症 例
症 例：33歳男性 主 訴：発熱・腹痛 現病歴：2009年複雑部分発作型てんかんの 診断にて抗てんかん薬（カルバマゼピン，バル プロ酸ナトリウム）内服開始。同年から乾性咳 嗽に対して吸入ステロイド+β2刺激薬，ロイ コトリエン拮抗薬を断続的に内服していた。 2012年2月，発熱，咽頭痛を主訴に近医を受診。 抗生剤で解熱せず，腹痛が出現し前医を紹介。好 酸球増多症（4770/μl）と炎症反応の上昇を認 め，好酸球性胃腸症が疑われ3月1日入院となった。 3 月5日よりPSL20mgが開始となったが，MPO-ANCA622EUが判明し3月15日当院へ転入院した。 既往歴：慢性副鼻腔炎 アレルギー歴：花粉症 家族歴：なし 生活歴：喫煙（-），飲酒（-） 入 院 時 現 症： 身 長：167cm， 体 重：56kg， BMI：20，体温：37.7度，脈拍：108回/分，整， 血圧：125/82mmHg，頭頸部：眼瞼結膜貧血（-）， 眼球結膜黄疸（-），咽頭発赤（-），扁桃腫大（-）， 表在リンパ節腫大（-），甲状腺腫大（-），胸部： 心雑音：（-），呼吸音：清，腹部：平坦，軟， 圧痛（-），自発痛（+），両下肢：浮腫（-），関節： 疼痛・発赤（-），皮膚：両手掌・足底に皮疹（+）， 神経所見：異常所見（-）好酸球増多症，MPO-ANCA陽性を認め，著しい好酸球浸潤を伴う
尿細管間質性腎炎，半月体形成性糸球体腎炎を呈した一例
若 新 芙 美
1佐 野 隆
1竹 内 和 博
1酒 井 健 史
1山 口 祐 子
2小 川 英 佑
2岡 本 智 子
1田 中 圭
1内 田 満美子
1竹 内 康 雄
1坂 本 尚 登
1廣 畑 俊 成
2鎌 田 貢 壽
1（尿所見） 比重 1.016 pH 7.0 蛋白 （2+） 定量 1.1g/日 潜血 （3+） 糖 （-） ウロビリ （±） ビリルビン （-） ケトン （-） 亜硝酸 （-） （尿沈渣） 赤血球 >100/HPF 白血球 10-19/HPF 赤血球円柱 （1+） 硝子円柱 （1+） 顆粒円柱 （1+） 上皮円柱 （1+） 脂肪円柱 （1+） 蝋様円柱 （1+） 変形赤血球 （+） （尿生化学） NAG2 3.0U/L （血算） WBC 39400 /µL Neut 15.5 % Eosino 79.3 % Lymph 3.1 % Mono 2.0 % Baso 0.1 % RBC 4.03×106 /µL Hb 12.6 g/dL Ht 36.2 % Plt 22.2×104 /µL （凝固系） PT-T 14.6 sec PT-INR 1.25 APTT 29.9 sec Fib 489 mg/dL FDP 9.00 ug/ml D-dimer 3.46 ug/ml 入院時検査所見（1）
アレルギー性肉芽腫性血管炎
（Churg-Strauss症候群）診断基準
1）主要臨床所見 （1）気管支喘息あるいはアレルギー性鼻炎 （2）好酸球増多 （3） 血管炎による症状（発熱・体重減少・多 発性単神経炎・消化管出血・紫斑・多関 節炎・筋肉痛・筋力低下） 2）臨床経過の特徴 （1）（2）が先行し（3）が発症する。 3）主要組織所見 （1） 周囲組織に著明な好酸球浸潤を伴う微小 血管の肉芽腫性，またはフィブリノイド 壊死性血管炎の存在 （2）血管外肉芽腫の存在本症例の問題点（1）
・ 本症例はChurg-strauss症候群に典型的な気管 支喘息，多発単神経炎の所見を認めなかった。 ・ ステロイド療法を施行するも腹部症状の改善 に乏しく，薬剤（カルバマゼピン）中止後， 症状の改善を認め，薬剤性好酸球増多症の可 能性も示唆された。本症例の病態と診断
（1） アレルギー性鼻炎を伴い，気管支喘息と多 発単神経炎を認めないChurg-Strauss症候群。 （2） 顕微鏡的多発血管炎と薬剤性好酸球増多症 の合併。 （3） 薬剤に起因する好酸球増多症と薬剤性ANCA 関連腎炎。本症例の診断について
本症例は下記のいずれかと考えられる。 ①Churg-strauss症候群 ② 顕微鏡的多発血管炎に薬剤性好酸球増多症 が合併 ③薬剤によるANCA関連血管炎 ▼ 本症例の腎組織所見と診断についてご教示い ただきたい。考 察
