Keisuke Tsuruta, Tadahiko Seki, Gou Inoue, Youichi Shida, Hideki Kawai, Tomohiko Kura, Kenichi Nakano, Yasuyuki Kawai, Naoki Maekawa, Hidetada Fukushima, Kazuo Okuchi
Department of Emergency and Critical Care Medicine, Nara medical University Abstract
Cerebral Fat Embolism (CFE) is known as potentially fatal complication of bone fracture. Patients with CFE develop variable and nonspecific clinical manifestations like a headache and disturbance of consciousness. Brain MRI has been reported to be the most sensitive method for diagnosing CFE, but conventional MR sequence is not sufficient for detecting CFE because some kind of pathological changes shows similar findings. We report a 74-year-old female with unstable pelvic fractures and diffuse axonal injury from traffic accident subsequently associated with cerebral fat embolism successfully diagnosed using susceptibility-weighted imaging (SWI). Brain MRI performed on day 6 revealed multiple high intensity lesions on diffusion-weighted imaging (DWI) in gray-white matter interface which may indicate cytotoxic edema due to DAI. We confirmed the diagnosis of CFE to find the presence of numerous petechial hemorrhages located predominantly in the white matter on SWI.
Received: November 2, 2015 / Accepted: December 14, 2015 Key words: Cerebral Fat Embolism, MRI, SWI, DAI
脳脂肪塞栓症，MRI，SWI，びまん性軸索損傷 *資料請求先： 奈良県総合医療センター救命救急センター／鶴田啓亮 〒 631-0846 奈良市平松 1 丁目 30 番 1 号
はじめに
脂肪塞栓症は骨折からの脂肪滴による塞栓を生じ，呼 吸器症状，点状出血，意識障害などさまざまな臨床症状 を示す病態である．今回，頭部外傷後の遷延する意識障 害患者に対して Susceptibility-Weighted Imaging（SWI） を用いて，びまん性軸索損傷（DAI）に脳脂肪塞栓（CFE） を合併した一例を経験したので，文献的考察を加え報告 する．症 例
患 者：74 歳女性 主 訴：意識障害 既往歴：高血圧症 現病歴：歩行中に乗用車と接触し受傷し，意識障害の ために当科救急搬送された． 現 症：血圧 137/63mmHg，脈拍 79 回 / 分，呼吸数 17 回 / 分，SpO2 100%（O2 10L/ 分）であった．意識レ ベル Glasgow Coma Scale（GCS）E1V1M4，Japan Coma Scale（JCS）200 であり，瞳孔径は 4mm/4mm で対光 反射は両側陽性，四肢に明らかな麻痺は認めなかった．画像検査：頭部 CT では鞍上槽を中心とした外傷性く も膜下出血と左側頭葉に小さな脳挫傷を認めるのみで あった（Fig. 1）．頭部 CT 上，粗大病変がなく，意識障 害の持続は DAI（Diffuse Axonal Injury）によるものと 考えた．また，骨盤部 CT で高度の転移を伴う両側恥坐 骨の骨折を認め（Fig. 2），造影したところ骨折内側の 軟部組織に extravasation を認めた．また，その他の部 位に骨折は認められなかった． 経 過：来院当日，骨盤骨折による出血に対して Transcatheter Arterial Embolization（TAE）による止 血術を施行した．外傷性くも膜下出血と脳挫傷に対して は，保存的加療を行った．意識障害が遷延したために， 第 6 病日に頭部 MRI を施行した．Diffusion-Weighted Imaging（DWI）で，大脳深部白質，脳梁膨大部，基底 核などに散在性に 5 から 10mm 大の高信号域を認め， 同部位は ADC では低信号域を呈した . これらの部位は DAI もしくは脂肪塞栓による細胞性浮腫を示している と考えられた（Fig. 3）．さらに，SWI では粗大な低信 号域に加えて白質にびまん性に点状の微細な低信号域を 認め，この低信号域は脂肪塞栓に特異的な所見であると 考えられた（Fig. 3）．DWI と SWI の結果を総合的に判 断して，DWI で所見を認めない領域の SWI の低信号域 は脂肪塞栓に伴う点状出血を示すと考えられた．第 7 病 日に気管切開を施行した．第 45 病日頃から意識状態が 改善し，指示動作には従う程度になった．第 59 病日に 頭部 MRI を再度施行したところ，DWI で認められた高 信号域，SWI で認められた低信号域がともに減少して いるのが認められた（Fig. 4）．その後，GOS（Glasgow Outcome Scale）が severely disabled の状態で第 121 病 日に転院となった．
考 察
脂肪塞栓症は長管骨骨折の 0.5 〜 3.0％に発生し 1)，死 亡率は 5 〜 15% と報告されている 2)．また，発症時期に 関して骨折後や手術後48時間以内に90％が発症し 3)うち， Fig. 1Brain computed tomography on admission showing traumatic subarachnoid hemorrhage in the suprasellar and small contusion in the left temporal lobe.
