原 著 ( 東 女 医 大 誌 第55巻 第10・11
号
)
頁 949-959 昭和60年11月特別掲載
錐体外路系疾患における髄液中
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濃度
ーノ《ーキンソニズムの視床中間腹側核定位脳手術症例の第
3
脳室
髄液と非手術症例の腰椎穿刺髄液の知見から一
東京女子医科大学 脳神経センター脳神経外科学教室(主任:喜多村孝一教授〉能 谷
正 雄
マサ オ ( 受 付 昭 和60年7月29日〕Homovani11ic Acid Concentrations in the Lumbar CSF of Patients with Extrapyramidal Disorders and in the Ventricular CSF of
Parkinsonian Patients during Vim Thalamotomy Masao NOTANI
，
M.D.Department of Neurosurgery (Director: Prof.Koichi KIT AMURA) Neurological Institute Tokyo Women's Medical College
Homovanillic acid (HV A)， the major metabolite of dopamine， and 5-hydroxyindoleacetic acid (5 -HIAA)， the major metabolite of serotonin， were assayed fluorometrically in lumbar and ventricular CSF of patients with extrapyramidal disorders.
The concentrations of HV A and 5-HIAA in lumbar CSF were measured in 20 patients. They were devided into four groups. (Group(1)Four cases of chorea and athetosis. HV A levels were decreased in2 cases， and increased in2 cases. 5-HIAA level was normal in1 case. Group (2)Five cases of spasmodic torticollis. HV A levels were decreased in2 cases， and normal in3 cases. 5-HIAA levels were slightly decreased in2 cases. Group (3)Ten cases of parkinsonism and resting tremor. HVA levels were decreased in 5 cases， but increased in 4 cases， probably due to L-DOPA therapy. 5-HIAA levels were slightly increased in1 case， decreased in2 cases， and normal in 5 cases. Group (4)One case of hemiballismus. HV A and 5-HIAA levels were normal.
Lumbar HV A level reflects dopaminergic activity in the brain， whereas lumbar 5-HIAA level reflects the activity of serotonergic neurons in both the brain and the spinal cord.
The concentrations of HVA and 5-HIAA in ventricular CSF of3 parkinsonian patients were measured during Vim thalamotomy， before and after the electrical stimulation of nucleus ventralis in -termedius (Vim) of the thalamus. HV A levels were increased in 1 case， and decreased in 2 cases. 5-HIAA levels were increased in 2 cases， and decreased in 1 case.
Dopaminergic neurons were activated in only one case after the electrical stimulation of the thalamus (Vim). Postoperative result of this patient was excellent.Both HV A and 5-HIAA concentrations in ventricular CSF reflect the concentrations of these metabolites in adjacent brain， and give an indication of the activity of metabolism of dopamine and serotonin in the basal ganglia.
