多職種連携のための継続看護マネジメントモデルの適用とその検証

全文

(1)研究報告書多職種連携のための継続看護マネジメントモデルの適用とその検証. 研究代表者. 岡田麻里. 県立広島大学保健福祉学部看護学科講師. 勇美記念財団. 2014 年度後期在宅医療助成 2016 年 2 月 29 日.

(2) 【報告書の公表方法】１）長江弘子，浦美奈子：地域連携にいかす継続看護マネジメントの有効性：外来と病棟ユニット化、緩和ケア病棟と在宅ケア連携に活用して，第 19 回日本看護管理学会学術集会，2015.8. ２）Mari okada, Hiroko Nagae, Shizuko Tanigaki, Chie Norikoshi, Masako Sakai, Yoko Katayama, Yuko Nishina: Continuing Nursing Care: A basic course for community care providers to learn integrated care and encourage inter-professional collaboration, The 9th ICN IPN / APN Network Conference 2016. ３）酒井昌子，片山陽子，岡田麻里，仁科祐子，乗越千枝，谷垣靜子，長江弘子：多職種チームを対象とした継続看護マネジメント研修（実践編）の試行と評価，第 21 回日本在宅ケア学会．. 【研究組織】研究代表者：岡田麻里（県立広島大学）分担研究者：片山陽子（香川県立保健医療大学）仁科祐子（鳥取大学）浦美奈子（石川県済生会金沢病院）連携研究者：長江弘子（千葉大学大学院）谷垣靜子（岡山大学大学院）酒井昌子（聖隷クリストファー大学）乗越千枝（日本赤十字九州国際看護大学）.

(3) 目次 Ⅰ．緒言･････････････････････････････････････････････････････････････ 1 Ⅱ．研究目的･････････････････････････････････････････････････････････ 2 Ⅲ．研究方法･････････････････････････････････････････････････････････ 2 １．対象･･･････････････････････････････････････････････････････････ 2 ２．多職種連携のための継続看護マネジメント研修プログラム紹介･･････ 2 ３．データ収集法および分析方法･････････････････････････････････････ 4 ４．倫理的配慮･･････････････････････････････････････････････････････ 4 Ⅳ．結果･････････････････････････････････････････････････････････････ 5 １．基礎編プログラム･･･････････････････････････････････････････････ 5 １）実施内容･･･････････････････････････････････････････････････ 5 ２）評価･･･････････････････････････････････････････････････････ 6 ２．実践編プログラム･･･････････････････････････････････････････････ 9 １）実施内容･･･････････････････････････････････････････････････ 9 ２）評価･･･････････････････････････････････････････････････････ 10 ３．プログラム終了後 6 ヵ月後のフォローアップ････････････････････････ 17 １）実施内容････････････････････････････････････････････････････ 17 ２）評価････････････････････････････････････････････････････････ 17 Ⅴ．考察１．本研修プログラムの成果･･････････････････････････････････････････ 29 ２．継続看護マネジメントの概念に対する関心の高まりと実践への活用の必要性･････30 ３．多職種連携を基盤とする実践活動の成果････････････････････････････ 30 ４．本研究の限界と今後の課題････････････････････････････････････････ 31 １）継続的な研修プログラムの必要性･･････････････････････････････ 31 ２）リーダーを育成する必要性････････････････････････････････････ 31 Ⅵ．参考文献･･････････････････････････････････････････････････････････ 32.

(4) 資料【基本編】１－①チラシ（基礎編）１－②事前課題１－③タイムスケジュール１－④研究協力と結果公表に関してのご理解とご協力のお願い１－⑤同意書１－⑥同意撤回書１－⑦プログラム修了後アンケート. 【実践編】２－①チラシ（実践編）２－②事前課題２－③タイムスケジュール２－④研究協力と結果の公表に関してのご理解とご協力のお願い２－⑤同意書２－⑥同意撤回書２－⑦プログラム修了後アンケート【6 か月後の取り組み】３－①依頼文３－②プログラム 6 か月修了後アンケート３－③CNM 基礎編プログラム 6 ヵ月後の取り組み（実践編修了後 4 ヶ月）と現在の課題.

(5) Ⅰ．緒言. 現在、我が国においては 65 歳以上の高齢者は過去最高の 3,190 万人となり、総人口に占める割合も 25.1%と過去最高となり、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行している（内閣府，2013）。このような中、団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年以降は、国民の医療や介護の需要の増加が見込まれている。この状況を受けて、厚生労働省は、病院完結型医療から地域完結型医療への転換、自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることを可能にするための地域包括ケアシステム構築を推進している。一方、これらを各地域で実現するためには、地域に求められるのはどのような人材であるかのコンセンサスが必要であり、対象者を生活者としてとらえ、療養の場が変わっても継続したケアを提供するための知識と技術を修得した在宅ケア専門職の育成が必要である。地域で自分らしい生活を実現するための地域包括ケアシステムの実現には、多職種連携の重要性が強調され、多職種研修のためのガイドラインの作成やケア会議の開催がなされている。しかし、多職種に共通の思考枠組みに基づいた研修会の企画はなされていない。継続看護マネジメントとは、患者と家族の「生きる」を実現するため、生活と医療を統合する論理的思考展開を基盤とした自立支援をめざす看護師の活動（長江ら， 2014）である。同時に、地域全体で継続的に必要な医療や看護提供ができる体制を作り出すことであると定義されている（図１）。我々は、この概念を病院から在宅へ移行した事例や、入院を回避し在宅生活を継続した事例を展開するための思考枠組みとして、訪問看護師・病棟看護師・退院調整看護師・看護教員などの看護職を対象にプログラムを実施し、一定の成果を確認している。そこで、この継続看護マネジメントモデルを用いて、多職種で事例展開することを通して、チームケアの共通の思考枠組みの一つとして「継続看護マネジメント」モデルの活用可能性を検討したいと考えた。. 図１．継続看護マネジメントの概念と構成要素 1.

(6) Ⅱ．研究目的本研究の目的は以下の通りである。１）多職種連携のための教育プログラムに CNM モデルを適用した際の成果を明らかにする。２）CNM の概念を洗練することによって、多職種の共通の思考枠組みとしての活用可能性を検討する。３）多職種連携を基盤とする実践活動の成果（アウトカム）とは何かを明らかにする。. Ⅲ．研究方法１．対象. 石川県済生会金沢病院および同病院の連携施設に所属する保健・医療・福祉専門職らに幅広くアナウンスし、プログラム参加者を募集した。基礎編プログラムの参加者は、 24 名であった。実践編プログラムは、基礎編プログラム参加者を中心として、事例を中心としたチーム単位または事業所単位での募集とした。チームの中に基礎編プログラムを受講している者がいることを、受講の条件とした。4～8 名で構成されるグループを 7 チームであった。プログラム修了後 6 ヵ月後の取り組みのフォローは基礎編プログラムまたは実践編プログラムの両方またはいずれかを受けた者すべてを対象とした。２．多職種連携のための継続看護マネジメント研修プログラム紹介多職種連携のための継続看護マネジメント研修プログラム（以下プログラムと略す）の概要を表１に示した。本プログラムの内容は、長江ら（2014）によって開発された生活と医療を統合する継続看護マネジメントプログラムを、看護師を含めた多職種の実践家が自己の活動事例に活用し現場で応用できるように改編したものである。今回のプログラムでは、基礎編と実践編という 2 部構成でプログラムを実施した。各プログラムの実施前には参加者に事前課題を課した。プログラムの目的は、基礎編では継続看護マネジメントに関する基本的な知識の学習と模擬事例を用いてとその活用方法を学び、実践編は自分の活動事例に対してチームで活用し実践評価について考えることを目指した。プログラムの実施期間は、平成 27 年 5 月に参加者募集を開始し、6 月に基礎編プログラム、8 月に実践編プログラム、修了後 4 ヶ月（基礎編修了後から 6 ヶ月）の評価を実施した。プログラムの内容は、基礎編は、6 時間の 1 日コースとした。従来のプログラムと同様に CNM に関する基本知識を学ぶための講義、CNM の概念を用いて模擬事例を展開するためのグループ・ワーク、最後に学びの振り返りとまとめを取り入れた。実践編は、1 回 2 時間で 2 日間からなるコースとした。1 日目は、事前学習として CNM の概念を用いて展開した実践事例を基にチームで、焦点・背景・実践・成果の視点で分析した。2 日目は、実践事例のトラジェクトリを作成した。これらによって、実践の成果とは何かを考え、自己の実践を評価し言語化することを目指した。 2.

