD4/CD8比の上昇がみられた．経気管支肺生検で得られた 肺組織の標本では，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が認められ （Figure 3.A），サ症の所見に一致した．前医で施行された右 下 腿腫瘤の摘出標本にも同 様の所見がみられた（Figure 3.B）．神経伝導速度および筋電図検査を施行したところ， 神経伝導速度はやや低下しており，筋電図では，左の大腿 四頭筋で，polyphasic dischargeを認め，軽度の神経・筋障 害が疑われた． また，自覚的に2年余にわたる眼・口腔乾燥症状を有して いたため，精査を行った結果，SS-A陽性，ガム試験陽性， Schirmer試験陽性，耳下腺造影陽性であり，SSと診断した． 口唇小唾液腺生検はステロイド投与後に施行したため，萎 縮した唾液腺と線維性変化がみられたのみであり，特徴的 な所見は得られなかった．以上より，肺病変と軽度の神経・ 筋障害を示す筋腫瘤型のサ症にSSを合併していると診断 した．
Figure 1 Chest X-ray film (A) and Chest CT scan (B) taken on December 16, 1996, showing hilar and mediastinal lymphadenopathy in both lungs and reticulonodular shadows in the whole lung fields.
Figure 2 Right femoral MRI showing a giant nodule in the femoral muscle (A; indicated by arrows).
Gallium-67 scintigram showing marked accumulations in the mediastinum of the lungs and both legs (B).
(Figure 1.A)
(Figure 1.B)
(Figure 2.B) (Figure 2.A)
(Figure 3.A) (Figure 3.B)
Figure 3 Photomicrograph of a transbronchial lung biopsy specimen from the rt. S5 (A), showing non-caseating epithelioid cell granuloma and Langhans giant cells (HE stain x15).
Photomicrograph of a muscle biopsy specimen in the right lower leg (B), showing giant non-caseating granuloma with degenerative changes in the muscle fibers (HE stain x15).
●入院後経過 主訴である筋肉痛に対し，まず安静を保たせたが，３ヶ 月間の経過観察中に症状が改善せず，疼痛のため屈曲でき ないほどの活動域の制限を認めるようになったため，ステ ロイドによる治療を開始した．プレドニゾロン60mg/日の 隔日投与にて，筋肉痛は減少し始め，1カ月後にはほぼ消失 した．右下腿の腫瘤も触知しなくなり，眼・口腔乾燥症状 も軽快した．検査所見ではACEの低下が認められた．胸部 X線および胸部CTではBHLの縮小および肺野病変の改善 が認められ，右大腿部MRIでは結節性病変の消失がみられ た（Figure 4.A）．Gaシンチでも，肺門部，右大腿部および 両下腿部への取り込みが消失した（Figure 4.B）．神経伝導 速度，筋電図においても改善が認められた． 以上から，自覚症状，検査所見，画像所見のいずれにも 明らかな改善が認められ，ステロイドが著効したと考えら れた．しかし，文献的には筋サ症の半数に再発がみられた ことから4），ステロイドの減量を慎重に行っており，投与 開始後2年を経た現在は，プレドニゾロン7.5mg/日の隔日投 与にて，再発を認めておらず，経過は順調である．
考察
サ症は原因不明の多臓器疾患であり，筋肉は，肺や肝臓 とともに高頻度に肉芽腫を認める臓器である5)．筋サ症は， 一般に１）症状を呈さない無症候型と２）臨床症状を伴う 症候型があり，症候型はさらに腫瘤を触知する腫瘤型と筋 炎や筋萎縮，筋力低下などの症状を示すmyopathy型の２つ に分類される1)．Zismanらは1908年から1995年までの筋サ 症の文献をまとめ，無症候型筋病変はサ症の20%から75%に 存在するが，症候型は0.5%以下であったと報告している6)． 本邦では，山本らは，サ症491例中腫瘤型筋サ症は12例（2.4 ％）と報告しており，立花の肺外病変の全国集計7）では， 筋病変130例中腫瘤型は78例であった．myopathy型はさら に少なく，山本らの報告では，491例中１例のみ，立花の 全国集計では筋病変130例中29例であった1) 7)．myopathy型 の中には筋腫瘤で初発し，慢性の経過をたどって筋力低下 をきたすものも報告されている8)．本症例は筋炎や筋萎縮， 筋力低下などは呈していないため，腫瘤型筋サ症であると 考えられるが，神経伝導速度や筋電図で軽度の神経・筋障 害を認めたことから，腫瘤型からmyopathy型への移行期に あったのかもしれない． 治療は，有症状例に対してのみステロイド療法が適応で あるが，ステロイド投与を受けた約半数に再発がみられた ことから，慎重な経過観察が必要とされている．本症例は， 今回のエピソードの６ヶ月前に，他の病院にて原因不明の 特発性乳頭浮腫と診断され，プレドニゾロン30mg/日を投 与され１ヶ月間で漸減中止された既往があった．乳頭浮腫 の原因の一つにサ症も挙げられることから，無症状の筋サ 症の経過中に眼症状としての乳頭浮腫を起こし，その治療 のために投与されたステロイドの短期間での投与中止が筋 サ症を有症状化させた可能性が考えられた．そのためプレ ドニゾロン60mg/日隔日から投与を開始し，ゆっくりと漸 減した結果，2年を経た現在では，7.5mg/日隔日投与にて再 発を認めておらず，経過は順調である． サ症とSSの合併については報告が散見されるが9-12)，サ 症にsicca症状をきたすことがあり13），鑑別診断が困難な場 合もあると考えられる．確定診断には，口唇小唾液腺生検 にてリンパ球浸潤もしくは類上皮肉芽腫を確認することで あるが，本例はステロイド投与後に生検を施行したため， 特徴的な診断を得ることができなかった．しかし，乾燥症 状の出現が筋症状に先行することや複数の自己抗体陽性な どの検査所見から，SSを合併したものと診断した．SSの唾 液腺では，CD4陽性ヘルパーT細胞の増加，IFN-γの産生， IL-2mRNAの増加などが認められている3）．サ症において もCD4陽性T細胞を認め，IFN-γやIL-2などのTh1サイトカ インが肉芽腫形成に重要な役割をはたしていると考えられFigure 4 Right femoral MRI obtained after corticosteroid therapy, showing disappearance of nodules in the muscle (A), and Gallium-67 scintigram showing no abnormal accumulation in the lungs and both legs (B).
(Figure 4.A)
ており，両者の病因に何らかの共通な免疫異常が関与して いることも推察される．さらに，本症例のように筋症状を 有するサ症の発症には，Immune complex の関与も言われ ており，SSなどの自己免疫疾患の病態形成との類似点が考 えられることからも，大変興味深い．症例の積み重ねによ る今後の検討が望まれる．
引用文献
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