目 次 は じ め に 対象および方法 -949 1.腰椎レベルで、の髄液中日VA濃 度 II.第3脳室髄液中HVA濃度 III. HVAの定量
結 果 I.腰椎レベルで、の髄液中HVA濃度 II. 第 3脳室髄液中HVA濃度 考 察 週 間 結 文 献 初めてヒト髄液中に証明された
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髄液中HVA濃 度 はD A作動性ニューロンの機 能的代謝活動の一面を反映しているとみなされて いる34) 本論文では，錐体外路系疾患2
0
例における腰椎 レベルで、の髄液中H V A濃度と， Vim thalamo-tomy 3例 の 術 中 に お け る 第3脳 室 内 髄 液 中 HVA濃度の視床電気刺激前後における変動につ いて研究を行ない，その結果および関連領域にお ける意義を考察したので報告する. は じ め に 中枢神経系における神経伝達物質dopamine (DA)の最終代謝産物である homovanillic acid CHVA)23)は， 1963年N
ils-Erik AndenらめによりPhenylalanine Tyrosine DOPA Dopamine (DA) Norepinephrine Epinephri ne
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rCH，
-CH-NH2 l、 ¥、/' COOH↓
(1) r-:-グ¥汁ーCH2-CH-NH2 HOノ、./"ぃ
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H CH3 dグ¥汁ーとH-CH2十 NH HO"、
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OH (a)Dopamine (DA) 3-4一Dihydroxy-phenylaceticacid (DOPAC)
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CH2ーCHz-NH2r
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rCH2-COOH 一一一一一~ 11 日Oノ、/
(6) H供 、 ノ OH OH H O Y ウ/ i l l l v OCH3 〆 ¥ トCH2-COOH 一一一一一一一一一一ーテ 11 (6) HO~ャ/。
CH3 3-Methoxyt yramine Homovanillic acid (HVA) ) 弘 日 ( (1)phenylalanine hydroxylase， (2) tyrosine hydroxylase (TH)， (3) dopa decarboxylase (DDC) ， (4) dopamine beta-hydroxylase (DBH入(5)phenyleth -anolamine N-methy1transferase (PNMT)， (6)monoamine oxydase (MAO) and aldehyde dehydrogenase， (7)catechol-O-methyltransfera鈴 (COMT)Fig. 1 (a) Biosynthesis of catecholamines (b) Metabolism of dopamine
950-対象および方法 1.腰椎レベルでの髄液中
HVA
濃度 対象:各種の錐体外路系疾患の20例で，次の4 群に分類した. Group (1) choreaお よ びathetosisの 4例 で，男子2例，女子2例.年齢は11-38
歳(平均 29.3歳〕である. Group (2) spasmodic torticollisの5例で， 男子3例，女子2例.年齢は29-65歳(平均49.6 歳〉である. Group (3) parkinsonismおよびrestingtre -morの10例で，男子8例，女子2例.年齢は33-69 歳(平均52.2歳〉である. Group (4) hemiballismusの男子1例で，年 齢は31歳である. これらの患者に臨床診断上必要とする腰椎穿刺 を行なうに際して，以下の方法で髄液を採取し， 検査した. 方法:東京女子医科大学脳神経外科受診以前に 受けた投薬加療の影響を除外する目的で1
週間の 休薬を行なった後に，早朝空腹時，1
時間以上ベッ ト上安静を保ち，側臥位にて腰椎穿刺を行なった. 血液が混入していないことを確認し，水様透明な 髄液を10ml採取し直ちに前処理を行ない，-20o C にて凍結保存した.1
1
.
第3
脳室髄液中HVA
