はじめに 本邦における透析患者数は，2018年では約33万人に 達し，その97％が血液透析を受けている1）．透析患者 の平均年齢は68歳で年々増加していて，もっとも多い 原疾患は糖尿病性腎症であり，国民の高齢化と糖尿病 患者の増加を背景に透析患者は今後も増加することが 予想される．年代別で透析患者の入院理由を概観する と，75歳以上の後期高齢者はそれ以前の年代と比較し， 整形外科疾患の割合が明らかに高い1）．保存期慢性腎 臓病（Chronic…Kidney…Disease；CKD）患者では40歳 未満からフレイルが出現し，CKDステージの進行と ともにその頻度が増えるとする報告がある2）．本邦に おいても腎障害が進むにつれて，膝伸展筋力3-5）や足 趾の把持力5）など下肢筋力が低下すること，そしてフ レイルの割合が高いことが報告されている6）．特に
高齢外来血液透析患者に対する透析中の運動療法プログラムの考察
東 裕一
1），森田 義満
1），大塚 麻美
1），井上 健
1），山口 貴司
1）北島 聡
2），福島 辰朗
2），冨吉 義幸
2）Consideration of intradialytic physical therapy program in
elderly hemodialysis outpatients
Yuichi Azuma1）, Yoshimitsu Morita1）, Mami Otsuka1）, Takeshi Inoue1）, Takashi Yamaguchi1）
Akira Kitajima2）, Tatsuro Fukushima2）, Yoshiyuki Tomiyoshi2）
Abstract
Background…and…aim：In…our…hospital,…we…initiated…an…physical…therapy…exercise…program…during… dialysis… to… maintain… gait… function… and… exercise… tolerance… in… hemodialysis… outpatients.… Here,… we… evaluated… the… efficacy… of… this… exercise… program.… Methods：Eight… men… and… women… （mean… age:… 68±8.9… years,… range… 50-82）… functionally… independent… with… regard… to… gait… and… activities… of… daily… living…engaged…in…an…aerobic…exercise…program…for…30…minutes…once…daily,…3…times…a…week…for…5… months…during…dialysis.…Before…and…after…each…exercise…period,…the…anaerobic…threshold…value…（AT）,… 6-minute…walking…distance…（6MWD）,…and…10-m…fast…walking…time…（10MFWT）…were…measured.…In… addition,…knee…extension…muscle…strength…（KEMS）,…5…times…sit…to…stand…test…（TST-5）,…grip…strength,… fat-free…mass…index,…and…body…mass…index…were…measured,…and…self-reported…exercise…habits…were… recorded.…Results：There…were…no…significant…difference…in…walking…function…or…exercise…tolerance… before…and…after…implementing…the…exercise…program.…In…men,…the…TST-5…became…shorter,…and…the… 6MWD…became…longer…after…the…exercise…program.…In…women,…the…10MFWT…was…significant…re-duced.…KEMS…correlated…with…gait…function…in…all…subjects.…Conclusion：Aerobic…exercise…during… dialysis…maintained…walking…function…and…exercise…tolerance…over…5…months.…Daily…exercise…activi-ties…may…also…maintain…leg…muscle…strength…and…walking…function. ey words: K Hemodialysis…outpatients，Walking…function，Exercise…tolerance …1…）…高木病院…リハビリテーション部…理学療法士 … Department…of…Rehabilitation,…Takagi…Hospital …2…）…高木病院…腎・透析センター…医師 … Kidney…and…dialysis…treatment…center,…Takagi…Hospital 投稿責任者：東 裕一 連絡先：〒831-0016 福岡県大川市酒見141-11 … 高木病院…リハビリテーション部 E-mail：[email protected]
