Elemental dietに 関 す る 実 験 的 検 討
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(2) 422. 高. し て あ る と こ ろか ら これ をChemically (CDD)と. 呼 ん だ.そ. 畠. defined. の 後NIHで. もspace. onex,. Codelid,. 国,カ. ナ ダ で 市 販 さ れ は じ め,合. Flexicalな. diet. 表1.. Elemental. dietの. 組 成(NO.. 1). 表2.. Elemental. dietの. 組 成(NO.. 2). れ. 代 後 半 か らViv. ど と名 付 け た 製 品 が 米 成 食 で あ って そ の. 成 分 が 明 ら か で あ る こ と か らelemental と 呼 ば れ る よ う に な り,現. diet. (ED). 在 で もこの 名 称 が普 遍 的. で あ る(本 文 で も以 下 こ の 名 称 を 用 い る.ま 学 的 に バ ラ ン ス が と れ て い る こ と,あ が 少 な い こ とよ りbalanced dietと. 史. diet(宇. 宙 食)開 発 の 一 環 と して 多 くの 研 究 が な され た.こ ら 一 連 の 研 究 成 果 を も と に1960年. 敏. dietと. も 呼 ば れ て い る.欧. た栄 養. るい は排 便 量. かlow. residue. 米 で はEDがTPNと. ん で か な り広 く普 及 して お り,適. 並. 応 範 囲 も広 が り種. 々 の 病 態 に 応 用 さ れ て い る15)16)17)65)し か し な が ら消 化 管 機 能 が ど の 程 度 残 っ て い れ ばEDが う報 告 は 少 な く,ま. 用 い ら れ て い る に す ぎず,製. 剤 を 配 合 してliquid ッ トを 経 胃 瘻 的 に20日. 一部 の施 設 で. 品 もいま だ 市 販 され る. に 致 っ て い な い 現 状 で あ る.そ. で,さ. 可能かを問. た 本 那 で はEDは. こで 著者 は栄 養 輸 液. elemental. dietを. 作 成 し,ラ. 間 栄 養 し良 好 な 結 果 を え た の. ら に 消 化 管 機 能 制 限 モ デ ル と し て,ラ. 種 々 の 程 度 の 小 腸 バ イ パ ス 術 を 施 行 し,同 mental. dietに. よ っ て2ヶ. ッ トに. 一 のele. 月間 栄 養 した の で それ ら. の 結 果 を 報 告 す る.そ. し て こ れ ら の 結 果 よ り栄 養 法. と し て のEDの. EDが. 効 果,. い ろ い ろ な程 度 の 小 腸. 曠 置 ラ ッ トに 与 え る 影 響 を 検 討 し,さ. ら にEDで. 養 で き る 消 化 管 機 能 制 限 の 限 界 お よ びED自. 体の問. 実 験 動 物 と して 生 後8〜10週,体. 重220g前. 後(平. 成 熟 雌 性 ラ ッ ト80匹. を 使 用 し た.. 表1に. dietの. 組成. 示 す よ う な 組 成 のdietを. ー ス を4:1の. を 使 用 し た.こ. .9の. れ に 表2の. 5.93,カ. 栄 養 輸 液 剤 を基. 度24.25%W/V,浸 ロ リー0.97cal/mlと. 白源 と して は ア ミ. もの(Proteamin. 12×). よ うな ビ タ ミ ン,ミ. ル を そ れ ぞ れ 必 要 量 加 え た .そ 187,濃. a. week. 応. 間 室 温 で貯 蔵 し て. 用 した が,長 期 実 験 で は必 須 脂 肪 酸 投 与 の 目的 で週 に1回. 第3節. 水化 物 は グ ル コ ー ス と マ ル ト. 割 合 で 使 用 し,蛋. ノ 酸 混 合 液 でE/N比0. once. も実 験 中 に変 色,沈 澱 な どはみ とめ られ な. 脂 肪乳 剤(10%. して10ml加. 材 と し て 作 成 し た.炭. little. か っ た.短 期,長 期 実 験 と もに 同一 組成 のdietを 使. 均218.0±13.6g)のWister系. Elemental. a. も作 用 効 率 に は何 ら影 響 が な い と され て お り18)著者. 実 験 方 法. 実験動物. 第2節. added. す る よ うに した.栄 養 物 混 合 に よ るMaillard反. のdietで 第1節. B12. につ いて は, pH 6以 下 で は2年. 題 点 に つ い て も検 討 した. 第2章. ・Vitamin. 栄. ネラ. の 結 果 カ ロ リ ーN比. 透 圧1750mOsm/l, な っ た. diet作. pH. Intralipid)をdiet. 90mlに 対. えた. 短期実験. 8匹 のWister系. ラ ッ トを用 い た.術 前6時 間 絶. 食 と し,ペ ン トバ ル ビ タール30mg/kg腹. 腔 内注 射 に. よ る麻 酔 下 に,上 腹 部 正 中切 開 に て 開腹 し,胃 体 部 に 胃瘻 を造 設 し,そ こか らカ テ ー テ ル を挿 入 し,先 端 が十 二 指 腸 下 行 部 に あ るよ うに 留置 した.カ テ ー テル(silicone. tube内 径1.0mm,外. 径1.2mm)の. 他. 端 は皮 下 を通 して背 部 の肩 胛 骨 間 中央 部 の皮 膚 に 出. 成後組. しポ リエチ レンチ ュー ブ と接 続 した.な お カ テ ー テル. 成 の 変 質 を 防 ぐ た め 冷 蔵 庫 に 保 管 し,使. 用時室温 に. は 胃挿 入 部,皮 下,皮 膚 刺 入部 で 三重 に 固定 し抜 去 防. あ た た め て 投 与 し, diet作. 以 内 に使 用. 止 の 工 夫 を した.ラ ッ トに は教 室 で考 案 した鞍(図1). 成 後3〜4日.
(3) Elemental. を 装 置 し,そ. dietに. の 中央 部 に ワ イ ヤ ーチ ュー ブを接 続 し. メ タ ボ リ ッ ク ケ ー ジ(図2)の. 関 す る実 験 的 検 討. ①. 423. 注 入 量,尿. 蓋 の 中央 部 に固 定 した .. 量 お よ び体 重. 毎 日午 後5時. に,輸. 液 用 の ボ トル をOHAUS社. ポ リエ チ レ ン チ ュ ー ブ を こ の ワ イ ヤ ー チ ュ ー ブ の 中. 秤(KO‑1600)で. を 通 し 注 入 用 ポ ン プ(ATOM. は メ ス シ リ ン ダ ー(100ml溶. AIP‑2H)に. 接 続 し た.. 測 定 して1日. ワ イ ヤー チ ュー ブ は蓋 の 中央 部 で ベ ア リング に よ り. 社 製 秤(KO‑1600)で. 回 転 さ せ る こ と で ね じ れ を 防 ぎ,メ. ②. タボ リ ック ケ ー. diet注. 始 第1日. 目 は2/3濃. 度,. 目(術. 3日. 当 日)は1/2濃. 度,. 2日. 目 よ り全 濃 度 で270〜310cal/kg/日. と し てdietを 10日 間,他. 注 入 し た.こ の4匹. 測 定 し た.. イ ザ ー で か くは ん 均 一 化 し た 後,蒸 稀 釈 し,そ. は. は20日 間 栄 養 し以 下 の 項 目 を 検 討. に て 測 定 し,皮. 膚 およびそ. の 他 の ル ー トか ら の 喪 失 は 除 外 し て 計 算 し た. ③. 尿 比 重,尿. 浸透圧. 尿 比 重 は 臨 床 屈 折 計(エ Fiske社 鞍. 溜 水 で200mlに. の 一 部 を 凍 結 保 存 し窒 素 測 定 に 供 し た.. 窒 素 量 はRappaport法. し た.. 図1. 量. 重 はOHAUS. 体 重 測 定 時 に24時 間 尿 お よ び 糞 を 採 取 し ホ モ ジ ナ. 入開. を 目標. の 装 置 を用 い て4匹. 量)で,体. 尿 中排 泄 窒 素 量. ジ と 注 入 用 ポ ン プ 間 の ポ リ エ チ レ ン チ ュ ー ブ を2m の 長 さに し て ね じ れ と閉 塞 を 防 止 し た.. 製. 注 入 量 を 計 算 し,尿. ル マ)に. 製osmometer氷. て,尿. 浸透圧 は. 点 降 下 法 を 使 用 して 測 定. し た. ④. 尿 のpH,糖,蛋. 白,ケ. トン体 は エ ー ム ス 社 製 ウ. ロ ラ ブ ス テ ィ ッ ク ス に て チ ェ ッ ク し た. ⑤. 病 理 組 織学 的 検 討 ペ ン トバ ル ビ タ ー ル60mg/kg腹. 腔 内注 射 に よ る麻. 酔 下 に 開 腹 し,肝,膵,脾,肺,腎,小 腸 はTreitz靭 uhin弁. 帯 よ り5cm肛. よ り2cm口. 側 の 部)を 採 取 し,燐 酸 緩 衡10%. ホ ル マ リ ン で 固 定 し,各 ン 染 色,. PAS染. 腸 の 一 部(空 門 側 の 部,回 腸 はBa. 々 ヘ マ トキ シ リ ン ・エ オ ジ. 色 お よ び ア ザ ン 染 色 を 行 い,組. 織学. 的 に 検 討 し た. 図2. メ タボ リック ケー ジ. 第4節. 長期実験. 実 験 動 物 を 表3の. 如 く Ｉ〜 Ⅵ の6群. は 無 処 置 の もの で,こ Ⅱ‑Ⅵ. 群 で は 術 前 約6時. タ ー ル30mg/kg腹. 間 絶 食 と し,ペ. 群 で は10cm,Ⅳ. ン トバ ル ビ. 群 で はTreitz靭 群 で は5cm,Ｖ. た る部 位 にNO5‑0. 帯 よ り. 群 で は30cm. の 部 位 の 空 腸 を 切 断 し,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ 弁 よ り 同 距 離 の 口 側 回 腸 に,Ｖ. 業 社 製)を. 群. 腔 内 注 射 に よ る麻 酔 下 に上 腹 部. 正 中 切 開 で 開 腹 し,Ⅱ,Ⅵ 15cm,Ⅲ. に 分 け,Ｉ. れ を コ ン ト ロ ー ル 群 と し た.. 群 では回盲. 群 で は上 行 結 腸 に あ. cardio‑vascular. silk(日. 腸工. 使 用 し 全 層 一 層 縫 合 で 端 側 吻 合 し,図3. の 如 く 口 側 を 曠 置 し た.腸 測 す る に あ た り, 5cmの. 管 の 長 さ(in. vivo)を. 計. 長 さ に 切 断 し たNelatonカ. テ ー テ ル で 小 腸 の 腸 間 膜 付 着 側 の 長 さ を 計 測 しTr itz靭 帯 か ら 回 盲 部 ま で の 長 さ を 決 定 し た.無 に 選 ん だ10匹. 作意. の ラ ッ トの 体 重 と 腸 管 の 長 さ は 表4に. 示 す 通 りで,体. 重 は211〜243g(平. 均225.7g),腸. の 長 さ は92〜112cm(平. 均103.3cm)で. 橋19)も 体 重155〜260gの. ラ ッ トの 腸 管 は60〜100cm. で あ り,ラ. ッ ト体 長 の6〜7倍. 管. あ っ た.大. で あ る と報 告 し て お.
