急性心筋梗塞を発症したCholesteryl-Ester Transfer
Protein（CETP）欠損症の1例
Acute myocardial infarction with Cholesteryl-Ester Transfer Protein（CETP）
deficiency
中田円仁 比嘉南夫 眞志取多美 間仁田守 旭 朝弘 田端一彦
Marohito Nakata, Namio Higa, Tami Mashidori, Mamoru Manita, Tomohiro Asahi, Kazuhiko Tabata Department of Cardiology, Naha City Hospital
那覇市立病院 循環器内科
症例は 59 歳女性．冠動脈の危険因子として高血圧しか有さないが，運動中に出現した胸痛を主訴に来院され た．心電図でⅡ，Ⅲ，aVF誘導の ST 上昇を認め，急性心筋梗塞の診断で経皮的冠動脈形成術（percutaneous
coronary intervention；PCI）を施行した．入院時の血液検査で high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C） 134 mg／dL と高値であった．Cholesteryl-Ester Transfer Protein（CETP） 1.4 μg／mL と低く HDL-C が高い原 因は CETP 欠損症が原因と診断した．冠動脈の危険因子として low-density lipoprotein（LDL）-C に注意すべき はもちろんだが，100 mg／dL を超える HDL-C を認めた場合に CETP 欠損症を考慮する必要があり，CETP 欠 損症の場合には HDL-C の高値が冠危険因子となる可能性があることに注意が必要である．
症 例
《Abstract》 （2016. 1. 12 原稿受領；2016. 7. 4 採用） 責任著者 中田円仁：那覇市立病院循環器内科（〒 902-8511 沖縄県那覇市古島 2-31-1） ● 急性心筋梗塞 ● Cholesteryl-Ester Transfer Protein（CETP）欠損症 ● high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C） Key words はじめにhigh︲density lipoprotein cholesterol（HDL︲C）が 高値となる原因として Cholesteryl︲Ester Transfer Protein（CETP）欠損症がある．今回，われわれはヘ テロタイプの CETP 欠損症が関与したと思われる 急性心筋梗塞の症例を経験したので報告する． 症例 症例：₅₉ 歳，女性． 主訴：胸痛． 既往歴：高血圧． 内服薬：ニルバジピン． 家族歴：兄が高血圧，脂質異常症を指摘されてい るが，HDL︲C の値は不明（図 1）． 嗜好歴：飲酒喫煙なし．
現病歴：運動中に突然の胸痛が出現し，症状改善 しないため発症 ₁ 時間後に来院した． 搬送時現象：身長 ₁₅₉. ₅ cm，体重 ₄₉. ₀ kg，BMI ₁₉. ₃ kg／m₂．血圧 ₁₅₂／₉₄ mmHg，脈拍 ₇₅ 回／分， SpO₂ ₉₆％（酸素投与なし）． 身体所見：意識清明．頸動脈は血管雑音なし．心 音呼吸音に異常を認めない．両側橈骨動脈，大腿動 脈，足背動脈は触知良好で左右差なし． 血液検査（表）：心筋逸脱酵素の上昇なし．T︲CHO ₂₉₁ mg／dL，HDL︲C ₁₃₄ mg／dL，TG ₉₇ mg／dL， LDL︲C ₁₂₈ mg／dL，CETP ₁. ₄
μ
g／mL（正常値 ₁. ₅ ∼₃. ₄μ
g／mL）．T︲CHO と HDL︲C の上昇，CETP の低下を認める． 胸部 X 線（図 2）：心胸郭比 ₅₂％，縦隔の拡大を認 めない． 心電図（図 3）：洞調律，Ⅱ，Ⅲ，aVF誘導で ST 上 昇を認める． 臨床経過：心電図から急性心筋梗塞と診断し冠動 脈造影検査 （coronary angiography；CAG）を行っ た．CAG では左回旋枝＃₁₄ の閉塞（図 4A）を認め， 同部位に対して PCI を施行した．左前下行枝（図 4B），右冠動脈（図 4C）は狭窄を認めず，造影上の動 脈硬化の程度は軽度であった．右大腿動脈穿刺，ガ イ ド カ テ ー テ ル は Launcher® EBU ₃. ₅ ₇Fr（Medtronic），ワイヤーは ASAHI SION blue（ASAHI︲