(7) スケジュール. 基礎編（6時間）. 実践編 1日目 (2時間). 実践編 2日目 (2時間). 修了後. 目的. 目標. 目的. 目標. 目的・目標. 表１多職種連携のための継続看護マネジメントプログラムの概要内容. 事前課題１）保健・医療・福祉専門職が継続看護マネジメントの【オリエンテーション】【講義】考え方を知る・本プログラム実施に至った社会的背景２）対象者の生活を基盤としたケアを考える機会とする・多職種連携のための継続看護マネジメントとは・概念と構成要素３）多職種で連携したケアの提供によって対象者の・実践への活用 QOLの向上に寄与する重要性を考える【演習：頸髄損傷を抱えた天野さんと家族の事例にCNMの概念を適用した事例展開】１）継続看護マネジメントの定義を理解することができ Step１る＜個人ワーク＞２）継続看護マネジメントの構成要素を理解することが Step2 ＜グループワーク＞できる・模擬事例への活用と展開３）共通の思考枠組みを用いた事例展開によって多職・グループ発表・全体討議種連携の実践の成果について考えることができる Step3 ＜振り返り・まとめ＞チームによる実践事例に対するCNMの適用. 《事前課題》. 課題. 《個人ワークによる事例展開》. 《グループワークによる事例展開》. 《研修修了後アンケート》. 《事前課題「自己の実践事例を用いた事例展開」》. 《6ヵ月後の取り組みと現在の課題ワークシート》《研修会修了後6ヵ月後アンケート》. 【オリエンテーション】対象者のQOL向上のために継続看護マネジメントの概【演習：各チームの実践事例にCNMの概念を適用した事例展開】念を用いてチームアプローチの実践とその実践評価に＜グループ・ワーク＞・アウトカムと実践の整理ついて考える＜ポスタービューイング・発表＞・他のグループを見て気づいたことをメモし、全体共有《グループワークによる事例展開》【ミニ講義】・CNMのアウトカムとは・実践と概念を関連付ける１）継続看護マネジメントの概念を用いてチームで実践＜グループ・ディスカッション＞事例の振り返りをする。＜まとめの発表＞（事前課題）・CNMアウトカムについて考えられたこと２）CNMの概念を用いてチームアプローチの実践事例【演習】のアウトカムを考える３）CNMのアウトカムと実践をつなげ、より良い実践（方＜実践事例のトラジェクトリー作成＞《グループワークによる事例展開》＜ポスタービューイング・発表＞法）を見出す。＜グループ・ワーク＞・本人と家族の望む生活を実現するためのチームアプローチを考える＜発表・総評＞《研修終了後アンケート》. プログラム修了後のフォローアップ. 3.

(8) プログラム修了後 6 ヵ月後（実践編修了後 4 ヶ月）のフォローアップのために、アンケートと現在の取り組みと課題に対するワークシートの記入と送付を求めた。１．データ収集および分析方法１）データ収集法データ収集法はプログラムを評価するアンケートを作成し実施した。アンケートの内容は以下の通りである。（１）参加者の基本情報：年齢、性別、経験年数、所属、職種、最終学歴、職位についてきいた。（２）多職種連携のための教育プログラムとして適用した際の成果：基礎編および実践編プログラム修了後および 6 ヵ月後のフォローアップとして、本プログラムの内容の理解について、生活と医療を統合する看護が必要となった社会的背景や医療情勢・基本的な考え方、継続看護マネジメントの開発経緯、必要性、実践方法の理解についてなど 20 項目についてできたかどうかを問い、「非常にそう思う 5 点」「そう思う 4 点」「どちらとも言えない 3 点」「そう思わない 2 点」「思わない 1 点」の 5 件法で回答を求めた。自由記述の項目では、基礎編では、本プログラムで明確になったご自身の課題と目的および具体的な行動目標、プログラムに参加して新しく学べたこと、学びの活用・応用について問うた。実践編では、本プログラムに参加して新しく学べたこと、多職種チームで参加して良かったこと、学びの活用・応用について、自己の職種の専門性について、自由記述を求めた。 6 ヵ月後のアンケートでは、上記の 20 項目に加えて、継続看護マネジメントの考え方を活用しているかを、「はい」「いいえ」で回答を求めた。「はい」と回答した者にはさらに「自己学習の実施」「伝達講習の実施」「勉強会の開催」「事例検討やカンファレンスでの概念の活用」「事例の振り返りにワークシートの活用」「事例検討会などでワークシートの活用」「チームで事例検討」について「はい」「いいえ」で回答を求めた。自由記述では、継続看護マネジメントを行うことによる患者・家族へのメリット、病院や地域へのメリット、あなたが考える継続看護マネジメント、研修会についての意見などを求めた。２）分析方法本プログラムの理解について問う 20 項目は、各項目を点数化した。自由記述は、質的記述的分析法を用いて類似する意味の記述をコード化、カテゴリー化した。４．倫理的配慮研究計画を、所属大学の倫理審査委員会に提出し承認を得た（承認番号：第 15MH004 号、承認日：平成 27 年 6 月 10 日）。研修の企画に際しては、日時、場所、研修時間、会場の利便性などは、実践家と相談し 4.

(9) ながら行うことで、可能な限り参加者の負担を減らす努力をした。同時に、院内で実施する理由から強制がかからないように配慮した。具体的には、講師やファシリテーターは大学研究者が行うこと、継続看護マネジメントについて学びたいという自由意思に基づく参加とすること、病院職員としての強制がかからないように、その意思は職場内でもれ. ないこと、データ収集、分析、管理は、すべて研究者が行い、職場職員は一切ふれないようにすることを、研究協力の依頼文書に明記した。参加の有無は勤務に支障をきたさないように配慮した。研修開始前には、文書および口頭で研修および研究の趣旨、プライバシーの保護、事前課題や事後アンケート、演習の記録物、ディスカッションの内容をプログラム評価のための研究データとして取り扱うこと、学会や著書として公表すること、その際には個人名が特定されないようにすること、記述の内容は研究者が分析するため勤務には一切影響しないことを、説明し、同意書にサインを得た。. Ⅳ．結果１．基礎編プログラム１）実施内容（１）開催日時および会場平成 27 年 6 月 20 日 9：30～16：00、石川県済生会金沢病院会議室において実施した。（２）実施内容表２「生活と医療を統合する継続看護マネジメント研修プログラム」基礎編時間. 内容. 9：00～9：30. 受付. 9：30～9：45. 開催挨拶. 9：45～10：00. 研修オリエンテーション. 10：00～11：00. 継続看護マネジメント概念についての講義. 11：00～11：30. 質疑応答、事例展開の導入. 12：30～15：30. 継続看護マネジメント概念に基づくワークシートを用いたグループワークでの事例展開. 15：30～16：30. まとめ、総評、アンケート調査. グループワークのグループは、経験年数や業務内容が偏らないようにメンバー5 名で構成した。また、グループには研究グループメンバーが 1 名担当し、ファシリテーターとなってグループワークのディスカッションが促進するようにかかわった。. 5.