原 著
CKDステージ 4 および 5 の患者の筋力は同年代の健 常者平均値より10～30％低下していると報告されてい る3）．健康な人に比べて中高齢の保存期CKD患者の快 適歩行速度，TUG（timed…up…and…go…test）， 6 分間 歩行距離などの下肢機能は少なくとも30％程度は低下 していると報告されている7）．筋力低下に特徴づけら れるフレイルはCKD患者の腎予後や生命予後と関連 する8）とされている．血液透析患者に対する運動療法 は，筋力および歩行機能の低下を予防，進展抑制する ことにより，入院加療およびそれに伴う廃用症候群の 発症を予防し，ひいては生命予後を改善することが期 待される． 2018年に発行された腎臓リハビリテーションガイド ラインでは透析患者における運動療法は，運動耐容能， 歩行機能，身体的QOLの改善効果が示唆されるため， 行うことを推奨するとされている9）．一方，筋力，筋 肉量については改善傾向であったが，統計学的有意差 は見られなかったとしている9）．ランダム化比較試験 （Randomized…Controlled…Trial：RCT）では有酸素運 動の効果としては，運動耐容能を示す最高酸素摂取量 の改善や運動持続時間の延長など有酸素能力の向上が 報告されている．抵抗運動の効果としては，筋力や筋 量などの改善を認めている．有酸素運動と抵抗運動の 組み合わせでは運動耐容能および体組成の改善が報告 されている10）．これらの報告ではCKDステージ 2 ～ 4 の対象者が多く，平均年齢は本邦の透析患者の平均 年齢よりも若い．健常者においても男性は50歳，女性 は60歳以降に骨格筋量が急激に低下する11）．更にCKD 患者では炎症性サイトカインの増加，筋タンパク質の 合成・分解のアンバランス，身体活動量の低下，性ホ ルモンの減少，インスリン抵抗性，活性型ビタミンD の低下などによりフレイルを来しやすい．また推算糸 球 体 濾 過 量（estimated…glomerular…filtration…rate； eGFR）が低いほどフレイルが多くなり，運動耐容能 の低下と関係している12）．これらより若年者に対する 運動療法のエビデンスを高齢CKD患者に応用できな い可能性がある．2016年の日本理学療法士協会の調査 結果13）においてもCKDに関わる理学療法士数は少な く，外来通院中の高齢透析患者に対する運動療法の明 確なエビデンスは存在しない． 透析患者の高齢化が進行している現状からも筋力お よび歩行移動能力を維持するために外来透析患者にも 運動療法が必要と考えられる．透析中に実施する運動 療法は継続率が高く，導入しやすいという利点がある． 今回，当院における外来維持血液透析患者の歩行機能 および運動耐容能維持を目的に透析時の運動療法を導 入し，その効果を確認した．また，歩行機能および運 動耐容能に関わる因子を検討した． 対象と方法 1 ．対象と研究デザイン 対象は，当院外来維持血液透析患者16名（男性 8 名， 女性 8 名）であり，平均年齢は68.6±8.9歳（50-82） であり，独歩可能，かつADLが自立している者とし た（表 1 ）．除外基準は，心房細動，開心術，ペース
Table 1. Patient characteristics
Case Age Gender Primary…disease dialysis…period BMI GNRI eGFR Hb past…history
（year） （kg/m2） （ml/min/1.73m2） （g/dl） 1 79 W chronic…glomerulonephritis 12.2 16.4 84.6 4.0 11.6 patella,vertebral…fracture 2 74 W glomerulonephropathy 15.8 24.7 98.9 3.0 11.5 spinal…canal…stenosis,vertebral…fracture 3 82 W chronic…renal…failure 10.1 17.8 84.3 4.0 11.7 4 65 W diabetic…nephropathy 8.7 24.9 97.8 4.0 10.9 hypophyseal…adenoma,diabetes…mellitus 5 62 W glomerulonephropathy 24.3 17.7 85.7 3.0 12.7 cerebral…aneurysm 6 61 W