(4) 424. 高. 表3.. 畠. 敏. 史. 実験動物群. 図3. 小腸 昿置 術(模 式 図). 表4.. ラ ッ トの体 重 と腸管 の長 さ. り,著 者 の計 測 とほ ぼ一 致 す る.し た が って Ⅱ群 の ご と く非 曠 置 腸 管 の長 さを30cmと. す る と約70%が. 曠 置 され た こ とに な る.同 様 に Ⅲ,Ⅳ 群 で は非 曠置 腸 管 を20cm,. 10cmと. して,そ れ ぞ れ約80%,. 90%. が曠 置 され た もの とみ な して 実 験 を開 始 した.吻 合. ・血 清 蛋 白:エ. 部 で の狭 窄,閉 塞 を防 ぐた め に空 腸 切 断 部 よ り口側. ・A/G比. 2cmの. ・ヘ マ ト ク リ ッ ト:毛. 部 位 に小 切 開 を加 え,長 さ約7cmのNelat. onカ テーテル を挿 入 し腸 管 吻 合 部 を通 過 させ,先 端. ・S‑GOT. を回 腸 あ るい は結 腸 内 に置 い て連 続 縫 合 にて 吻 合 し,. ル マ社 製 臨床 屈 折 計 を使 用 した.. , S‑GPT,. しか る後 に そ の カ テ ー テ ル を抜 去 し切 開 部 も同 じ く. 追 加 した.手 術 当 日は水 分 の み を投 与 し, 2日 目 よ. ・ コ レ ス テ ロ ー ル:. り各群 を さ らに無 差 別 に二 分 し,一 方 に はelemen. 下RCと. 略 す),こ. Diacetyl. れ. ③. 小 腸(空 腸,回. て 測. 腸)の 一 部 を 採 取 し燐 酸 緩 衡10%ホ. ①. 色,. 体重 製 秤(KO‑1600)で. に て測 定 した.. 病理組織学的検討. マ リ ン 液 で 固 定,各. にOHAUS社. monoxime法. Lieberman‑Burchard法}こ. 上 記 の 採 血 後 直 ち に 屠 殺 し,肝,膵,脾,肺,腎,. を2ヶ 月 間継 続 し,つ ぎの 項 目 について検 討 した.. 毎 日午 後5時. 二. 定 し た.. 方には. 対 照 と して 固形 飼 料(オ リエ ン タル 社 製)と 水 を 自由 に 摂 取 させ(Ratchow群,以. phosphatase:前. に てALPはKind‑King. 法 に て 測 定 し た. ・BUN:. 略 す)し,他. Alkaline. 者 はReitman‑Frankel法. 連 続 縫 合 で 閉鎖 した.Ⅵ 群 で は さ らに幽 門 形 成 術 を. tal dietを 経 口投 与(以 下EDと. 細 管 法 に て 測 定 した .. 測. PAS染. 色,ア. ル. 々 ヘ マ トキ シ リ ン ・エ オ ジ ン染 ザ ン染 色 を行 い 病 理 組 織 学 的 に 検. 討 し た.. 定 した. 第3章. ②. 実 験 成 績. 血液検査 2ヶ 月 の飼 育 後 ペ ン トバ ル ビタール60mg/kgの. 腹. 第1節. 短期実験. 腔 内麻 酔 下 に開 腹 し,腹 部 大 動 脈 よ り採 血 し以 下 の. 第1項. 検 査 を施 行 した.. 実 験 期 間 中8例. 死 亡率 と も良 好 な栄 養 状 態 を 保 ち,死. 亡.
(5) Elemental. dietに. 例 は な か っ た. 第2項. た.. 図4. Diet注. Diet注. 入 量,尿. 入 量,尿. 20日 間 の 一 日 平 均diet注 あ り,こ. 示 す ご と く,栄. 術 前 体 重 は202.5±10.6gで,栄. に相. 養 開 始10日. 均. 養 開 始 後2日. 目に. 10日 目 に は 平 均. 加 率7.9±5.3%),. 均238.0±15.2g(増. 重 変化. 加 量 は1gか. 体 重 減 少 を き た し た が,. 216.1±14.0g(増. 量,体. あ っ た.. で と症 例 に よ り か な りの 差 が あ っ た.平. 約1%の. 入 量,尿. 入 量 は66.1±6.0ml. 目 に は 全 例 に 体 重 増 加 を 認 め た が,増 ら27gま. diet注. 示 し. れ は303cal/kg/日. 日 平 均 尿 量 は35.5±2.9mlで. 体 重 変 化 は 図4,表5に. Elemental. 425. 量 お よ び体 重変 化. 量 お よ び体 重 変 化 を 図4に. (64.1土5.8cal)で 当 す る.一. 関 す る実 験 的 検 討. 20日. 加 率16.3±7.6%)と. 目に は平 順 調 に増. 加 した(p<0.02). 第3項. 窒 素 出納. 窒 素 出 納 の 経 時 的 変 化 を 図5に 素 出 納,窒. 素 蓄 積 を 表5,. 始 第1日. 示 し,各. 6,. 症 例 の窒. 7に 示 し た.栄. よ り正 の 値 が 得 ら れ,以. 少 な か っ た.. 2日. 正 で あ っ て もそ の 程 度 は 低 く,体. 目では. 重 が増 加 し は じ め. 目 頃 か ら 一 定 と な り正 の 値 を 保 っ た.一. 均 注 入 窒 素 量 は 第1日 225.5±84.5mg,. 目162.7±44.1mg,. 20日. で あ っ た.こ. 日. 蛋 白 と して. か らは 比 較 的 一 定 と な り,. 目. ケ トン体 は全 例 で 陰 性 で あ った.潜 血 反 応 は と きに. か ら. 弱 陽 性 を示 した が,肉 眼 的 に血尿 を認 め た症 例 は な. 2日. 166.8±46.7mg/日. ま で の 値 を 示 し,. 排 出 窒 素 量 は200.1±23.9mg/日 尿 比 重,尿. あ り,尿 蛋 白 は痕 跡 〜 弱 陽 性 を示 した が,尿 糖,尿. へ の 排 出 窒 素 量 は,術. 最 高 で あ っ た が,. 223.0±19.4mg/日. 目. れ は体 重 あた りに に,体. に 相 当 す る.尿. 当 日 は260.8±83.5mgと. 第4項. 2日. 間 の 平 均 注 入 窒 素 量 は,. す る と 窒 素 と し て1328mg/kg/日 8.25g/kg/日. 日平. 目 に は351.7±15.3mgと. に よ り変 動 は あ る が,20日 289.8±43.7mg/日. 目. 後 正 の 窒 素 出 納 が 続 い た.. しか し 窒 素 出 納 は 注 入 カ ロ リ ー が 少 な い2日. 20日 間 の 平 均. 6の. 浸 透 圧 お よ び その 他 の検 査 所. ラ ッ ト が 栄 養 開 始 後11日. 尿 浸 透 圧 と もに 高 値 を 示 し,尿 圧1477〜1767mOsm/1の. 状 態 が5日. そ の 後 漸 時 低 下 し た.ま 始 第1日. 目 に 尿 比 重,尿. 1100mOsm/1,. 2日. 値 を 示 し た が,3日 っ た.そ. 目 よ り尿 比 重,. 比 重1050以. たNo.4の. 上,浸. 透. 間 続 い た が, ラ ッ ト は栄 養 開. 目 に は1021,. 範 囲 内 に あ っ た.尿. 細胞 の腫 大 や間 質 の 変 化. は な か っ た.膵 で は腺 房 上 皮 で軽 度 の顆 粒 形 質 網 増 加,一 部 の ラ ッ トで 軽 度 に核 の 大 小 不 同 を認 め た が, ラ氏 島,膵 管 に は変 化 を認 めなか った.た だ しNo. 5 中球,リ. ンパ球 な. 高. どの 炎症 細胞 浸潤 を伴 う慢 性膵 炎 の像 を呈 し,ア ザ. 648mOsm/1と. な. ン染 色 で は 線 維 化 もみ られ た.. 全 例 で8〜9の. 脾 で は 黄 褐 色 のPAS陽. 性 物 質 を喰 す る細 胞 が 少. 数 認 め られ たが,構 築 的 な変 化 は なか った.. 浸 透 圧 は400〜800mOsm/1の のpHは. 大 を認 め た が, Kupffer星. 1309mOsm/lと. の 他 の 症 例 で は 多 少 の 変 動 を 認 め る が,尿. 比 重 は1011〜1025,尿. 臓 器 に及 ぼす 影 響. 肝 で は 中等 度 か ら高 度 の脂 肪 変 性 と軽 度 の グ リコ ー ゲ ン沈 着 を認 め ,一 部 の ラ ッ トで 軽 度 の 肝 細 胞 腫. 例 で腺 房 が破 壊 され,好 酸 球,好. 浸 透 圧 が そ れ ぞ れ1038,. 目 に は1033,. か っ た. 第5項. で あ っ た.. 見 No.. 窒素 出納. 目(手 術 当 日)は 全 例 で 負 の 値 を 示 し た が,. そ の 値 は 平 均98.0±72.0mgと. る5日. 図5. 養開. 範囲 に. 肺 で は 偽 黄 色 腫 細 胞 浸 潤 を伴 な う中 等 度 の肺 炎 を.
