わが国におけるホリスティックな医療マネジメント の研究

わが国におけるホリスティックな医療マネジメント の研究

著者 齋藤 頼香

学位授与大学 東洋大学

取得学位 博士

学位の分野 経営学

報告番号 甲第261号

学位授与年月日 2010‑09‑25

URL http://id.nii.ac.jp/1060/00003940/

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1．本論文要旨

博 士 学 位 請 求 論 文

わが国におけるホリスティックな医療マネジメントの研究

東洋大学大学院経営学研究科博士後期課程 4310050001斉藤頼香

本研究の目的は、今後に期待されるホリスティヅク医学に基づいた医療を展開していくためのホリステ ィヅクな医療マネジメントの探究にある。そして、公共のサービスである医療が持続し、かつ安心して受 けられることも視野に入れた、ホリステイヅクな医療マネジメントを考察した。

本研究では、医療をホリスティヅクな医学の考え方に基づいて行われるものとする。そして、医療を提 供する場としては、健康に関わるお世話のすべて(HealthCare)として、療養や保健・医療・福祉の場 があるが、実際の医療マネジメントを考えるにあたっては、病院のマネジメントを中心に論述する。ホリ ーラ<ティヅクな医学とは、人間まるごと、すなわち病というステージだけではなく、生老病死すべてを対象

､王する医学であり、 こころ からだ "環境 をひとつながりの 全体 として見ていこうとする医学

である、と説明される。

本研究では、医療が公共のサービスであり、医療の原点とされる、「後遺症なしに疾病を治療し、Quality 0fLife(QOL:クオリティー・オブ・ライフ)の向上が図れる」ことができるように、医療の安全性を高め、

国民が安心して医療が受けられる環境が維持できることを目的にマネジメントしていくことを基軸とし た。そして更に、本研究では、メンタルな面を包含した、ホリステイヅクな医療マネジメントを開拓した。

また、近年求められてきている医療の社会的責任を果たしていくための医療マネジメントについて考察し ている。

医療現場は、日進月歩の科学技術と経済情勢の影響を強く受ける。そして、国民が医療に求める質は、

価値観の変化や、生活の質向上に応じて常に上がり続けるものである。また、医療は文化により影響され る度合いが大きく、国や地域、時代によっても異なってくる。医療制度が、常に変化を続けている理由も ここにあるが、制度は頻繁に改定されるために、一般国民はもとより専門職にとっても医療制度の改定は 劇雑で理解しにくいものとなっている。従って、医療のマネジメントを考えていく上では、経済情勢や時

代背景を考慮しつつ、ホリステイヅクな医療が提供できるマネジメントを確立していく必要がある。

本 研 究 で は 、 ホ リ ス テ イ ヅ ク な 医 療 マ ネ ジ メ ン ト の 実 践 に 向 け て 、 マ ネ ジ メ ン ト ・ シ ス テ ム で あ る ISO9001、ISO14001による品質監査と環境監査の導入の意義を踏まえる。

第1草「医療マネジメントの変遷とヒューマン・サービスの特徴」では、ここ10年くらいの間に重要 性が認識された医療と経営の融合である医療マネジメントの探究を、病院の歴史的変遷から、わが国の病 院の成り立ちを理解し、更にヒューマン・サービス組織といわれる医療機関の特徴を踏まえることにより、

わが国における医療マネジメントの特徴及び複雑性を明確にした。

米国では生活の場が病院であり、そこに医師が訪問していたが、わが国においては、医師の家に患者が やってくる形態であった。従って医師が行う医療行為のみをもって疾病の治療にあたる気風が生じ、その 他の条件に関しては全く省みられることがなかったとされ、医師の診療機能が重視されていた。そして、

戦後に病院の近代化が推進され、医師の診療だけで患者にあたるのではなく、看護、検査室、放射線科、

給食や洗濯、そして管理部門など、それまでにない業務の体制がつくられるようになり、医師の診療を支

I

える体制がつくられてきた。

また、医療組織の特徴として、医療に携わる人材は専門職が多く、各部門間の移動はほとんど不可能で あり、自分の仕事をこなし、仲間意識に欠ける傾向があるといわれる。また、組織構造としては、職能別 組織からなり、正式な命令系統が存在している一方で、患者に対するチームケアという医師を中心とする 水平的なつながりが存在し、病院の場合には、医師はあらゆる診療行為に対して、指示を出すという強大