chronic…glomerulonephritis 13.5 16.3 87.5 3.0 11.0 7 65 W SLE…nephropathy 21.1 20.2 84.4 3.0 10.4 SLE 8 50 W nephrotic…syndrome 1.3 18.1 92.3 4.0 10.9 9 64 M polycystic…kidney 7.7 24.0 94.6 3.0 11.6 immunodeficiency 10 63 M diabetic…nephropathy 4.5 32.1 109.9 4.0 12.4 diabetes…mellitus 11 75 M chronic…glomerulonephritis 2.9 24.4 101.3 3.0 13.2 hypertension 12 76 M glomerulonephropathy 6.3 24.7 95.9 4.0 10.1 13 75 M glomerulonephropathy 2.3 22.0 96.7 3.0 10.8 14 67 M diabetic…nephropathy 0.7 21.9 96.6 5.0 12.1 diabetes…mellitus 15 60 M diabetic…nephropathy 9.2 24.6 100.2 3.0 11.6 diabetes…mellitus 16 80 M chronic…glomerulonephritis 0.5 21.4 89.7 5.0 12.1 duodenal…ulcer
メーカー埋め込み術，不安定型狭心症，中等度以上の 弁膜症，下肢関節の症状，脊柱もしくは下肢の明らか な変形，医師の問診による認知機能の低下とした．透 析期間の中央値は 8 年 2 か月であり，糖尿病性腎症の 割合は25％であった．高齢者向け栄養リスク指標 （geriatric…nutritional…risk…index；GNRI）は95.2[86.1， 98.6]，血清ヘモグロビン（serum…hemoglobin；Hb） は11.6[10.9，12.1]g/dl，C反応性蛋白（c-reactive…pro-tein；CRP）は0.08[0.03，0.15]（mg/dl），eGFRは3.5[3.0， 4.0]（ml/min/1.73m2）であった．この調査はヘルシ ンキ宣言に基づき，当院倫理審査会の承認（承認番号： 190）を受けた後，参加者には口頭および書面にて調 査内容を説明し，書面にて同意を得てから実施した． 今回の研究は2016年 3 月から2017年 8 月までの期 間で同意を得て運動療法を実施した全例に対し検 討した．運動開始前後に医師，および臨床検査技師 により自転車エルゴメーターによる心肺運動負荷試 験（Cardiopulmonary…exercise…test；CPX） が 実 施 され，V-slope法により嫌気性代謝閾値（Anaerobic… Threshold；…AT）値が算出された．運動期間を 5 か 月間とし，全例に週 3 回の透析中にてらすエルゴメー ターⅡ（Showa社製）を使用しベッド上背臥位にて運 動療法を30分間実施した． 2 ．方法 1 ）介入方法 運動療法の実施中のリスク管理として，透析開始後 30分の時点で血圧，心拍数，酸素飽和度が安定するこ とを確認した後に運動療法を開始した．運動療法のプ ログラムは，初めの 5 分間をウォーミングアップ，最 後の 5 分間をクールダウンとし，初めの 5 分および最 後の 5 分の負荷量を20Wとし，間の20分間はAT前 1 分時の負荷量とした．運動期間中は各症例の運動への 慣れに合わせてBorgスケール11～13を目安に負荷量 を増加した．運動の中止基準は安静時収縮期血圧 180mmHg以上，心拍数120bpm以上，37.5度以上の発 熱，Hb8.0g/dl以下への急性の貧血，運動中では重症 不整脈の出現，中等度の呼吸困難，めまい，嘔気，狭 心症の出現とした． 2 ）評価項目 歩行機能に関する主要評価項目は，10…m速歩時 間（10-m…Fast…Walking…Time；10MFWT） お よ び 6 分 間 歩 行 距 離（ 6 -Minute…Walking…Distance； 6 MWD），運動耐容能に対する主要評価項目は，AT とした．10…m速歩時間は10…m歩行路を使用し計測し た． 6 MWDは30…m歩行路を速歩にて往復させ，歩 行距離を測定した．CPXは，自転車エルゴメーター StrengthErgo 8 （Fukudadenshi社製），および呼気 ガス分析装置Oxycon…Pro（Jaeger社製）を使用し， AT値が算出された．ストレステストシステムML-9000（Fukudadenshi社製）にて心拍数を監視した． 歩行機能および運動耐容能へ影響を及ぼす因子と して筋力が考えられるために副次評価項目は，全身 筋力の指標として握力，下肢筋力の指標として膝伸 展筋力（Knee…Extension…Muscle…Strength；KEMS）， および 5 回立ち上がりテスト（ 5 …Timed…stands…test… ；TST- 5 ），筋肉量の指標として除脂肪量指数（Fat-Free…Mass…Index；FFMI）， 肥 満 度 の 指 標 と し て Body…Mass…Index（BMI）とした．