(6) 426. 高. 表5.. 体 重 変 化 と蓄 積 窒 素 量. 表6.. 窒 素 出 納(No.. 畠. 敏. 史. 1). (g/day). 認 め た が,無 気 肺,肺 気 腫 の像 は認 め なか った. 腎尿 細 管上 皮 細胞 で は軽 度 の混 濁 腫 脹 を呈 し,一. 例 な く,Ⅲ 群 で はED,. RC共. っ た.Ⅳ 群 で はEDに. お い て7例 中6例 が2ヶ 月 ま. に経 過 中1例 つ つ を失. 部 の ラ ッ トで は微 細 な小 滴 状 の空 胞 変 性 と集 合 管 上. で に死 亡 した(死 亡 率85.7%)が,. 皮 細胞 の腫 脹 を 認 め た が, osmotic. 例 が死 亡 した の み で あ った(死亡 率16.7%),Ⅲ. nephrosisの. 所. 見 とは考 え られ なか っ た. 小 腸 で は 軽 度 に上 皮 の 増 生 を 認 め たが,分 泌 亢 進,. 第1項. 長期実験. 中1 群ED. RCの1例. とⅣ 群 の死 亡 例 は術 直 後 よ り下 痢 が続 き. 体 重 減 少 が著 し く,被 毛 の粗 剛 化,部 分 脱 毛,全 身 の 衰 弱 を きた し,体 重 が実 験 開 始 前 値 の20〜45%. 死 亡 率 お よ び一 般 状 態. (平均31.2%)低. 各群 の 死 亡 率 および死 亡 時 間 を表8に 示 し た.Ｉ, Ⅱ,Ⅵ 群 で はED飼. は6例. の 死 亡 例 は腸 閉 塞 の た め失 った もの で あ る が,Ⅲ 群. 炎 症 細 胞 浸 潤 な どの 変 化 は み られ なか った. 第2節. RCで. 育,対 照 のRC飼. 育 と もに死 亡. 下 した時 期 に死 亡 して お り,Ⅳ群ED. にお け る死 亡 時 期 は栄 養 開始 後12〜34日. 目(平均20. 日 目)で あ った.Ｖ 群 で は逆 にEDで6例. 中2例. が.
(7) Elemental. 表7.. 窒 素 出 納(NO.. (1)Intake. 表8.. N. dietに. 427. 2). (2)output. (g/day). N. (3)N. balance. 各 群 の 死 亡 率. 死 亡(死 亡 率33.3%)し. た の に対 し, RCで. は6例. 5例(死 亡 率83.3%)と. 高 い死 亡 率 を示 した.死 亡 例. は Ⅳ群 と同様,下 痢 が続 き,体 重 が22〜49%(平 32.6%)低 RCで. 関 す る実 験 的 検 討. 中. 均. をEDとRCで 8にED,. 目で あ った が, EDで. は30日 目. EDで. 10日(平. に死 亡 し た.. 日,. 排 出 し,色 調 はRCで. 飼 料 の そ れ に近 く, EDで. は. 黄 緑 色 〜暗 緑色 の粘 液 状 で あ った.し か し経 過 と と もにRCで. は徐 々 に 固形 化 し,色 調 も普 通 便 に近 づ. い たが, EDで. は 固 くな る傾 向 は認 め られ た が最 後. た 図7,図. お け る各 群 の体 重 変 化 を対 比 して. は 栄 養 開 始 後 Ｉ群(非. 手 術 コ ン ト ロ ー ル 群). も含 め て 全 例 で 体 重 低 下 を 認 め た が,Ｉ. と40日 目 で あ り,実 験 開始 後 時間 が長 く経 過 した 後. 全般 的 にみ て 小腸 曠 置手 術 後 は各 群 と も下 痢便 を. RCに. 示 し た.ま. 示 し た.. 下 した 時 期 に死 亡 して い る.死 亡 時 期 は. は 平 均15.4日. 対 比 し 図6に. 均7.6日),Ⅱ,Ⅵ. 23.2日),Ⅲ. 群 で は5〜. 群 で は20〜30日(平. 群 で は15〜56日(平. 前 体 重 に 復 し そ の 後 は 順 調 に 増 加 し た.術 に は Ｉ群: 群:. 22.6±3.2%,Ⅱ. 9.3±4.5%,Ⅵ. し た.術. 群:. 群:. 群 で はP<0.05で. 術. 後60日. 目. 19 .6±3.3.%,Ⅲ. 32.0±5.4%の. 前 体 重 と比 較 す る と Ｉ,Ⅱ,Ⅵ. 0.001,Ⅲ. 均22.1. 均34.6日)で. 増 加 率 を示 群 で はP<. 有 意 の 増 加 を 示 し た(表. ま で完 全 な 固形 とな る こ とは な く軟 便 で,色 調 も黄. 9).Ⅵ. 緑 色 一 暗 緑色 の まま で あ った.便 の 量 はEDに. 非 手 術 群 で あ る Ｉ群 に 比 し て も有 意 の 増 加 率 を 示 し. おい. て きわ め て少 量 で あ った. 第2項. 体重変化. 手術 前 の体 重 を100と し,各 群 の体 重 増 減 率(%). 群 で 最 も 著 明 に 体 重 増 加 を 示 し た が,こ. た(P<0.001).Ⅳ,Ｖ く,術. 後2ヶ. も な か っ た.. れ は. 群 で は 経 過 中 の 死 亡 例 も多. 月 間 で 術 前 体 重 に 回 復 し た もの は1例.
(8) 428. 図7. Elemental. diet群. Body Weight Change (ED group). 高. 畠. 図6. 各群 の体 重 変 化. の 体重 変 化. 敏. 史. 図8. 固形 飼 料群 の体 重 変化. Body Weight Change (Rat chow group).