CSSは稀な疾患であり，海外での年間発症率 は2.4-6.8/100万人，我が国では年間新規患者数 （生化学） TP 8.7 g/dL Alb 3.1 g/dL T.Bil 0.3 mg/dL AST 21 IU/L ALT 25 IU/L ALP 262 IU/L γ-GTP 89 U/L LDH 251 IU/L CPK 106 mg/dL UN 14.1 mg/dL Cr 0.98 mg/dL UA 3.2 mg/dL GLU 114 mg/dL HbA1C 5.1 % T-CHO 114 mg/dL TG 49 mg/dL Na 133 mEq/L K 4.2 mEq/L C l97 mEq/L Ca 8.4 mg/dl P 3.0 mg/dl Fe 23 µg/dL TIBC 166 µg/dL （免疫） CRP 7.59 mg/dL IgG 3227 mg/dL IgG4 511 mg/dL IgA 239 mg/dL IgM 121 mg/dL IgE 1600 IU/ml MPO-ANCA 606 EU PR3-ANCA <10 EU C3 176 mg/dl C4 24 mg/dl CH50 55 U/ml フェリチン 377 ng/ml 抗核抗体 <40 倍 リウマチ因子 7 IU/ml MMP-3 77.6 ng/ml SIL-2R 2690 U/ml IL-5 135 pg/ml ECP >150 ug/L（eosinofil cationic protein）
は100人とされている。 喘息のある患者においては34.6-67/100万人 まで発症率が上昇する。 CSS患 者 の40-80%にANCAが 陽 性 と な り， 多くはMPO-ANCAである。 ANCA陽性患者では腎病変，肺出血，紫斑な どの血管炎徴候が目立ち，ANCA陰性患者では 心臓や肺浸潤病変を示すことが多い。 腎病変のある患者の75%がANCA陽性であ り，腎病変のない患者のANCA陽性率は26% であった。 顕微鏡的多発血管炎の診断基準 （1）主要症候 ①急速進行性糸球体腎炎 ②肺出血，もしくは間質性肺炎 ③ 腎・肺以外の臓器症状：紫斑，皮下出血， 消化管出血，多発性単神経炎など （2）主要組織所見 細動脈・毛細血管・後毛細血管細静脈の壊死， 血管周囲の炎症性細胞浸潤 （3）主要検査所見 ①MPO-ANCA陽性 ②CRP陽性 ③ 蛋白尿・血尿，BUN，血清クレアチニン 値の上昇 ④ 胸部X線所見：浸潤陰影（肺胞出血），間 質性肺炎 特発性好酸球増多症 ① 1500/UL以上の末梢血好酸球増多が6 ヶ月 以上持続する。または好酸球増加による症 状，所見を伴い6 ヶ月以内に死亡する症例 である。 ② アレルギー疾患，寄生虫疾患など好酸球増 多を来す明らかな原因を認めない。 ③好酸球浸潤による臓器障害を認める。
Churg-Strauss症候群の予後予測因子
FFS（five factors score）
①血清Cr1.58mg/dlを超えるもの ②たんぱく尿1.0g/日を超えるもの ③重症の消化管病変があるもの ④心筋障害があるもの ⑤中枢神経病変があるもの それぞれ1点ずつの合計点をFFSとしている が，0で治療をした患者の予後は良好であり， 初期治療で寛解に至った患者の生存率は91% である。 図1 図2
図3 図4 図5 図6 図7 図8
図9 図10 図11 図12 図13 図14
図15 図16 図17 図18 図19 図20
図21 図22 図23 図24 図25 図26
図27
図28
図29
討 論
若新 よろしくお願いいたします。 症例は33歳男性，主訴は発熱と腹痛です。 現病歴ですけれども，2009年複雑部分発作型 てんかんの診断にて，抗てんかん薬カルバマゼ ピンとバルプロ酸ナトリウムの内服が開始をさ れました。同年より感冒後の乾性咳嗽に対して， 吸入ステロイドとβ2刺激薬，ロイコトリエン 拮抗薬を断続的に内服していました。2012年2 月，発熱，咽頭痛を主訴に近医を受診。抗生剤 で解熱を認めず，腹痛が出現したために前医を 紹介となりました。4770の好酸球増多症と炎 症反応の上昇を認め，好酸球胃腸症が疑われ， 3月1日前医入院となりました。3月5日よりプ レドニン20mgが開始となりましたが，経過に てMPO-ANCA622と高値が判明し，3月15日当 院へ転入院となりました。 既往歴ですが，慢性副鼻腔炎，アレルギー歴 に花粉症があります。 入院時現症です。体温は37.7℃と上昇してお り，脈拍は108回でした。また腹部に自発痛と 両手掌と足底に皮疹を認めました。神経所見な どに異常所見は認められませんでした。 入院時の検査所見です。尿所見ですが，蛋白 尿は2（+），定量で1.1g，潜血は3（+）でした。 沈渣にて，赤血球が1視野に100以上，白血球 が10 〜 19を認めました。また赤血球円柱を含 む多彩な円柱の所見を認めました。尿生化学で は，NAGが23.0と上昇をしていました。血算 ですけれども，白血球が39400と著明高値であ り，eosinoが79.3%でした。また，軽度の正球 性正色素性貧血の所見を認めました。凝固系で はFDP，D dimerの上昇を認めました。 生化学ですが，総蛋白が8.7と上昇。また低 アルブミン血症を認めました。γ-GTPとLDH の上昇を認めました。入院時のクレアチニンは 0.98でした。 