また，筋力は 1 日 の活動量とも関わるため生活習慣，および運動習慣を 調査した．握力は，握力計T.K.K.5001グリップ-A（竹 井機器工業社製）を使用し，立位で左右各 2 回測定し た．最大値の左右平均値を体重で除した．KEMSは， Combit…CB 2 （Minato社製）を使用し，膝関節屈曲 60°位で 3 秒間最大等尺性収縮を左右各 3 回測定した． 最大値の左右平均値を体重で除した．TST- 5 は上肢 を使用せずに40…cm高の台から素早く 5 回立ち上がる ように指示し， 5 回目に立ち上がるまでの所要時間 を測定した．FFMIは，デュアル周波数体組成計DC-320（Tanita社製）による除脂肪量から算出した．なお， 除脂肪量の計測は透析前に実施し，運動期間前後にお ける測定は，参加者毎に同じ曜日，同じ時間帯に行っ た．筋力，および除脂肪量の測定は，運動期間の前後 に実施した．運動習慣，生活習慣については運動期間 後に聞き取り調査を実施した． 3 ）統計解析 Shapiro-Wilk検定を用いて正規性を検討した上で， 評価結果は中央値と四分位範囲で表記した．統計学的 解析は，各評価項目における運動期間前後の比較につ いてはWilcoxon符号付順位和検定を用いた．また， 外来維持血液透析患者に対する運動療法を開始したば かりでサンプル数が少ないため効果量を算出した．女 性の筋量低下が男性より早期に生じている14）という報 告より男女別にも解析し，有意水準はp＝0.05とした． 効果量rは，検定統計量のZ変数を対象数nの平方根で 除した値を算出した．統計学的有意差が認められた項 目に関しては最小可検変化量（Minimal…Detectable… Change；MDC）を算出した．MDCは測定の標準誤 差（standard…error…of…measurement;；SEM）を求め，… 以下の式により算出した． MDC＝SEM×1.96×√2 歩行機能および運動耐容能に関連する要素を確認す
るために介入前の各測定項目間についてSpearmanの 順位相関係数で解析した． 結果 1 ．10MFWT， 6 MWD，およびATにおける運動期 間前後の比較 歩行機能の指標である10…MFWTおよび 6 MWD， 運動耐容能の指標であるATにおいて，運動期間前後 で統計学的有意差は無く，連続して運動を中止した者 は無く，脱落とみなされる者は無かった（表 2 ，図 1 ）． 2 ．筋力，除脂肪量指数，肥満度における運動期間前 後の比較 運動期間前，期間中および期間後において各症例に 合わせて医師が規定したコントロール体重から外れた 者はいなかった．副次評価項目である握力，KEMS， TST- 5 ，BMI，FFMIは，運動前後で統計学的有意 差は無かった（表 2 ）． 3 ．評価項目における性別での運動期間前後の比較 男性ではすべての評価において，運動前後に統計学 的有意差は無かった（表 2 ）．このうち， 6 MWD延 長 がp=0.15， 効 果 量 大（r=0.55） で あ っ た． ま た， TST- 5 の短縮がp=0.08，効果量大（r=0.62）であった． 女性では握力の増加がp=0.31，効果量中（r=0.41） であり，膝伸展筋力の増大がp=0.08，効果量大（r=0.65） であった．10…MFWTの中央値が短縮（p<0.05）したが， MDCは，1.1secであり，中央値の変化量は最小可検変 化量を超えなかった．また，FFMIの増加がp=0.20， 効果量中（r=0.47）であった（表 2 ）． 4 ．運動習慣，生活習慣に関するアンケート調査 生活習慣について，透析日以外は外出しないと答え た者は女性で 3 名であり，そのうち 1 名は家事もしな
Table 2. Changes in evaluation result before and after exercise period
before…exercise…period after…exercise…period
men（n=8） women（n=8） whole（n=16） men（n=8） women（n=8） whole（n=16）