(9) Elemental. 表9.. dietに. 関 す る実 験 的 検 討. 429. 一方. 各群 の体 重 変 化. , RCに. お い て は,Ｉ. 順 調 に 体 重 が 増 加 し た が,他 減 少 し,Ⅱ で は1例. 群 で6〜44日 を 失 い, は10〜36日 目(平 均20.6日. 術 後60日. 目 に は Ｉ群:. 目(平 均23日. 群 で はED栄. つ ぎ に 各 群 別 にED栄. じ め,そ. 群:. 15.2±. 21.3±4.4%. は有 意. 亡例 の少 な い Ⅳ群 で も 体 重 減 少 を 示 し た. 養 とを 比 較 して. 栄 養 開 始 後2〜3日. 体 重 低 下 を 認 め た が,直. 目に. ちに増 加 しは. 2ヶ 月 後 も両 者 間 の 増 加 率 に 差 を 認 め な か っ た(P> 群 で はEDがRCよ. 術 前 体 重 に 回 復 し,最. り平 均4日. 早 く して. 終 的 に もEDがRCに. 重 増 加 率 が 大 き か っ た が,症. 比 し 体. 例 に よ り差 が 大 き く,. す る と, ED:‑17.6±3.6%, %とEDで. 明 らか に 少 な くな って い る(P<0.02).Ⅵ RC共. が,術. 月 頃 よ りRCの. 後1ヶ. RC:. 21.3±4.4%の. 第3項. : 34.6日. 目 とRCで. 23日. 目, ED. 早 く,最 終 的 に もRCがEDよ. 32.0±5.4%,. 増 加 率 で あ っ て,. EDの. 有意の. 血 液 学 的 検 査 値 に及 ぼ す影 響 の影 響 が. 大 き い た め 屠 殺 時 の 値 で 検 討 し た(表10).Ｉ ED,. RC共. 群 では. に 全 て の項 目 で殆 ん ど同値 で あ った の で. こ れ を コ ン ト ロ ー ル と し て 他 群 と比 較 し,小 に お け るEDの. 腸 曠置. 影 響 を み た.. 血 清 蛋 白 値 は Ⅵ 群 を 除 く他 の 小 腸 曠 置 群 で 低 値 を 示 し た が,特. に Ⅱ 群 のED,. よ び Ⅳ 群 のRC. RC. (P<0.01)で. ど の 群 に お い て もED,. (共 にP<0.001)お. RC間. 低 値 を 示 し た.し. か し. に は 有 意 差 を認 め な. か っ た(P>0.05). A/G比. は Ⅱ,Ⅲ,Ⅵ. 後 者P<0.001).し. 前 体 重 に 回 復 し た 時 期 はRC:. 増 加 率 は 鈍 化 す る がED. ラ ッ トで 頻 回 の 採 血 を 行 な う こ と は,そ. 0.2).Ⅲ.群 た が,術. に ほ とん ど 同 様 の 経 過 を示 した. 増 加 率 を 示 し た(P<0.02).. 増 加 率 で は 両 者 間 に 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た(P> 著明 であっ. 群の. 目で 比 較. RC:‑29.5±9.4. 群 で はED,. ED,Ⅵ. で は 術 後 の 体 重 低 下 はRCで. 殆 ん ど同. 術 後 体 重 増 加 率 を 全 例 が 生 存 し て い る10日. 養 の 場 合 と 同 様1. 養 とRC栄. 群 で はEDで. は 死 亡 率 こ そ 低 か った がEDと. 率 に あ る い は そ れ 以 上 に 体 重 低 下 を 来 し た.Ｖ. で は 順 調 に 増 加 し,最 終 的 に はED:. の 後 は 両 者 と も殆 ん ど 同 じ割 合 で 増 加 し,. 0.05).Ⅱ. 群 のRCで. 群 で は 有 意 差 を認 め な か っ た. 目 に15.2±11.8%の. 平 均4.2%の. 群:. 群(P<0.001)で. 例 も術 前 体 重 に 回 復 せ ず,死. み る と,Ｉ. 群で は. 前 体 重 と比 較 す る と Ｉ群(P<. の 増 加 を 認 め た が,Ⅲ. 術 後60日. 目)に,Ⅵ. 22.0±5.9%,Ⅱ. 群(P<0.05),Ⅵ. (P>0.05).Ⅳ,Ｖ. 群. 目)に 術 前 体 重 に 回 復 し た.. 11.0±8.3%,Ⅵ. の 増 加 率 を 示 し た.術 0.001),Ⅱ. 目)に,Ⅲ. 1例 が 術 前 値 に 回 復 しな か っ た が,. 16〜30日. 群:. の群 で は術 後 は体 重 が. 目(平 均26.4日. 他 の4例. 10.9%,Ⅲ. 群 で は栄 養 開 始 日 よ り. 群 のRCで. 群 で 高 い 傾 向 を 示 し,Ⅲ. 群 の. 特 に 高 値 を示 し た(前 者P<0 か し 同 群 内 で はED,. .01. RC間. に. 有 意 差 を 認 め な か っ た. ヘ マ ト ク リ ッ ト値 は Ⅱ,Ⅳ. 群 のRCで. 低値 を示 し. り高 い 増 加 率 を 示 し た が,両. 者 間 の増 加 率 に有 意 差. た が コ ン ト ロ ー ル 群 に 比 して 有 意 差 は な か っ た .Ⅱ. は 認 め な か っ た(P>0.05)Ⅳ. 群 のEDと. 群 で はEDがRCよ. は 死 亡 率 が 高 く, ED,. の 比 較 は 難 し い が,Ⅳ. RC間. Ｖ群 のRC. BUNは. り高 値 を示 し た(P<0.05).. コ ン トロ ー ル 群 でED,. RC共. に18.0mg/dl.
(10) 430. 高. 畠. 敏. 史. 表10. 血 液 検 査. ED:. Elemental. Diet. RC:. Rat. Chew. S. D.:. と全 く同値 で あ っ た が,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ. 群 で高 値 を示 す. 傾 向 に あ り,統 計 的 に は Ⅲ,Ⅳ群 のRCで し(共 にP<0.001),Ⅵ た(P<0.01).同. Standard. 群EDで. 高 値 を示. は 逆 に低 値 を示 し. 群 内 で は Ⅵ群 に お いて, RCで. 常 値 を示 したが, EDで. も正. 特 に低 値 を示 した た め に両. 者 間 に有 意 差 を生 じた(P<0.01).. 一 群 内 で はED S‑GOTは 位,. , RC間. ,Ⅳ. RC:. 群 のRCで. 低. 者P<0.001)が,同. 107.0±24.3単. 位,. RC:. 28.0±2.1単. と人 と 比 較 して も 正 常 と 思 わ れ る値 を 示 し た. GOTは. Ⅱ 群 のRC,Ⅲ,Ｖ. (P<0.001,. P<0.01.. 群 のEDで. 群EDで. P<0.001).. P<0.05),. S‑GPTは. は Ⅲ,Ｖ. 有 意 差 を示 し た(P<0 S‑GOT,. 群 のEDで. に 有 意 差 を 認 め,Ⅱ. S‑GPT共. ALPは. Ⅳ 群RC. P<0.05),Ⅵ. 肝 実 質 細 胞 で はEDの. 群 で は さ ら にEDでRCよ. 群. 群 で は さ らに周 辺 部 へ とび ま ん性 に中 等 度 以 上 の脂 は1例. も脂 肪 変 性 をみ な RCの. 小 腸 曠置 例. 群 のRC,Ｖ,. 特 に著 明 で あ っ た(写 真2).Ⅱ,Ⅲ,. Ｖ群 のEDで. 軽 度 の 肝 細 胞 腫 大 を認 め る例 もあ った. S‑. 群. が,Ｉ,Ⅵ. 群 のEDお. よ び Ｉ〜 Ⅵ群 のRCに. られ なか っ た. Kupffer細. 胞 の変 化 は1例. は認 め も認 め ら. れ な か っ た. 膵 外 分 泌 部 で は Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ. 群 で(ED,. RC共. に)腺 房 上皮 の顆 粒 形 質 網 増 加,軽 度 の核 の 大 小 不. P<0.01. 群. 高 値 を 示 し(P< .01).. り低 値 を 示. 同 を認 め た が,ⅢⅢ群EDで. は と くに著 し く,二 核 を. 有 す る細 胞 もめ だ ち,明 瞭 な 核 小 体 もみ られた(写 真 3).さ. らに Ⅲ 群EDで. は リンパ球 を主 体 と した炎 症. 細 胞 浸 潤 を び ま ん 性 に 認 め,腺 房 の破 壊 を伴 っ た慢 性 膵 炎 の 像 を呈 して い る もの もあ った.リ ポ マ トー シ ス,膵 管 の 拡 張 は Ⅲ 群EDの 真4).膵. 臓 器 に及 ぼ す影 響. 各 群 と も脂 肪 変 性 を認 め,. そ の程 度 は Ｉ,Ⅵ 群 で は軽 度 で あ っ た が,Ⅱ,Ⅲ. Ⅵ群 のEDで. 低 値 を 示 し(P<0.01. し た(P<0.001). 第4項. .05,. 高 値 を 示 し た(P<0. Ⅵ 群EDで. 組 織 学 的 検 討 を行 な った(表11,表12).. 位. Ｉ,Ⅵ. 一 群 内 で は Ⅱ,Ⅲ. 群 で はRCで. 0.05),Ⅲ 群 で は 逆 にEDで. 腸(空 腸,回 腸)の 病 理. S‑. に高 値 を示 した の. あ っ た.同. 小 腸 曠 置 後 の 各臓 器 に及 ぼす 影 響 をみ るた. め に肝,膵,脾,肺,腎,小. の ほ とん ど全 例 に認 め られ,Ⅲ,Ⅳ. 高 値 を示 し. 群 を 除 い て 全 般 に 高 い 傾 向 を 示 し,Ⅲ群ED,Ⅳ RC,Ｖ. ***P<0.001. か っ た.グ リコーゲ ン沈着 はED,. 103.2±15.5単. 位 と 高 値 を 示 し た が,. 21.8±6.5単. EDが. **P<0.01. 肪 変 性 を示 した が, RCで. に 有 意 差 を 認 め な か っ た.. コ ン トロ ー ル 群 でED:. GPTはED:. *P<0.05. で は小 葉 中心 部 か ら中間 帯 に か け(写 真1),Ⅳ,Ｖ. コ レ ス テ ロ ー ル 値 は Ⅱ 群 のED 値 を 示 し た(前 者P<0.01,後. deviation. み で認 め られ た(写. 内分 泌 部 に は,い ず れ の群 に お い て も変 化. は認 め られ なか っ た..