免疫ですけれども，CRPが7.59と上昇して お り，IgGが3227，IgG4が511，IgEが1600， MPO-ANCAが606と 高 値 で し た。 ま たC3と CH50の上昇とフェリチンの高値を認めまし た。抗核抗体は陰性であり，soluble IL-2 recep-torが 2690，IL5 が 135，eosinophil cationic pro-teinが150と上昇を認めていました。 入院時に内服していました抗けいれん薬はい ずれも血中濃度は正常範囲内でした。蛋白分画 ではβ-γ位にバンドを認めました。 好酸球増多の精査として寄生虫の検査をしま したが，虫卵は陰性，また骨髄検査にても異常 所見は認められませんでした。 入院時の画像所見です。胸部のレントゲンで は肺野に浸潤影などの異常所見は認められませ んでした。 生理検査です。心電図に異常はなく，神経伝 達速度を施行しましたが，運動感覚ともに異常 は認められませんでした。脳波にても，抗けい れん薬の内服下ですが，明らかな発作波などは 認められませんでした。胸部CTで右の肺野に わずかな間質影を認め，また腹部のCTでは両 腎腫大の所見を認めました。頭部の単純CTで は，右の副鼻腔に軽度の粘膜の肥厚を認め，こ ちらは第23病日に施行した下部消化管の内視 鏡の検査です。S状結腸から，直腸に多発する びらんの出血の所見を認めました。生検ではリ ンパ球と形質細胞主体の炎症細胞の浸潤を認 め，好酸球の浸潤はごく軽度でした。 こちらが第5病日に施行しました皮膚生検の 所見です。真皮浅層の抗原組織下に好酸球の浸 潤を認めます。また小血管に好酸球の接着を認 めました。 こちらが第7病日に施行しました腎生検の所 見です。光顕では，糸球体31個のうち9個に壊 死性病変と細胞性の半月体の形成を認めまし た。また，間質に著明な好酸球の浸潤と，また 糸球体の一部に好酸球の浸潤，また尿細管に好 酸球の浸潤の所見を認めました。血管炎の所見 はなく，蛍光抗体法は全て陰性でした。 電顕所見です。基底膜に異常などは認められ ませんでした。また糸球体内に顆粒を持つ好酸球の所見を認めました。 こちらがChurg-Strauss症候群の診断基準で す。本症例では，アレルギー性鼻炎，また好酸 球増多の所見，発熱と消化管出血，また病理所 見を認め，診断基準を満たすものでした。 入院後経過です。前医よりプレドニン20mg が内服されており，腎生検施行後50mgへ増量， 第12病日にステロイドパルス療法を1回施行し ました。しかし，腹痛の所見が持続し，下血を 認め，また尿所見の持続，好酸球の再度上昇を 認めたために第19病日にステロイドパルス療 法の2回目を施行。また，薬剤性の好酸球増多 症の可能性も考慮し，吸入ステロイドとβ2刺 激薬カルバマゼピンを中止し，また同時期より シクロホスファミドの点滴，パルス療法を開始 となりました。第30病日付近にて，腹痛の改 善を認め，また尿蛋白の陰性化，好酸球数の正 常化，CRPとMPO-ANCAの陰性化を認めまし た。 Churg-Strauss症候群の臓器病変の頻度です。 気管支喘息が90%程度見られるとされ，また 末梢神経障害が60 〜 70%程度の高頻度に見ら れるとされていますが，本症例ではこちらの二 つの所見は認めませんでした。本症例では消化 管出血，腎病変，皮膚病変を認めました。 こちらの文献によるChurg-Strauss症候群にお けるANCA陽性と，陰性患者での臨床症状の 頻度の違いですが，ANCA陽性の患者の場合は 全身症状，紫斑，肺出血，多発単神経炎，腎病 変が多いのに対し，ANCA陰性の場合は肺出血 以外の肺病変，心臓病変が多いと報告されてい ます。 本症例の問題点です。本症例はChurg-Strauss 症候群に典型的な気管支喘息と多発単神経炎の 所見は認められませんでした。ステロイド療法 を施行しましたが，腹部症状の改善に乏しく， 薬剤中止後症状の改善を認め，薬剤性好酸球増 多症の可能性も示唆されました。 本症例の病態と診断です。当科は腎生検とい うかたちでかかわったのですが，当科ではアレ ルギー性鼻炎を伴って，また気管支喘息と多 発単神経炎を認めないChurg-Strauss症候群とし て，腎所見と併せて矛盾しないと考えていまし たが，主科として診療にあたった膠原病内科の 先生は典型的な気管支喘息と多発単神経炎を認 めないということ。また薬剤中止後に症状の改 善を認めたということから，顕微鏡的多発血管 炎と薬剤性好酸球増多症の合併という考え方も できるのではないかというご意見でした。薬剤 というところからしてみますと，薬剤に帰する 好酸球増多症，または薬剤性ANCA関連腎炎 という考え方もできるのではないかと考えてい ます。 以上の点を踏まえまして，本症例における腎 組織と診断についてご討議いただければと思い ます。