(10) ２）評価（２）基礎編プログラム参加者基礎編参加者は 24 名であり、全員が研修会終了後のアンケートを提出した（回収率 100%）。基礎編参加者の基本属性を表 3 に示した。性別は、男性 1 名（4.2%）、女性 23 名（95.8%）、年齢は 30 代 9 名（37.5%）で最も多く 40 代、50 代が共に 6 名（25.0%）であり、平均経験年数は 15.6±（SD=7.6）であり、ベテラン看護師の参加が多かった。所属部署は、医療機関病院病棟が最も多く 16 名（66.7%）、職位は 10 名（41.6%）が管理職であった。職種は 23 名（95.8%）が看護師、1 名が（4.2%）が社会福祉士であった。最終学歴は、専門学校が 14 名（58.3%）、短期大学が 7 名（29.2%）、大学および修士課程を修了したものが 1 名（4.2%）ずついた。. 表 3 基礎編プログラム参加者の基本属性 n=24. %. 1 23. 4.2 95.8. 性別男性女性年齢 20代 30代 40代 50代無回答経年年数年間（±SD）部署医療機関病院病棟医療機関退院調整部門外来看護教員その他職位管理者スタッフ職種看護師 WOC 緩和ケア糖尿病看護社会福祉士最終学歴専門学校短期大学大学修士無回答. 3 12.5 9 37.5 6 25 6 25 0 0 15.6 ±7.6 16 1 2 1 3. 66.7 4.2 8.3 4.2 12.5. 10 14. 41.6 58.4. 23 1 1 1 1. 95.8. 14 7 1 1 1. 58.3 29.2 4.2 4.2 4.2. 6. 4.2.

(11) （２）基礎編プログラム終了後アンケート結果独自に作成した 20 項目からなる無記名自記式質問紙調査を、基礎編終了後に実施し結果を表 4 に示した。各項目に対して 5 件法（1 点:全くそう思わない～5 点:全くそう思う）で回答を求めた。基礎編参加者のアンケート結果（n=24）において得点が高かった項目は、「4.継続看護マネジメントの必要性が理解できた」4.63±0.576 点、「18.継続看護マネジメントについて関心が高まった」4.63±0.647 点、「16.研修の学びを看護実践に活用したいと思った」4.54±0.658 点、「12.継続看護について新たな気づきがあった」4.42±0.654 点、であった。研修会終了後、新しく学ぶことができたかについては全員が学ぶことができたと応えた。また、CNM の学びを実践で活用または応用できるかについて、はいと回答した者は 22 名（91.7%）であった。表4. 多職種連携のための生活と医療を統合する「継続看護マネジメント」基礎編プログラム終了後アンケート結果. （n=24）平均. SD. １.生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた. 4.25. 0.608. ２．生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた. 4.25. 0.676. ３. 継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた. 4.33. 0.565. ４. 継続看護マネジメントの必要性が理解できた. 4.63. 0.576. ５. 継続看護マネジメントの実践方法が理解できた. 4.21. 0.721. ６. 講義は実践に活かせる内容であった. 4.38. 0.576. ７. 提示された事例については理解が容易であった. 4.29. 0.550. ８. 演習に使用した枠組みは事例展開に役立った. 4.33. 0.637. ９．事例についてグループ内で活発にディスカッションができた. 4.46. 0.509. 10. 事例展開の内容は実践に活かせるものであった. 4.38. 0.576. 11. 全体討議では活発にディスカッションできた. 4.33. 0.482. 12. 継続看護について新たな気づきがあった. 4.42. 0.654. 13. 今日得た学びを振り返ることができた. 4.42. 0.584. 14. 学びを他の参加者と共有することができた. 4.33. 0.637. 15. 自己の課題が明確になった. 4.25. 0.676. 16. 本研修の学びを自らの看護実践に活用したいと思った. 4.54. 0.658. 17. 研修会の内容は、期待した通りであった. 4.54. 0.588. 18. 継続看護マネジメントについて、関心が高まった. 4.63. 0.647. 19. 事前課題により研修が効果的になった. 3.92. 0.830. 20. 本研修を同僚や上司にも勧めたいと思った. 4.50. 0.659. 項. 目. 7.

(12) 表 5 基礎編プログラム終了後の CNM の学びと活用・応用 Yes n(%). No n（%）無回答 n（%）. １）CNM 研修基礎編に参加して新しく学べたか. 24(100). 0(0). 0(0). ２）CNM の学びを実践で活用応用できるか. 22(91.7). 0(0). 2(8.3). また、自由記述を整理したものを表 6 に示した。表 6 基礎編プログラムにおける学びおよび活用についての自由記述新たな学び. 多職種が対象者の願いに立ち返り、話し合っていく円環的アプローチを学んだ質の高いケアを提供するためのマネジメント能力を高めていく必要性を学んだ退院が目標になっていたことをあらためて学んだチームアプローチの考え方を学んだ. 活用方法. 退院支援時の視点としたい対象者の情報整理に活用したいケアの再評価に活用したいチームとして取り組む際の方向性として活用したい事例検討会に活用したカンファレンスで方向が定まらない時に活用した. 調査結果から参加者が継続看護マネジメントへの理解・関心を深めることができたと考えられる。. 受付の様子. 基礎編プログラムグループワークのまとめ. 8.

(13) ２．実践編プログラム１）実施内容（１）開催日時および会場 1 日目平成 27 年 8 月 6 日(木) 17：30～19：30 2 日目平成 27 年 8 月 7 日(金) 17：30～19：30 場所石川県済生会金沢病院会議室（２）実施内容表 7「生活と医療を統合する継続看護マネジメント研修プログラム」実践編時. 間. 【1 日目 2 時間】. 内容オリエンテーション. 17：40～18：10. グループ・ワーク：事例の実践とアウトカムを整理する. 18：10～18：40. ポスタービューイング・発表；他のグループの展開を共有する. 18：40～19：00. 講義：「CNM のアウトカムとは何か」；実践と概念の関連付け. 19：00～19：15. グループ・ディスカッション：事例の振り返りからアウトカムを確認. 19：15～19：30. 発表・CNM のアウトカムについて. 【2 日目 2 時間】. 前日の振り返りとオリエンテーション. 17：40～18：10. 実践事例のトラジェクトリ―の作成. 18：10～18：40. ポスタービューイング・発表. 18:40～19：10. グループ・ワーク；本人と家族の望む生活の実現のためのチームアプローチの再考. 19：10～19：30. 発表・まとめ、アンケート調査. 研修は、グループワークに講義を組み入れた内容である。表 7 は１日２時間の２日間の研修内容である。研修のグループワークを効果的にするために、ワークシートを活用した。ワークシートは、事前課題と CNM の焦点化、トラジェクトリー（軌跡）で構成されている。事前課題では、多職種チームの事例について医療面、生活面の課題と目標、結果、残された課題について状況を整理する。各多職種チームメンバーには、基礎編に参加していない者もいるため、ワークシートの CNM の属性に沿って実際の働きかけやケアを分類させ研修に臨ませた。研修１日目はワークシートの CNM の焦点化を中心にグループワークを行う。患者の生涯，生活の視点など CNM の意義を理解するために整理する。２日目は患者の生活機能や病状、支援の内容を時間軸で捉え事例の全体像を CNM の視点で再考し、患者・家族の生活と専門職の支援を俯瞰しアウトカムを捉えることをねらいとした。. 9.

(14) ２）評価（１）実践編プログラム参加者表 8 CNM 実践編プログラム多職種ケアチームの検討事例とメンバーｸﾞﾙｰﾌﾟ１G. 検討事例. 参加チーム(職種). 胃癌術後認知症があり自宅退院が困難だった高齢者患者. 外科病棟看護師. の退院調整について. 退院調整担当看護師看護師長. ２G. 転倒骨折入院、認知症により食事にムラのある患者の退院. 整形外科病棟看護師. に向けて. 手術看護認定看護師管理栄養士. ３G. 独居末期がん患者の退院に向けて. 緩和ケア認定看護師緩和ケア病棟看護師皮膚排泄ケア認定看護師ＭＳＷクリニック医師クリニック緩和ケア認定看護師看護師長. ４G. 心不全による長期入院患者の透析通院に向けた退院指導. 内科病棟看護師. について. 透析療法部看護師理学療法士ＭＳＷ. ５G. 高次脳機能障害をもつ脳血管患者の退院支援. 回復期リハビリ病棟看護師ＭＳＷ作業療法士. ６G. 肺炎による入退院を繰り返す COPD 患者の退院支援、事. 内科病棟看護師. 前指示に関する意思決定支援. 薬剤師医師理学療法士 MSW HOT 担当業者. 多職種による 7 ケアチーム（7 実践事例）計 43 名（2 日目参加者数 32 名）が参加した。研修参加者の職種は、看護師（緩和ケア・皮膚排泄ケア・手術看護認定看護師、退院調整看護師含む)が多数を占めたが、医師、MSW、管理栄養士、PT、OT、薬剤師、外部業者（HOT）等の多職種の参加があった。参加 6 ケアチームの事例と多職種チームを表 8 に示した。. 10.