(11) Elemental. 写 真1. 写 真3. dietに. 肝:中 心 性 に 大 き な 脂 肪 滴 を 示 す 脂 肪 変 性 を 認 め る 。(H. E.染 色 ×100). 臍:腺 房 細 胞 の 大 小 不 同,核 の 大 小 不 同,二 核 化 お よ び顆 粒 形 質 網 の 増. 関 す る実 験 的 検 討. 写 真2. 写 真4. 臍:著 明 な リポ マ トー シ ス を 認 め,腺 腺 房 細 胞 は 固 有 の 構 造 が 不 明 瞭 とな (H. E.染 色,×100). 脾 で は黄 褐 色 のPAS陽. 性 顆 粒 を喰 す る細胞 が全 で よ り著 明 で あ った(写 真. 群 の 一 部 で は軽 度 の リンパ 濾 胞 の腫 脹 が. み られ た が,脂 肪 沈着,う っ血 な どは み られ な か った. 群 のEDで. 色,×100). り,そ の 間 に 炎 症 細 胞 浸 潤 を認 め る。. 体 に認 め られ た が,ED群. 肺 で は Ｉ,Ⅱ,Ⅲ. 明 な グ リコ ーゲ ン沈 着 が み ら れ. れ る。 (PAS染. 加 が 認 め られ る 。(H. E.染 色,× 400). 5).Ｉ,Ⅱ. 肝:著. 431. 中 等 度 の 肺 炎(胞 隔. 小腸 で は,コ ン トロ ー ル群 のEDで. は小 腸 上 皮 の. 増 生 は認 め られ なか っ た.小 腸 曠 置群 で は小 腸 上 皮 の増 生 を認 め た が, ED・RC間,各. 群 間,空 腸 ・回. 腸 間 に明 らか な差 は認 め られ なか っ た.コ ン トロー ル群 のEDで. 粘 液 分 泌 減 少 を認 め た が,小 腸 曠 置 群. 炎)の 像 を 認 め,一 部 で限 局 性 の肺 気 腫 も認 めた が,. で はED,. 無 気 肺 は認 め られ な か った. RCで. で よ り著 明 で あ った.炎 症 細 胞 浸 潤 もEDよ. 所 見 は あ った が限 局 性 で あ り,EDで. も軽 度 の 肺 炎 の はそれがよ り. RC共. に分 泌 亢 進 を認 め,そ の程 度 はRC りRC. で著 明 で あ り,同 一 ラ ッ トに お い て は空 腸 よ り回 腸. 広 汎 で,偽 黄 色 腫 細 胞 が多 くみ られ,血 管 周 囲 の炎. に お い て よ り著 明 で あ った.リ ン パ管 増 生 や リン パ. 症 を伴 い 血管 壁 が肥 厚 して い るの が特徴 的 で あ った. 装 置 の 拡 大 が小 腸 曠 置 群 で認 め られ た が, ED・RC. (写真6,. 7).気. Ⅱ,Ⅲ 群 のEDで. 管 支 上 皮 の 増 生,分 泌 亢進 も Ｉ, 著 明 で あ っ た.Ⅳ,Ｖ,Ⅵ. 部 で も軽度 の肺 炎 は認 め られ た が, ED,. 群 の一 RC間. 間 に差 は な か った(写 真9, 第4章. 考. 10). 案. には. 差 を認 め な か った. 腎 で は 各群 と も糸 球 体 に は変 化 が認 め られ ず,尿. 消 化 管機 能 に 制 限 が あ る場 合 や 経 腸栄 養 が 行 な い 難 い 状態 で はTPNが. 栄 養 補 給 手段 と して 有 効 な方. 細 管上 皮 の ご く軽 度 の混 濁 腫 脹 を一 部 の ラ ッ トで 認. 法 で あ る こ と は論 を ま た な い とこ ろで あ る.し か し. め た が,空 胞 変 性,集 合 管 上 皮 細 胞 の腫 脹 な どは 認. な が ら,緒 言 に もの べ た ご と くTPNに. め られ な か った(写 真8).. 題 点 が あ る と こ ろか ら,よ り管 理 の 容 易 な栄 養 法 が. も種 々 の問.
(12) 432. 高. 写 真5. 脾:黄 褐 色 のPAS陽. 畠. 性顆 粒 を喰 す. る細 胞 が 認 め られ る。(PAS染 ×400). 色,. 敏. 史. 写 真6 肺:気 管 お よ び 細 気 管 支 の周 辺 で リン パ球,プ ラ ス マ を 主 体 とす る細 胞 浸潤 を認 め る 。胞 隔 が 著 明 に厚 くな り,そ れ が 広 汎 性 で あ る 。(H. 100). 写 真7. 肺:血 管 周 囲 に著 明 な 炎 症 細 胞 浸 潤 を 認 め,血 管 壁 の 肥 厚 を認 め る 。. 写 真8. E.染 色,×. 腎:尿 細 管 上 皮 に軽 度 の 腫 脹 を認 め る。(H. E.染 色,×100). (H. E.染 色,×100). 写 真9. 回腸:軽 度 の 上 皮 増 生 と リンパ 管 の 拡 大 を認 め る 。(H.. E.染 色,×100). 写 真10. 空 腸:リ. ン パ 装 置 の 腫 大 を 認 め る。. (H. E.染 色,×40). 求 め られ て きた.こ の よ うな 観点 か らみ る とEDは. る点 で は画 期 的 な手 段 とい える.し か しEDに. 小 腸 上 部 で殆 ん ど吸収 され て しま い,消 化,吸 収 後. 題 が な い わ け で は な く,そ の高 い浸 透 圧 に よ る浸 透. も問. の残 渣 が な く,消 化 を必 要 と しな い た め膵 液 や 胆 汁. 圧 効 果 や, PHが. 低 い こ とに よ る下 痢,ア. が欠 除 して い る条件 下 や,従 来 経 腸 栄 養 が 困難 あ る. 加 に よ る臭 気,味. な どの問 題 が あ り,さ らに, TPN. い は不 可 能 と され て い た各 種 病 態 に お い て も経 腸 栄. の 場 合 と 同様,炭 水 化 物 と して何 を用 いれ ばよいか,. 養 に よ っ て そ の個 体 の需 要 を満 た し うる こ とが で き. 蛋 白 源 は どん な形 で投 与 す れ ば よ い か,脂 肪 の必 要. ミノ酸 添.
(13) Elemental. dietに. 関 す る実 験 的 検 討. 433. 図9. 性,各 組織 に与 える影 響 な ど末 解 決 の点 も多 い. 先 ず最 初 に著 者 の ラ ッ トに よ る実 験 の各 条 件 につ. 矢 印:吻. 合部. て考 案 して み よ う.カ ロ リー源 と して 糖 質 を用 い る こ とに は異 論 の な い と ころ で あ り,と りわ けgluc. いて 考案 して み た い.小 腸 曠 置 後 の病 態生 理 は小 腸. oseは. 生 理 的 な糖 源 で もあ り,利 用 率 もよい の で最. 大 量 切除 と類 似 して お り,下 痢 によ る水 お よ び電 解. も広 く利 用 され て い る.し か しEDの. 質 失 調,栄 養 障 害 な どを きたす ことが し られてい る20). として 全糖 質 の1/2〜2/3をmaltoseと. 場 合 に は糖 質 して加 えた. .そ こで 著 者 は消 化 管 機 能 が制 限 され た 条件 の実 験 モ. 方 が体 重 増 加 も著 し く, maltase活. 性 を高 め る と報. デ ル と して 小腸 曠 置 術 を施 行 した.吻 合部 か ら曠 置. 告 され て い る27)28)またEDの. 高 い浸 透 圧 を緩 和 す る. され た 小腸 へ の 消化 管 内容 の逆 流,逆 流 液 の 吸収 に. た めに もmaltoseを. つ いて は,逆 流 は あ っ て もご く少 量 で あ る こ とが実. 著 者 の 実 験 で はglucoseとmaltoseを4:1の. 証 され て お り21),著 者 の 実 験 で も図9の 如 く,吻 合 部. 合 で使 用 した が, EDの. よ り1〜2cmの. 口側 腸 管 に拡 張 を認 めた に す ぎな. も, maltoseの. 加 えることは有 利 と考 え られ る. 割. 浸 透 圧 を低 下 させ る点 か ら. 投 与 量 を増 す こ と も一 方 法 と考 え ら. か った の で,曠 置術 で小 腸 広 汎 切 除 の病 態 生 理 を論. れ る.. じて も,少 な く と も消 化.吸 収 に関 す る限 り大差 な い もの と考 え る.. な形 で与 える か とい うこ とが あ るが,現 在 欧 米 で は. 小 腸 切 除 あ る い は小 腸曠 置 の い ず れ にお いて も,. 主 と して蛋 白水 解 物 とア ミノ酸 混 合 物 が 用 い られ て. ED栄. 養 の最 も大 きな問 題 点 と して蛋 白源 を どん. 残 存 小 腸 の 長 さの 問 題 の ほ か に どの部 位 を残 存 す れ. い る.蛋 白源 と して 混 合 ア ミノ酸 を用 い るよ りol. ば よ いか につ いて も議 論 の 多 い と ころ で あ る.切 除. igopeptideの 形 で与 えた方 が 吸収 が よ く,浸 透 圧 も. あ る い は曠 置 後 の残 存 小 腸 の適 応 能力 は下 部 小 腸 ほ. 低 くな り望 ま しい と い う報 告 もあ る491この 報 告 を 支. ど大 き く22),回 腸 下 部 において ビタ ミンB12,胆. 汁酸 の. 持 す る もの と して, Patelら30)は 混 合 ア ミノ酸 を経. 吸収 が行 な わ れ る こ とな どか ら下 部 小腸 を残 存 せ し. 静 脈 的 に投 与 す るよ り も同量 の 窒 素 を チ ー ズの形 で. め た方 が よ い とす る 意 見 が あ る39)NI方 で は,小 腸. 経 口 的 に摂 取 させ た方 が約3倍 の 窒 素 蓄 積 を もた ら. 上 部 残 存 の方 が体 重 増 加 率 が大 き く19),脂 肪 は空 腸 上. した と述 べ て い るし, Adibiら31)も 蛋 白の 消 化 を調. 部 で,ア. べ る と腸 管 で は ア ミノ酸 の形 よ りsmall. ミノ酸 も比 較 的上 部 で吸 収 され るか ら上部. peptideの. 小 腸 を重 要視 す る意 見 もあ る25).ま た腸 切 除 後 の 腸 繊. 形 で存 在 して い る こ とか らpeptideの. 毛 の高 さ,幅,腺. て い る.こ の点 は今 後 検 討 す べ き問 題 で あ ろ う.. 管 の 長 さ,上 皮 細胞 数,杯 細 胞 数. な ど を比 較 す る と上 部,下 部 の い ず れ を残 存 せ しめ. TPNに. 使 用 を支 持 し. お いて はカ ロ リー補 給 は糖 質 で行 な う とい. て も差 が な い とす る意 見 もあ る26)者 の実 験 で は Ｖ. う考 え方 と ヨー ロ ッパ や本 那 の よ うに脂 肪 を併 用 し. 群 を除 い て は,上 部,下 部 小 腸 を同 程度 残 存 せ しめ. よ う とす る考 え方 が あ るが, EDの. て検 討 した.. 必 須 脂肪 酸 だ け を補 う とい う目的 で ご く少 量 の脂 肪. つ ぎにEDの. 組 成 お よ び基 材 と な る栄 養 素 に つ い. を含 ん だ もの か ら大 豆 油, MCTを. 製 品において も. か な り多 量 に含.