ありがとうございました。 座長 はい。どうもありがとうございました。 ただ今のご発表に対しまして，臨床的，あるい は総合的な，この患者さんの診断は何かという ことも踏まえて，ご質問，ご意見等はあります でしょうか。 Churg-Straussというのは，先生，典型的な組 織のgranulomaがなくても。 若新 そうです。 座長 臨床経過がそろえば，eosinophilicと喘息 があって，RPGNの経過というかたちで。 若新 そうです。 座長 来ますよね。 若新 はい。診断基準よりというかたちになり ます。 座長 この人は，気管支喘息は典型的にはない んですか。 若新 感冒後の持続性，いわゆる咳喘息と呼 ばれるようなものがあったそうなんですが， wheezeを伴うような気管支喘息はなかったと いうことです。 座長 ただし，この治療を見ると，吸入ステロ イドβ（★00：14：43 ／一語不明，スミラン） とロイコトリエン拮抗薬というのは，もう。 若新 はい。断続的に内服していたということ。
座長 そういうことですか。 若新 はい。 座長 どこか呼吸器の専門の先生に見ていただ いてということではなくて。 若新 近医の開業の先生に感冒後に処方されて いて，感冒などの症状があるときに，断続的に 内服をしていたということ。 座長 感冒症状ではなくて，ピュアな喘息発作 はないわけですね。 若新 そういうことです。 座長 ないんですか。 若新 はい。 座長 いかがですか。どうぞ。 乳原 虎の門病院の乳原です。 Churg-Strauss syndromeを考えるときに，必ず 薬剤性ということが出てくるんですけれども， 最近，Churg-Strauss like syndromeということで， ロイコトリエン拮抗剤がそれの報告例が結構出 てきている。それが普通のChurg-Straussとどの ぐらい鑑別できるか。臨床像が違うかというと ころまでは勉強していないんですけど，Churg-Strauss like syndromeというのが，ロイコトリ エン拮抗剤などの薬で報告をされていることは 事実で，それとの関与というのは，どのぐらい 勉強されたか。 若新 この患者さまは，入院時にはロイコトリ エン拮抗薬，いわゆるシングレアという薬は内 服されていなかったんですが，文献などの報告 を見ますと，やはりロイコトリエン拮抗薬を内 服されて，Churg-Strauss症候群を発症している ような患者さまは，wheezeを伴うような気管 支喘息があって，ステロイドとロイコトリエン 拮抗薬が必要なレベルの気管支喘息の症状をお 持ちで，例えば，ステロイドを減量して，ロイ コトリエン拮抗薬を増やしているとき，ステロ イド減量時にそういった症状が出るのではない かという文献の示唆もありましたので，この患 者さまに関しては，そういったいわゆる典型的 な気管支喘息はお持ちではありませんし，本症 例の診断時にも，そういったお薬は内服されて いなかったというところは言えるかなと思うん です。 乳原 ロイコトリエン拮抗剤を使うことで誘発 されたという。 座長 いかがですか。どうぞ，先生。 宮城 ベースに抗てんかん薬を飲まれている， リスクのある患者さんということだと思うん ですけれども，いわゆるdrug induseのhypereo-sinophilic syndromeの発症に確かHSVだったと 思うんですけど，ウイルス感染の発症とか，再 発とかが，発症にかなり濃厚に関与する報告が あったように思うんですけど，今回のいわゆる 先行した感染症状みたいなことに関して何か。 若新 先行した感染症状で，咽頭痛ということ で前医を受診をされているんですが，前医の咽 頭培養では溶連菌が出ていることはあるんです が，ウイルス感染症を示唆するような所見はな かったと。 宮城 基本的には細菌感染であるということ。 若新 はい。細菌感染症があったと。 宮城 ありがとうございます。 座長 そのほか，いかがですか。 今の先生のご質問なんですけど，ウイルス の再活性化で，この患者さんはDIHSと診断し て い い ん で す か。drug-induced hypersensitivity syndromeで。そうすると，1回ある薬で感作さ れると，あらゆる薬に対してhypersensitivityが 出て非常に難渋するというふうには，うちでも 経験したことがあるんですけれども，この患者 さんはDIHSというのは。 若新 いや。ただ，入院経過中にステロイド投 与下ではあるんですがIgE RASTなどの試験も しているんですが，それらは陰性ということで， 膠原病の先生は薬剤を中止して症状がよくなっ たから関連も否定できないというところまでの ご意見で，そこまでの完全な診断というわけに はいかないと考えています。 座長 なるほど。いかがですか。よろしいです か。それでは病理の先生のコメントをいただい た後で，また皆さん，ご意見，ご討論をお願い