濃度 対 象 3例 のparkinsonism患 者 で ， 年 齢 は 41-55歳(平均47.3歳〉である.各種の薬物療法 10mm Fig. 2 Targ巴tpoint of Vim thalamotomy(X)， 5mm posterior from the midpo int of AC-PC line， coronal section， from Schaltenbrand& Bailey's Atlas30) -951ーで 難 治 性 の tremorvこ 対 し て Vim thalamotomy25lを施した際に， target設定上必要 とする第3脳室造影のために用いるcatheterよ り髄液をtargetpointの電気刺激前後に採取し た 方法 NLA変法麻酔 (diazepam，pentazosin) 下で，両側前頭部にburr holeを各1個設け， Todd-Wells型定位脳手術装置に患者の頭部を固 定した.健側のburrholeから脳室用catheterを 第3脳室へ挿入し， room airおよび油性造影剤を 注入し第3脳室造影を行なった.前交連Canterior commissure : AC)および後交連(posterio rcom-missure: PC)を確認し， AC-PC lineの中点を原 点とした座標を作製し， target pointの計測を行 なった.target pointは 視 床Vim核 の 外 側 部 CVim_ e)で， AC-PC line中点より後方に5mm， AC-PC line上，かつ第3脳室壁より外側に10mm の点を中心とする領域である (Fig.2). thalamo -tomy針を刺入装置に固定し， X-p上のtarget pointの10mm手前まで刺入し，そこから2mm間 隔で電気生理学的検索を行なった.低頻度刺激で もっとも tremorを誘発した点を最終的なtarget CSF 十エーテル 十塩酸 エーテル層
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十Tqis-HClBuffer 水 層 十アンモニア 十フエリシアン化カリ溶液 十Lーシステイン 告を光測定 (a) とした.次でtargetpointの電気刺激を行ない， その前後で第3脳室髄液を採取した.髄液に血液 成分の混入がないことを確認し，直ちに前処理を 行ない一200 Cにて凍結保存した.髄液の採取後， targetを高周波電気凝固した.1
1
1. HVAの定量 血液成分が混入していない水様透明な髄液10 mlに，前処理としてEDTA(キレート防止剤)0.2 ml，メタ亜硫酸ソーダ(安定化剤)O.lmlを添加 し，一200 Cにて凍結保存した. 定量の前操作として，前処理された髄液5mlに エーテル5mlを加えpH2で振量，遠心分離を行な うと，酸性分画 Ccatecholamine，amino acid等〉 は除去され，エーテル層にHVAおよびDOPAC が残る.これに0.05Mtris-HCl bu妊erを加えpH 8.5で振量，遠心分離を行なうと， DOPACは除去 され水層にHVAだけが残る (Fig.3a). 前操作はこれで終り，次に定量操作に移る.定 量法の原理はN.E.Andenら2l(1963)のoxidative coupling法を用いて蛍光定量を行なった CFig.3 b). まずアンモニア水とフェリシアン化カリ溶液を H3CO H O <二〉印
2COOH H3CO 0-くこ
)-CH2COOH H3COE
HO~ />--CH2COOH H3CO N. E.Anden et al， 1963 (b) 蛍光定量法 Fig.3 Oxidative coupling and fluorometric method for HV A 952加えると H V Aの酸化が開始する.4分後にLーシ スティン溶液を加えると酸化は終了し， H V A 2 分子は結合し蛍光物質に変化する.これを蛍光比 色計にて測定した. H V A濃 度 が50ng/ml以 下 の と き に は GASS-MASS法を併用した.また5ng/ml以下のときに はtraceとした 一部の髄液ではserotoninの最終代謝産物であ る5-hydroxyindoleaceticacid (5-HIAA)濃度を 蛍光法にて測定した. 結 果 1.腰椎レベルでの髄液中 H V A濃度 正常者(対照群〉における測定を行なっていな いので，正常値の範囲は諸家の報告を参考にした CTable 1)刊.各種の錐体外路系疾患における腰 椎レベルで、の髄液中 H V Aおよび5-HIAA濃度は Table 2a， b， Fig. 4a， b iこ示す如くである.
Group (1)CchoreaおよびathetosisJH V A濃 度は， 36歳のHuntington'schoreaおよび11歳の
Gilles de la Tourette's diseaseの2例で高値を示 したが，他の2例では低値を示した.5-HIAA濃度 は11:郊のみで測定したが正常範囲内であった.
Group (2) Cspasmodic torticollisJ H V A濃度 は2例でやや低値を示したが 3例は正常範圏内 であった.5-HIAA濃度は2例で測定したが，やや
低値を示した.
Group (3)Cparkinsonismお よ びresting tremorJ H V A濃度は40-50歳代の5例で低値を 示したが， 60歳以上の4例でやや高値を示す傾向
