（東京女医大誌面26巻第9号頁482−486昭和31年9月）
鼻腔より副鼻腔，上顎骨に蔓延しアこ
黒色肉腫の一例
東京女子医科大学耳鼻咽喉科学教室（主任佐藤ククヨ教授）久
ヒサ 田 タ 橘 擬 鈴 木 千 鶴 子スズキチズコ
済生会大月病院 長 ナが 沼 ヌマ 雅 マサ（受付 昭和31年7月20日）
子 緒 言 病理組織学的並びに臨床的に特異なる所見を呈 する黒色腫瘍は，他の悪性腫瘍に比し其の報告例 が稀である。我が教室に於ても，さきに佐藤教授 の報告があるが，最：近私共は右側鼻中隔より発生 し宛腫瘍を除去し，更に1年目に再発を来し，遂 に上顎骨全摘出を行った黒色肉腫の一例を経験し 充ので追加報告する。 症 例 患老：小○某，30才の女子 初診：昭和29年7月15口 主訴：右側鼻閉と腫瘤 既往症及び家族歴：生来健康で著息なく，悪性腫瘍 の遺伝的関係なし。 現病歴：29年4月右側鼻閉及水様三山漏あり，医師 の診察を受けたが病名不明。5月右側鼻閉高度とな り，鼻茸様のものが増大し，鼻孔迄現れて来たので某 医院で腫瘤の摘出術を受け，栂指頭大のものが除表さ れたが殆ど出血をみなかった。一時鼻閉は軽快したが 1ヵ月後より再び右側鼻閉起り，日毎に腫瘤増大し， 7月始め某病院を訪れ，女子医大病院に紹介された。 現在迄に鼻出血はなく，29年6月始め頃より淡褐色の 鼻汁が出たという。 現症；体格梢々小，栄養中等度，胸腹部に著変 なし。血液ワ氏反応陰性，軽度の貧一血を認めるが 一血液像及び尿所見には異常なし。 局所所見；外鼻に異常なし。右鼻前庭入口部よ 第 一 図備前 Tugnt除去後
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詔舷29卸η彫む稲 り中隔面は黒色を呈し，鼻底部は梢薄墨色に着色 す。個有鼻腔にある腫瘤は中隔より広基性に突出 して右鼻腔を閉塞し，甲介は認められなv・。且腫 瘤は淡紅色で梢汝硬く，易出血性ではなく，悪臭 なし。後鼻孔には変化を認めない。X線写真上で は右鼻腔に軽度の陰影を認めるが副鼻腔には著変 なし。 以上の局所所見より右鼻腔の黒色肉腫を疑い腫 瘤の一部を試験切除し，病理組織学的に検索せる 結果Pigmentは判然とせぬが肉腫様増殖を認めTaka HISATA， Tizuko SUZUKI （Depart． of Oto・rhino−laryngology Tokyo Women’s Medical College）
and Masako NAGANVMA （Saiseikai Otuki Hospital） ： A case report on melanosarcoma origi−
nated in nasal−cavity spreading to nasal sinus and maxilla．
ng たので，29年7月24日，佐藤教授執刀の下に，第 一回手術を施行した。 治療及び経過 手術所見：仰臥位にて局所麻酔の下に鼻内法及 び口腔法を併用す。鼻腔内に突出せる腫瘤は中隔 及び鼻底部より広基性に出て居た。腫瘤を血豆係 で瞬断後，鼻腔を精査すると鼻中隔鼻底部，下心 道外側壁迄黒変部を認めるので黒変部粘膜を剥離 摘出し，更に下甲介にも軽度に黒変部ある為大き く骨部より切除したが出血は僅少。口腔創を縫合 し，鼻内タンポンを施し第一回手術終了す。10日 後残存せる鼻底深部の真黒な組織を面内より剥離i 除去す。