図 1 家系図 ●：本人 兄（高血圧， 脂質異常症） 表 血液検査所見 WBC ₅₅₀₀ ／μL T︲Bil ₁. ₀ mg／dL RBC ₄₆₁×₁₀₄／μL AST ₃₁ IU／L Hb ₁₄. ₉ g／dL ALT ₂₉ IU／L Ht ₄₃. ₂ ％ LDH ₂₁₅ IU／L Plt ₁₉. ₀×₁₀₄／μL CK ₁₅₂ IU／L CK︲MB ₃. ₆ mg／dL Na ₁₃₉ mEq／L Troponinl ₀. ₀₂₈ ng／mL K ₃. ₈ mEq／L Cl ₁₀₂ mEq／L T︲CHO ₂₉₁ mg／dL BUN ₁₉. ₅ mg／dL HDL︲C ₁₃₄ mg／dL Cre ₀. ₇₇ mg／dL TG ₉₇ mg／dL LDL︲C ₁₂₈ mg／dL HbA₁c （NGSP） ₅. ₃ ％ CETPlipoprotein ₁. ₄μg／mL electrophoresis α ₄₇％，Preβ ₂₁％ β ₃₂％ 図 2 胸部 X 線写真
Intecc）を使用した．血管の蛇行が強いため病変への ワイヤー挿入にやや難渋した．Thrombuster Ⅱ ₇Fr （Kaneka）で血栓吸引を行ったところ白色血栓が採 取されたが造影上は Thrombolysis in Myocardial Infarction Trial（TIMI） grade ₀ であったため，モン テプラーゼ ₈₀ 万単位を冠動脈内に投与したところ TIMI grade ₁ へ改善した．病変部を TENKU ₂. ₅× ₁₂ mm（Abbott Vascular）で 拡 張 し た 後，Promus PREMIERTM ₂. ₅×₁₂ mm（Boston Scienitific）を 留
置した（図 4D）．Door to balloon 時間は ₇₆ 分，最大 CK ₁₂₄₅ IU／L，CK︲MB ₁₈₄. ₀ IU／L だった．屈曲の 強い病変であったため血管内超音波（intravascular ultrasound；IVUS）での評価はできなかったため， 動脈硬化の評価目的で頸動脈内膜中膜複合体厚 （intima︲media thickness；IMT）を測定したところ 左右とも ₁. ₀ mm 以下と正常であったが，血圧脈波 検査で上腕︲足首間脈波伝播速度（brachial︲ankle Pulse Wave Velocity；baPWV）は右 ₁₅₅₁ cm／秒， 左 ₁₅₆₈ cm／秒で患者と同じ年齢の平均値と比較す ると高値であった．術後の経過は問題なく ₁₁ 日目に 退院した． 考察 本症例では HDL︲C が高値の場合でも急性心筋梗 塞を起こす場合があること，₁₀₀ mg／dL を超える HDL︲C を認めた場合には CETP 欠損症を考慮する 必要があること，の ₂ 点が示された． HDL︲C が高値の場合でも急性心筋梗塞を起こす 場合がある．血中 HDL︲C は高いほうが動脈硬化を 抑制し，心血管イベント発症を減らす₁）．しかし， HDL︲C を増加させるほど心血管イベントの抑制が 可能か，というとそうではない．CETP を阻害する ことで HDL︲C を増加させる薬剤として Torcetra-pib，Dalcetrapib がある．Torcetrapib は HDL︲C を ₇₀％以上増加させ，low︲density lipoprotein choles-terol（LDL︲C）を ₂₅％低下させたが心血管イベント と総死亡は予想に反して増加し₂），Dalcetrapib は HDL︲C を ₃₁∼₄₀％増加させたものの心血管イベン トは抑制されなかった₃）．重要なのは HDL︲C の量で はなく質，具体的にはマクロファージからコレステ ロールを取り込む力，コレステロール引き抜き能で ある₄）．HDL の主たる機能はコレステロール引き抜 図 3 心電図 Ⅰ V1 V2 V3 V4 V5 V6 Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF
