は じ め に アルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis: AKA）は，アルコール多飲のある患者に生じる酸塩基 平衡異常症であるが，糖尿病性ケトアシドーシスとは 異なり，重度のアシドーシスと高ケトン血症にも関わ らず意識清明であることが多いとされる［1］． 今回， 我々は，意識障害を主訴として搬送され，来院時にアシ ドーシスに加えて著明な低血糖を呈したAKAの症例 を経験したため，その機序について考察を加えて報告 する． 症例：55歳，男性 主訴：意識障害 現病歴：10代の頃からアルコール大量摂取歴があり， 特に30歳以降は5合/日以上を連日摂取していた．54 歳時にアルコール離脱けいれんを生じ，それを契機に 失職，以降は2合/日に減酒しているが，断酒はできず にいた．来院7日前から食事摂取が徐々に減少し，1日 1回，即席麺を摂取するのみの状態であった． 体重は 52 kgあったものが，来院時には48 kgに減少していた． 2013年10月6日夜，部屋から呻き声が聞こえたため， 同居する13歳の娘が駆けつけたところ，意識のない状 態で倒れているのを発見され，当院に救急搬送となっ た．けいれんは認めなかった． 既往歴：35歳時に交通事故で多臓器損傷を生じ，開腹 手術を施行された．54歳時にアルコール離脱けいれ んの既往があり，それ以降複合ビタミン製剤を近医で 処方されている． 生活歴：喫煙は1日15本，飲酒は焼酎1日2合，食事は ほとんど食べていない． 入院時理学所見： 身長は169 cm，体重は48 kgで，body mass indexは16.8と，るいそうを認めた． 意識はJapan coma scaleで3点，Glasgow coma scaleでは7点（eye opening: 4，verbal response: 2，motor response: 1）で，開眼はあるが 反応の無い状態だった． 血圧123/81 mmHg，脈拍89 / 分で整，体温36.8°C，呼吸数20回/分，明らかな大呼吸 はなく，SpO2は室内気で99%だった．身体所見では頭 ［症 例 報 告］
アルコール性ケトアシドーシスの急性期に著明な低血糖を呈した 1 例
松崎 公信，白石 渉
*，岩永 育貴，山本 明史
地域医療機能推進機構 九州病院 神経内科 要 旨：症例は55歳，アルコール多飲歴のある男性で，来院の数日前からほとんど食事を摂取していなかった． 自宅で突然意識障害を呈し当院に救急搬送された．来院時は意識障害を呈しており，検査所見で著明な低血糖とβ-ヒドロキシ酪酸優位のケトアシドーシスを認めた．生活状況も勘案してアルコール性ケトアシドーシス（AKA）と 診断した． ブドウ糖投与と補液で症状は速やかに改善した．AKAは腹痛，悪心，嘔吐などの症状を呈するが，アシ ドーシスの程度に比して意識清明であることが多いとされる．しかし本症例では，低血糖を合併したために意識障 害を呈した．本症例の低血糖の原因として，経口摂取不良の関与が疑われた．アルコール多飲状態では，糖質摂取量 の低下，糖新生の抑制，肝グリコーゲンの貯蔵不足などの要因から本症例のように低血糖を生じ，時にAKAと合併す る．今回われわれは，AKAに著明な低血糖を合併した症例を経験したため，考察を加えて報告する． キーワード：アルコール性ケトアシドーシス，AKA，低血糖，β-ヒドロキシ酪酸，アルコール依存症． （2014年10月14日 受付， 2015年1月16日 受理） *対応著者： 白石 渉，地域医療機能推進機構 九州病院 神経内科，〒806-8501 福岡県北九州市八幡西区岸の浦1丁目8番1号， Tel: 093-641-5111，Fax: 093-642-1868，E-mail: [email protected]頸部，胸部に異常を認めず，腹部正中に手術痕を認め た．神経学的には意識レベルの低下のほか，明らかな 麻痺を認めなかった．羽ばたき振戦は認めなかった． 入院時検査所見（Table 1）：試験紙法による尿検査では 蛋白，糖が1+で検出され，ケトン体は±であった．血 液ガス分析では高乳酸血症とアニオンギャップ開大性 の代謝性アシドーシスを認めた．血算で大球性変化を 認めたが貧血はなかった．生化学では著明な低血糖を 認め，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ，アラ ニンアミノトランスフェラーゼ，γ-GTPの上昇を認め た．その他，低カリウム血症，低カルシウム血症，低マ グネシウム血症を認め，食事摂取不良を反映したもの と考えた．来院2日後の血液検体でケトン体を提出し たところβ-ヒドロキシ酢酸優位のケトン体増加を認め た．同日に甲状腺ホルモン，副腎皮質刺激ホルモン，コ ルチゾールを測定したが，いずれも正常範囲内であっ た． 心電図，胸部レントゲン写真，頭部CT，頭部MRI 検査では明らかな異常を認めなかった．脳波検査を施 行したところ，α波の徐波化を認めるのみで，てんかん 性の鋭波・棘波の出現は認めなかった．腹部CT検査， 腹部超音波検査では高度の脂肪肝を認めるのみで，膵 腫瘍を含む腫瘍性病変は認めなかった． 