敗血症の定義におけるSIRS Criteria.pptx

N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

古典的な Sepsis

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

!  ACCP/ SCCM consensus definition

" Sepsis :

感染症による

" Severe Sepsis :

臓器障害を伴う

" Septic Shock :Shock

を伴う

ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine

Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.

SIRS criteria

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

!  2 項⽬目以上を満たす場合、 SIRS と診断

" 

体温  

℃  

℃

" 

脈拍  

回

分

" 

呼吸数  

回

分  

" 

⽩白⾎血球数  

or

幼若若球  

SIRS criteria 利利点と⽋欠点

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

!  利利点：ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝを中⼼心とした簡便便な基準

!   ⽋欠点

" ICU

症例例の

が

を満たす

" 

項⽬目に感染症の症状を含む

" 

敗⾎血症の病態を反映しない

Lancet. 2013; 381: 774-5.

Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.

SIRS criteria 妥当性

! ICU

⼊入室

時間後の

は、

 　感染症の特異異度度が低い。

! HR,

体温

呼吸に影響する介⼊入があると、

 　感染や臓器障害があってもﾏｽｸされる 。

! SIRS criteria

の

値が

項⽬目であることの  　妥当性が乏しい

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.

Lancet. 2013; 381: 774-5.

Severe  Sepsis の診断において、  

Face  validity 、 construct  validity 、感度は明確でない

SSCG 2012

!   SIRS criteria は、削除された。

!  新しい診断基準

" Sepsis

全⾝身症状を伴う感染症あるいはその疑い

" Severe Sepsis

Sepsisにこれに起因する

臓器障害や組織灌流流障害が加わったもの

" Septic Shock

適切切な輸液蘇⽣生を⾏行行っても低⾎血圧が持続する場合

SSCG; Surviving Sepsis Campaign Guidelines SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

!   SIRS  criteria は、 20 年以上前から、  

        古典的 Sepsis の診断に用いられていた。  

!  しかし、 SIRS  criteria の有用性が疑問視され、  

       SSCG  2012 からは削除された。  

!   SIRS  criteria の妥当性、感度について  

        十分な検討は行われていない。  

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

ICU 症例における SIRS  criteria の  

妥当性、感度の大規模研究の必要性

N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

Hypothesis

!   ICU ⼊入室 24 時間後の SIRS criteria は、

" Face validity

" Construct validity

が低い。

" Sensitivity

!  SIRS criteria を満たすか否かは、

死亡率率率に影響しない。

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Methods

Study Design

!   Retrospective study

!  2000 年年 1 ⽉月〜～ 2013 年年 12 ⽉月

!   The ANZICS Adult Patient Database

" 

ｵｰｽﾄﾗﾘｱとﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞの多施設ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ

" ICU

に⼊入室する症例例の

以上をｶﾊﾞｰ

!  ICU 172 施設、 1,171,797 症例例

ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

Definitions

!   Sepsis, Severe sepsis, Septic shock の定義

" ACCP/ SCCM consensus definition

!   総合的重症度度評価

" APACHE

Ⅲ

!  臓器不不全の重症度度評価

" SOFA score ≥ 3

!   Primary outcome : 院内死亡率率率

Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.

ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine

APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

SOFA; Sequential Organ Failure Assessment

評価は、 ICU ⼊入室 24 時間後

Definitions

!   Severe sepsis の診断

" ANZICS APD diagnostic code

" 感染症  & 臓器障害

" UTI以外によるSepsis & 臓器障害

" UTIによるSepsis & 臓器障害

" UTI以外によるSeptic Shock

" UTIによるSeptic Shock

UTI; Urinary Tract Infection

ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society ADP; Adult Patient Database

Study populations

!   SIRS-positive severe sepsis

" SIRS criteria ≥ 2

" 

以下のいずれか  

Ⅲ

" Infection with organ failure

" Severe sepsis

" Septic shock

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Study populations

!   SIRS-negative severe sepsis

" SIRS criteria < 2

" 

以下のいずれか  

Ⅲ

" Infection with organ failure

" Severe sepsis

" Septic shock

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Statistical analysis

!   検定

" Χ²test

" Student’s t-test

" Wilcoxon rank-sum test

!  交絡因⼦子の補正

" Multivariable logistic regression

!  使⽤用ソフト : SAS software ver. 9.4

!  有意⽔水準   p < 0.01

Results

!  対象： ICU 172 施設、 1,171,797 症例例

" Severe sepsis: 109,663

症例例

! SIRS-positive severe sepsis

96,385症例例 87.9 %

! SIRS-negative severe sepsis

13,278症例例 12.1 ％

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS positive severe sepsis群は、若若い症例例、⾮非⼿手術症例例、重症症例例が、