します。それでは先生お願いいたします。 重松 【スライド01】この弱拡大を見て気付く ことは，こういうふうな糸球体と思われるとこ ろに，かなり濃厚な細胞浸潤があるということ です。それから，間質にも炎症が起こっている ということです。一部の尿細管は確かに拡張し てしまって，尿細管障害があることもある程度 予想がつきます。 【スライド02】実際に演者もお話しになってい ますけども，糸球体病変を要約すると，演者は necrotizing and crescentic GNと言われましたか ね。私はthrombotic necrotizing and extracapillary GN 。これがメーンの変化で，それにtubuloint-erstitial nephritisが一緒に起こっているというこ とであります。 【スライド03】それで早速間質の病変から行き ま す。 こ れ はproximal tubuleで， あ る 程 度 保 持されているんですけど，distalでは，もうこ の周りにかなり強い細胞浸潤があって，この tubulesはかなりの障害を受けていることが分か ります。 【スライド04】この部分を一番eosinoがよく分 かりますので，HE染色で見てみますと，確か にdistal tubuleの 周 り を と り ま く よ う に，eo-sinophilの集積があります。もちろん，そのほ かにmononuclear cellもありますけれども，間 質の炎症はeosinophilが多いということが言え ます。ここにtubulesで中に入っている炎症細 胞があるんですけれども，これはちょっと同定 が難しいです。 【スライド05】今のところをPAMでみると，確 かにdistal tubleの基底膜は壊されていて，かな り破壊性の病変が起こっている。これも恐らく distalだと思いますがかなり強い障害が進行し ています。 【スライド06】これはまた別のところですけれ ども，これもdistal tubuleを中心に脱落とか， tubulitisの変化があって，eosinophilの浸潤が著 明であります。proximalのほうはそれほどの変 化は認めないと言えると思います。 【スライド07】それから，これがgranulomatous にちょっと見えますけれども，強い管内増殖性 の変化があって，そして，この周りにやはり細 胞浸潤があるんです。こちらは，どちらかとい うと，あまりeosinophilが多いということでは なくて，形質細胞なんかを交えた単核細胞の集 積が目立つということができると思います。 【スライド08】それで，私がthrombotic necrotiz-ingと言ったのは，こういう変化が係蹄の中に 見られるのです。ここに今，管内増殖がありま す。これがやがてthromboticになって，そのま ま残るかどうか。それが管外性の病変につなが るかどうかということ。これが管外性病変の変 化の起こる前触れの変化であるかどうかという ことを，標本の上で確かめました。 【スライド09】そうしますと，これはPAM染色 ですけれども，こういうthromboticな変化の一 部で，基底膜が破けているのです。だから，係 蹄内へどんどんthrombotic，そして細胞成分を 加えたものが増えてきて，結局，係蹄壁を壊し ているということです。これは管外性変化につ ながる変化ではないかということです。この症 例はANCA陽性なので，immunoglobulinははっ きませんけれども，こういう流れてきた多形核 白血球なんかのgranulesがburstを起こして血栓 をつくり，さらに基底膜を壊すということが進 行しているところを組織で見ているのではない かというところです。 【スライド10】この症例では管外性病変がある んですけれども，単なる足細胞の増殖，あるい はparietal epithelialの増殖だけじゃなくて，炎 症性細胞が流入して，管外性病変を彩っている ということが言えると思います。 【スライド11】確かに基底膜が破けてしまっ ているのです。そして，管外性増生があって， さらに管外性増殖変化はボーマン嚢capsule を破って，間質の浸潤していくということで す。ここに輸入動脈がありますから，こちら はlamina densaではなくて，間質のdistal tubule だったと思います。こういった流れ込んだ細胞