Fig. 2
Pelvic computed tomography with 3D reconstruction showing comminuted fractures in the bilateral pubic and ischial bones.
25% が脳に病変をもつと考えられている 4)．従来，主に 下肢の長幹骨に生じた骨髄からの脂肪滴が肺循環に入り， 左右のシャントを通じて大循環に入ると説明されてきた が，シャントの存在が証明されることは少なく，最近で は脂肪滴の大きさが 5μm 以下であることより，直接肺 内の毛細管床を通過する機序が支持されつつある 5)． 今回の症例では，頭部外傷後に遷延する意識障害の精 査のために施行した頭部 MRI の SWI が脂肪塞栓症の診 断に有用であった．SWI とは 2004 年に Haacke らによっ て報告された MRI の撮像方法で，磁化率を強調し，静 脈，微小出血，石灰化を高い感度で検出することが可能
である 6)．CFE の診断に対する頭部 MRI の適応は DWI
と T2＊強調画像が中心であったが，最近は SWI の有用 性を示す報告が増えている．SWI による脂肪塞栓症の 診断は 2009 年に Suh らに報告されたのが最初であり， CFE への診断に対して SWI が高い感度であると報告さ れている 7)．脂肪塞栓症による広範囲な点状出血により T2* 強調画像や SWI にて低信号域を呈するが，SWI の 方が感度が高いと報告されている 8)．Kuo らは MRI に よって CFE の syetematic review を行い，27 例の症例 報告と 44 の MRI 画像から，MRI 所見を出現しやすい 時期によって急性期（Type 1），亜急性期（Type 2）， 慢性期（Type 3）の 3 つに分類し，さらに Type 2 を 3 つの小分類に分け，全体で 5 つの類型に分類している 9)． Type 1 は 散 在 性 の 細 胞 性 浮 腫（scattered cytotoxic edema）であり，61.5% ともっとも多く認められる．初 期に 84.6% と多く，亜急性期・慢性期になると減少する． Type 2C は白質の点状出血（petechial hemorrhage of Fig. 3
Brain magnetic resonance images on day 6: Diffusion-weighted images (DWI) demonstrate multiple high intensity lesions in the right putamen and the gray-white matter interface in the frontal and parietal lobes (a,b). Susceptibility-weighted images reveal numerous petechial hemorrhages in throughout cerebral white matter, the extent of which is significantly more than extent of abnormalities of DWI(c, d)
a
c
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white matter）であり，急性期 60%，亜急性期 60%，慢 性 期 88% と ど の 経 過 中 で も 認 め ら れ る．MRI で は， SWI や T2＊強調画像で低信号を示す．今回の症例では Type 1 と Type 2C の両方が認められた． また，今回の症例では DAI に CFE を合併したと考え られた．CFE と DAI の鑑別には，発症までの潜在期間 や MRI での損傷の分布領域の違いが重要である 10)．潜 在期間は DAI では認められないが，CFE では数時間か ら 4 日間存在する．損傷の分布領域に関して DAI では 灰白質と白質の境界，脳幹の側背面が損傷されやすく， CFE では白質に異常信号域が分布する．脳梁膨大部は 両方の病態で異常所見の認めやすい部位であり，信号の 特徴としては，両者ともに SWI で点状の低信号を呈す るが，CFE ではより均一な分布を示すと報告されてい る 8)．前述したようにわれわれの症例では Kuo の分類の
Type 1 と Type2C が認められこれらの所見は，DAI と 鑑別が必要である．今回の症例では，DWI で灰白質と 白質の境界に存在する高信号と同じ部位で SWI で比較 的大きい低信号域がについては DAI に伴う小出血であ ると考えられた． 今回の症例のように受傷時より意識障害を認めている 外傷症例では，CFE の発症の有無を臨床症状から判断 することは困難である．この様な時には MRI 画像によ る評価を行うべきであり，SWI にて微小出血の形態と 分布部位から，DAI との鑑別を行うことが重要である と考えられた．
結 語
頭部外傷による意識障害の精査のために施行した頭部 Fig. 4Brain magnetic resonance imaging on day 59: High intensity lesions on DWI decrease, But minute or punctate lesions of low intensity persist longer.
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3) 新藤正輝, 田中啓司, 今井寛, 他: 脂肪塞栓症候群の治療 戦略. 骨折 24: 88-91, 2002
4) Behn C, Hopker WW, Puschel K: Fat embolism-a too infrequently determined pathoanatomic diagnosis. Versicherungsmedizin 49: 89-93, 1997 5) Byrick RJ, Mullen JB, Mazer CD, et al: Transpulmonary systemic fat embolism. Studies in mongrel dogs after cemented arthroplasty. Am J Respir Crit Care Med 150: 1416-22, 1994 1052-1057, 2014
10) Zaitsu Y, Terae S, Kudo K, et al: Susceptibility-Weighted Imaging of Cerebral Fat Embolism. J Comput Assist Tomogr 34: 107-112, 2010
原稿受付日：2015 年 11 月 2 日 原稿受理日：2015 年 12 月 14 日
