様式第１号（第８条関係）
（申込者）
（※上記に加えて代理人による提出の場合は代理人の氏名等も記載）
枚方市新型コロナウイルス感染症死亡弔慰金について申込み、次のとおり請求します。
死亡者が枚方市民であることを枚方市が確認することに同意します。
枚方市長 殿 令和 年 月 日
氏名（自署）
フリガナ
ゆうちょ銀行の場合は右に店番を記載 店番 預金種別 普通・当座・その他
口座番号
枚方市新型コロナウイルス感染症死亡弔慰金申込書兼請求書
請求額
円
死 亡 人
フリガナ
生年
月日 年 月 日 氏名
住所
枚方市
死亡年月日 年 月 日 令和 年 月 日
申 込 者 氏 名 等
住所
〒
氏名
（フリガナ）
生年月日 電話
請 求 者
（ 申 込
） 者 に 関 す る 事 項
死亡人
との続柄 配偶者・子・父母・孫・祖父母・兄弟姉妹
同順位者の有無
有 ・ 無
振 込 口 座
支店
金融機関名 銀行・信用金庫・（ ）
支店・出張所（ ）支店コード
口座名義人
生年月日 年 月 日 電話
代 理 人 氏 名
（等
）※ 年 月 日
住所
〒
氏名
（フリガナ）
■添付書類のチェックリスト
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■記載上の注意事項
１ 記載漏れ及び不備がないかを確認してください。
２ 選択できる項目は、該当するものを○で囲んでください。
添 付 書 類
新型コロナウイルス感染症による死亡の事実を確認できる死亡診断書（写し可）
亡くなられた方との続柄及び順位が分かる戸籍の全部事項証明書（戸籍（除籍）謄本）
申込者の身分証明書の写し（運転免許証等）
振込口座を確認できる通帳又はキャッシュカードの写し
そ の 他
委任状（代理の方が来庁して申請する場合）
その他（ ） 枚方市新型コロナウイルス感染症死亡弔慰金申込等同意届出書
（請求権に係る同順位者が数人ある場合）
必 須