な権限と責任を有する、二重権限構造が生じている。

さらに、医療におけるマネジメントは、かつては医師の診療が主であり、患者の視点に立ったマネジメ ントについては考えられることもなかった。しかし患者の目線に立った信頼、安全、安心といった患者側 の価値観を導入した評価が問われる医療のマネジメントが求められるようになった。

第2章「医療の質向上に向けた取り組みとしての病院機能評価」では、医療マネジメントを考えていく 上で最も重要である医療の質向上に向けた取り組みの病院機能評価について考察した。この質の向上に向 けた取り組みである病院機能評価を受審し認定されると、診療報酬￨として算定されるので、収益の面にも 反映されることになる。めざすべき医療マネジメントは、医療の質向上につながる必要があり、効率ばか りを追求はできない。そのため、医療マネジメントの基本となる、医療の質向上に向けた病院機能評価受 毒の意義、課題を検討した。

ー病院においては、平成 1年に発生した、医療事故を契機に医療の質向上、安全対策、医療事故対策へ

の取り組みが重点課題となってきている。そして、医療の質向上に向けた取り組みが必須となり、現在で は日本医療機能評価機構における病院機能評価による受審、認定病院数は全病院数8,776病院中、2,574 病院となっている(2010年4月10日現在、日本医療機能評価機構ホームページ)。この病院機能評価の 認定を受けるためには、評価項目に合うように病院のシステムをつくる必要が生じ、具体的で絶対的なア ウトカムや保有能力に対して、「あるか、ないか」といった詳細な基準値に対する成果が求められる。そ の た め そ の 基 準 に 合 わ せ た 仕 組 み が つ く り や す い と い わ れ て い る 。

第3章「病院におけるISO9001(品質マネジメント・システム）の品質監査」では、第2章の考察を踏 まえ、医療の質の向上に向けた、品質マネジメント・システム導入の意義から、品質マネジメント・シス テム構築の基盤を検討した。

病院のマネジメントを考えた場合に、ISO9001は効果的な道具であり、ISO9001が要求する事項を道標 として､業務を整理し改善していくことで、組織全体の業務を標準化､最適化することができる。さらに、

wゴールが明確になり、質の高いサービスを維持し、毎年向上させていくために、PDCAサイクルの継続的 改善によって質の向上を図っていくことができる。病院マネジメントを考えた場合には、ISO規格認証取 得の意義として、PDCAサイクルを構築することに加えて、内部監査による相互評価の意味が大きいとい われている。専門職が多い病院においては内部監査の相互評価により、互いの仕事が理解しあえるように な っ た と い う メ リ ヅ ト も 出 て い る 。

第4章「病院におけるISO14001(環境マネジメント・システム）の環境監査」では、ホリステイヅクな 視点に必要と考えられる環境マネジメント・システム導入の意義を検討した。

ISO14001については､病院の社会的責任を果たすという観点から導入するところや導入を検討している ところがでてきている。病院の使命を考えるとISO14001を導入することは当然のことであるとして、

ISO14001に取り組んでいる病院が増えてきている。

第5章「医療における統合マネジメント・システム」では、病院機能評価による第三者評価への取り組 みとISO9001の取り組みの比較検討から、品質マネジメント．システムの有効性を検証している。また、

ISO9001とISO14001の統合の事例から､医療における統合マネジメント．システムの効果を明らかにした。

」

また、病院の社会的責任に向けたマネジメントの意義について検討した。

病院機能評価やISO9001に取り組み、認定や認証を受けたことを開示することにより、患者が医療施設 を選択する際の基準になっている。病院機能評価とISO9001の双方を導入することの効果を示している事 例もあるが、環境マネジメント・システムである、ISO14001の導入と併せて構築する例もみられる。

ISO14001については､病院の社会的責任を果たすという観点から導入するところや導入を検討していると ころがでてきている。そして、病院ではISO9001の方が身近で取り組みやすいために、ISO9001の認証取 得後にISO14001の認証取得をめざすことが勧められよう。