(15) 表 9 実践編プログラム参加者の属性 n=31. (%). 3 13 7 7 1 16.1. 9.7 41.9 22.6 22.6 3.2 9.7. 男性女性無回答. 4 26 0. 12.5 83.9 0. 看護師社会福祉士栄養士介護福祉士理学療法士その他. 26 1 1 1 1 1. 83.9 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2. 専門学校短期大学大学修士課程博士課程無回答. 16 5 7 2 0 1. 51.6 16.1 22.6 6.5 0 3.2. 医療機関一般病棟. 外来部門訪問看護診療所介護施設看護教員その他無回答. 19 1 5 0 0 0 0 3 3. 61.3 3.2 16.1 0 0 0 0 9.7 9.7. 管理職師長・副師長主任・係長スタッフ無回答. 0 10 0 0 21. 0 32.3 0 0 67.7. 年齢 20代 30代 40代 50代無回答経験年数年間（SD）性別. 職種. 最終学歴. 部署医療機関退院支援部門. 職位. アンケートの回収数は 31 名（回収率 72.1%）であった。実践編プログラム参加者の基本属性を表 9 に示した。. 11.

(16) （２）実践編プログラム終了後アンケート結果独自に作成した（一部実践編研修に合わせ改正）20 項目からなる無記名自記式質問紙調査を実践編研修の終了後に実施した。各項目に対して 5 件法（1 点：全くそう思わない～5 点：全くそう思う）で回答を求めた。実践編参加者のアンケート結果を表 10 に示した(n=31)。参加者の得点が高かった項目は、「14.学びを他の参加者と共有することがきた」4.45 点、「9. 事例についてグループ内で活発にデスカッションができた」4.42±0.624 点、「13.今日得た学びを振り返ることができた」4.39±0.667 点、「12.継続看護について新たな気づきがあった」4.35±0.950 点であった。一方、最も低い項目として「3.継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた」3.87± 0.819 点であった。参加メンバーには、基礎編を受講していない者も参加しているため、継続看護マネジメントの開発経緯やその実践方法についての理解が十分でなかったことが考えられる。総じて、参加した各多職種チームは、研修において自らのチームの事例について、よく話し合い､学びを共有することを通して、事例の理解のみならず、チームメンバーの相互理解やチームとしての意識を強めることができたと評価していた。. 実践編プログラムミニ講義. 12.

(17) 表 10. 多職種連携のための生活と医療を統合する「継続看護マネジメント」実践編プログラム終了後アンケート結果. （n=31）平均. SD. 1. 生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた. 4.13. 0.619. ２．生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた. 4.13. 0.718. ３. 継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた. 3.87. 0.819. ４. 継続看護マネジメントの必要性が理解できた. 4.16. 0.735. ５. 継続看護マネジメントの実践方法が理解できた. 3.90. 0.885. ６. 講義は実践に活かせる内容であった. 4.06. 0.854. ７. 提示された事例については理解が容易であった. 3.90. 0.870. ８. 演習に使用した枠組みは事例展開に役立った. 3.97. 0.752. ９．事例についてグループ内で活発にディスカッションができた. 4.42. 0.765. 10. 事例展開の内容は実践に活かせるものであった. 4.29. 0.783. 11. 全体討議では活発にディスカッションできた. 4.13. 0.885. 12. 継続看護について新たな気づきがあった. 4.35. 0.950. 13. 今日得た学びを振り返ることができた. 4.39. 0.667. 14. 学びを他の参加者と共有することができた. 4.45. 0.624. 15. 自己の課題が明確になった. 4.10. 0.790. 16. 本研修の学びを自らの看護実践に活用したいと思った. 4.26. 0.893. 17. 研修会の内容は、期待した通りであった. 4.03. 0.795. 18. 継続看護マネジメントについて、関心が高まった. 4.06. 0.929. 19. 事前課題により研修が効果的になった. 4.20. 0.664. 20. 本研修を同僚や上司にも勧めたいと思った. 3.94. 0.998. 項. 目. 表 11 研修会終了後の感想について Yes n(%). No n（%）無回答 n（%）. １）CNM 研修実践編に参加して新しく学べたか. 27(87.1). 3(9.7). 1(3.2). ２）多職種チームで参加してよかったか. 22(71.0). 3(9.7). 6(19.4). ３）CNM の学びを実践で活用応用できるか. 28(90.3). 3(9.7). 3(9.7). ４）研修で専門性の振り返り機会になった. 22(71.0). 3(9.7). 表 11 では、多職種チームで参加したよかったかでは、はいと回答した者が 22 名（71.0%）、専門性の振り返りになったかについて、はいと回答した者は 22 名（71.0%）であった。また、研修終了後質問紙の自由記述回答の結果から、研修の学びとして、「患者の人生を 13.

(18) 見据えた支援や全体像を捉える具体的な方法」や「患者･家族中心のケアのあり方」、「継続看護マネジメントを実践に展開する方法」など学びがあった（表 12）。さらに研修を通して，自分の考えを伝える能力など課題も述べられていた。今回の研修のテーマである多職種チームアプローチについては、自己チームの事例による研修を通して、チームの多職種の視点の違いを認識しつつケア目標や情報を共有することの重要性を再認識すると共に、チームアプローチの意義や自己のチームケア力を育み成長を認識するための方法として今回の様な事例検討やケアカンファレンスが有意義であることを実感していた（表 13）。. 実践編プログラム事例のトラジェクトリの作成. ポスタービューイングの様子. 14.

(19) 表 12 実践編プログラムの学び (研修後アンケートの自由回答分析) 研修を通しての学び. 自由記述. 患者の人生を見据えた支援や全体像を. 事例を今まで気付かなかったが、継続的な関わりができていたと学ぶことができた。時間軸で振り返ることで. 捉え方（焦点化と軌跡表）を知る. 身体面、精神面、生活や多職種の関わりが明確になり今後活用したいと思った GWで使用したまとめ表とトラジェクトリは、患者全体像をとらえることができる方法であるトラジェクトリや表の埋め方など、考え方のまとめ方時間軸で精神面、身体面の動きがグラフでわかり見えやすく介入内容も記入しやすかった焦点、背景、情報、実践、結果の考え方。トラジェクトリ患者の視点、家族の視点、医療者の視点にわけたケアや関わりをあげていくことで、私たちの関わりが具体化した焦点を絞って経過と結果を考えられたこと。トラジェクトリを使った事例の振り返りはとても新鮮で楽しかった早期退院ができる。生活が統合できる。長い期間で考えることが重要である。いきることを支えていく入院前の生活状況を理解した上で退院後またその人の人生を考えて、入院中から関わっていく必要性を感じた. 患者の意向や価値をもとに患者の望む生. 焦点化するとき患者の気持ちや思いを傾聴しないと医療者側の視点に傾くと改めて思った。チームで話し合う. 活を理解する重要性を学ぶ. ときに患者の生活をえがけないと情報を共有できないと思った身体面に目がいっていて、精神的なこと個人的（人間的）なことが大切だと思った. 患者・家族中心のケア目標とアウトカム設. 患者さんとご家族の視点での目標、アウトカムを考えることの重要性を再確認できた. 定の重要性. 医療者中心となりがちなアウトカムを再認識でき、改めて、患者中心にアウトカムをたてる必要がある患者様の立場にたったゴール設定の重要性を再認識した看護問題解決をアウトカムに考えていたことがわかり、誰のためのアウトカムかを理解できた. 継続ケアの起動としての円環的アプロー. 円環的アプローチの意味、大切さ. チの意味を知る. 看護マネジメントの見直しにより改善点がわかり今後入院する患者へのアプローチ方の変化が学べた. 有意義な実践の振り返り方を学ぶ. 短時間でのGWであったが今までと違う捉え方で事例を振り返ることができよかった CNMの具体的な方法が少し分かった気がする情報の必要性・重要性。その患者・家族にとって本当に大切なことは何か。本当に焦点、アウトカムが良かったのか？検証していかねばと思った. CNM 概念を実践に活かし方を学ぶ. 必要性はわかったが実際どのように行い実践の場でいかしていくのか、方法の手段として理解できた。一人ではできないので皆にわかってほしい専門的に学ぶ機会がなかったので今回の研修でより深く学ぶことができた医療と生活の場を統合して考えることが大事だと気付くことができた. CNM 概念による事例展開はチームを育. 自分の関わりがその後も継続されていることを知り、自分のケアの確認や今後の関わりにつなげるきっかけ. てる. となった。１事例１事例がチームを育てるよいチャンスになることが分かった他の部署の看護を知ることができた. 自己の考えの表現や伝える難しさを知る. 普段行っていることを言葉にする難しさを感じた. 15.

