※４人世帯以上の方は欄外にご記入ください。
□ 自立支援金（初回）と同様 →省略可
□ 自立支援金（初回）と異なる・自立支援金（初回）を北区以外の自治体で受給した →下記に記入
北区処理欄
（注 意 事 項）
金融機関名 支 店 名 口座名義（カナ）※申請者と同一名義
東 京 都 北 区 長 殿
【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）
申請者氏名/Name ①氏 名/Name 北区 太郎
②生年月日/Birthday 昭和５６
年９
月１
日 満（４０
）歳/Hello Work registration number
■■■■■◇◇▲▲▲▲
③住所/Address 北区王子本町１－１５－２２ ④電話番号/TEL number 03-3908-1111
⑤公共職業安定所の求職番号又は地方公共団体が 設ける公的な無料職業紹介の窓口の名称・申込み 日時（生活保護を申請中である場合を除く）
第１号様式－４（第８条関係）
新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金再支給申請書
フリガナ/Name in Japanese キタク タロウ
本 人 妻
⑦世帯の生計を主として維持している者であること
（右欄にチェック）□
キタク ハナコ キタク サクラ
合計 氏名/Name 北区 太郎 北区 花子 北区 さくら
令和３
年８
月 ～10
月上記の申立事項に相違なく、新型コロナウイルス感染症生活困窮者自立支援金の再支給を申請します。
預貯金等
/Saving
200,000
円50,000 0
円0
円 円250,000
円※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近3か月 間の平均収入を記載する。定期的に支給される年金や雇用保険の失業等給付、児童扶養手当等各種手当も合算する。
子
円
⑨申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金が次のとおりであること
フリガナ キタク タロウ
続柄/Relation
令和 ３ 年 １２ 月 １０ 日
申
立 事 項
180,000円
生年月日
/Birthday
S56.9.1
S56.12.15 H27.5.20収入（月額）
/Income(month)
150,000
円 30,000円0
円⑧住居確保給付金について
（該当する方ににチェック）□受給した（受給中含む）□受給していない
⑥自立支援金（初回）を３月分受け終わっている（申請時が最終月である場合を含む）こと
受けていた時期1.銀行 2.金庫 3.信組
4.信連 5.農協 6.漁協 7.信漁連
本・支店 本・支所 出張所
金融機関コード 支店コード
分類 口座番号（右詰めでお書きください） ※ゆうちょ銀行の場合は、「振り込み用の店名・
預金種目・口座番号（７桁）」(通帳見開き下部に 記載)をご記入ください。
１.普通 ２.当座
入力 収受印
申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって新型コロナウ イルス感染症生活困窮者自立支援金を受けたり、又は受けようとしたときは、不当利 得として返還請求されることとなります。また、不正の内容が悪質な場合には、刑事 告発を行うことがあります。
照合
✔
✔
北区 太郎
Date
✔
初回に受給していた口座と同じ場合は、
口座記入を省略できます。初回と異なる場 合や初回を北区以外の自治体で受給した 方は口座を記入してください。
【収入について】
◆申請日の属する月の収入を記入して ください。申請日が月の途中や月ご との変動が大きい場合は、３ケ月の 平均収入を記入してください。
◆定期的に支給される年金や児童扶養 手当等は収入に含まれます。
北 区
消せるボールペン、鉛筆、修正液、
修正テープは使用しないでください。
【訂正をする場合】
①申請者氏名の横に印を押す。
②訂正する文字を二重線で消し、二重線に 重ねて訂正印（①と同じ印）を押す。
北 区
