Jpn. J. Vet. Anesth. Vol. 19 No. 2 53-57 (1988)
臨 床 ノ ー ト
不 整脈 を伴 った 胃拡張 ・捻転 症 候 群 の犬 の1治 験 例
西 村 亮 平*,冨 澤 伸 行*
坂 井 達 夫**,竹 内 啓*
Gastric Dilatation-Volvulus Syndrome Accompanied with Cardiac Arrhythmia in a Dog
Ryohei NISHIMURA*, Nobuyuki TOMIZAWA*, Tatsuo SAKAI** and Akira TAKEUCHI*
は じ め に 胃拡 張 ・捻 転 症 候 群 は,胃 の拡 張 と これ に伴 う 捻 転 が 急 速 に進 行 し,胃 内 に大 量 の ガ ス,液 体, 食 魔 な どが 貯 留 し,さ ら に 胃 内容 物 の 嘔 吐,吸 収 お よび小 腸 へ の流 出が 障 害 され る こ とに よ り生 じ る。 これ ら の変 化 に伴 い 生 体 で は,拡 張 した 胃が 門脈 や 後 大 静 脈 を圧 迫 す る こ と に よ る静 脈 還 流 量 低 下 性 の心 拍 出量 お よ び血 圧 の低 下,横 隔 膜 を 圧 迫す る こ とに よる換 気 不 全 な どが 急 速 に 進 行 す る た め,拡 張 ・捻 転 の程 度 の強 い例 で は,容 易 に シ ョ ックへ と移 行 す る。 また 直 接 障 害 を 受 け る 胃で は,時 間 の 経 過 と と もに うっ血,壊 死 さ ら に進 め ば 穿 孔 が生 じ,重 篤 な腹 膜 炎,敗 血.症を 引 き起 こす 。 した が って捻 転 の程 度 が軽 い一 部 の例 を 除 け ぽ, 適 切 な 処 置 を 早 急 に行 わ な けれ ば,確 実 に 死 の転 帰 を た どる こ と に な る。 さ らに 本 疾 患 に お い て は,軽 度 か ら重 篤 な 不 整 脈 を 伴 う例 が 多 く,こ れ *東 京大学農学部家畜外科学教 室 東 京 都文 京 区弥 生1-1-1(〒113) * Department of Veterinary Surgery
, Faculty of Agriculture, University of Tokyo, 1-1-1,
yoi, Bunkyo-ku, Tokyo 113, Japan **東 京 都 開 業
東 京 都 練 馬 区 桜 台3-45(〒176) ** 3-45
, Sakuradai, Nerima-ku, Tokyo 176, Japan
らの例 で は,不 整 脈 の 管 理 も予 後 を 決 定す る 重 要 な要 因 とな る。 今 回我 々は 術 前 か ら不 整 脈 を 呈 し て いた 胃拡 張 ・捻 転 症 候 群 の 犬 に 対 し,リ ドカ イ ン投 与 に よる不 整 脈 の コ ン トロール と,外 科 的 処 置 を 中 心 と した 治 療 を 行 った と ころ 良 好 な結 果 が 得 られ た の で 報 告 す る。 症 例 患 畜 は チ ャ ウチ ャ ウ種,避 妊 雌 の9歳 で 体 重 は 37kgで あ る。 既 往 歴 と して,以 前 に 数 回 腹 部膨 満 を起 こ した こ とが あ るが,い ず れ も重 大 な 臨 床 症 状 は伴 わ ず,自 然 に治 癒 して い る。 発 症 当 日は 夏季 の暑 い 日で あ り,ド ッ グフ ー ドと挽 肉を 多 い 日の半 分 ほ ど食 べ た 後,発 症 のみ られ た 夕 方 ま で は と くに 変わ った様 子 は なか った 。 しか し夕方 に 近 くで 花 火 の音 が してか ら急 に腹 部 が 膨 満 しは じ め,非 常 に苦 しみ だ し,ま た 数 回嘔 吐 し よ う と し た が 小 量 の唾 液 様 の もの が 吐 出 され た 以外 は何 も 出な か った 。 