入院後経過：病歴と検査結果から，アルコール性ケト アシドーシス（AKA）に低血糖を合併した病態と診断 した．低血糖に対して50%ブドウ糖液を20 ml静脈投 与したところ，意識障害は速やかに改善した．その後， 3号液に50%ブドウ糖液を溶解し，1日1,500 mlの補液 を行った． 定期的に血糖を測定し，血糖値が70 mg/dl 以下となった際には適宜50%ブドウ糖20 mlを静脈投 与した．また，硫酸マグネシウム製剤の経静脈投与を 行い，経口摂取可能となった後は内服でマグネシウム の投与を継続した． 入院翌日には経口摂取可能とな り，その後は低血糖，意識障害は再発しなかった． 入 院4日後の採血では随時血糖156 mg/dl，カリウム4.5 mEq/l，カルシウム9.7 mg/dl，マグネシウム1.9 mg/dlと 改善を認めた．血液ガスの再検は行っていない．低血 糖の原因検索として体幹部のCT検査，腹部エコー検査 を施行したが，高度の脂肪肝の他に明らかな腫瘍性病 変などの異常を見いだせなかった．画像上は脂肪肝の 所見を認めたものの，血液検査上の肝機能障害は軽微 であり，肝障害による低血糖の可能性は低いと判断し た． 経口血糖降下薬を含む薬物の摂取歴は無かった． 低血糖の原因として膵腫瘍，薬剤性，肝機能障害などは 否定的で，病歴と合わせてアルコール多飲と食事摂取 不足によるものと結論付けた．食生活の是正および禁 酒を指導し，第7病日に退院した．退院後，アルコール
Table 1. Laboratory findings on admission
<Blood gas analysis> <Biochemistry> <Hormone (2days after admission) >
pO2 108 mmHg TP 6.6 g/dl TSH 4.12 μIU/ml
pCO2 35.8 〃 Alb 4 〃 FT4 41.13 ng/dl
pH 7.292 T-bil 1 mg/dl ACTH 34.5 pg/ml
HCO3- 16.8 mmol/l AST 161 IU/l Cortisol 14.3 μg/ml
Lactic acid 75 mg/dl ALT 48 〃
BE -8.5 mmol/l LDH 262 〃 <Keton body (2days after admission) >
γ-GTP 221 〃 Acetoacetate 80 μmol/l
<Hematology> BUN 9 mg/dl 3-OHBA 431 〃
WBC 8100 /μl Cr 0.57 〃 RBC 348×104〃 Na 141 mEq/l Hb 13.5 g/dl K 3.3 〃 MCV 112.9 fl Ca 7.8 mg/gl Plt 14.0×104/μl Mg 1.5 mg/dl Glu 19 〃 <Urinalysis> NH3 37 μg/dl Protein (1+) VitaminB1 51 ng/ml Sugar (1+) VitaminB12 1,480 〃
Occult blood ( - ) Foreic acid 1.5 〃
Ketone body ( ± )
pO2: oxygen partial pressure, pCO2: carbon dioxide partial pressure, HCO3－: bicarbonate, BE: base excess, WBC: white blood cell, RBC:
red blood cell, Hb: hemoglobin, MCV: mean corpuscular volume, Plt: platelet, TP: total protein, Alb: albumin, T-bil: total bilirubin, AST: aspartate aminotransferase, ALT: alanine aminotransferase, LDH: lactate dehydrogenase, γ-GTP: γ-glutamyltransferase, BUN: blood urea nitrogen, Cr: creatinine, Na: sodium, K: potassium, Ca: calcium (corrected for albumin level), Mg: magnesium, Glu: glucose, NH3:
依存症の専門外来を有する精神科への受診を指示して いる． 考 察 中年男性の突然死の35%は大酒家であり，剖検して も死因不明なものが多い［2］． これらは大酒家突然死 症候群と呼ばれ，一部にアルコール性ケトアシドーシ ス（alcoholic ketoacidosis: AKA）の関与が考えられてい る［3］．AKAとは長期的なアルコール多飲・食事摂取 不足にある者がアニオンギャップ開大性の代謝性アシ ドーシスを生ずるものである． 症状には悪心・嘔吐・ 腹痛などがあるが，意識は清明なことが多いとされる ［1］． 診断基準は存在しないものの，病歴，代謝性アシ ドーシス，β-ヒドロキシ酪酸優位のケトン体上昇の証明 で診断されることが多い．