(14) 434. 高. 畠. 敏. 史 表11.. 有 す る もの まで 多様 で あ る.脂 肪 は直 径0.5μmの. 微. 器. 低 下 す る と報告 して い る,著 者 は メナ テ トレノ ン製. 粒 子 とな れ ば そ の ま ま腸 粘 膜 を通 過.吸 収 され る と. 剤(ビ タ ミンK2)を0.5mg/100ml投. い わ れ て い る32)33)脂肪乳 剤 の粒 子 の 大 き さ は脂 肪 が. 乏 症 状 を 回避 で きた. 著 者 の 用 い た体 重220g前. 正 常 腸 管 か ら吸収 された直 後 の小 滴 ま た はchylom. 各 臓. 与 す る こ とで 欠. 後 の雌 性 ラ ッ トの安 静. icronの 大 き さ をモ デ ル と して決 定 され て い る34)の. 時 代 謝 熱 量 は135〜155cal/kg/日. で 当 然 で は あ るが,平 均 直 径0.13〜0.16μm(前. れ に メ タボ リ ッ クケ ー ジ 内 で の 拘 束 とい うstress. 10% Intralipid,後 者20%. 者. Intralipid)で あ り34),腸 管. と されて い る39)こ. が加 わ ると必 要 カ ロリー が増 大 し360cal/kg/日. が必. か ら容 易 に 吸収 され る もの と考 え られ る.高 畠 ら35). 要 とな る とす る報 告 もあ るが40), TPNの. の 臨床 例 報 告 で も2例 に10%脂 肪 乳剤 を注 入 したが. ら41)は230±6cal/kg/日. 下 痢 もな く容 易 に 吸収 され て い る.こ の よ う に脂 肪. 衡 は正 とな った が体 重 は軽度 の減 少 を認 め て お り,. 乳 剤 の 易 吸収 性 お よ び その 高 い 熱 量 か ら も症 例 に よ. 曽 田42)は340cal/kg/日. って は 積 極 的 に 使 用 を検討 すべ き もの と考 えられ る.. と述 べ て い る.著 者 は 拘束,手 術,鞍. 必須 脂 肪 酸 は 脂 肪 組 織 中 に相 当量 貯 え られて は い るが, TPNやEDに. よ る長期 栄 養 で はglucoseを. 持 続 的 に 投与 す るた め,イ. ンス リ ン分 泌 が増 加 し,. 場 合,横 山. の カ ロ リー投 与 で窒 素 平. 前 後 のカ ロ リーが必 要 で あ る の装 置 な どの. 諸 条 件 を考 慮 して,安 静 時代 謝熱 量 の お お よ そ2倍 の270〜310cal/kg/日. を 目標 としてEDを. 投 与 すべ. く計 画 した.実 際 の 注 入 カロ リー は平 均303cal/kg/. 脂 肪 組 織 中 の必 須 脂 肪酸 が利 用 され難 くな る こ と も. 日 ア ミノ酸 量8.25g/kg/日(窒. 素 と して1328mg/kg/. あ るの で,こ の 意 味 か ら も脂質 の投 与 を考 慮 す る必. 日)と な った.栄 養 開 始 後2日. 要 が あ ろ う.し か し必 須 脂 肪 酸 欠 乏 は少 量 の リノ ー. 2%の. ル酸 の投 与 で防 げ る とい わ れ て い る36).著 者 の長 期 実. 日 目以 後 と同一 で あ っ たが,カ. 験 で は必 須 脂 肪酸 投 与 の 目的 で上 記 の ご と くに週 一. 量 で あ った こ と に加 えて 消 化 管 内 の 内容 物 が 排 出 さ. 回少 量 の脂 肪 乳 剤 を投 与 した にす ぎな い が,欠 乏 症. れ て しま うの に1〜2日. 状 と考 え られ る もの は み られ なか っ た.以 上 の栄 養. Voitkら43), Mohammedら37)も. 源 に適 量 の ビタ ミン,ミ ネ ラル を加 え た組 成 が 一 般. を認 め て い る.. 的 な もの で あ る. Mohammedら37)は ED開. 始 後3週. 目 に開 始 前 値 の1〜. 体 重 減 少 を認 め た.こ れ はEDの. 投 与 量 は3. ロ リ一,窒 素 量 が少. を要 す るた め と考 え られ る. 同様 の体 重 変 化 の傾 向. 栄 養 法 あ るい は食餌 の 栄 養 効 果 を判 定 す るの に窒 ビタ ミンKを 加 えな い場 合 は,. 間 で全 例 の ラ ッ トが出 血 に よ って 死. 素 出納 と体 重 変 化 をそ の 指標 とす るの が簡 便 で あ り 一 般 的 に推 薦 されて い る3)44). EDの 組 成 は一 定 で あ る. 亡 した と 報 告 して い る し, Campbel1ら36)はED投. か ら正 確 な窒 素 注 入 量 が 計 算 で き る が,窒 素 排 泄 は. 与 に伴 う腸 内 細 菌 の 変 化 に よ りビ タ ミンK合 成 能 が. 多 くの可 変 要 因 に よ って 変 わ り,ま た測 定 に あ た っ.
(15) Elemental. の 組 織 変. 化. 表12. 主 要 臓 器 の光 顕 的組 織 所見. dietに. 関 す る実 験 的 検 討. 435.