後端は後鼻孔縁には達せす，Deviotomie に準じて鋤骨の黒染部も削除す。之にて肉眼的黒 染部は全部除去し得た。 第＝二図 、貰te 第一次手術（鼻中隔及鼻腔粘膜） 昭和2D年7月24目 （第一回手術） 〃29年8月3日 （第二回手術） 後療法；ラジウム2280mg時照射を行い，全治 状態で，8月15日退院した。 其後済生会大月病院にて29年9月20日より30年 8月30日迄の約一年間にナ・fトロミン総：量2700 mg（50mg 54回）注射を行った。此の間30年6月 中旬より右側上裂に面した鼻中隔の上部及び甲甲 介と下甲介にも黒変せる部分を認む。30年8月末 頃反対側の鼻中隔直入ロ部に近い上端に小豆大の 黒変部を認めたので30年9月4日再手術の為入院 した。 再入臨時所見：栄養中等度，顔面の色素沈着や 腫脹なし。胸腹部に著変なく，頸部淋巴腺腫脹も なし。血液所見は赤血球325×104，白血球5400， Hb 94％（ザーリー），血液像にて好酸球百分率増 加を認めft。 再手術所見：30年9月5日右外頸動脈結紮。9 月6日佐藤教授執刀の下に最：初反対側鼻中隔の黒 変部を除去後，右側デンケル氏上顎部分的切除術 の予定で開始した。犬歯窩骨壁は平滑なるも，骨 膜と共に黒変し，此の骨壁を野ぎく削干するに，
第三図
黒変した上顎洞前壁
骨壁の上顎洞面は凹凸粗造で黒変し，上顎洞は非 常に小で洞内は黒変せるMasseで充満し粘液が 少量あり。鼻腔側壁を切除するに，もはや骨質は 吸収されて無く，洞内黒変部は全面に亘り，洞底 部と歯槽突起部が最：も強V・。Denker氏手術は殆 ど無血に終了したが，之だけでは余りに周囲の骨 壁に蔓延して居るので，引続き上顎骨全摘出術に 変更し％。 顔面にWeber氏の皮切をおき骨膜より剥離す るに上顎骨前面は真黒色で，上顎骨の頬骨突起を 論断すると骨皮質は白いが断面の骨髄はなお少許 り黒変部を認む。眼窩下壁も黒変せるため，眼窩 縁より約3㎝後方迄除去したが眼窩骨膜は難色せ す。正中離断を行い軟口蓋を残して上顎骨を摘出 したが上顎洞部で折れた。ロ蓋骨は黒変せす，更に 筋骨蜂窩を廓清するに，発育狭小で懇懇前群の粘 膜は黒変せるも，後方は蒼白浮腫状であった。中甲 介上部を鉗除すると嗅湖面は黒変し，小さな黒変 せる上甲介を認め，中隔嗅裂部粘膜も真黒色を呈 した。之門門門門は最初より最も疑った処で，予 想通り病変は進行していたが嗅裂上部に手をつけ る事は危険なるため残した。摘出腫瘍標本に第4 図に示す。顔面皮膚縫合を行v・術を終了した。術 後直に輸血及び葡萄糖注射等行う。 後療法としてザルコマイシン総量9500mg注射 ラジウム総量2640mg時，及びレ線照射60（㌧施行第 四 図 第二次手術 （上顎骨摘出） 昭和30年9月6目 白血球数5400，赤血球数229×104，Hb 79％（ザ ーリー）， ヘマトクリット値33，プライスジヨン ス曲線はほぼ正常なるも，貧血を呈せる為，其後 は貧血の療法のみ施行し，30年11月術創治癒せる 為口腔外科にて作ったプロテーゼを装用して， 発語もやや明瞭となり退院した。 組織学的所見：上顎洞粘膜では肉腫細胞は大小 第 五 図
繁騨纐讐騨
鼻中隔粘膜組織像 （弱拡大） 黒点はメラニン色素を含む腫瘍細胞 第 六 図書