この た め 近 くの獣 医 師 に よ り腹 部 穿 刺 の 救 急 処 置 を 受 け た と ころ 大 量 の ガス が 抜 け, そ の後 発 症 か ら約2時 間 後 に 本 学 附 属 家 畜 病 院 に 来 院 した 。 初 診 時 の腹 部 の膨 満 は 中程 度 で,そ の 部 位 で は 鼓音 が聴 取 され た 。 また 心 拍 数256回/分,体 温 40.3℃ と頻 脈,体 温 上 昇 が 認 め られ,さ ら に呼 吸
は 浅 速 呼 吸 を 竪 し て い た が,外 観.1二の 状 態 は 安 定 し て い た 。 友1初 診時 の 血液 検 査所 見 救急処置および術前管理 以 上 の 所 見 か ら,胃 拡 張 ・捻 転 症 候 群 を 強 く疑 い,た だ ち に 以 下 に 述 べ る よ う な 救 急 処nglt-1,を行 な っ た 。 す な わ ち 本 症 例 で は 胃 穿 刺 に よ りす で に あ る 程 度 胃 の 減 圧 が 行 わ れ て い た た め,ま ず 循 環血 液 量 の 補 充 お よ び 脱 水 の 改善 を 目的 と して 乳 酸 加 リ ン ゲ ル 液 の 輸 液 を 開 始 し,同 時 に シ ョ ッ クの 予 防 を 口 的 と し た デ キ サ メサ ゾ ン の 投Jな ら び に 抗 生 物 質 と し て ア ン ピ シ リ ン の 投 与 を 行 い 、 発 熱 に 対 し て は 解 熱 剤 の イ ン ド メサ シ ン 坐 剤 を 投 与 し た 。 さ ら に 図1に 示 す よ う に,X線 検 査 に よ り 胃 内 の ガ ス 貯 留 を 確 認 し た 後 カ テ ー テ ル 挿 入 を 試 み た 。 しか し 胃 内 へ 通 過 し な か っ た た め 、 再 度 腹 壁 か ら の 胃 穿 刺 を 行 い,胃 の ガ ス お よ び 一 部 内 容 液 を 排 出 さ せ て さ ら に 胃 の 減 圧 を は か り.再 度 カ テ ー テ ル 挿.入を 試 み た が,や は り通 過 しな か っ た 。 さ ら に 胃 内 に は 再 び ガ ス が 貯 留 す る 傾 向 が み ら れ た た め 開 腹 手 術 に よ る 胃 の 整 復,固 定 が 適 応 で あ る と判 断 した 。 一一方 同 時 に 行 っ た 血 液 検 査 で は, 表1に 示 す よ うに 脱 水 傾 向 と軽 度 の 低 ナ ト リ ウ ム お よ び 低 カ リ ウ ム 血症 が 見 ら れ た の み で あ っ た た め,そ の ま ま 乳 酸 加 リ ン ゲ ル 液 の 輸 液 を 継 続 し た 。 心 電 図 検 査 で は 図2に 示 す よ う な 心 室 性 の 不 整 脈 が 認 め られ,そ の 出 現 頻 度 が 当 初 は 低 か っ た も の の 次 第 に上 昇 し た た め,リ ドカ イ ソの 静 脈 内 投 与(2mg/kg)お よ び 点 滴(40μg/kg/min)に 図2初 診 時 の 心 電 図 所 見 よ る 処 置 を 行 っ た と こ ろ ほ ぼ 消 失 し た 。 こ れ らの 処 置 お よ び 約600m1の 輸 液 等 に よ り呼 吸 数 や 心 拍 数 は 減 少 し て 安 定 し,ま た 体 温 も39。5℃ ま で 低.ド し 術 前 の 状 態 は か な り改 善 さ れ た 。 麻 酔 お よ び 手 術 麻 酔 は 図3に 示 す よ う に 前 投 薬 と して ア トPピ ン「0.025mg/kgを 皮 下 投 与 し,さ ら に十 分 な 酸 素 を 吸 入 させ た 後,チ オ ペ ン タ ー ル13.5mg/kg の 静 脈 内 投 与 で 導 入,挿 管 し,そ の 後 は2∼0.5% の 濃 度 の ハ ロ セ ン で 維 持 し た 。 腹 部正 中 切 開 に よ 図1腹 部X線 所 見 図3麻 酔 経 過