Table 1 Normal Values of HVA & 5-HIAA in Lumbar CSP4} authers n nHVA g/ml 5-HIAA ng/ml Gottfries (1971)25 60.5土32.2 39.8士12.0(71-81y.o.) 35 30.8:1:12.5 28.3士8.3(18-54y.o.) Shimbo (1973) 23 28.0土10.5 (male) 25.6土ll.7 (female) Van Praag (1973) 12 35.0土13.4 29.0土10.3 Goodwin (1973) 29 22.4士2 27.3士2.2 Subrahmanyam (1975) 12 40.2士4 40.6士4.2 Inagawa (1975)II I 24.0:1:4 38.0:1:2 Mizuno (1979) 16I 53.6士6.8 Gomes (1980) 20 33.1士10.2 35.5士9.3 Berger (1980) 23 44.1土3.7 27.7:t2.4 953
Table 2a Clinical Diagnosis
&
Concentrations of HVA & 5-HIAA in Lumbar CSFCase Age SEX Diagnosis HVA 5-HlAA Group(l) 1 .KR 38 F choreic movement 36 2. AT 32 M choreoathetotic movement 19 3. SH II M Gdiilsleeass dee la Tourette's ll8 4. TN 36 F Huntington's chorea ll8 53 Group(2) 5. TK 65 F spasmodic torticollis 45 6. M A 45 M spasmodic torticollis 58 7 . 1 T 50 M spasmodic torticollis 29 8. T M 29 M spasmodic torticoll阻 72 7 9 .0 S 59 F spasmodic torticoll国 23 22 Group(3) 10. CA 41 M park insonism 15 36 11.YH 55 M parkinsonism 34 10 12. N 1 62 M parkinsonism 147 59 13. NY 62 M parkinsonism 81 46 14. KK 59 M parkinsonism 60 59 15. KY 63 乱f parkinsonism 72 84 16. N S 69 F parkinsonism 79 trace 17. Y K 40 F resting tremor 30 18. M T 38 M resting tremor 29 19. YT 33 M resting tremor 21 32 Group(4) 20. FK 31 M hemiballismus 81 36
Table 2b H V A & 5-HIAA Concentrations in Lumbar CSF HVA 5-HIAA Group (1)172.8士52.7ng/ml(4) 153.0 ng/ml(1) Group (2) 1 45.4士20.2ng/ml(5) 114.5士10.6ng/ml (2) Group (3) 1 56.8士41.1ng/inl(10) 1 41.1:t26.9ng/ml(8) Group (4) 181.0 ng/ml(1) 136.0 ng/ml(l) mean value:tS.D.(n) が認められた.5-HIAA濃度は8例で測定したが， 1例でやや高値 2例で低値を示したが，他の 5 例は正常範囲内であった. Group (4) ChemiballismusJ視床下核ニューロ ンが破壊され，淡蒼球内節ニューロンを抑制でき ないために生じる激しい不随意運動であるが，髄 液中H V Aおよび5-HIAA濃度はほぼ正常範囲内 であった. 11. 第 3脳室髄液中H V A濃度 parkinsonismのtremorに 対 す る V i m thalamotomy同の術中に視床Vim核を電気刺激 し，その前後で第3脳室髄液を採取し H V Aおよ
ng/ml HVA in lumbar CSF 150.
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Group: (1) (2) (3) (4) (a) 5-HIAA lumbar CSF ng/ml 150 100 50•
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ム一一一... (2) (3) (b)•
O Group:(1) (4)group (1)chorea & athetosis， (2) spasmodic torticollis， (3) parkinsonism & resting tremor (4) hemiballismus
Fig. 4 HVA (a) and 5-HIAA (b) concentrations in lumbar CSF of patients with extrapyramidal disorders 日VAin ventricular C SF % ~ 5-HI八八 inventricular C S F 200