近年では､企業のCSR(CorporateSocialResponsibility)に対応して､医療機関のHSR(HospitalSocial Responsibility:病院の社会的責任）が求められてきている。

さらに、HSRを果たすために、クリニカル・ガバナンスの概念も導入されていてきている。クリニカル．

ガバナンスとは、企業統治であるコーボレート・ガバナンスを基に、病院経営に見合ったガバナンスを考 える必要から命名されている。医療においても、企業活動に準じたHSRやクリニカル・ガバナンスの考え 方が導入されてきており、統合マネジメント・システムの構築と併せて、医療機関に応じたものを確立し ていく段階にきている。

第6草「医療マネジメントにかかわる重要概念とホリステイヅク医療」では、ホリスティックな医療を

､雅開していく上で重要となる、ケア及びインフオームド・コンセント、ナラテイブ．ベイスド．メデイス

ホリステイヅク医学に基づいた医療の提供にあたっては､基本はケアであり図表lのように示されよう。

図表1ケア、インフオームド・コンセント、EBM、NBM概念間の関係性 Holistic‑basedMedicine(ホリステイック医学）

ー

(筆者作成）

InformedConsent(I.C.:インフオームド・コンセント）によって、患者、あるいは被験者による、自律 的あるいは自己の決意による選択が保護され、その実践が可能となる。その意味で、インフォームド・コ ンセントは、治療などを受ける患者の基本にあるべきものといえる。治療を行う際には、インフォームド・

コンセントが基本となって、Evidence‑basedMedicine(EBM:エビデンス・ベイスド・メディスン、根拠 に基づいた医療）が、初めて効果的に展開できる。それは、個々の患者に対して、医療をより有効的に展 開するために、Narrative‑basedMedicine(NBM:ナラテイブ・ベイスド・メディスン、物語りに基づ いた医療）が中央に位置づけられるとき、患者と医療者の間に、初めてラボール（相互の関係、橋）を架 けることができる。それは、Narrativeの概念を取り入れることによって、患者の治療う．ロセスが具体的 に意味づけられ、医療者と患者間の関係が構築されることにより、ホリスティヅクな医学の展開につなが

っていくことである。医療者と患者の関係が構築されることによって、 からだ ばかりではなく、 こ ころ にも介入していくことが可能となるのである。

第7章「わが国におけるホリスティヅクな医療マネジメント」では、ホリスティヅク医学に基づいたホ リスティック医療を明らかにし、そのホリステイヅクな医療の実践に向け、メンタル面のマネジメントを 含んだ医療のマネジメントを考察している。そして、わが国の医療におけるホリスティヅクな医療マネジ メントの実践に向けて､病院版スーパーISOの実践指針＆医療版スーパーISOの実践指針(医療スタヅフ、

患者・家族用）を作成した。

ホリスティヅク医学というのは、「人間を全体的に捉える医学である。病気や健康、癒しといった問題 は単に からだ （ボディー)だけではなく、目に見えない こころ （マインド）や いのち （スピリヅ

ト）もふくめた人間の全体性と深く関係している。したがって身体だけ治そうとしたのでは病気は治らず、

こころ にも いのち， にもコミヅトしていかなくてはいけない。それがホリスティヅク医学のめざす ところである」(帯津,2005,pp.87‑88)といわれる。ホリステイヅクな医学の提供に向けた医療においては、

こころに対応していく必要性を示唆している。また、心は、「からだに活力を与えるゲートである。心が 明るく朗らかで、積極精神が宿れば、からだも元気溌刺となる。大自然の生命エネルギーに連なる、我々

、肉体（からだ）生命は、心の置き所に大きく左右される」（合田,2006,p.27)といわれ、体はこころの

､謬りように左右されることが示されている。

そして、「見える世界のマネジメントから見えない世界のマネジメントのために、スピリチュアル・マ ネジメントがもとめられる。スピリチユアル・マネジメントは、見えるモノの世界に対して、見えない意 識の世界や霊的な世界に焦点をあわせる。それに対して、ホリスティヅク・アブ．ローチは、外面と内面を 視野に入れる、真にホリスティックなアブ°ローチにより、見える世界と見えない世界の全体を見つめて、