試験紙法による尿中ケトン 体検査はアセト酢酸を測定するため，β-ヒドロキシ酪酸 優位のケトーシスを示す本疾患では偽陰性を示すこと があり［3］，アルコール摂取に関する病歴聴取が重要で ある． 本症例においても，過去のアルコール離脱けい れんの既往や継続的な飲酒習慣，そして入院7日前から の食事摂取状況の変化などの病歴から，腹痛や嘔吐な どの消化器症状はなかったものの，AKAを疑った．本 症例のケトアシドーシスに関しては，来院時の試験紙 法の検査では，尿中ケトン体は±であったが，血液検査 によってケトン体上昇が確認された．本症例において は，病歴聴取でアルコールと食事に関する情報を得ら れたため，早期からAKAを疑うことができた． AKAの治療に関しては糖質を含んだ輸液と電解質 管理で，早期から適切な治療を行うことで救命できる が，診断・治療が遅れた際には膵炎や横紋筋融解症，多 臓器不全，突然死を来す症例もあり［4］，早期の診断，治 療が重要である． 本症例のようにAKAに低血糖を合 併した報告は散見され［5-7］，意識障害により本人から の病歴聴取が困難となり診断をより難渋させる．本症 例においては，通報者の娘から生活状況を聴取するこ とができたため，早期からAKAを疑い，補液，ブドウ糖 の投与により後遺症や他臓器障害の出現なく救命する に至った．本症例が意識障害を呈した理由は低血糖が 原因であったと考えられるが，AKAにおける低血糖の 発症については以下の機序が考えられている． アルコールは肝臓においてアセトアルデヒドを経 て酢酸へ酸化され，さらにはアセチル-CoAとなるが， その過程で酸化型ニコチンアミドアデニンジヌクレ オチド（nicotinamide adenine dinucleotide: NAD）が還元
型ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド：（reduced
nicotinamide adenine dinucleotide: NADH）に還元され， NADH/NAD比が上昇する．NAD→NADHの反応は tricarboxylic acid（TCA）回路や糖新生など生体内での 種々の代謝過程で行われており，NADH/NAD比の上昇 はTCA回路，糖新生を抑制する． また，アルコール依 存に伴う慢性的な摂食不足はグリコーゲン貯蔵量の減 少，インスリン分泌低下，抗ストレスホルモン分泌を促 す．すると脂質のβ酸化が促進され，アセチル-CoAが 上昇する．また，アセチル-CoAはエタノール代謝の過 程でも生じる．β酸化とエタノールの代謝で産生され たアセチル-CoAは通常はTCA回路で消費されるが， 先に述べたNADH/NAD比上昇によるTCA回路抑制か ら，アセチル-CoAはTCA回路での消費を受けずアセ ト酢酸へと代謝される．ここで，NADH/NAD比が高い と，アセト酢酸はβ-ヒドロキシ酪酸に代謝されやすい ため，β-ヒドロキシ酪酸優位のケトアシドーシスを来 すことになる．さらに，アルコール代謝によるNADH/ NAD比の上昇は糖新生の抑制を加速し，前述のグリ コーゲン貯蔵量の低下と併せて低血糖となる［1, 7］ （Fig. 1）． 前述のように，一般的にAKAにおいては糖尿病性ケ トアシドーシスと比較して意識清明なことが多いとさ れているが［1］，高度の食事摂取不良が併存する場合 には，本症例のように低血糖に伴う意識障害を認める 場合があり，診断，治療を難渋させ，治療の遅れに繋が りうる．本症例においては，来院時にアシドーシスを 認めており，来院2日後の血液検査でβ-ヒドロキシ酪 酸優位のケトン体増加を認めたことから，AKAが存在 していたことが確実である．本症例においては，アル コールの継続的な摂取に加えて，もともと少なかった 食事摂取量が入院前にさらに減少したことから，患者 体内において上述のような代謝が行われ，グリコーゲ ン貯蔵の低下，糖新生の抑制，β-ヒドロキシ酪酸優位の ケトン体増加を生じ，AKAに伴う低血糖を発症したと 推測された． 抗ストレスホルモンの分泌に関しては， 来院2 日目に各種のホルモン値を測定したが，その時 点では正常であった． また，AKAに関しては，海外の 報告と比較し，本邦においては低血糖の合併が多いと する報告もあり［3］，特に注意が必要である． また，本症例では以前にもアルコール離脱けいれん による入院歴があったが，精神科への受診はしていな かった．AKA患者では精神科との連携が遅れたため に患者が死亡の転帰をたどることがあり［8］，アルコー ル関連疾患においては，精神科との連携が重要と考え られ，本症例も専門外来を有する精神科への受診を手 配している．
今回，われわれはアルコールの過剰摂取および食事 摂取不良により高度のアシドーシスと低血糖を来した 症例を経験した．アルコール性ケトアシドーシスは一 般に意識障害を来すことは少ないとされるが，低血糖 を合併することで意識障害を呈する場合があり，病歴 聴取をより困難にし，AKAの診断が遅れる可能性があ る．アルコール性ケトアシドーシスは重篤化すると死 亡率が高く，低血糖患者を診た際には，アルコール依存 症の病態が背後に隠れている可能性も考えて診療にあ たる必要がある． 利 益 相 反 本症例報告に関して，開示すべき利益相反関係はない． 引 用 文 献