(16) 436. 高. 畠. て は汗,爪 か らの損 失,糞 便 中へ の窒 素 排 泄 な ど誤 差 を生 ず る因 子 も多 い が,大 部 分 は尿 中 排 泄 され て. 敏. 史. た が,つ. ぎに 小 腸曠 置群 に お い で考 案 して み た い.. 小 腸 大量 切 除後 胃 液分 泌 亢 進 の惹 起 され る こ とは. い るの で尿 中 の 量 を測 定 して窒 素 出納 を論 じるの が. 1914年 にStassoffが. 常 で あ る. TPNの. よ り実 験 的 に確 か め られて い るが19)47)48) 49)胃液 分 泌 の. 場 合,窒 素 可 変 要 因,逆 に み る. と窒 素 の最 適 利 用 の 因 子 と して は ①. 記 載 して 以 来 多数 の 研 究 者 に. 機 序 に つ い て は,大 橋19)は術 後 胃 内容 排 泄遅 延,小. 併 用 す る カ ロ リー(200〜300cal/gア. ミノ酸. 窒 素). 腸 内容 の通 過 時 間 の延 長 が お こ り,こ の た め機 械的 刺 激 が増 強 しgastrin分. ミノ酸 窒 素). 泌 を亢 進 させ るこ と に よ る. と して い る.一 方 切 除容 積 の大 きい ほ ど分 泌 亢進 の. ②. 併 用す る炭 水 化 物(>20g/gア. ③. 必 須 ア ミノ酸 の 全 て を含 む こ と. 程度 が 著 しい こ とよ り分 泌促 進 物 質 の 増 加 よ りも抑. ④. 必 須 ア ミノ酸 の 最適 比 率. 制 物質 の減 少 に よ る とす る意 見 もあ る50)51)いず れ に. ⑤. ア ミノ酸 は全 てL型 で あ る こ と. して も胃液 分 泌 亢 進 の結 果,胃 液 の 酸 性度 が高 ま り,. ⑥. 併 用す るカリウム(3〜5mEq/gア. ⑦. 最 適 な電 解 質 配 分(Na:K=2〜3:1). ミノ酸 窒 素). さ らにpH低. が あ げ られ て い る が44)45),こ れ らを著 者 のEDに て み る と,併 用 カ ロ リは215cal/gア 併 用炭 水 化物 は41cal/gア. 膵 酵 素 の 不 活 性 化 が お こ り消化 ・吸収 障 害 を来 た し. つい. ミノ酸窒 素,. ミノ酸 窒 素 で あ るか ら上. 下 に よ って下 痢 が お こ り電 解質 失 調 を. 来 た す と共 に この こ とが 一層 消 化 ・吸 収 障害 を増 悪 させ る と考 え られ て い る23)49) 52)しか しEDは. 理 論的. に は消 化 の 必 要 は ない の で,膵 酵 素 の不 活 性 化 は こ. 記 の 条件 を満 足 して い る.③ と④ につ い て は,現 在. の 際 障 害 に な らず,ま たEDそ. 入 手 し う る市 販 ア ミノ酸 製 剤 を用 い て い るた め ラ ッ. 抑 制 す る と い う報 告 もあ って53)54),小 腸 広 範 切 除例 に. トに と って最 適 か否 か は問 題 の残 る ところで あるが,. 栄 養 手 段 と してEDを. 全例 に 同 一組 成 の もの を投 与 して い るの で 画一 的 な. り多 い. Voitkら. 条 件 で実 験 が で きた もの と考 え る.カ. Thompsonら. mEg/gア :1で. リウ ムは2.1. ミノ酸 窒 素 とや や 少 な いが, Na:K=4.5 あ るの で,ナ. トリウ ム につ いて は上 記 の条 件. の もの が 胃液 分 泌 を. 使 用 してい る臨床 報 告 はか な. は55)小腸広 範 切 除 の 臨床 例8例 に,. は56)空腸4cm残. 存 の症 例 にEDを. らの85%小. 腸 切 除 群, Touloukianら. の57}66%小 腸 切. をほ ぼ満 足 して い る.著 者 の 短 期 実 験 で窒 素 出納 を. 除 群 の ラ ッ トのED栄. み る と,術 当 日の98.1mgと. は収 め て い な い.著 者 の 成績 で は Ⅱ,. 17.8mgと. 負 の 出 納 は 翌 日に は. 僅 か なが ら正 の 出納 に転 じ,以 後 は正 の 出. 使. 用 し良 好 な成 績 を あ げて いる.し か しなが らVoitk43). 養 実 験 で は必 ず し もよ い成 績. 増 加 を来 た し,Ⅱ 群 で はRCに. Ⅲ 群 で は体 重. 比 して もむ しろ良 好. 納 が 続 い て い る.こ の こ と は 胃瘻 造 設術 が ラ ッ トに. な経 過 を た ど り,Ⅲ 群 で はRCに. 比 し最 終 的 には殆. と って侵 襲 と して は小 さ く,手 術 翌 日 よ りす で に 異. ん ど同率 の 体重 増 加 を得 た が 回復 は遅 れ た.Ⅳ 群 で. 化 期 か ら同 化期 へ移 行 した もの と思 われ,こ の程 度. は 高 い死 亡 率 を示 した と こ ろか らみ て も経 腸 栄養 は. の 手術 で は術 直後 よ りか な りの カ ロ リー を負 荷 して. 無 理 と考 え られ,EDで. 栄 養 で きる安 全 域 は70%切. も十 分 利 用 す る こ とが で きる もの と考 え られ る.こ. 除 まで と考 え られ た.し か し70%曠 置 で も回盲 弁 を. れ を体 重 増加 と窒 素 蓄積 の 面 か らみ る と, 20日 間 の 一 日平 均 注 入 窒 素 量 は289 .8±43.7mgで,一 日平. 同 時 に切 除 す る と(Ｖ群),. 均 尿 中 排 泄窒 素 量 は200.1±23.9mgで. れ た.こ の こ と は小 腸 広 範 切 除 後 に は腸 々反 射 劉 主. あり,尿 中 排. 泄 は身 体 か らの総 窒 素 排 泄 量 の85〜90%を こ とか ら45)46)実際 に は 約235mgの 結 局 一 日に約54mgの これ は337.5mgの. 占め る. 窒 素 が排 泄 され,. 窒 素 蓄 積 が あ っ た こ とにな る.. 体 蛋 白 に相 当す る.筋 肉 は約73%. 1例 も術 前 体 重 に 回復 せ. ず,小 腸 広 範 切 除 に お け る回 盲 弁 の重 要 性 が認 め ら. に 回 腸 ・胃反 射56)によ り腸 運 動 低 下,胃 内容 排 出遅 延 が お こ り消 化 ・吸収 の低 下 を代 償 す る とい う説 を 支 持 す る もの と考 え られ る.し か し,Ｖ 群 で もED で はRCに. 比 して 体 重 低 下 が少 な く,死 亡 率 も低 か. の 水 を含 ん で い る こ とか ら計 算 す る と, 337.5mgの. っ た こ と は消 化 管 機 能 の 制 限 され た 状態 に お け る,. 体 蛋 白 は1.25gの. EDの 易 吸 収 性 と優 位 性 を示 して い る. Osborneら 59)およ びFrederickら47)は 小 腸 広 範 切 除 後 の個 体. は 一 日平均1.68g増 加 の約74%が. 筋 肉 組 織 に相 当 す る.実 際 の 体 重 加 して い る の で計 算 上 は体 重 増. 筋 肉 の増 加 に よ る もの で あ り,残 りは. を腸 管 栄 養 で維 持 す るに は迷 走 神経 切 除 と幽 門形 成. 水 の 貯留 と脂 肪 の蓄 積 に よ る と考 え られ,栄 養 源 は. に よ り壁 細 胞 の感 受 性 を下 げ 胃 液 分 泌 を 抑制 し,腸. 有 効 に利 用 され た もの と解 釈 され た.こ の よ うに小. 運 動 を低 下 させ 食 物 を腸 内 に長 く留 め る こ とに よ り. 腸 曠 置 を 受 け て い な い短 期 実 験 で は良 好 な成 績 を得. 好 成 績 を 得 た と して い るが, EDを. 用 い る場 合 に は.
(17) Elemental. dietに. 消 化 の 必 要 が な く直 ちに吸 収 が 始 ま るの で 胃 内容 排. 関 す る実験 的 検 討. Youngら66)は. 437. 健 康 人(volunteer)を9日. 間EDで. 出 を遅 延 させ る必 要 は な い と考 え られ る.逆 に腸 々. 栄 養 し,前 値 よ りコ レ ステ ロー ル は30%,. 反 射,回 腸 ・胃反 射 に よ り胃 か らの 排 出 が遅 延 す る. 40%の 低 下 を示 した と報 告 して お り,ほ か に も同 様. とむ しろ腹 満 が生 じ,さ らにEDの. の 結 果 を示 した報 告 は 多 い67)コレス テ ロ ール の 低 下. 高 い浸 透 圧 に よ. ります ます 胃 部 膨満 感 が増 強 しEDの. 摂 取 量 が減 少. す る危 険 もあ る.そ こで 胃 内容 の排 出促 進 を 目的 と して70%小 群),そ. 腸 曠 置 群 に幽 門 形 成術 を施 行 したが(Ⅵ. の結 果 は Ⅵ 群 のED栄. 増 加 を認 め,同 Ⅵ群 のRCに 0.005,後. 養 で最 も著 明 に体 重. じ く70%小 腸 曠置 で あ るⅡ群 のED,. 比 し て も有 意 差 を 示 し た(前 者P<. 者P<0.02).さ. らに非 手 術 群(Ｉ 群)と 比. 較 して も有 意 の 増 加 を示 した(P<0.01).こ はEDの. の こと. 易 吸収 性 を示 して い ると同 時 に注 入 法 と し. はTPNの. 場 合 と同 様,EDに. BUNは. コ レ ス テ ロ ー ルの 含. 量 が 少 な い た め と考 え られ て お り,著 者 の 実 験 で も コ レス テ ロー ル は全 般 に低 値 を示 した. BUNは. Ⅲ,. Ⅳ 群 で高 値 を示 し,Ⅵ 群 の み で低 値 を示 した. BUN の 高値 の原 因 と して は ①. 投 与 ア ミノ酸 量 に比 べ 投 与 カ ロ リー の 不 足. ②. ア ミノ酸 の過 剰 投 与. ③. ア ミノ酸 の代 謝 障 害. が考 え られ るが68),著 者 は全 群 同組 成 の もの を投 与 し. ては小 腸 内 に持 続 的 に注 入 す るの が望 ま しい こと を. て お り,Ｉ,Ⅵ. 示 して い る.