/1
21
150% 150% (3)1州~
100%回二』 4国司.(3) (1) (1) (2) 50%ト
50% BeforeSt imulation After Stimulation Before Stimulation After Stimulation
(a) ( LH )
case 1 46-year-old man， lmin_ after stimulation of 10V， 100Hz， 15sec_， case 2 41-year-old man， 3min. after stimulation of 10V， 60Hz， 1min.， case 3 55-year -old man， 3min. after stimulation of 10V， 100Hz， 1min
Fig. 5 HVA (a) & 5-HIAA (b) concentrations in ventricular CSF before and after electrical stimulation of the thalamus (Vim)
Table 3 HV A & 5-HIAA Concentrations in Ventricular CSF before& after Electrical Stimulation during Vim Thalamotomy HVA 5-HIAA before after before after L S G 46M 46 35 24 22 2 . CA 41M 48 30 38 73 3_ YH 55M 22 29 39 42 ける神経伝達物質としてmonoamineの研究が行 なわれた.Carlssonら9)(1957)は， reserpineによ り脳内のserotoninとcatecholamineがdeplete することに注目し，マウスとウサギにreserpine を投与しakinesiaとptosisを生じさせた後に5・ hydroxy tryptophanと3-4-dihydroxyphenylala -nine(DOPA)を投与したところ，前者では変化が ng/ml なかったが，後者ではdramaticに症状が改善し び5-HIAA濃度を測定した.結果はTable3に示 す 如 く で あ る が ， 手 術 侵 襲18)や 各 種 の 薬 剤 の 影 響町を考慮し，刺激前の値を100として刺激後の変 動をFig.5a， bに示した. 誼例1.46歳男子.10V， 100Hz， 15秒の電気刺 激を行なL、1分後に髄液を採取.HVAは76/100， 5-HIAAは91/100とそれぞれ減少した.手術効果 はtremorはやや改善， rigidityは消失した. 症例2. 41歳男子.10V， 60Hz， 1分の電気刺激 を行ない3分後に髄液を採取.HVAは62/100と 減少， 5-HIAAは192/100と増加した.手術効果は 術 直 後tremorはやや改善したが 5カ月後に再 発した. 症例3. 55歳男子.10V， 100Hz， 1分の電気刺 激を行ない 3分後に髄液を採取.HVAは131/ 100，5-HIAAは107/100とやや増加した.手術効果 は有効で， tremorはほぼ消失した. 考 察 1817年James Parkinsonがshaking palsyと してparkinsonismの臨床像を記載して以来，各 種の不随意運動に対する症候学的な研究が行なわ れ，1920年代には病理学的研究が進み， ['錐体外路」 とし、う用語が一般に用いられるようになった.錐 体外路症候群は，錐体路症候群に対立さぜた概念 で，種々の不随意性の異常運動と筋緊張の変化を 伴う複合症状を示し， choreaに代表される hy -perkinetic-hypotonic syndromeと， parkinso・ nismのhypokinetic-hypertonicsyndromeに 大 別され，責任病巣としては臨床症状と病理所見の 対比から大脳基底核， とくに線条体，淡蒼球の障 害が考えられた. 1950年代には生化学的側面から中枢神経系にお 955 たのを観察した.また，脳内のcatecholamineの 約50%はdopamine (DA)で， norepinephrine (NE)よりも多く存在することを認めた10) Sanoら28)(1959)は，人脳中でのcatechol化合 物の局所分布に関する研究を行ない，
3
例の急性 死の新鮮脳の40カ所について定量を行ない， NE がし、わゆるreticularactivating systemと呼ばれ ている脳幹の背側から視床下部にかげて局在して いるのに対し，その前駆物質であるDAはNEの 分布とは完全に独立的に大脳基底核に局在してい る こ と を 認 め た .Carlssonl1 ) (1959)， Bertler8) (1961)も同様の報告を行ない， DAが中枢神経系 における神経伝達物質として独立の機能的役割を 果していることが明らかとなった. 佐野29)(1960)は， parkinsonism患者において脳 内DAが尾状核および被殻で著明に低下してい ることを観察し， serotoninと大脳辺縁系の機能 との密接な関係と同様に， DAと錐体外路系機能 との密接な関係を予想した. 1962年Sweden学派はFalck-Hillarp法と呼ば れる生体アミンのための組織化学的蛍光法を確立 し16) Dahlstrδm & Fuxe