鼻中隔粘膜組織像 （強拡大） 第 七 図 上顎骨前壁骨の組織像 ハーベルス氏管内に黒色腫瘍細胞を認める。 不同，不正形であるが紡錘形の細胞が多く，メラ ニン色素を大量に含有し，所々に巨大細胞のよう なものも認める。 犬歯面骨壁の骨標本では，骨髄腔及びハーベル ス氏管内にメラニン色素を含有せる腫瘍細胞が充 満している。なお色素は過酸化水素で脱色され，る， これで脱色される色素はメラニン色素と消耗色素 である。消耗色素の揚合は脂肪染色で陽性である が，本例は陰性なるため，メラニン色素と認めら れる。 考 按 組織発生：本腫瘍の発生機転につV・てみるに， Pt k一異論があり，未だ定説はなv・。 Virehow， Rapah． L6wentha1等は外傷を誘因に挙げてv・ るが，他の研究者は鼻茸，母斑り手術等をあげて VOる。 組織発生説によればBecker7♪は黒色腫は表皮 と真皮の接合部のMelanoblast（メラニン母細 胞）から生じ，決してより深V・母斑細胞からは発 しないと述べている。初期の表皮説を支持する学 者は関係ある細胞の特異性を認めぬが，その凡て の細胞は活動性で，而も潜在性のメラニン母細胞 であると信じていた。 然るに最近の研究で，特にB㏄kerの詳述せる 如く段k’表皮の総懸状細胞の特異性がありそうに 見えたり，彼の言う普通の棚状基底細胞が良性の上皮腫又はKrebusになり，一方MeIanoblast
の様な明るい細胞は良性及び悪性黒色腫になると いう結論が正当化されるように見えると解せられ ている7）。 黒色肉腫の母組織となるものは先ず皮膚殊に色 一 484 一45 素性母斑，眼球に於ける網膜，紅彩肱絡膜，中枢 神経組織等の色素を含有する組織であり，稀に皮 膚に隣i接する粘膜（口腔，鼻腔，直腸，尿道）其 他食道，肝，総出阻管，副腎髄質等の如き内臓に も原発性又は転移性に発生する。鼻腔粘膜の呼吸 部にも嗅部にもメラニン色素あり乏なすものに， OPPikofer， v Brum， Schieferdecker等がある。
しかしながら杉山，吉田両．氏12）は鼻粘膜の色素に 就き研究した結果，普通のメラニンとは本態的に 異るものの様であると言う。 好発部位：黒色肉腫色素顯粒の多V・眼及び皮膚 に原発する事が多いが，耳鼻咽喉科領域では何れ の部位からも発生し，特に鼻腔及び口蓋が好発部 位である。我々の症例も右側鼻中隔より発生し， 同側前部二二箕，上顎洞，上顎骨に及んでいた。 再発転移：再話及び転移については，これらは 必発とみられている。再発迄の期間は，早いもの は2日目より，遅V・のぱ10年に及ぶものも報告さ れているが，平均して1箇年前後と言われてい る。本論では初診より丁度9ヵ月目に再発した。 なお上顎骨摘出時に上顎骨の頬骨突起を鋸断ずる 際，骨皮質は硬く白いが，断面の骨髄のみが黒変 しているのを認めた。これをみても黒色肉腫はや は：り：最初は骨髄よ夢拡大し遂には骨全体が真黒色 となるとV・う事がわかった。淋巴腺転移は認めら れなかった。 発生頻度：耳鼻咽喉科領域に於ても比較的稀で 特に鼻中隔より発生したものについては1888年 Heymannが始めて報告し， 我国では1929年江 面1）等の報告以来数氏による報告をみる。当教室 にても佐藤！1）が鼻中隔に原発したと思われる黒色 肉腫につV・て既に発表したが，今回の例は鼻中隔 から飾骨蜂窩，上顎洞粘膜更に上顎骨髄迄拡大し た症例である。 