grip…strength（kg/kg） 0.47…[0.42，0.55] 0.38…[0.31，0.44] 0.42…[0.36，0.48] 0.48…[0.41，0.51] 0.40…[0.35，0.44]# 0.42…[0.37，0.48] KEMS（N･m/kg） 1.49…[1.18，1.70] 1.27…[0.94，1.51] 1.39…[1.12，1.56] 1.53…[1.24，1.56] 1.34…[1.07，1.56]## 1.48…[1.21，1.56]# TST-5（sec） 11.5… …[10.1，12.1] 13.3… …[11.4，14.3] 11.8… …[10.4，13.4] 10.3…… [8.6，11.5]## 11.4… …[10.3，14.3] 10.9… …[10.1，12.7] 10MFWT（sec） 5.2…… [4.2，6.1] 6.4…… [5.9，8.1] 5.9…… [4.9，6.6] 4.8… …[4.1，5.5] 6.2… …[5.7，7.0]※ 5.6… …[4.7，6.6] 6MWD（m） 497.5…… [438.0，527.3] 412.5…… [391.0，445.8] 440.5…… [394.5，500.3] 526.0… …[452.0，551.3]##422.5… …[400.3，437.3] 435.0… …[420.0，527.5] AT（ml/kg/min） 12.2…… [9.4，14.4] 12.5…… [10.3，13.9] 12.4…… [9.6，14.2] 11.3… …[10.3，11.9] 11.8… …[9.9，13.6] 11.3… …[10.2，13.0] BMI（kg/m2） 24.2…… [21.9，24.6] 17.9…… [16.7，23.6] 21.9…… [17.9，24.6] 24.2…… [21.6，24.6] 18.9… …[16.7，23.0] 21.6… …[18.3，24.4]# FFMI（kg/m2） 18.1…… [17.7，20.1] 14.2…… [13.4，16.4] 17.1… …[14.1，18.3] 18.2… …[17.7，21.0] 14.4… …[12.9，15.2]# 17.4… …[14.2，18.3] Values…are…given…as…median…（interquartile…range） Wilcoxon…signed…rank…test：※p<0.05
Effect…size…r＝Z/√n：#0.3<…medium<0.5，##0.5<…large vs…before…exercise…period KEMS：Knee…Extension…Muscle…Strength，TST-5：5…Timed…Stands…Test…，10MFWT：10-m…Fast…Walking…Time， 6MWD：6-…minute…Walk…Distance，AT：Anaerobic…Threshold…value，…BMI：Body…Mass…Index，FFMI：fat-free…mass…index (ml/kg/min) （m） （sec/10m） 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 before after 300 350 400 450 500 550 600 650 before after 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 before after N.S. N.S. N.S.
Fig. 1. Changes before and after exercise
a）……AT…change…before…and…after…exercise…
いと答えていた（表 3 ）．仕事をしている者は男性で 3 名，運動習慣があると答えた者は男性 4 名，女性 1 名であった． 5 ．各評価項目間の相関（表 4 ） 主要評価項目間では 6 MWDと10MFWTには強い 負の相関が認められた（r=-0.877）．副次評価項目間 では握力とKEMS（r=0.77），FFMIと握力（r=0.78）， BMIとFFMI（r=0.78） に 強 い 相 関 が 認 め ら れ， KEMSとFFMI（r=0.74）に相関が認められた．副次 的 評 価 項 目 で あ るKEMSは 主 要 評 価 項 目 で あ る 10MFWTとの間に負の相関（r=-0.64）， 6 MWDとの 間に相関が認められた（r=0.56）． 考察 今回は平均年齢68.6歳の外来維持血液透析患者16名 に対し透析中に背臥位用エルゴメーターを使用しAT レベル以下で30分間の運動療法を週 3 回， 5 か月間実 施した．歩行機能では，女性は10…MFWT，男性は 6 MWDが改善傾向を示し，運動耐容能ではATに変
Table 3. Questionnaire about lifestyle and exercise habits
Case Going…out…frequency（days…a…week） Exercise…habit Exercise…detail Household…cares Job
1 4 − ＋ − 2 1 − ＋ − 3 1 − − − 4 1 − ＋ − 5 5.5 − ＋ − 6 7 ＋ 20-30…minutes…walking…every…day ＋ − 7 4 − ＋ − 8 4 − ＋ − 9 7 − − ＋ 10 4.5 ＋ 20…minutes…walking…every…day…with…his…dog − − 11 4 ＋ Mountain…climbing…2-3times…a…month ＋ − 12 4 ＋ Walking…on…Sunday…morning ＋ ＋ 13 4 − ＋ − 14 7 ＋ 30…minutes…walking…and…20…minutes…leg…exercise…every…day ＋ − 15 7 − ＋ ＋ 16 7 − ＋ − All…items…except…age…and…gender…were…self-report