(20) 表 13. 多職種チームで参加して良かったこと. 多職種チーム参加で良かったこと. 自由記述回答. 多職種の考え方や情報からケアを振. 多職種の意見を反映できていなかったので、次回カンファレンスしてみようと思う. り返り新たな気づきがあった. 多職種をそれぞれの関わりの内容や知らない情報などがたくさん得られた知らない情報や新しい気付きがあった多職種のいろいろな視点から振り返ることができよかったその職種の立場や視点での思いが理解できた様々な意見がきけたこと多面的に患者をみることができた介入時の状況の整理ができた。状況の判断の違いを感じた. チームアプローチの意義や現チーム. 日常的にチームで関わっているため、課題の共有や事例の振り返りはスムーズにできた。お互いの職種. の成長や力を再認識した. の関わりを改めて認識できたいろいろな意見、考え方を聴けてよかった。目標に向かってチーム連携でとりくめたそれぞれの職種の視点、気付き、知識が発揮されることで、支援の充実が図れると実感した。いろいろな意見、考え方がわかり、今後どのように病棟でも取り組もうかと発展していくきっかけになった知らなかった新たな情報をいることができた。その職種が出来ることがわかり、今後の調整にもつながると思った。チームの力を感じることができた. 多職種の違いは意味があり互いを尊. いろいろな視点の意見がきけた。職種ごとの視点が違うこと、同じこと、大切なこと、気付いた. 重し理解することができた. 看護師とは違う視点での意見を聞くことができた日ごろ、介入してもらった結果のみを確認していたが、多職種も多くの情報をもって介入してもらっていることにきづいた違う視点での意見がきけた多職種がどんな思いで患者と関わっていたか理解できた他職種の患者さんへの視点を知ることができた. 多職種によるカンファレンスの有意義. 多職種で今後カンファレンスを行うため、理解が必要. と必要要件を理解した. 様々な考え方があることが分かった。カンファレンスでももっと活発に発言できるようになる気がした他病棟の実践がとてもよく事例に関わり、カンファレンスを適宜いれていたことがすばらしいと思った事例についてより深いディスカッションがチームとしてできたことが良かった. 多職種によるカンファレンスの成果を. 情報共有ができた. 実感した考え方の共有ができた. 16.

(21) ３．プログラム修了後の 6 ヵ月後のフォローアップ１）実施内容基礎編プログラム修了 6 か月後（実践編プログラム修了約 4 か月後）に、プログラム参加者述べ 49 名にフォローアップのアンケートおよびワークシートを、返送用の封筒を同封して送付した。アンケートは、独自に作成した 20 項目からなる無記名自記式質問紙調査とした。各項目に対して 5 件法（1 点：全くそう思わない～5 点：全くそう思う）で回答を求めた。さらに、CNM の考え方を実践に活用しているかどうかについて、「はい」か「いいえ」で聞き、「はい」と回答した者に、CNM を活用した 8 つの内容について、「はい」か「いいえ」で聞いた。また、CNM を行うことによる患者･家族へのメリット、病院や地域のメリット、あなたが考える CNM について自由記述で求めた。ワークシートの内容は、あなたの取り組み、現在の課題、質問・相談内容について自由記述で記入するようにした。実施期間は 2015 年 12 月～2016 年 1 月末までとした。２）評価（１）6 ヵ月後の取り組みに対する参加者 6 ヵ月後の取り組みに対する返信は、49 名中 17 名から回答（回収率 34.7%）を得た。6 ヵ月後の取り組みに回答者 17 名の基本属性を表 14 に示した。年齢は、30 代が最も多く 7 名（41.2％）、ついで 50 代 5 名（29.4%）であった。平均経験年数は 16.5±11.8 年間であった。性別は、女性が 16 名（94.1%）、1 名は無回答であった。最終学歴は、専門学校 9 名（52.9%）、ついで短期大学 4 名（23.5%）であった。所属部署は、医療機関一般病棟 14 名（82.4%）であった。職位は、師長・副師長が 5 名（29.4%）、スタッフ 4 名（23.5%）、無回答が 8 名（47.1%）であった。返信のあった 17 名のうち、基礎編プログラム参加者は 9 名（52.9%）、実践編参加者は 17 名（100%）、両方参加している者は 9 名（52.9%）であった。. 基礎編プログラムのグループワーク. 17.

(22) 表 14 6 ヵ月後の取り組みに対する参加者の基本属性. n=17. (%）. 1 7 3 5 1 16.5. 5.9 41.2 17.6 29.4 5.9 11.8. 男性女性無回答. 0 16 1. 0 94.1 5.9. 看護師社会福祉士栄養士介護福祉士理学療法士その他. 16 0 0 0 0 1. 94.1 0 0 0 0 6.3. 9 4 2 1 0 1. 52.9 23.5 11.8 5.9 0 5.9. 14 0 0 0 0 0 0 2 1. 82.4 0 0 0 0 0 0 11.8 5.9. 0 5 0 4 8. 0 29.4 0 23.5 47.1. 年齢 20代 30代 40代 50代無回答経験年数年間（SD）性別. 職種. 最終学歴専門学校短期大学大学修士課程博士課程無回答部署医療機関一般病棟医療機関退院支援部門. 外来部門訪問看護診療所介護施設看護教員その他無回答職位管理職師長・副師長主任・係長スタッフ無回答. 18.

(23) （２）6 ヵ月後のアンケート結果表 15 6 ヵ月後のアンケート結果平均. SD. 1. 生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた. 4.00. 0.354. ２．生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた. 3.94. .243. ３. 継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた. 3.76. .562. ４. 継続看護マネジメントの必要性が理解できた. 4.00. .354. ５. 継続看護マネジメントの実践方法が理解できた. 3.47. .624. ６. 講義は実践に活かせる内容であった. 3.53. .514. ７. 提示された事例については理解が容易であった. 3.35. .606. ８. 演習に使用した枠組みは事例展開に役立った. 3.59. .507. ９．事例についてグループ内で活発にディスカッションができた. 4.00. .612. 10. 事例展開の内容は実践に活かせるものであった. 3.76. .831. 11. 全体討議では活発にディスカッションできた. 3.65. .606. 12. 継続看護について新たな気づきがあった. 4.06. .556. 13. 自分の目標を振り返ることができた. 3.76. .562. 14. 学びを他の参加者と共有することができた. 4.00. .500. 15. 自己の課題が明確になった. 3.71. .588. 16. 本研修の学びを自らの看護実践に活用することができた. 3.12. .697. 17. 研修会の内容は、期待した通りであった. 3.35. .606. 18. 継続看護マネジメントについて、関心が高まった. 3.76. .437. 19. 事前課題により研修が効果的になった. 3.47. .717. 20. 本研修を同僚や上司にも勧めたいと思った. 3.56. .629. 項. 目. 19.