そのバランスをとるプロセスといえる。そして、スピリチユアル・マネジメントを内に含む、ホリステイ ヅク・マネジメントの領域を開拓する研究こそ、まさに 日本発のユニークで独創的で先端的な研究 と いえよう」（石井,2008a,p.46)といわれ、ホリステイヅク・マネジメントの方向性が示唆されている。

そして、医療においては健康の追求が使命ともいえ、健康は、スピリチュアルな存在として満足のいく 状態であるといえる。その医療を提供する病院のマネジメントにおいても、健康の追求にあたれるマネジ

メントが求められる。マネジメントに携わる人々がスピリチユアルな存在であるため、マネジメントにお いてもメンタル面に介入していくことで、健康を追求できる医療マネジメントが展開できようと、メンタ ーレ面に介入したホリステイヅクな医療マネジメントを提示した。

わが国におけるホリステイヅクな医療マネジメントの実践にあたっては、医療専門職の自己統制にかか わるメンタルなマネジメントを検討し、石井(石井2006a,2008c)が作成し、成果が報告されているコミュ ニティ版、地球&宇宙版、企業版スーパーISOの実践指針を基本として、病院版スーパーISOの実践指針＆

医療版スーパーISOの実践指針（病院スタヅフ、患者・家族用）を作成し、患者・家族はもちろんのこと 上司・同僚・後輩に愛溢れる実践を提言し、その実用に努めたい。そして、病院版スーパーISOの実践指 針の活用により社会的責任を果たしていく病院づくりが可能になろう。

結論「わが国におけるホリステイヅクな医療マネジメントの実践」では、ホリステイヅクな医療マネジ メントの一つのモデルの関係を示した（図表2参照)。

図 表 2 ホ リ ス テ ィ ッ ク な 医 療 マ ネ ジ メ ン ト の 実 践 に 向 け た 関 係

ホ リ ス テ ィ ッ ク な 医 療 マ ネ ジ メ ン ト

病院版＆医療版スーパーISOの実践指針

（筆者の提案）

一 ノ ド 一 _日

(筆者の提案）

統合マネジメント・システム ISO9001･ISO14001の統合

（例：医療法人豊田会刈谷豊田総合病院）

に 加 え て 病 院 機 能 評 価 の 統 合

（筆者の提案）

出所：筆者作成

ー 2 ． 本 論 文 主 要 参 考 文 献 著 書

石井薫『地球マネジメント入門（第二版）』創成社、2004年。

石井薫『環境監査一自治体・企業版・家庭版・学校版スーパーISOと自己宣言‑(第三版)』創成社、2006 年a・

石井薫『環境マネジメントー地球環境時代を生きる哲学一』創成社、2006年b・

石井薫『公共監査論』創成社、2006年c・

稲盛和夫『生き方一人間として一番大切なこと』サンマーク出版、2006年。

今村知明・康永秀生・井出博生『医療経営学』医学書院、2006年。

川渕孝一『進化する病院マネジメントー医療と経営の質がわかる人材育成を目指して』医学書院、2004 年。

島津望『医療の質と患者満足一サービス・マーケティング・アブ°ローチー』千倉書房、2005年。

功 5橋政旗『病院管理学入門(第4版)』医学書院、1995年。

高橋政旗『病院管理学入門(第5版)』医学書院、2001年。

田尾雅夫『ヒューマン・サービスの組織一医療・保健・福祉における経営管理』法律文化社,2003年。

羽生正宗『医療機関の内部通報システムーHSR(病院の社会的責任)体制の構築』中央経済社、2006年。

KoestlerArthur&Smythies・J.R,TheAlpbachSymposiuml968"Y0〃〃WCⅣ0/VIWNewperspeetives inthelifesciences,HutchinsonPubkishingGroupLtd.1969.(アーサー・ケストラー編、池田 喜昭監訳『還元主義を超えて一アルブバヅハ・シンポジウム 68』工作舎、1984年｡）

