一般廃棄物処理施設において 処理する一般廃棄物の種類
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(2) （第２面） 申請者 個人である場合 （ふりがな）. 氏名. 本籍 住所. 生年月日. 法人である場合 名称（ふりがな）. 住所. 法定代理人（申請者が法第７条第５項第４号チに規定する未成年者である場合） 個人である場合 （ふりがな） 本籍 生年月日 氏名 住所. 法人である場合 名称（ふりがな）. 住所 代表者の氏名. （ふりがな）. 役員の氏名. 生年月日 役職名・呼称. 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 生年月日 氏名 役職名・呼称. 役員の本籍 役員の住所. 本籍 住所.
(3) （第３面） 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当す る出資をしている者（申請者が法人である場合） 発行済株式総数 株 出資の額 円 （ふりがな）. 氏名又は名称. 生年月日. 有する株式の数 又は出資の金額 割. 合. 本籍 住所. 廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人 （ふりがな） 生年月日 本籍 氏名 役職名・呼称 住所. 備考 １ ２. ※欄は記入しないこと。 一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入するこ と。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きすること。 ３ 一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記入 すること。 ４ △印の欄の記入については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含むこと。 ⑴ 一般廃棄物処理施設の構造及び設備に変更がある場合は、変更後の当該施設の構造を明らかにする平面 図、立面図、断面図及び構造図 ⑵ 排ガス及び排水の処理方法に変更がある場合は、変更後の処理系統図 ⑶ 排ガス又は排水の量に変更がある場合は、変更後の数値 ⑷ 排ガスの性状に変更がある場合は、ばい煙量若しくはばい煙濃度又はダイオキシン類の濃度に係る変更 後の数値 ⑸ 放流水の水質に変更がある場合は、し尿処理施設の場合は生物化学的酸素要求量、浮遊物質量、大腸菌 群数等の項目、最終処分場の場合は排水基準を定める省令第１条に規定する排水基準に掲げる項目及びダ イオキシン類に係る変更後の数値 ５ △印の欄にその記入事項の全てを記入することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記入し、別 紙を添付すること。 ６ 変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。 ７ 「法定代理人」の欄から「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人」の欄 までの各欄については、該当する全ての者を記入することとし、記入しきれないときは、この様式の例によ り作成した書面に記入して、その書面を添付すること。 ８ 「役員」の欄に記入する役員とは、業務を執行する役員、取締役、執行役又はこれに準ずる者をいい、相 談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又は これらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。.
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