1
4)(1964)によってラット 脳 に お け る monoamine含 有 ニ ュ ー ロ ン の
mappingが行なわれた.そして DA作動性ニュー
ロンの3経路が明らかになった. (1)nigro-neos -triatal dopamine neuron : Andenら3)(1964)は，
黒質parscompactaを構成するDA含有ニュー ロンの突起が新線条体に徴細な終末分枝をもって 終っていること，および黒質の破壊や経路の切断 によって線条体のDA蛍光が完全に消失するこ とから，黒質parscompactaのニューロンの細胞 体 で 生 合 成 さ れ たDAは 軸 索 流 (axoplasmic
f
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ow)によって同側性に新線条体へ向って輸送されることを明らかにした.(2) tubero-infundibu -lar dopamine neuron : Carlssonら12)(1962)は， 視床下部底の弓状核および前室周囲核のDA含 有ニューロンの終末が，下垂体門脈の第一次毛細 血 管 叢 に 終 末 す る こ と を 明 ら か に し た . (3)
meso田limbicdopamine neuron: Andenら4)
(1966)は，中脳正中部の脚間核から視床下部を通 過して中隔側坐核や喋結節などの limbicbrain に終末ずることを明らかにした. Fuxeら17)(1969)は，脊髄にserotoninと
NE
含 有ニューロンを認めたが， DA含有ニューロンは 認めなかった. DAはシナプスでMAO，COMTなどによりた だちに代謝され，最終代謝産物のHVAになる叩 (Fig_ 1b) _ Andenら2)(1963)は，初めてヒト髄液 中にHVAを認め， Bernheimer7) (1964)は， DA とHVAがほぼ同じ脳内分布であることを観察し た.Papeschiら2町1971)は， DAの80%が線条体 に存在することから13) 髄液中の HVAは主とし て尾状核から拡散により側脳室へ達したものであ ることを実験的に明らかにした.Guldbergら21) (1966)は， HVAの 髄 液 中 か ら の 排 除 に は probenecid感 受 性 の activetransportの機構が 存在することを報告した.以上の理由から， HVA は髄液とともに脳室系一くも膜下腔を循環し吸収 さn
ている. 脳室，脳槽，脊髄くも膜下腔の各髄液聞には HVAの濃度勾配が存在し， Sourkes3町1973)は， 側脳室・大槽・腰椎レベルニ 9 : 4.5: 1と脳室 から脊髄くも膜下腔にかけて減少していくことを 認めた.Sjostromら31)(1975)は，腰椎レベルの髄 液 を10mlず つ 4回 に 分 け て 採 取 しDA，ser -otonin，NE
の 最 終 代 謝 産 物 で あ る HVA，5 -HIAA， VMA， HMPG濃度を各分画ごとに測定 した.第1分画に対する第4分画の濃度比は， HVAが1.7と増加， 5-HIAAが1.2とやや増加， VMAとHMPGには変化を認めなかった.脊髄 にはserotoninとNE
含有ニューロンは存在する が， DA含有ニューロンは存在しない17)ことから， 腰椎レベルで、の髄液中代謝産物濃度は， 5-HIAA， VMA， HMPGについては脳と脊髄の両方におけ るserotoninとNE
作動性ニューロンの代謝活動 を反映しているが， HVAについては脳，主に大脳 基底核の DA作動性ニューロンの代謝活動を反 映していると述べている. Gottfriesら19)(1971)は，成人男女間ではHVA 濃度に有意の差を認めなかった. 各種の中枢神経系疾患における髄液中HVA濃 度が報告されている34) 錐体外路系疾患の中でも DA代謝と最も関係が深いparkinsonismでは， 黒質線条体路のDA作動性ニューロンの機能が 低下し，腰椎レベルで、の髄液中HVA濃度は低下 している15)20)22)2似 市9)33)35)脳室髄液中HVA濃度 も同様にparkinsonismの患者でとくに著明に低 下し， akinesiaの程度と HVA濃度に相関関係を 認めた2九
tremorはこの系の障害と，小脳歯状核 一赤核 下オリーブー小脳のループの障害が同時 に起きたときに出現するといわれている25) 1960年代後半からparkinsonismの特効薬とし てDAの前駆物質であるしDOPAが治療に用い られるようになった.Andenら5)(1970)は， L -DOPA治療の前後で髄液中HVA濃度を比較し たが，治療前に 0~20ng/ml と低値であったもの が治療開始後著明に上昇した.そして， tremorよ りも akinesiaに対してとくに有効であったと述 べている.しかし， Granerusら20)(1974)は， HVA 濃度と治療効果との相関はなく，予後判定には役 立たないと述べている.著者らの症例においても L-DOPA治療の影響で，低値を示す群と高値を示 す群に分れ，一定の傾向は認められなかった. 最近， Backlundら町1985)は，カロリンスカ研 究所において重症parkinsonism患者2例に副腎 髄質を尾状核内へ自家移植した.術後2