Table 4. Correlation between evaluation items
BMI FFMI Grip…strength KES TST-5 FWT 6MWD AT
BMI FFMI 0.78※※ Grip…strength 0.50 0.78※※ KEMS 0.32 0.74※ 0.77※※ TST-5 -0.48 -0.40 -0.37 -0.41 10FWT 0.06 -0.40 -0.41 -0.64※ 0.17 6MWD -0.06 0.34 0.30 0.56※ -0.17 -0.87※※ AT -0.33 -0.07 -0.25 0.13 0.15 0.23 0.13 Spearman…rank…correlation…coefficient：※p＜0.05，※※p＜0.01 BMI：Body…Mass…Index，FFMI：Fat-Free…Mass…Index，KES：Knee…Extension…Muscle…Strength， TST-5：5…Timed…Stands…Test…， FWT：10-m…Fast…Walking…Time，6MWD：6-…minute…Walk…Distance，AT：Anaerobic…Threshold
化が無かった．フレイルの進行が危惧される高齢の外 来維持透析患者に対して今回の 5 か月間の運動療法前 後では歩行機能および運動耐容能が維持された．筋力 の指標としての握力，下肢筋力の指標としてKEMS， およびTST- 5 ，筋量の指標としてのFFMIにおいて， 運動期間前後で有意差は無かった．性別で見ると，男 性ではTST- 5 が短縮し， 6 MWDが延長する傾向が みられた．女性では10MFWTが有意に短縮したが， 変化量はMDCを超えなかった．また，女性では握力， KEMSおよびFFMIが増加傾向であった．歩行機能お よびFFMIとKEMSには相関がみられた． 透析患者に対する運動処方の報告には，有酸素運動， 抵抗運動，これらの組み合わせがあり，有酸素運動に おいても運動負荷は最大酸素摂取量の30～75％，運動 時間は15分～60分，運動期間は 2 ～ 6 か月と幅がみら れる．抵抗運動の負荷としてもゴムバンドおよび自荷 重のものも報告されていて12・15），運動機能に関する評 価項目も多様である．透析療法の導入により除脂肪組 織量は減少し，脂肪組織量が増加する傾向があり，脂 肪と除脂肪の変動は性，併存症，初期体組成に影響さ れる16・17）．低い脂肪組織量および除脂肪量指数の透析 患者の死亡率が高く18），筋力は筋量よりも透析患者の 死亡率に関連する19）．抵抗運動に基礎を置く透析中の 運動では筋力と筋断面積の増大が示された20）．Nada らは，運動開始に先立ち筋力増強とストレッチを 2 か 月実施し， 3 回/週，Borgスケール12で，エルゴメー ター30～45分と可動域運動を推奨している15）．Jiang らのシステマティックレビューによると有酸素運動の み16文献，抵抗運動のみ 4 文献，有酸素運動と抵抗運 動の組み合わせは 7 文献であり， 8 ～48週の介入によ り最大酸素摂取量は統計学的有意に増加し， 6 MWD は有意に延長したと報告している21）．Segura-Ortiら は運動機能においては抵抗運動と有酸素運動とでは違 いが無いとしている22）．Shengらは，有酸素運動と抵 抗運動の組み合わせは有酸素運動単独で行うよりも効 率的に最大酸素摂取量を増加させるが，有意な増加は 6 か月以上運動を継続した後に見られ， 6 MWDは改 善しなかったとしている23）．原田らによると高強度運 動の方が低強度運動よりも筋量・筋力に対し効果が強 いとは明確にできない24）とし，池添らは30％ 1 RMの 低強度の運動を 8 回12セットの高頻度で行うと80％ 1 RMの高強度の運動と同様に筋は増強したと報告し ている25）．Liuは高齢者のトレーニング初期段階では， 筋力向上に対して寄与する因子として，筋量の増加よ りも，神経系の改善による寄与の方が大きいとしてい る26）．今回我々のプログラムは低強度，高頻度の運動 と考えられ，有酸素運動としては諸家の報告の範囲内 と考えられる． 1 回の有酸素運動時間の延長あるいは 運動期間の延長により筋力維持にも寄与する可能性も 考えられる．先行研究では運動機能に関する評価項目 では握力，立ち上がり運動， 6 MWDが報告されてい るが，立ち上がり運動では単位時間あたりの立ち上が り回数を使用しているものだけではなく，規定回数の 所要時間を測定しているものも見られ，一定していな い． 