KoestlerArthur,ⅢﾉVWAs伽阪"g叩,Hutchinson.1978.(アーサー・ケストラ、田中三彦・吉岡佳子訳

『ホロン革命(第11刷)』工作舎,1990年。）

Laszlo,Ervin,MEル〃〃駅ZIVGPOIM,ElementBooksLtd,1996.(アーヴイン・ラズロー、野中浩一訳

『創造する真空一最先端物理学者が明かすく第五の場＞』日本教文社、1999年｡）

Mayeroff)Milton,O/V則"IMF,Harper&Row,Publishers,Inc.1971.(ミルトン・メイヤロフ、田村真・向 野宣之訳『ケアの本質生きることの意味』ゆみる出版、1997年｡）

Mintzberg,Henry、HarvardBusinessReviewHe"〃〃"tzbe昭伽〃a"ge"e",HarvardBusinessSchool Press.1975.(ヘンリー・ミンツバーグ、奥村哲史・須貝栄訳『マネジャーの仕事』白桃書房、1995 年｡）

Shealy,C.Norman&Myss,CarolineM.,ME鮒剛〃0/V〃肌4LW.1988.(C.ノーマン・シーリー＆キャ ロライン．M・ミス、石原佳代子訳『健康の創造』中央アート出版社、1995年｡）

Wilber,Ken,AMEMY"EI/ZWMIWAn〃tegralWsm〃f〃B"smess,PO""cs,Scie"ce,"d Sp〃〃ua"",ShambhalaPublications,Inc.2000.(ケン・ウイルバー、岡野守也訳『万物の理論一

ビジネス・政治・科学からスピリチユアリテイまで−』トランスビユー,2002年｡）

論 文

石井薫「公共監査による社会マネジメント」『経営論集』東洋大学経営学部、第63号、2004年、1‑15頁。

石井薫「環境マネジメントからホリスティヅク・マネジメントへの展開(1)−社会マネジメント・環境マ ネジメント・意識マネジメントー」『経営力創成研究』東洋大学経営力創成研究センター、第1巻、

第1号、2005年、85‑97頁。

石井薫「環境マネジメントからホリスティヅク・マネジメントへの展開(2)−スピリチュアル・マネジメ ントとホリスティヅク経営を視野に入れて−｣『経営力創成研究』東洋大学経営力倉'l成研究センター、

ー第4巻、第1号、2008年a、37‑48頁。

石井薫「意識マネジメントとスピリチユアル・マネジメントー環境マネジメントからホリスティヅク・ホ リステイヅク・マネジメントへの架橋一」『経営論集』東洋大学経営学部、第71号､2008年b、41‑54 頁。

石井薫「地球&宇宙版スーパーISOの実践例」『地球マネジメント学会通信』第80号、2008年c、38‑41 頁。

帯津良一「ホリスティヅク医学一スピリチュアリティとホメオパシーー」『統合医療』日本統合医療学会、

第1巻、第1号、2004年、35‑40頁。

合田周平「スピリチュアルマネジメントー経営者の心の課題一」『技術と経済』科学技術と経済の会、第 475号、2006年、18‑34頁。

瀬戸僚馬「病院経営における看護のボジシヨニング．l、クリニカル・ガバナンスの概念と歴史」『看護管 理』医学書院、第15巻、第5号、2005年、416‑420頁。

､‑㎡目戸僚馬「病院経営における看護のボジシヨニング・3、看護におけるクリニカル・ガバナンス（中編)」

『看護管理』医学書院、第15巻、第7号、2005年、588‑593頁。

祖父江康志「ブラヅシユアヅプ、刈谷豊田総合病院におけるISOの取組み」『標準化と品質管理』財団法 人日本企画協会、第59巻、第10号、2006年、52‑57頁。

濱井和子・荒井耕・川村尚也「日本における病院マネジメント研究の展開と展望」『経営研究』大阪市立 大学、第54巻、第4号、2004年、97‑121頁。

藤波襄二「ホリステイヅク医学」『教育と医学』慶応大学出版会、第47巻、第11号、1999年、22‑28頁。

インターネット（ホームページ）

財団法人医療機能評価機構ホームページ、

財団法人日本科学技術連盟ホームページ、

http://www.report..1cqhc.0r.jp (2010.4.10現在）

http://www.juse.0r.jp/index.html (2010,4.10現在）

http://帆Ⅷ.jab.0r.jp (2010.4.10現在）

財団法人日本適合性認定協会ホームページ、

財団法人日本品質保証機構ホームページ、hhttp://肌州.jqa.jpL(2010.4.10現在）