によっても，tubulesは障害を受けるということ が言えると思います。 【スライド12】血管病変は内皮の線維性増生が 主で，血管炎はないです。静脈にも静脈炎はな い。ここらへんは，いつも線維が初めから多い ところなので，線維症ということは，これでは 言えないと思います。 【スライド13】電顕の所見ですが，電顕の標本 が3枚送られてきました。それを見ると，血中 にeosinophilがあるというので，糸球体にもeo-sinoが出ている。それから，こっちにmonocyte が出ております。monocyteはかなり大きくなっ て，活性化を示しています。ここにもeosinoが あります。eosinoというのは，顆粒の中にもう 一つ構造があって，比較的楽に，これはeosino ということがわかります。沈着物は全くないで す。 【スライド14】それから，もう1枚あった糸球 体の写真です。これも，やはりmonocyteがrich な管内増生が見られました。 【スライド15】それから，間質の写真が出てい たんですけども，これはなかなか読むのが難 しくて，とにかくeosinoがたくさんあるという のは分かるんです。これが，ひょっとしたら peritubular capillariesかなと思ったんですけど， なかなか難しいです。
まとめ
1．糸球体病変は管内性変化から管外性変化に 進展し、急性壊死性、細胞性半月体形成がほ ぼ一様にみられる。 2．好酸球は糸球体内にも尿細管間質にも認めら れ、また単球・マクロファージの集積も目立つ。 3．尿細管炎は遠位部に顕著で基底膜の破壊性 変化も見られる。 4．明らかな血管炎はみられない。 5．この症例では糸球体病変はANCA関連の糸 球体腎炎、そして尿細管・間質病変は薬剤性 のものと考えられる。 そういうことで，私は糸球体病変は管内性変 化から，管外性変化に進展しておると。急性壊 死性細胞性半月体形成がほぼ一様に見られる急 性病変を呈していると。好酸球は糸球体内にも 尿細管間質にも認められる。単球macrophages の集積も目立つ。尿細管炎は遠位に顕著で， 基底膜の破壊性変化がある。病理のほうでは Churg-Strauss病といった場合には，糸球体病 変のほかに，やはり血管炎があって，それで perineuritisとか，そういうのが説明できると考 えていますので，そういう感じの血管炎は認め られないということなので，この病変はANCA 関連の糸球体腎炎と，それから薬剤性の尿細管 間質病変であると考えました。以上です。 座長 はい。では山口先生，お願いいたします。 山口 最初見たときに，私もChurg Straussを考 えたんですけれども，薬剤で来る場合もあると いうことで，この薬の細かいところはちょっと 調べられなかったんですが，ほかにANCA関 連で甲状腺とか，ANCAの場合，あの場合は構 造的にANCAと非常に似ているらしくて，そ れで抗体ができてくるようなことが書いてあっ たんです。この薬がどんな薬なのか，ちょっと 詳しいところまで調べられなかったです。 【スライド01】重松先生が大体述べられたんで すが，何でもないようなところもあるんです。 そ れ か ら，segmentalと い う か， 半 周 ぐ ら い crescenticな， あ る い はsegmentにhypercellular な，これもあまり変化がない。こういうように 通常，われわれはANCA関連でもびまん性に 来てしまう症例もありますし，focal segmental に出る場合もあります。それから，尿細管上皮 の扁平化もあるんですが，間質炎が非常に強い です。必ずしも糸球体に病変がなくて，関係な しに，非常に密な間質炎が，もちろん糸球体 周囲にも集まっていますけれども，それ以外 のところに幅広く見られる。それから，peritu-bular capillariesはちょっといるぐらいで，あま りcapillariesと言える所見があるのかないのか。 ちょっと浮腫状のところもあります。 【スライド02】大体，こういう静脈の周囲というのはリンパ球系が集まりやすい場所です。わ れわれも，この静脈炎というのをなんとか生か そうとは思っているんですが，時々，移植腎で すと，例えば動脈炎と静脈炎があって，病変が parallelに起こることがあるんです。断面によっ ては，静脈炎だけあって，動脈炎が見えない場 合があって，その静脈炎を生かそうという。例 えば，少しこういう内皮下に炎症細胞が入って いるわけで，そうすると，この動脈に何か障 害がないのかどうか。あまり尿細管間質がや られている様子はないですから，これだけで。 ANCAの場合はもちろん静脈炎も当然起きてき ますので，もちろんANCAの病変としてもお かしくはないです。動脈炎がなくても，静脈炎 は起こすということは言えると思います。 【スライド03】こういう細胞がボーマン嚢腔を 埋めていまして，tuftも全体に少し大きくなっ て，管内に少し炎症細胞が入り込んできていま す。この辺は，確かにプラズマリンパ球，eo-sinoも場所によってはだいぶ混在して出てきて おります。 