り開腹 した が,胃 に は ガ スが 貯 留 して お り,時 計 方 向 に約180度 捻 転 して いた 。 穿 刺 に よ りガ スを 排 出 させ る と胃壁 は強 度 に弛 緩 して お り,大 量 の 食 魔 と液 体 の貯 留 が認 め られ た が,胃 壁 自体 には 大 きな 損傷 は認 め られ なか った 。 な おそ の他 の 腹 腔臓 器 につ い て は脾 臓 が 大 き く腫 大 し て い た 他 は,腸 管 に軽 度 の うっ血 が認 め られ るだ け で あ っ た。 次 に 胃体 部 に 小切 開 を 加 え 内 容物 の吸 引 と胃 内 の 洗浄 を行 い,さ らに脾 臓 の腫 大 が 改 善 され な い た め脾 臓 摘 出 を行 った 後,胃 を正 常 な位 置 に整 復 した。 胃 の 固定 法 は術 後 の 減圧 や 胃 洗浄 が 容易 で,同 時 に 同 じ経 路 で食 餌 の 投 与 も で き る チ ュー ブに よ る 胃痩 設 置 術 と した。 適 当 な バ ル ー ンカ テ ー テル が な か った た め,カ ブ付 き の塩 ビ製 気 管 チ ュー ブを用 い,右 側脈 部 最終 肋 骨 後端 か ら幽 門前 庭 を 通 して,胃 内 へ の カテ ー テ ル留 置 と胃壁 と腹 壁 の 固 定 を 行 った。 図3に 示す よ うに手 術 時 間 は 125分,麻 酔 時 間 は140分 で あ った が,麻 酔 中 は や や 頻 脈 傾 向 に あ った もの の,後 半 の心 拍 数 は安 定 して お り,不 整 脈 も時 折 認 め られ る 程 度 で あ っ た 。 ま た大 腿 動 脈 触 知 圧 も ほ ぼ一 定 し て 感 じ ら れ,さ らに 体 温 も手 術終 了 時 で38.0℃ と大 きな 低 下 は認 め られ な か った 。 麻 酔 中 の 輸 液 は 術 前 に 引 き続 き乳 酸 加 リ ンゲル 液 を 用 い,術 中 の 総 輸 液 量 は800mlで あ った 。 術後の管理 と経過 麻 酔 か らの 覚 醒 は 良 好 で,術 後 は 以 下 に 述 べ る よ うな管 理 を 行 った 。 す な わ ち麻 酔 中 に 引 続 き連 続 的 に 心 電 図 の モ ニ タ ー を 行 っ た と こ ろ,手 術 数 時 間 後 か ら 再 び,術 前 と 同 じ心 室 性 の 不 整 脈 が 頻 発 した た め,リ ドカ イ ソの 静 脈 内 投 与 と点 滴 に よ る 連 続 投 与 を 行 っ た 。 こ の 不 整 脈 は 術 後2日 間 で 消 失 した た め,そ の 後 の 投 与 は 中 止 し た 。 ま た 術 後2日 間 は 絶 水,3日 間 は 絶 食 と し,フ ィ ジ オ ゾ ー ル1号 も し く は3号(ミ ド リ十 字)に よ る 輸 液 で 維 持 した 。 こ の 間 の 輸 液 量 は1日2,000m1, 処 方 食(i/d,Hills')の 投 与 を 開 始 し た4日 目か ら は1日500∼1,000m1と し,術 後12日 目 ま で 継 続 した が,表2に 示 す よ う に 手 術 直 後 か ら 電 解 質 濃 度 は ほ ぼ 正 常 範 囲 に 維 持 さ れ た 。 処 方 食 は 投 与 開 始 後4日 間 は ス ー プ 状 に し て 胃 痩 チ ュ ー ブ か ら 一 日数 回 に 分 け て 注 入 し,そ の 後 は 経 口投 与 と し た 。 