き能と肝への逆転送だが，これに加えて抗酸化作用 や抗炎症作用などがあり，動脈硬化の抑制に働く． ただし，CETP 欠損症の場合は，このコレステロー ル引き抜き能が低下しているため HDL︲C の量が多 くても動脈硬化を抑制する効果に乏しい．また， CETP 欠損は LDL にも影響を及ぼす．LDL が吸収 するはずの cholesterol ester（CE）が HDL 内に貯留 す る た め LDL の CE 含 有 量 が 減 り，Small dense LDL が増加する．Small dense LDL は LDL 受容体 への親和性が低下するため酸化作用を受けやすくな り，動脈硬化促進に傾く． 本症例で baPWV は平均より高値であったものの 図 4 冠動脈造影 A B C D
IMT の肥厚を認めず，CAG では PCI を必要とした 病変以外の動脈硬化は軽度で，全身の動脈硬化は弱 い．また，冠動脈危険因子が高血圧しか有さない本 症例で，急性心筋梗塞を発症した原因として CETP 欠損症が関与したと考えられる．その理由は，全身 の動脈硬化は弱いものの，HDL︲C の作用の低下， つまりコレステロール引き抜き能が低下していたた め冠動脈の血管壁に過剰なコレステロールが蓄積 し，その結果プラークが破綻し急性心筋梗塞に至っ たと考える． ₁₀₀ mg／dL を超える HDL︲C を認めた場合には CETP 欠損症を考慮する必要がある．HDL︲C が上
昇する原因は，非遺伝的要因としてホルモン療法 中₅），長期のアルコール摂取₆），適度な運動があり， 遺伝的要因として CETP 欠損症，肝リパーゼ欠損 症，家族性高
α
リポプロテイン血症がある．非遺伝 的要因が原因で HDL︲C が ₁₀₀ mg／dL を超えるこ とはほとんどなく₇），本症例では HDL︲C ₁₃₄ mg／dL であったため CETP 欠損症の可能性が示唆され， CETP ₁. ₄μ
g／dL と低値であったことから確定診 断に至ったが，CETP 欠損症に典型的な遺伝子異 常₈）（₁₄₅₂G／A，D₄₄₂G）は検出されなかった．CETP 欠損症はホモ接合体とヘテロ接合体に分かれ，ホモ 接合体は CETP 活性が完全欠損，ヘテロ接合体は不 完全欠損している．頻度はホモ接合体が数万人に ₁ 人，ヘテロ接合体は ₅₀ 人に ₁ 人とされ，ヘテロ接合 体は決して稀な疾患ではない．そして CETP 欠損症 により HDL︲C ₁₀₀ mg／dL 以上の場合には虚血性 心疾患を起こしやすくなる可能性がある₉）ため注意 が必要である． HDL の機能異常の治療としてさまざまな検討が 行われている．エイコサペンタエン酸（eicosapentae-noic acid；EPA）を用いるとコレステロール引き抜 き能が亢進したと報告がある₁₀）．またプロブコール を用いると CETP 活性が亢進し，総コレステロール だけでなく HDL︲C 値も低下し，抗酸化作用が得ら れるほか，コレステロール引き抜き能が改善し動脈 硬化が抑制される₁₁）．本症例では EPA 製剤の内服 を開始したが薬剤性肝障害を起こし，被疑薬のひと つだったため中止した． CETP 欠損症が原因で急性心筋梗塞を発症した ₁ 例を経験した．ヘテロタイプの CETP 欠損症は ₅₀ 人に ₁ 人と比較的多く存在するため，₁₀₀ mg／dL を 超える HDL︲C を認めた場合には遺伝的素因を考慮 すべきであると考える． 文 献₁） Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, et al：High den-sity lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med ₁₉₇₇；62（₅）：₇₀₇︲₇₁₄
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