【スライド04】それから，この辺が先ほどの静 脈炎のところです。こういうように内皮下に好 酸球も含めた広い意味での静脈内皮炎と言って もいい病変だろうと思います。この小葉間動 脈には問題ないです。それから，非常に強い eosinophiliaがあって，これが細動脈ですが，細 動脈の周りにも集まっている。壊死性の変化 が，ちょっと血管局部に近いようなところで， MPOなんかのときにも，よくこういう血管局 部に近いところに壊死性の毛細，あるいは細動 脈炎的なものが起きてくるように思います。 【スライド05】ちょっとしつこいようですが， こういうように，静脈炎はなかなか評価できな いというのが，今の一般的な考え方です。eo-sinophiliaが非常に顕著であるということです。 ちょっと係蹄内に何かが詰まっているような印 象もあります。 【スライド06】segmentalにhypercellularな病変 があって，cellular crescent，periglomerularが非 常にmassiveに起きて，ボーマン嚢が破れてい るような，静脈炎もあるということだろうと思 います。peritubular capillariesと言えるほどの所 見は。われわれは，ただ，血管内にあるだけで はまずくて，内皮とのコンタクトがないと，あ まりperitubular capillaries，あるいは間質出血と か，浮腫がないと言わないようにしています。 【スライド07】同じ場所です。何か糸球体もす ごく全体にコントラストが悪いです。 【スライド08】ちょっと暗かったです。申し訳 ないです。cellular crescentでtuftの部分がちょっ と大きいんです。通常ですと，大体コラープス してしまうんですが，必ずしもそうではないよ うです。尿細管炎もあります。あまり顕著では なさそうです。 【スライド09】赤血球円柱なんかが出てきてお ります。管内の少し増殖性の変化で，先ほど重 松先生が血栓なのかどうか分かりませんけれど も，何か蛋白のstasisを起こしているような感 じのところもあります。 【スライド10】こういうような壊死性，あるい はpodocyteの変性像といったほうがいいです か。ちょっと切片が厚いので，細かいところは 分からないです。massiveなeosinophiliaがある ということだろうと思います。 【スライド11】PAMで見ますと，ずいぶん管内 への浸潤細胞が多いです。tubular injuryもmod-erateぐらいにあります。peritubular capillaritis は軽いということになると思います。
【スライド12】ここがtubulitisの所見で，時々 neutrophilic tubulitis，あるいはeosinophilic tubu-litisと言われるような，通常われわれ，拒絶反 応ですと，リンパ球が主体なんで，lymphocytic なtubulitisと言っているわけですが，少し多核 球も混ざってきている。この辺がそうですかね。 ただ，遊走性があるんで，だいぶ内腔に出てき てしまいます。滞って，尿細管上皮を壊して， それで尿細管の再生を起こしていれば，いわゆ るtubulitisという定義になると思います。 この辺は，そういう感じの，ちょっと幼弱な
上皮も出ていますので，tubulitisと言えると思 います。ただ，動脈の中にendothelに貼り付く 場合，われわれは移植腎ですと，vascularの始 まりの場合，まずリンパ球がendothelにコンタ クトしてくる場合があります。これは，たまた ま入り込んだものだろうと思います。capillar-iesも少しあるということでしょうか。 【スライド13】これは端っこなので，あまり有 意に取らないほうがいいのか迷いました。私は 端なので，混ざってしまったのかなという印 象です。尿細管炎は非常に強いのがあるという ことは言えると思います。ですから，crescentic なものと，tubular-interstitialと両方あるという ことは間違いないようです。 【スライド14】電顕は特にeosinoとmacrophages が出てきているということだろうと思います。 depositはありません。 【スライド15】間質でもeosinophiliaが非常に顕 著である。 【スライド16】そういうようなことで，necro-tizing crescentic glomerulonephritis で，acute の tubular-interstitial nephritis で，peritubular capil-lariesとeosinophiliaが あ る。patchなtubular in-juryということが言えると思います。