新井らは，運動介入前の身体機能や活動量が低い者 ほど高い改善効果が期待できると報告している27）． Valenzuelaらも透析患者に対して持久性と抵抗運動の 組み合わせたプログラムを実施し，身体機能の改善効 果は介入前の身体機能が低い者では性，年齢に関わら ず高かったと報告している28）．そこで，今回の対象者 について運動期間前の筋力を確認する必要がある．文 部科学省29）による年齢別平均値と比較すると今回は， 6 MWDでは男性82.0%，女性69.4%であり，握力では 男性85.4%，女性71.2%であった．古名ら30）による農村 部同年代速歩速度と比較し，今回は男性100％，女性 88％であった．Seinoら31）による日本人同年代の除脂 肪量指数の平均値と比較すると今回は男性102.3％， 女性92.2％であった．伊藤ら32）による日本人における AT正常値の計算式から導かれる今回の対象者の平均 年齢における酸素摂取量の正常値と比較すると，今回 は運動期間前の%ATは男性69.8％，女性72.2％であっ た．TST- 5 については谷口ら33）の報告と比較すると 同年代の所要時間に対して今回は男性1.57倍，女性1.71 倍であった．平成29年国民健康・栄養調査34）による運 動習慣のある65歳以上の男性46.2％，女性39.0％と比 較し，今回は男性50％，女性12.5％であった．本研究 の外来維持血液透析患者は同年代の健常者と比較し， 男性では運動習慣は同じ割合であり，筋量が維持され， 速歩時間は健常者と同等だが，運動耐容能，筋力では 若干低下していた．女性では運動習慣が無いと答えた 者が多く，歩行機能が低値であり，筋量，筋力につい ても低値であった．運動期間後，女性ではFFMIおよ び10MFWTが改善傾向であった．運動介入前から筋 量，筋力，歩行機能において低値であった女性の方が 今回の有酸素運動の効果が期待できる状況であったと 考えられる．男性には筋に対して更に強い負荷，ある いは高頻度となる異なる運動の組み合わせにより改善 する可能性が考えられる． 今回の研究の限界としては運動未介入群，あるいは 運動介入前の期間に関する状況が不明であるため，十 分な比較ができない．今回は運動療法の導入開始であ
り，同意を得られた症例数が少なく，症例の年齢に幅 があり，運動に対して関心のある者が多く含まれてい た可能性が否定できない．筋力増強に関しては自荷重 の運動など自転車エルゴメーター以外の運動方法の追 加も考える必要がある．また，運動習慣および生活習 慣は聞き取りでしかなく実際の運動強度は不明であ る．今回よりも長い期間，あるいは 1 回の運動療法の 時間延長の効果の検証が課題である．また，運動開始 前の活動量および運動機能レベルに対する運動方法を 検証することが今後の課題である． 最後に高齢の外来維持透析患者に対する透析中の運 動療法は歩行機能と運動耐容能を維持する可能性が示 唆された．KEMSの維持は歩行機能維持，および筋量 維持に重要な要因の 1 つと考えられる．運動介入前の 身体機能および活動量を考慮した運動を実施する必要 がある． 献 文 1 ）…新田孝作，政金生人，花房規男，谷口正智，長谷川毅， 中井滋，後藤俊介，和田篤志，濱野高行，星野純一， 常喜信彦，阿部雅紀，山本景一，中元秀友：わが国 の慢性透析療法の現況．日本透析医学会雑誌51： 699-766，2018 …2…）…Wilhelm-Leen…ER,…Hall…YN,…K…Tamura…M,…Chertow… GM：Frailty…and…chronic…kidney…disease：the…Third… National…Health…and…Nutrition…Evaluation…Survey.… Am…J…Med.…122（7）：664-671…e2,…2009 3 ）…Hiraki…K,…Yasuda…T,…Hotta…C,…Izawa…KP,…Morio…Y,… Watanabe… S,… Sakurada… T,… Shibagaki… Y,… Kimura… K：Decreased… physical… function… in… pre-dialysis… patients… with… chronic… kidney… disease.… Clin… Exp… Nephrol…17：225-231，2013 4 ）…音部雄平，平木幸治，堀田千晴，井澤和大，櫻田勉， 柴垣有吾，木村健二郎：保存期慢性腎臓患者におけ る筋力値および健常者平均値との比較．理学療法学 44：401-407，2017 …5…）…Kataoka…H,…Miyatake…N,…Kitayama…N,…Murao…S,… Tanaka…S：Decrease…in…toe…pinch…force…in…male…type… w… diabetic… patients… with… diabetic… nephropathy.… Clin…Exp…Nephrol…22：647-652,…2018
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