(24) 表 16 基礎編・実践編プログラム終了後の CNM の実践への活用について Yes n(%). No n（%）無回答 n（%）. Ⅱ．研修後 CNM の考え方を実践に活用しています. 9(52.9). 8(47.1). 0(0). １．CNM の自己学習を行った. 5(29.4). 4(23.5). 8(47.1). ２．病棟や院内での伝達講習を行った. 1(5.9). 8(47.1). 8(47.1). ３．病棟や院内で CNM についての勉強会を行った. 2(11.8). 7(41.2). 8(47.1). ４．事例検討やｶﾝﾌｧﾚﾝｽに CNM の概念を用いた. 4(23.5). 5(29.4). 8(47.1). 1(5.9). 8(47.1). 8(47.1). 0(0). 9(52.9). 8(47.1). 1(5.9). 8(47.1). 8(47.1). ５．受け持ち事例のｹｱの振り返りにﾜｰｸｼｰﾄを用いた６．事例検討会などで研修会で用いたﾜｰｸｼｰﾄを用いた. ７．チームで事例検討を行った. 6 か月後のアンケート結果を表 15 に示した。6 ヵ月後に、最も点数の高かった項目は「12. 継続看護について新たな気づきがあった」4.06（±0.556）であった。ついで、4.00 以上あった項目は「1.生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた」「4.継続看護マネジメントの必要性が理解できた」「9.事例についてグループ内で活発にディスカッションができた」「14.学びを他の参加者と共有することができた」の 4 項目であった。研修会修了後に CNM の実践活用していた者は、9 名（52.9%）であった。その内容を表 16 に示した。自己学習を行ったと回答した者が最も多く 5 名（29%）であった。ついで、事例検討やカンファレンスに CNM の概念を用いたと回答した者が 4 名（23.5%）であった。. 発表「実践を改善するために」. 20.

(25) （４）6 ヵ月後のアンケート結果における基礎編・実践編参加者と実践編のみ参加者の比較 17 名の 6 ヵ月後のアンケート結果を基礎編・実践編参加者と実践編のみ参加者の 2 群にわけ、平均値を比較し、t 検定を行った（p＜0.05）（表 17）。基礎編・実践編参加者の平均経験年数は 13.33(SD=8.062)、実践編のみ参加者では 20.57（SD=15.043）で、実践編のみ参加者の方が有意に高かった（p=0.007）。2.生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた（p=0.49）、10．事例展開の内容は実践に活かせるものであった（p=0.028）で、実践編のみ参加者の方が有意に高かった。. 表 17 基礎編・実践編参加者と実践編のみ参加者の比較基礎編・実践編の参加者 n=9 SD 平均. アンケート項目. 実践編のみ参加者 n=8 平均. SD. 1. 生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた２．生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた３. 継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた講義２４. 継続看護マネジメントの必要性が理解できた継続看護マネジメント５. 継続看護マネジメントの実践方法が理解できた６. 講義は実践に活かせる内容であった７. 提示された事例については理解が容易であったグループ８. 演習に使用した枠組みは事例展開に役立ったワーク９．事例についてグループ内で活発にディスカッションができた. 4.00. .000. 4.00. .535. 3.89. .333. 4.00. .000. 3.67 3.89 3.22 3.33 3.22 3.44 3.89. .707 .333 .667 .500 .667 .527 .601. 3.88 4.13 3.75 3.75 3.50 3.75 4.13. .354 .354 .463 .463 .535 .463 .641. 10. 11. 全体討議 12. 13. 14. 振り返り 15.. 事例展開の内容は実践に活かせるものであった全体討議では活発にディスカッションできた継続看護について新たな気づきがあった自分の目標を振り返ることができた学びを他の参加者と共有することができた自己の課題が明確になった. 3.33 3.67 3.78 3.56 3.78 3.67. .866 .707 .441 .527 .441 .707. 4.25 3.63 4.38 4.00 4.25 3.75. .463 .518 .518 .535 .463 .463. 16. 17. 研修全体 18. について 19. 20.. 本研修の学びを自らの看護実践に活用することができた研修会の内容は、期待した通りであった継続看護マネジメントについて、関心が高まった事前課題により研修が効果的になった本研修を同僚や上司にも勧めたいと思った. 2.89 3.44 3.67 3.56 3.63. .782 .527 .500 .726 .744. 3.38 3.25 3.88 3.38 3.50. .518 .707 .354 .744 .535. 講義１生活と医療を統合する看護. 21. *. *.

(26) （５）6 ヵ月後の取り組みありと取り組みなしの比較表 18 6 ヵ月後の取り組みありと取り組みなしの比較 6ヵ月後の取り組みあり 6ヵ月後の取り組みなし n=9 n=8 アンケート項目 1. 生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた２．生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた３. 継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた講義２４. 継続看護マネジメントの必要性が理解できた継続看護５. 継続看護マネジメントの実践方法が理解できたマネジメント６. 講義は実践に活かせる内容であった７. 提示された事例については理解が容易であった８. 演習に使用した枠組みは事例展開に役立ったグループ９．事例についてグループ内で活発にディスカッションがでワークきた 10. 事例展開の内容は実践に活かせるものであった. 講義１生活と医療を統合する看護. 全体討議. 振り返り. 11. 12. 13. 14. 15. 16.. 全体討議では活発にディスカッションできた継続看護について新たな気づきがあった自分の目標を振り返ることができた学びを他の参加者と共有することができた自己の課題が明確になった本研修の学びを自らの看護実践に活用することができた. 17. 研修会の内容は、期待した通りであった. 研修全体に 18. 継続看護マネジメントについて、関心が高まったついて 19. 事前課題により研修が効果的になった 20. 本研修を同僚や上司にも勧めたいと思った. 平均. SD. 平均. SD. 4.11. .333. 3.88. .354. 3.89. .333. 4.00. .000. 3.89 4.11 3.67 3.56 3.44 3.56. .333 .333 .500 .527 .527 .527. 3.63 3.88 3.25 3.50 3.25 3.63. .744 .354 .707 .535 .707 .518. 3.89. .601. 4.13. .641. 4.11. .601. 3.38. .916. 3.56 4.11 3.89 4.00 3.89 3.44 3.44. .527 .333 .601 .500 .333 .527 .726. 3.75 4.00 3.63 4.00 3.50 2.75 3.25. .707 .756 .518 .535 .756 .707 .463. 3.78 3.44 3.88. .441 .726 .354. 3.75 3.50 3.25. .463 .756 .707. 「6 ヵ月後の取り組みあり」と「取り組みなし」の 2 群に分けて、アンケート結果を比較した（表 18）。 χ2 乗検定の結果、年齢などにおいて有意差はみられなかった。t 検定の結果、平均経験年数は取り組みありでは 18.25(SD=12.601)、「取り組みなし」では 14.75（SD=11.486）で有意差はみられなかったが、「取り組みあり」の方が、明らかに経験年数が高かった。有意差のみられた項目は、「15.自己の課題が明確になった」で、取り組みありの方が有意に高かった（p=0.012）。一方、「2.生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた」で「取り組みなし」が有意に高かった（p=0.049）。. 22. *. *.