胃痩 チ ュ ー ブ は,胃 が 腹 壁 に 十 分 に 癒 着 し た と 考え られ た 術 後10日 目 に 抜 管 し,こ の 間 胃 内 に 貯 留 す る ガ ス お よ び 液 体 の 排 出 お よ び 胃 洗 浄,さ ら に 前 述 し た 処 方 食 の 投 与 を 行 った 。 術 後 の 血 液 検 査 に お い て は,表2に 示 す よ う に 白 血 球 数 が15,000∼20,000/mm3前 後 と 高 い 値 を 持 続 し た こ と を 除 い て は,前 述 の 電 解 質 濃 度 等 を 含 め ほ ぼ 正 常 範 囲 内 で 推 移 し た 。 ま た 抜 管 後 の 痩 管 も 2日 後 に は ほ ぼ 閉 鎖 し た 。 そ の 後 は 術 後4日 目 に,た ま た ま 病 院 の 近 くで 花 火 の 音 が 聞 こ え た と き に 軽 い 腹 部 膨 満 を 生 じ た が,そ れ 以 外 は 順 調 に 治 癒 し,術 後14日 目に 退 院 し た 。 本 症 例 は 退 院 約2年 後 に 他 の 疾 患 に よ り死 亡 し た が,そ の 間 再 発 は 認 め ら れ な か っ た 。 表2術 後の血液検査所見
考 察 本 疾 患 の 発 生 に は 多 くの 因 子 が 関 与 して い る と 考 え られ て い るが,そ の 詳 細 に つ い て は 依 然不 明 な点 も多 い 。 しか し少 な くと もそ の 発 生 に は まず 胃拡 張 が 先 立 ち,引 き続 き捻 転 が生 じ る こ と1), 貯 留 す る ガ スの 大 部 分 が,呑 気 した 空 気 で あ る こ と10)などが知 られ て い る。 一 方 本 症 例 に お け る発 生 に 最 も関 連 深 い と考 え られ る の は,過 去 数 回 の 腹 部膨 満 時 と同様,今 回 も近 所 で花 火 の音 が 聞 こ え た こ とが 引 き金 に な って い る こ と,さ らに今 回 の 入 院 中 に も,た また ま近 くで花 火 の音 が 聞 こ え 出 した 途 端 に 落 ち 着 きが な くな り,呼 吸 促迫 お よ び 胃の 膨 満 が 観 察 され た こ とで あ る。 つ ま り本 症 例 に お い て は,花 火 の 音 に 驚 くこ とが,胃 停 滞 の 原 因の 一 つ であ る急 性 の ス トレス10)とな って 交 感 神 経 系 を 強 く刺 激 し,胃 の 運 動 性 を 強 度 に 抑制 し た こ と,さ ら に呼 吸 促 迫 を きた す こ とに よ り大 量 の空 気 を呑 気 した こ とが 発 症 の 直 接 の 引 き金 に な った もの と考 え られ た。 同 時 に,本 症 例 が 被 毛 が 非常 に密 で 暑 さに 弱 い チ ャ ウチ ャ ウ種 で あ り,毎 年 夏 季 は 食欲 が あ ま りな い こ と,多 い 日の 半 分 ぐ らい しか 餌 を食 べず,さ らに食 後 半 日近 く経 過 し て か ら発 症 した に もか か わ らず,手 術 時 に 胃 内 に 大 量 の 食 魔 が 認 め られ た こ とな どか ら,発 症 当 日 は あ る程 度 の 胃運 動 の 抑 制 と 胃内 容物 の停 滞 が あ り,本 疾 患 が 発 生 しや す い 状 態 に あ った の で は な いか と考 え られ た 。 また この 胃停 滞 が慢 性 的 に生 じる こ と に よ りガ ス トリ ンの 産 生 促 進 と高 ガス ト リ ソ血 症 を き た し,Leibら が 報 告 して い る よ う に6),胃 粘 膜 や 幽 門 筋 の過 形 成 な ど に よる 胃 内容 物 の流 出障 害 が 生 じ,本 疾 患 発 生 の 潜 在 的 要 因 と な って い た 可能 性 も考 え られ た 。 