一 般 廃 棄 物 処 理 施 設 の 設 置 の 場 所 一
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(2) （第２面）. 排ガスの性状、放流水の水質等につい て周辺地域の生活環境の保全のため達 成することとした数値. △一般廃棄物 処理施設の維 持管理に関す る計画. 排ガスの性状及び放流水の水質の測定 頻度に関する事項. その他一般廃棄物処理施設の維持管理 に関する事項. △災害防止のための計画 （一般廃棄物の最終処分場である場 合）. ・一般廃棄物の飛散及び流出の防止に関する事項 ・公共の水域及び地下水の汚染の防止に関する事項 ・火災の発生の防止に関する事項 ・その他最終処分場に係る災害の防止に関する事項 区. 分. 自家処分. 委託処分. 自家処分. 委託処分. 処理に伴い生ずる一般廃棄物の処分方法 （ごみ処理施設の場合）. 処分方法. 区 汚泥等の処分 方法 （ し 尿 処 理 施 設 の 場 合 ）. 分. 処分方法. △ 埋 立 処 分 の 計 画 （ 最 終 処 分 場 の 場 合 ）. △一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事 項.
(3) （第３面） 申請者 個人である場合 （ふりがな）. 氏名. 本籍 住所. 生年月日. 法人である場合 名称（ふりがな）. 住所. 法定代理人（申請者が法第７条第５項第４号チに規定する未成年者である場合） 個人である場合 （ふりがな） 本籍 生年月日 氏名 住所. 法人である場合 名称（ふりがな）. 住所 代表者の氏名. （ふりがな）. 役員の氏名. 生年月日 役職名・呼称. 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 生年月日 氏名 役職名・呼称. 役員の本籍 役員の住所. 本籍 住所.
(4) （第４面） 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当す る出資をしている者（申請者が法人である場合） 発行済株式総数 株 出資の額 円 （ふりがな）. 氏名又は名称. 生年月日. 有する株式の数 又は出資の金額 割. 合. 本籍 住所. 廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人 （ふりがな） 生年月日 本籍 氏名 役職名・呼称 住所. 備考 １ ２. ※欄は記入しないこと。 一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別 を記入すること。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きす ること。 ３ 一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ 等の種類を記入すること。 ４ △印の欄の記入については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面 等を含むこと。 ⑴ 一般廃棄物処理施設の構造及び設備については、当該施設の構造を明らかにするする平 面図、立面図、断面図及び構造図 ⑵ 排ガス及び排水の処理方法については、処理系統図 ５ △印の欄にその記入事項の全てを記入することができないときは、同欄に「別紙のとお り」と記入し、別紙を添付すること。 ６ 「法定代理人」の欄から「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定す る使用人」の欄までの各欄については、該当する全ての者を記入することとし、記入しきれ ないときは、この様式の例により作成した書面に記入して、その書面を添付すること。 ７ 「役員」の欄に記入する役員とは、業務を執行する役員、取締役、執行役又はこれに準ず る者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業 務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認めら れる者を含む。.
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