1 . McGuire LC, Cruickshank AM & Munro PT （2006）: Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med J 23: 417-420 2 . 杠岳文（1997）：大酒家と急死－大酒家突然死症候 群の提唱－．日本臨床55（特別号）：639-642 3 . 横山雅子，堀進悟，青木克憲，藤島清太郎，木村裕 之，鈴木昌，相川直樹（2002）：救急患者におけるア ルコール性ケトアシドーシスとアルコール性ケ トーシスの検討．日救急医会誌 13: 711-717 4 . Yanagawa Y, Sakamoto T & Okada Y (2008): Six
cas-es of sudden cardiac arrcas-est in alcoholic ketoacidosis. Intern Med 47: 113-117 5 . 小林康夫（2003）：持続的血液濾過透析が著効した 致死的アルコール性ケトアシドーシスの1救命例． 蘇生 22: 125-128 6 . 竹本正明，伊藤敏孝，山本晃，武居哲洋（2012）：汎 血球減少を合併したアルコール性ケトアシドー シスの1症例．日救急医会誌 23: 259-264 7 . 鈴木圭，玉井康将，浦出伸治，伊野和子，菅原由美 子，片山直之，星野有（2010）：高脂肪食摂取後に低 血糖発作を来したアルコール性ケトアシドーシ スの1例．日救急医会誌 21: 792-798 8 . 光成誉明，中野実，大野謙介，青山有佳，高橋栄治， 中村光伸，鈴木大輔，鈴木裕之（2011）：アルコール性 ケトアシドーシスを繰り返した1例．ICUとCCU 35: 493-496
Fig. 1. Pathophysiological concept of alcoholic ketoacidosis and hypoglycemia in this case. A: Alcoholism results in poor
intake of carbohydrate and hormonal changes, such as suppression of insulin with increased antagonistic hormones. B: NAD is reduced to NADH during the metabolism of alcohol. Chronic alcohol metabolism increases the NADH/NAD ratio, which inhibits hepatic gluconeogenesis and the TCA cycle. C: Alcohol is metabolized to acetate, which consequently forms acetyl CoA. D: AcAC tends to metabolize into 3-OHBA when high NADH/NAD ratio exists, which causes ketoacidosis with high a 3-OHBA/AcAC ra-tio. E: Shortness of glycogen storage and gluconeogenesis results in hypoglycemia. TCA: tricarboxylic acid, NAD: nicotinamide adenine dinucleotide, NADH: reduced form of NAD, CoA: coenzyme, AcAC: Acetoacetate, 3-OHBA: β-hydroxybutyrate.
Glycogen storage ↓ Gluconeogenesis ↓ hypoglycemia Carbohydrate intake ↓ Glycogen ↓ insulin ↓ Antagonistic hormone (e.g. glucagon) ↑
Alcohol Acetaldehyde ↑ Acetate ↑
NAD→NADH NAD→NADH
AcAC ↑ 3-OHBA ↑ NADH→NAD NADH / NAD ratio ↑ Acetyl CoA ↑
–
+
Ketoacidosis with high 3-OHBA / AcAC ratio – + + A TCA cycle ↓ β-oxidation ↑ B C D E
A Case of Alcoholic Ketoacidosis Accompanied with Severe Hypoglycemia
Tadanobu M
atsuzaki, Wataru S
hiraishi, Yasutaka I
wanagaand Akifumi Y
amamotoDepartment of neurology, JCHO (Japan Community Health care Organization) Kyushu Hospital, Yahatanishi-ku, Kitakyushu 806-8501, Japan