一 方 本症 例 に お いて 良好 な治 療 結 果 を 得 られ た 要 因 と して は,ま ず 発 症 後 比 較 的 短 時 間 の 内に, 腹 部 穿刺 に よる 胃内 の ガ ス排 出 の処 置 を 受 け,さ らに 再 度 の 穿 刺 に よ り全 身 状 態 が あ ま り悪 化 せ ず,ま た 胃壁 自体 の 損 傷 も小 さ く押 さえ られ た こ とが 挙 げ られ る。 この 経 皮 的 な 胃穿刺 の 是非 につ い て は,胃 内容 物 の 腹 腔 内流 失 の 危 険 性か ら否 定 的 な 意 見 もあ るが2),と くに 捻 転 の 程 度 が 強 く経 口的 な カ テ ー テル の 挿 入 が 困 難 も し くは 不 可 能 な 例 に お いて は,躊 躇 な く実 施 す べ きで あ る と考 え られ る。 ま た経 口的 な 胃 カ テ ー テ ルの 挿 入 は 一 般 に 胃 の減 圧 お よび 内容 物 の排 出 に対 す る救 急 処 置 と して 最 も効 果 的 で あ り,第 一 選 択 とす べ きで あ るが4),状 態 が あ ま り悪 化 して い な い例 で は挿 管 を い や が り,逆 に興 奮 させ る こ とに よ り胃 の拡 張 を 悪 化 させ る場 合 が あ る た め1),こ の よ うな例 で も経 皮 的 な 胃穿 刺 が 有 効 な方 法 に な る と考 え られ る。 同 時 に 乳 酸 加 リ ンゲル 液 に よ る急 速点 滴 お よ び ス テ ロイ ド剤 な どの 投 与 に 良 く反 応 し,術 前 に 十 分 な状 態 の改 善 が 得 られ た こ と も一 つ の 要 因 と して挙 げ られ る。 これ は 輸 液 が 短 時 間 の 内 に 行 え た こ との他 に,早 期 の 胃 の減 圧 に よ り,生 体 内の 変化 が あ ま り進 行 して い なか った こ とも大 き な原 因 とな った と考 え られ た 。 また 本 疾 患 にお いて は 心 筋虚 血,自 律神 経 系 の失 調,膵 臓 か ら放 出 され る心 筋 抑制 因 子 な どが 関 与す る5,9)と 見 られ る不 整 脈 が,症 例 の31∼42%と 高 率 に 認 め られ7・8), これ が 死 因 の 一 つ とな る こ とが報 告 さ れ て い る が,本 症 例 で は 初 診 時 お よび 術 後 に心 室 性 の不 整 脈 が 認 め られ た もの の,リ ドカ イ ンの 投 与 に よ り ほぼ コ ン トロー ルで きた こ と も良 好 な結 果 が 得 ら れ た 一 つ の要 因 に挙 げ られ た 。 さ らに そ の 他 チ ュ ー ブ に よる 胃痩 設 置 術 に よ り,術 後 の 減 圧 や 胃洗 浄,さ らに食 餌 の投 与 が 容 易 に行 え,胃 壁 の 固定 も十 分 に得 ら れ た こ と も要 因の 一 つ に 挙 げ られ た。 同 時 に この チ ュー ブ に よ る 胃痩 設 置 術 は他 の 方 法 に 比 ぺ 術創 の管 理 が や や 大 変 で あ る が,腹 壁 との 固 定 は 十分 に 得 ら れ3),ま た 手 技 が 簡 易 で手 術 が 短 時 間 で 行 え る利 点 を有 す るた め,す ぐれ た 方 法 で あ る と考 え られ た。 本 論 文 の 大 要 は,第37回 獣 医 麻 酔 研 究 会 に お いて 報 告 した 。 文 献
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