最初は僕 もChurg Straussでいいのかなと思ったんです が，文献を調べると，抗てんかん薬による腎症 も考えられるということだそうです。 【スライド17】これは文献で，どこの人でし たか。日本腎臓学会の英文誌に出ていました。 granulomatous interstitial nephritisということで， atypical drug-induced hypersensitivityということ で，これはきれいなgranulomaができているの です。動脈炎も起こしてしまっています。こ ういうgranulomaの出現はあまりはっきりしな かったように思います。 【スライド18】それから，これもP-ANCAが陽 性になったということです。cryoとか，mem-branoproliferativeで，ANCAが 陽 性 に な っ た というものです。ですから，こういう症例が autoimmune syndromeを起こしてくるそうです から，やはり薬剤の影響は幅広く考えていかな くてはいけないと思います。以上です。 座長 はい。先生方，どうもありがとうござい ました。いかがでしょうか。フロアから何かご 質問，ご意見等ありますでしょうか。 先生がおっしゃったのは，カルバマゼピン の肉芽腫性の間質病変を伴った腎炎というの は，日本の先生の報告で，ことしの選ですよね。 僕もこれは読ませていただきましたけれども， さっき乳原先生がおっしゃったようなロイコト リエンの拮抗薬でChurg Strauss syndromeライ クな腎病変が起きてくるというようなことなも のですから，非常にこの辺はcomplexで混沌と した部分はあると思うので，一つ一つを切り分 けて整理していかないといけないと思うんです けど。演者の先生，いかがですか，病理の先生 方からのコメントをいただきましたが，いかが ですか。 糸球体病変は壊死性半月体形成性腎炎で， ANCA-relatedだというところと，間質病変に ついての高度のeosinophilの浸潤については， drugの関与もあるかもしれないですし，山口先 生がおっしゃるようなこういうかたちの報告で まとめられる疾患かもしれないということです ね。 若新 大変勉強になりました。 座長 どうぞ。 守矢 湘南鎌倉の腎臓内科の守矢です。演者の 先生にお聞きしたいんですが，ステロイドが 入ってしまうとちょっと分かりくくなると思う んですけれども，CRPが当初は7ということで 書いてあるんですが，カルバマゼピン投与をや めた後，もしくはその前後のCRPの動きはど ういう動きを示していたかというのは，ご記憶 ありますか。 若新 CRPに関しましては，こちらにお示しし てあるとおりで，右肩下がりではあるのですが。 守矢 そこが大きく書いてありますけど，細か く，やはりカルバマゼピンをやめてから，すと んと下がったとか，そういう印象は？
若新 CRPに関しては，そういったことはな かった。ただeosinophiliaに関しては，再上昇 という所見もありましたので，薬剤中止後速や かに下がった印象はあります。 守矢 ありがとうございました。 座長 先生，どうぞ。 鎌田 共同演者の鎌田です。この症例は血管炎 は見られませんので，Churg-Strauss症候群と言 えるかは確かにご指摘のとおりと思います。し かしながら，臨床的診断基準にあてはめると， Churg-Strauss症候群にあてはまりますので困っ てしまうわけです。本例では血管炎がうまく確 認できていませんが，この様なChurg-Strauss症 候群はあるものなのでしょうか。 座長 先生，Churgの診断基準は，本当に臨床 経過でdefiniteに入ってしまうケースがあるん ですよね。だから，重松先生，Churgに特徴的 な組織所見がないと，病理の先生からは「Churg」 と絶対に言わないと，先生はコメントされまし たけれども，診断基準や臨床経過で，そのまま 診断されてしまう場合があるように。 重松 この辺が非常にむつかしいです。とにか くChurgもStraussも病理の人ですよね。その人 たちが，喘息の患者さんを調べると糸球体病変 があって，それが血管炎的なものがあるよとい うことで，これは登場してきたんですけれど も，臨床的な症状としては確かにそういうのが なくても出るわけです。だから，先ほどChurg-Strauss様症候群ですか。そういうかたちで，形 態像，ネガティブの臨床的症候群という，そう いうふうに割り切ることもできないことはない と思います。 座長 そのほか，いかがですか。ご意見，ご質 問よろしいですか。非常に先生，考えさせられ る貴重な症例だったと思います。どうも，ご発 表ありがとうございました。
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