例とも髄 液 中HVA濃 度 が 一 過 性 に 上 昇 し 1例 で akinesiaがやや改善したと報告している. Huntington's choreaは尾状核遠心路のGABA 作動性ニューロンの黒質と淡蒼球に対する抑制作 用が低下するために生じ，黒質や淡蒼球でGABA 濃度が著明に低下している36) 髄液中HVAおよ び5-HIAA濃度も正常あるいは低下と報告されて いる34) Gilles de la Tourette's diseaseも同様の 傾向が報告されているが，著者らの2例では高値956-を示している.これは
GABA
作動系ニューロン の抑制が低下したために，DA
作動系ニューロン の作用が克進したと推察される. 産性斜頚に対する著者らの治療経験では，DA
受 容 体 遮 断 剤 で あ るhaloperidolが奏効し， L -DOPAは無効か，あるいはむしろ増悪させること が多い.このことからDA
作動系ニューロンの克 進がその病態として推察されるが，髄液中 HVA 濃度にはそのような傾向は認められなかった. Tabaddorら33)(1978)は，脳性麻痔患者 2例に 慢性小脳刺激を行ない，脳室髄液中日V Aおよび5-HIAA
濃 度 の 著 明 な 上 昇 を 認 め た . 小 脳 に は D A含有ニューロンが証明されていないので，二 次 的 にDA
作 動 性 ニ ュ ー ロ ン が 賦 活 さ れ た の で あろうと述べている. 著者ら川1979) は，中枢性終痛の除痛のため， rostral mesencephalic reticulotomy (RMR)と posteromedial hypothalamotomyを行ない，術 中，中脳centralgray matterと第3脳室の peri -ventricular gray matterの電気刺激を行ない，そ の前後で第3脳室から髄液を採取し HVA濃度を 測定した.第3脳室のperiventriculargray mat-terと中脳 centralgray matterを刺激したとき にはHVA濃度が著明に上昇したが，中脳 central gray matterよりも外側，すなわち reticularfor -mationを刺激したときには HVA濃度の上昇は 認められなかった.第3脳室から中脳にかけての periventricular gray matterの電気刺激の際には 著明な自律神経反応と恐怖反応を認めたが，痛み のような感覚反応は認められなかった.これは， meso-limbic dopamine neuron4)に電気刺激がお
よび，大脳辺縁系が異常に興奮したためこのよう な症状が出現し，髄液中HVA濃度が著明に上昇 したものと推察される.
parkinsonismの tremorに 対 す る Vim thal -amotomyの際に同様の電気刺激を行なったが， HVA濃度の著明な上昇は認められなかった.こ れは，大脳基底核，中脳，視床下部と比べて視床 内のD A濃度が非常に低い8)11)28)ためと，電気刺激 の影響が線条体におよんでも
DA
濃度が低下し ている29)ため， HVA濃度が上昇しなかったもの と推察される.しかし 3例中1例ではHVA濃 度が上昇し，術後tremorは完全に、消失している. DA作動性ニューロンの機能が低下し，刺激後 HVA濃度が上昇しない症例では，手術効果もあ まり期待できないのではないかと推察される. 結 語 D Aの最終代謝産物である HVAの髄液中濃度 弘 錐 体 外 路 系 疾 患20例の腰椎レベルで、の髄液と parkinsonism 3例の第3脳室髄液において測定 した.黒質線条体路のDA
作動性ニューロンの機 能低下によって生じる parkinsonism患者では髄 液中HVA濃 度 は 低 下 し て い る が ， 長 期 間L DOPA治療を受けた症例で、は上昇しているもの もあった.視床Vim核の電気刺激では，第3脳室 から中脳にかけてのperiventriculargray matter の刺激と比較して，刺激後第3脳室髄液中HVA 濃度の上昇は著明ではなかった.刺激後HVA濃 度が上昇した症例で，手術効果は良好であった. 本稿を終るにあたり，暖い御指導と御校閲を賜りま した喜多村孝一教授に深甚なる謝意、を表します.また 直接御指導いただいた天野恵市助教授に深謝いたし ます.さらに本研究に御協力していただいた河村弘庸 講師，谷川達也講師，川畠弘子助手，伊関洋助手らに 深く感謝いたします.なお髄液中HVAおよび5 -HIAA濃度の定量は，三共株式会社生産技術研究所の 御協力によるものでここに深く感謝いたします. 文 献1)Amano， K.， N otani， M.， Iseki， H.， Kawabata・
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