SIRS negative severe sepsis群より多かった。

SIRS positive severe sepsis群は、 SIRS negative severe sepsis群より、

死亡率率率が⾼高く、Septic Shock症例例が多く、AKIが多かった。

SIRS positive severe sepsis群は、①HR、②呼吸、③⽩白⾎血球数異異常の順に多く、

SIRS negative severe sepsis群は、①⽩白⾎血球数異異常、②HR、③呼吸の順に多かった。

SIRS negative severe sepsis群の⼤大半は、SIRS criteriaを1つ満たしていた。

36.1%

18.3%

27.7%

9.3%

*

*

*  P  <  0.001

両群の間に有意差なし  p = 0.12

SIRS  posiBve  severe  sepsis    odds  raBo  0.96    

(95%  CI  0.96-­‐0.97;  p  <  0.001)  

SIRS  negaBve  severe  sepsis    odds  raBo  0.96    

(95%  CI  0.94-­‐0.98;  p  <  0.001)  

両群間での、 ICU 退室先に有意差はなかった。

odds  raBo  1.13  (95%  CI  1.11-­‐1.15)   p<0.001

SIRS criteriaの該当項⽬目が増えるほど、予後は悪くなる。

また、予後が⾶飛躍的に悪くなるﾎﾟｲﾝﾄはない。

Discussion

!   Severe sepsis の約 1/8 が、

 　 SIRS-negative severe sepsis であった。

!  SIRS-negative severe sepsis の死亡率率率は、

 　 SIRS-positive severe sepsis の死亡率率率に⽐比べ、

 　有意に低いが、 16.1% もあった。

Severe  Sepsis の診断において、  

SIRS  criteria は、感度・特異度が高くないだろう

!   SIRS criteria

" 

該当項⽬目が多い程、死亡のﾘｽｸは上昇した。

" 2

項⽬目を満たすか否かは、閾値とはならなかった。

!  先⾏行行研究においても、 SIRS criteria の項⽬目をよ り多く満たす重症症例例の⽅方が、感染症の

 　有無によらず、予後が悪いといわれていた。

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.

Severe  Sepsis の診断において、  

SIRS   criteria ≥ 2 は、予後を反映する閾値とは

ならない

Strength

! 14年年間にわたる観察期間

! ANZICS Adult Patient Databaseを⽤用いた ⼤大規模研究

! Databaseからのﾃﾞｰﾀ抽出は、同⼀一の⽅方法であった

! 172のICUを含み、external validityが⾼高い

! 2013年年のﾃﾞｰﾀを含み、contemporary relevanceが⾼高い

ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

Limitation

!  研究⽬目的の Database ではないため、

ICU ⼊入室 24 時間のﾃﾞｰﾀしか得られなかった。

!  この 24 時間以外の経過については⾔言及できな かった。

!  ICU ⼊入室 2 ⽇日⽬目以降降に合併した臓器障害は、

拾拾い上げられなかった。

!  SOFA score の⼼心⾎血管系の評価に、

循環作動薬の使⽤用は含まれなかった。

Conclusion

!  SIRS-negative severe sepsis の死亡率率率は、

決して低くない。

!  14 年年間の 2 群の傾向を⽐比較すると、

同じ病態を 2 分したものと⽰示唆される。

! SIRS criteria は、満たす項⽬目数が増えるほど、

 　死亡ﾘｽｸは上昇するが、

閾値を設定することはできない。

!  Severe sepsis の診断において、 SIRS criteria の

感度度、 face validity, construct validity は⼗十分でない。

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

まとめ

! 臨臨床現場で頻繁に遭遇する全⾝身性炎症反応に焦点を絞り、

簡便便な基準による幅広く拾拾い上げることを⽬目的とした

SIRS criteriaであったが、病態を正確に反映していない

という批判からSSCGから削除された。

! 本研究では、Severe sepsisの診断における感度度や妥当性 が⾼高くないことが⽰示され、臨臨床現場ではSIRS criteriaが 現実的な基準ではないことがわかった。

! Sepsisの治療療では、感染症の存在と急性臓器不不全の合併

があるか否かを迅速に拾拾い上げ、早期介⼊入に繋げること が重要なので、そのような簡便便な診断基準の模索索が有益 と思われる。