症候：自覚的には鼻閉塞，鼻出1血，偏頭痛を訴 えたり，特異な薄墨∼黒色の鼻漏あると言われる が，本例の中隔鼻茸は晶晶により切除され後に再 発し且少量の薄茶色の鼻漏があるので，本腫瘍を 疑ったが，この鼻茸切除に際し茎部の後方は広く 黒変をみたので臨床的に本症と診断出来た。 治療：病変部の手術的除去は勿論であるが後療 法としては従来よりレ線照射及びラジウム照射が 行われている。 本例も第1回手術後ラジウム総量2640mg時を 照射して臨床的に治癒退院し，其後ナノfトロミン 注射総量2700mgを使用して経過観察中，術後9 ヵ月で再発した。再手術所見で，節骨蜂窩上顎洞 上顎骨迄蔓延しているので遂に上顎骨全摘出術を 施行し，術後ザルコマイシン等を併用した。ナイ トPミンは第一野手術後は再発防止の目的で使用 したが，使用中に嘔気，食慾不振，全身倦怠感あ り，連続投与も困難となり，白1血球数を参照して 時々中止しながら総量2700mgを使用した。経過 中，白血球数は3700となった事もあった。 以上の各種抗癌性薬剤を以てしても，局所所見 で本腫瘍を軽快せしめたとは思われなかった。こ れも極めて早期に使用したならば，或程度軽快せ しめ得たのではなV・かと思われる。 他の領域への関聯：更に他の部への淋巴腺転移 を探求したが腫脹を触れない。一時眼窩壁の下部 は黒変部を認めたが視力障碍なく，眼底の変化も 認められなかった。内科的に自覚症状なく，一血液 所見で貧血をみるのみであった。叉Melanourie は腎転移のある場合にみられるのであるが，本例 では此の所見もみられなかった。融々治癒の状態 で退院し今後の経過を観察する予定であったが， 別の原因で急逝されたのは実に遺憾であった。 結 語 本例は，30才女子の右側鼻中隔に原発した黒色 肉腫で，第1回手術後9カ月で再発を来し，前部飾 骨盤案及び上顎骨に迄拡大増殖を来し，遂に上顎 骨全摘出術を施行し，後療法としてラジウム照射， レントゲン照射，ザルコマイシン及びナイトロミ ンの注射を併用し，ほぼ軽快したが，なお嗅裂上 部に僅に黒変部を残したまま退院した。退院後30 年11月他の事情により急逝した為其後の経過を追 V・得なかった一例である。 本論文は，第一報として，昭和29年10月，巨本耳鼻 咽喉科学会関東地方会第26回大会及び昭和29年12月東 京女子医大学会69回例会において，第二報は昭30年10 月，丁丁第29回大会において発表したものを纏めたも のである。 終に臨み，御懇篤なる御指導と御校閲の労を執られ た佐藤教授に衷心より拝謝し，なお病理組織標本につ いて，種々御指導下さいました今井教授に深謝の意を 表する。 文 献 1）江面，小野：耳鼻咽喉科 2，850 （昭2）
2） 3） 4） 5） 6） 7） 加藤冨男，江艮捷：耳鼻咽喉科 26，91（昭28） 梶浦常助：耳鼻臨床42，132 （昭24） 光吉多喜男：大目耳鼻41，1688 （昭10） 緒方・三田村：病理学総論下の巻 林天賜：耳鼻咽喉科 14，259 （昭工6） Willis R．A． ： Pathology of Tumours
8）沢木，田ロ，五十嵐：日耳会i報 58，1137 （昭30） 9）植木巖：耳鼻咽喉科15，279 （1940） 10）砂田知一：大目耳鼻 43，553 （昭12） 11）佐藤イクヨ＝耳鼻咽喉科 13，16（昭15） 12）吉田俊夫：大日耳鼻41，282（昭10） 一 486 一