(27) （６）6 ヵ月後アンケートの自由記述のまとめ継続看護マネジメントを行うメリット（表 19）、あなたが考える継続看護マネジメント（表 20）、プログラム参加についてのご意見（表 21）に関する自由記述を以下のようにまとめた。表 19 継続看護マネジメントを行うメリット. 患者・家族の望む生活に疾病で苦しんでいる期間が短くなり、生きる意欲（生き生きとしたその人らしい生活）に早期実現となるつながる. 関わる専門職の対象者／家族が望む生活に対する認識が高まる. 多職種連携の基盤ができる. 患者の早期退院へ患者の生きる意欲につながる、生き生きとした地域社会。患者の希望する生活（その人らしい）が早期に実現できる。安心して在宅で暮らすことがイメージできる患者さんご家族の望む生活に近づける。（望む生活が難しい場合であれば新しいその人らしい生活の再生も必要）退院後も支援があり、病気と向き合いながらも、上手に社会資源を利用しながらも生活していけるという支えがあることでの生きる意欲の向上につながる。その人らしい生き方ができると考える退院後の生活が豊かなものとなる疾患をもちながらも患者・家族の生活を安心しておくれるようになる。目標が見えやすく不安感が軽減するのではないかより深く近い先、遠い先のことを考えられる機会となる。また、同じ目標が明確になる。患者家族の意向を重視できた ①心身のニーズに対し他職種で連携を持ってかかわるため、又、②対象者の希望を理解した対応ができるため。退院後も継続的に見る視点が具体的となり、以前の情報もつながっていることがイメージできるようになる。病院自宅など循環していかなければならないという認識がでる患者の希望に沿ったケア、受け入れがスムーズにできる。情報の共有と理解、ケアの工夫ができる。患者をとらえる方法として、経時的にその人をとらえるため、問題点の抽出や、看護の継続がしやすいのではと思う。早期退院→医療費削減、在院日数短縮必要なケアの共有や申し送りができる生活を基盤とした療養生活・治療の継続暮らすということを意識できる退院後も統一関わっていくことができる。問題を早期に見つけて対応できる。多職種の医療者の意見が反映されるため、多角的な視点からの意見が、患者・家族のケアに生かされると思います。患者・家族が自宅に帰るにあたっての目標を聞くことによって、自宅へ帰るための練習やそれに対する具体的なサービス内容について話し合うことができる。病院地域が情報共有連携していくことで、より支援体制が強くなる退院後の支援がスムーズになるより地域に根付いた病院となる。病院の信頼につながる。病院と地域の連携がはかれる。地域と医療の密接な結びつき連携が取れる環境づくりができる. 23.

(28) 表 18 あなたが考える継続看護マネジメント. 対象者の意思決定支援対象者が大切にしたいことを守り続けられること対象者・家族の思いを共有し多職種・地域全体で行う支援活動. 専門職自身が自らを振り返るためのツール. 患者・家族が今後の生活をどのように描くことができるか、意思決定支援を支える考えとなる。入院中から患者の望みや生きがい、その人らしさを考慮しながら、利用できるサービスや支援者とともに、長期的な眼でその患者をサポートし、支援していくこと。入院中の適切な時期に適切な関わりが重要。患者や家族の思いの共有とその達成の為の（多）他部署多職種（院外の社会支援につなげる）の看護一人の生活者を関係する人たち（地域の方も含めて、公助の部分）統合して考えていく患者さんご家族の望む生活は、変化していく、変化の過程で不安（心配）に思うことも出てくる。変化や不安への対応をしながら望む生活を実現していくための継続的な看護活動又看護という狭義な面にとらわれず、多職種、地域全体と連携しながらの支援体制のための活動。本人だけでなく、家族また地域でのサポート体制と一体化し、その中に病院の位置も少しお役に立てるようなスムーズな方法がよい。患者・家族が今後の生活をどのように描くことができるか、意思決定支援を支える考えとなる。家族がどうなりたいか、どうありたいか、可能な限り地域で暮らせるよう、ﾁｰﾑで関わり、実現すること。日々のこと、家（施設）⇔外来⇔入院間で継続的に看護が行われるようにマネジメントすること。看護技術の一つ（スキル）正直まだまだ理解するのが難しいのかなと。今は振り返りを行ううえで使えるツールなのかなと思います。. 表 19 プログラムに関するご意見・ご希望. CNM研究メンバーによる 2回目の実践編は難しかった。定義などの理解が困難だった。各グループワークのファディスカッションでは先生一人ついてくださり、快く、気軽く質問できる感じがよかったです。シリテーター. （７）6 ヵ月後の取り組み（ワークシートの記述のまとめ）ワークシートは 11 名（回収率）から回収された。自分なりの取り組みをしていると回答した者は 6 名、必要性は常々感じてはいるものの取り組みにはいたっていないと回答した者が 5 名であった。取り組みの内容は「社会背景・家族背景を含めて患者を捕らえる心がけ」「患者と家族を主体とした望む生活に近づけるように早期から支援する取り組み」「入院中から退院後の生活をイメージできる支援の実施」「日常生活の把握の内容を診療録に記録し他職種にコンサルテーション」「社会資源やサービスを利用した家族を含めた退院支援」「患者家族の望みを傾聴することを主眼においたカンファレンスの実施」であった。課題として「自己の継続看護実践能力を高めたい」「他職種連携につながるように CNM を広めて行きたい」「自己の実践をまとめ可視化したい」があった。6 ヵ月後に生じている悩みは「家族の介護負担軽減に対する関わりの難しさ」「本人家族の抱える退院後のイメージと現実の生活との調整の難しさ」といった個に対する関わりから生じる課題、「他部署との協働に困難」「継続看護における看護師の役割の明確化と理解獲得の難しさ」といった他職種や組織的にかかわる際に生じる課題が生じた。 24.

(29) 表 20 6 ヵ月後における取り組みの内容患者・家族の全体像の把握社会背景・家族背景を含めて患者をとらえる心がけ患者・家族を主体とした関わり患者と家族を主体とし望む生活に近づけるように早期から支援する取り組み退院後の生活をイメージする入院中から退院後の生活を継続看護の視点をイメージできる支援の実施ふまえた関わり（生活と医療の統合）他職種との協働. 社会資源の活用. 社会背景や家族背景を含めて患者を捉える心がけるようになりました。患者さんを主体とした患者さんご家族の望む生活に近づけるよう、早期から支援できるように取り組んできた。. 医療療養棟での在宅復帰機能強化型を取得するためにも、患者さんが在宅での生活を望まれ、家族本人共に自宅に帰る自信がもてるように入院中から排泄行為について、イメージしながら、生活に近い状況で、取り組んでいる。しかし、本人の意向を確認しようと心がけているがなかなかうまくいかない場合もあり、本人・家族共不安が残るケースも多い。日常生活の把握内容を診療外来通院患者の診療待ちの時、救急外来担当時等、患者・家族と対応するときから録に記録し必要な他職種に（ファーストコンタクトから）、この疾病により日常生活のどの部分でお困りなのか、現在の日常生活の把握と共に診療録に記載し、必要な他職種にコンサルテーションをコンサルテーションしている。. 社会資源やサービスを利用社会資源やサービスを上手に利用しながら、妻の介護のもと退院できるように支援した家族を含めた退院支援している。患者はリハビリで右手の機能は向上したものの、食事は何とか自分で食べられるが、それ以外のADLは全介助状態。リハスタッフとともに、看護としては導尿やオムツ交換指導、介助マットの提案などの対応をしている。. 個に対する組織的な取り組み患者家族の望みを傾聴する実践編で展開した事例についてスタッフ、受け持ち看護しと意見交換し、自分たちの看護ことを主眼においたカンファのあり方を振り返り、学んだ。処置やケアに追われている現状を振り返り、大切にしたい患者・家族がまずどうありたいと、望んでいるかしっかり傾聴することを、スタッフ間レンスの実施で、再認識し、カンファレンスの時は、そこを視点に話し合うように心がけた。. 表 21 取り組みにはいたっていない現状 CNMを意識した取り組みに継続看護マネジメントを意識した取り組みはなかなかできていませんが、病棟から在宅へつなげていく連携ができるようカンファレンスを密に行い、全体像の把握や問なっていない題点の把握を行っています。. 日々の業務で精一杯の現状. 日々の業務でいっぱいいっぱいのため、この研修を活かせてはいません。しかし、高齢者の多い現状で、施設も不足している中、継続看護の必要性は日々感じております。特に取り組みは行っていない. 表 22 6 ヵ月後における課題自己の継続看護実践力を患者さん主体であっても、患者さんの意思決定力、病状によって、また患者さんとご家族の望む生活に差がある場合もある。入院前、現在、今後を考えながら、患者さんにとってど高めたいのような生活が望ましいのか、患者さんご家族と共に考え実現できるように努めて行きたいと思っています。⇒ 研修で学んだ思考システムを使ってアセスメント力を高めたいと思います。アセスメント力を高め患者さん、ご家族、多職種へ発信して行きたいです。自宅退院する患者・家族への介護指導生活安定のための病状管理ができるように取り組めるようにしていく継続看護を実践にどう生かすか、考えることが課題です。自宅退院に向けて、必要なサービスや住環境が提供でき、妻の介護負担を最小限にして退院できること。. 多職種連携につながるよういつも、看護師ばかりで話しているため、医師や地域スタッフへもっと声をかけて、患者が安心して、暮らせる環境を作る体制作りと、スタッフへの啓蒙が課題です。にCNMを広めて内科外来、病棟、地域へとさらに連携活動をひろめていきたい。行きたい現場の職員を巻き込んで取り組んでいないため、同じ研修に一人でも職員が参加できるようにする. 自己の実践をまとめ可視化したい. 今年からの取り組みであり、今回で１５例、自宅退院したケースを積んできましたが、これを一度、事例まとめ可視化してみることで、見えるものがあるのかと思っています。. 25.

(30) 表 23 6 ヵ月後に生じている悩み個に対する関わりの際に生じる課題. 家族の介護負担の軽減に対する関わりの難しさ本人・家族の抱える退院後のイメージと現実の生活との調整の難しさ他職種との協働や組織的に他部署との協働に困難かかわる際に生じる課題継続看護における看護師の役割の明確化と理解の獲得の難しさ. 妻の介護負担軽減に対しどのように関わればよいか教えて下さい。本人・家族が在宅で暮らすイメージをどうやって現実とすり合わせていけばよいか、サポート体制（サービスetc）なのか、現実を理解してもらうことなのか･･･。上記のため、入院中の看護においても患者と家族の思いを満たすきめ細やかな看護が必要と考えるが、他部署との協働に困難を感じることがある。退院調整看護師はソーシャルワーカーと呼ばれることが多く、退院調整看護師とソーシャルワーカーの役割・業務分担がこれでよいのかと悩んでいます. 本人の目標とは？. 基礎編プログラム. 家族の目標とは？. 継続看護マネジメントモデルの適用. 26.

(31) （８）基礎編プログラム・実践編プログラム・6 ヵ月後の取り組みの比較表 24 参加者の基本属性の比較. 基礎編プログラム実践編プログラム n=24 (%) n=31 (%). 6ヵ月後の取り組み n=17 (%）. 年齢 20代 30代 40代 50代無回答経験年数年間（SD）. 3 9 6 6 0 15.6. 12.5 37.5 25 25 0 7.6. 3 13 7 7 1 16.1. 9.7 41.9 22.6 22.6 3.2 9.7. 1 7 3 5 1 16.5. 5.9 0.2 17.6 29.4 5.9 11.8. 男性女性無回答. 1 23 0. 4.2 95.8 0. 4 26 0. 12.5 83.9 0. 0 16 1. 0 94.1 5.9. 看護師社会福祉士栄養士介護福祉士理学療法士その他. 23 1 0 0 0 0. 95.8 4.2 0 0 0 0. 26 1 1 1 1 1. 83.9 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2. 16 0 0 0 0 1. 94.1 0 0 0 0 6.3. 専門学校短期大学大学修士課程博士課程無回答. 14 7 1 1 0 1. 58.3 29.2 4.2 4.2 0 4.2. 16 5 7 2 0 1. 51.6 16.1 22.6 6.5 0 3.2. 9 4 2 1 0 1. 52.9 23.5 11.8 5.9 0 5.9. 医療機関一般病棟医療機関退院支援部門. 外来部門訪問看護診療所介護施設看護教員その他無回答. 16 1 2 0 0 0 1 3 1. 66.7 4.2 8.3 0 0 0 4.2 12.5 4.2. 19 1 5 0 0 0 0 3 3. 61.3 3.2 16.1 0 0 0 0 9.7 9.7. 14 0 0 0 0 0 0 2 1. 82.4 0 0 0 0 0 0 11.8 5.9. 管理職師長・副師長主任・係長スタッフ無回答. 1 6 3 1 10. 4.2 25 12.5 4.2 41.7. 0 10 0 0 21. 0 32.3 0 0 67.7. 0 5 0 4 8. 0 29.4 0 23.5 47.1. 性別. 職種. 最終学歴. 部署. 職位. 27.

(32) 基礎編終了後の結果および実践編終了後の結果と、6 ヵ月後の結果を比較すると、6 か月の評価では、全ての項目で下がっていた（表 23）。. 表 25 基礎編・実践編・6 ヵ月後のアンケート結果の比較. アンケート項目. 講義１生活と医療を統合する看護. 講義２継続看護マネジメント. グループワーク. 全体討議. 振り返り. 研修全体について. １.生活と医療を統合する看護が必要となる社会的背景や医療情勢を理解できた２．生活と医療を統合する看護に関する基本的な考え方が理解できた３ . 継続看護マネジメントの開発経緯が理解できた４ . 継続看護マネジメントの必要性が理解できた５ . 継続看護マネジメントの実践方法が理解できた６ . 講義は実践に活かせる内容であった７ . 提示された事例については理解が容易であった８ . 演習に使用した枠組みは事例展開に役立った９．事例についてグループ内で活発にディスカッションができた 10. 事例展開の内容は実践に活かせるものであった 11. 全体討議では活発にディスカッションできた 12. 継続看護について新たな気づきがあった 13. 今日得た学びを振り返ることができた 14. 学びを他の参加者と共有することができた 15. 自己の課題が明確になった 16. 本研修の学びを自らの看護実践に活用したいと思った 17. 研修会の内容は、期待した通りであった 18. 継続看護マネジメントについて、関心が高まった 19. 事前課題により研修が効果的になった 20. 本研修を同僚や上司にも勧めたいと思った. 基礎編プログラム終了後 n=24. 実践編プログラム終了後 n=31. 6ヵ月後 n=17. 平均. SD. 平均. SD. 平均. SD. 4.25. 0.608. 4.13. 0.619. 4.00. 0.354. 4.25. 0.676. 4.13. 0.718. 3.94. 0.243. 4.33. 0.565. 3.87. 0.819. 3.76. 0.562. 4.63. 0.576. 4.16. 0.735. 4.00. 0.354. 4.21. 0.721. 3.9. 0.885. 3.47. 0.624. 4.38. 0.576. 4.06. 0.854. 3.53. 0.514. 4.29. 0.55. 3.9. 0.87. 3.35. 0.606. 4.33. 0.637. 3.97. 0.752. 3.59. 0.507. 4.46. 0.509. 4.42. 0.765. 4.00. 0.612. 4.38. 0.576. 4.29. 0.783. 3.76. 0.831. 4.33. 0.482. 4.13. 0.885. 3.65. 0.606. 4.42. 0.654. 4.35. 0.95. 4.06. 0.556. 4.42. 0.584. 4.39. 0.667. 3.76. 0.562. 4.33. 0.637. 4.45. 0.624. 4.00. 0.5. 4.25. 0.676. 4.1. 0.79. 3.71. 0.588. 4.54. 0.658. 4.26. 0.893. 3.12. 0.697. 4.54. 0.588. 4.03. 0.795. 3.35. 0.606. 4.63. 0.647. 4.06. 0.929. 3.76. 0.437. 3.92. 0.83. 4.2. 0.664. 3.47. 0.717. 4.5. 0.659. 3.94. 0.998. 3.56. 0.629. 28.