す な わ ちRaginsら60), Wolfeら61)お よ. ① と② は考 え られず,③ の ア ミノ酸代 謝 障 害 が最 も. びAllardyceら62)の. 疑 わ れ た.. 述 べ て い るよ うに経 口投 与 や 胃. 瘻 を利 用 す るよ り空 腸 瘻 か ら持続 的 に投 与 す るの が EDの. 投 与 ル ー トと して 最 良 と考 え られ る.. 除 いて は20〜30日. 肝 機 能 検 査 で はS‑GOTとS‑GPTが. Ⅲ,Ⅳ,Ｖ. 群 で 高値 を示 し, 80%以 上 の小 腸 曠 置 で は肝 へ の 負. 術 後 の体 重 が術 前 の 体 重 に回復 す る時 期 は Ⅲ 群の RCを. 群 で は正 常 値 以下 で あ っ た こ とよ り. 目 で あ り, EDとRC間. 担 が大 きい こ とが推 定 され た.青 木 ら69)もこれ ら血. に. 清 酵 素値 の上 昇 は,肝 細 胞 よ りの逸 脱 によ る もの か,. 差 を認 め な い.こ れ は小 腸 広範 切 除後 の適 応 変 化 が. 誘 発 に よ る もの か,あ るい は排 泄 障害 に よ る もの か. 完成 す るの は術 後3〜4週. は 不 明 で あ るが,肝 に対 す る糖 質 の過 量 荷 重 に対 す. で あ るこ とを示 してお り,. 他 の 多 くの報 告 と も一 致 す る と ころ で あ る55) 著 者 の実 験 での 血 液学 的検 査 値 は全 例 実 験 終 了 時 の採 血 に よ り測 定 され,各 群 別 に比 較 検 討 した もの で,術 前,術 後 にわ た り連 続 的 に採 血 して検 討 した もの で は な い.. 最 後 にEDが. 各 臓 器 に及 ぼ す影 響 につ いて 考 案 し. て み た い. TPNの. 場 合,肝 細胞 の脂 肪 変 性 は脂 肪 乳 剤 との. 関連 で述 べ られて い る文 献 が 多 い が,溝 渕 ら70)は脂. 血 清 蛋 白値 は Ｉ,Ⅵ 群 で正 常 値 を示 した が, ED, RC間. る警 告 反 応 とみ な して い る.. に有 意 差 な く,低 値 を示 した Ⅱ,Ⅳ群 で も両. 肪 乳 剤 の投 与 の 有 無,あ. るい は その程 度 に よ っ て は. 脂 肪 変 性 に 明 らか な差 が み られ ず,む. しろ ア ミノ酸. 者 間 に有 意 差 を認 め な か う た. Buryら63)は 瘻 孔 を. を投 与 しな い群 に脂 肪 変 性 が 高 度 で あった ことよ り,. 有 す る13名 の 患 者 をEDで. 投 与 窒 素 に比 して過 剰 に投 与 され た カ ロ リー源 の蓄. 栄 養 し,血 清 蛋 白値 の 上. 昇 を認 めて い る し, Nealonら64)も10名. の 臨床 例 で. 積,ま. た は利 用 障 害 で あ る と述 べ,ラ. ッ トに お け る. 血 清 蛋 白,特 に ア ル ブ ミン の上 昇 を全 例 で 認 め て い. 適 正 カ ロ リー ・N比 は150〜160と. る.ま たDalyら72)は. Steigerら71)も ア ミノ酸 を含 ま な い30%ブ. 同 一 組 成 の 液 を経 口的,経 静. 推 定 して い る. ドウ糖 を. 脈 的 に投 与 し,経 口群 で ア ル ブ ミンの 上 昇 を認 め た. 静 脈 内 に注 入 し,肝 に高 度 の 脂 肪 変 性 を認 め た が,. とい う. EDの. そ の の ち ア ミノ酸 を加 え る こ と に よ り1週 間 で 脂 肪. 臨 床 例 で は栄 養 前 に血 清 蛋 白値 が 相. 当低 下 して い る こ とが予 想 され,そ のた め に栄 養 開. 変 性 が消 失 した と報 告 して い る.し か しDalyら72). 始 後 の上 昇 が 認 め られ た もの と解 釈 して も,著 者 の. は カ ロ リー ・N比 を適 正 に して もラ ッ トで は250cal. 実 験 で 体 重増 加 を示 した Ⅱ,Ⅲ 群 で 血 清蛋 白 が低 値. /kg/日 以 上 の カロリーを投与 す れ ば脂 肪 変 性 が発 生. を示 した こ とは諸 家 の報 告 と異 な る と ころ で あ る.. す る と述 べ て い る.著 者 の 短 期 実 験 で は カ ロ リー ・. Ⅱ群 で特 に低 値 を示 したが,そ の原 因 は不 明 であ る.. N比187,投. しか し Ⅱ 群 の ア ル ブ ミ ン値 をみ る と, ED: 0.2g/dl,. RC:. 2.6±0.7g/dlと. 認 め な い が, EDで. 3.2±. 統 計 的 に こ そ差 を. 高 い 傾 向 に あ った.こ の傾 向 は. Ⅲ群 に も認 め られ た.. 与 カ ロ リー303cal/kg/日. で ,脂 肪 乳剤. を全 く使 用 して い な い に もか か わ らず 全 例 に 中等 度 以 上 の脂 肪 変 性 が 認 め られ た.し か しポ ン プでED を注 入 した短 期 実 験 に対 し,経 口摂 取 させ た長 期 実 験 の無 処 置 群(Ｉ 群)で は 同組 成 で あ りな が ら1例 も.
(18) 438. 高. 畠. 敏. 史. 脂 肪変 性 を み な か っ た.こ れ らの こ とよ り過 剰 な カ. ま たNeviackasら76)は. ロ リー投 与 が脂 肪 変 性 の 主 な原 因 で あ り,経 口投 与. せ ず,腺 房 萎 縮,線 維 化 も認 め な か っ た と報 告 して. 膵 液 量,酵. 素 量 と もに変 化. 群 で は ラ ッ トが 自然 に摂 取 量 を調節 し,適 正 な カ ロ. い る.著 者 の実 験 で も腺 房 細 胞 の萎 縮,線 維 化 は み. リー摂 取 が な され た た め に脂 肪 変 性 をみ な か った も. られ ず,小 葉,ラ 氏 島 に もほ とん ど変 化 を認 めな か. の と推 定 され た. Dalyら72)も 同 組 成 の輸 液 剤 を静. っ た.し か し小 腸 曠 置 群 で は腺 房 細 胞 の顆 粒 形 質 網. 脈 内 と経 口 的 に投 与 した結 果,経 口 群 で脂 肪 変 性 が. の増 加,核 の大 小 不 同,二 核 化 な どの 所 見 を認 め た.. 軽 度 で あ った と報 告 して い る.一 方 小腸 広 範切 除後. これ らは膵 機 能 亢 進 状 態 を示 す 所 見 と考 え られ た.. に脂 肪肝 が 認 め られ る ことはすでにLevinら. Raginsら60)はEDを. によ り. 中 性 あ るい は ア ル カ リ性 に す. 報 告 され て い るが,小 山 ら24)はこの 脂肪 肝 の原 因 は. る と膵 外 分 泌 を刺 激 しな い が, pHの 低 い もの を投. 門 脈血 流 の減 少 と胆 汁 酸 の 吸 収低 下 によ る可能 性 が. 与 す る と膵 外 分 泌 に対 して刺 激 性 を もつ と述 べ て い. 強 い と述 べ て い る.著 者 の 実 験 で も,小 腸 広 範 曠 置. る.著 者 の実 験 で も前 述 した よ うに,小 腸 曠 置 後 の. 群 で あ る Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ 群 で 中 等度 の脂 肪 変 性 を認 め た.. pH低. しか し小 腸広 範曠 置 後 のRCで. 加 わ り膵 外分 泌 が刺 激 され た もの と考 え られ る.特. は,最 も体 重減 少 の. 下 が あ り,そ こへ さらにED自. 身 の低 いpHが. 著 し い Ⅳ,Ｖ 群 も含 め て, 1例 も脂 肪 変 性 をみ な か. に Ⅲ 群 で は その程 度 が最 も強 く,あ る もの で は慢 性. った.こ の こ とよ り小 腸 広 範 曠 置 その もの の 影響 よ. 膵 炎 様 病 変 を認 め る症 例 もあ り,80%以. り, EDと. 置 で は不 可 逆 性 の 変 化 を生 ず る可 能 性 が示 され た.. 小 腸 広 範 曠 置 の 両 者 の 影 響 によ り脂 肪 変. 上 の小 腸 曠. 性 が 生 じた と考 え られ る.す な わ ち同 組成 で あ りな. 膵 内分 泌 部(ラ 氏 島)に は Ｉ〜 Ⅵ群 の すべ て の 実験. が ら Ｉ群 で は 脂 肪変 性 を みず,Ⅱ 〜 Ⅵ群 で み られ る. 群 で 変化 を認 め な か った.膵 内分 泌 部 が機 能 的 な異. の は,Ｉ 群 で は 吸収 に対 す る何 らかの 調 節 機 能 が あ. 常 を示 す と きで も ラ氏 島 の形 態 的 変 化 は必 ず しも現. るの に,Ⅱ‑Ⅵ. 群 で は それ が破 綻 を来 た し,そ こへ. れ る とは か ぎ らな い が,著 者 の実 験 で は尿 検 査 所 見. 易 吸 収 性 が加 わ っ た た め に カ ロ リー 過 剰 投 与. な ど もあ わ せ考 えて,機 能 的 に も異 常 は な か った も. EDの. とな り,脂 肪 変 性 を きた した もの と推 定 され る. グ リコー ゲ ン沈着 は過 剰 に投 与 され た炭 水 化 物 が. の と推定 され た. 脾 で はED栄. 養 に特 徴 的 な 所 見 は認 め られ ず,小. 糖 原 と して 肝 内 に蓄 積 され た もの で あ るが69)74),田 中. 腸 曠 置 群 で も組 織 学 的 に異 常 を認 めな い の で, ED. ら75)は脂 肪 変 性 と同様,窒 素 量 に対 して 過 剰 に投 与. お よ び小 腸 曠 置 の脾 に対 す る影 響 は な い もの と考 え. され た カ ロ リー 源 の蓄 積 と考 て い る.し か し脂 肪 変. られ る.. 性 は 病 的 所 見 と考 え られて い るの に対 し,グ. リコ ー. 肺 にお いて は, EDの. Ｉ,Ⅱ,Ⅲ. 群 で 殆 ん ど全 例. ゲ ン沈 着 は正 常 な代 謝 の過 程 と考 え られ て お り69),グ. に中 等 度 以 上 の肺 炎 の 所 見 を認 め た. RCの. リコ ーゲ ン沈 着 か ら直 ちに脂 肪 変 性 に変 化 す る もの. も軽 度 の 肺 炎 を 認 め た が限 局 性 で あ り, EDで. で は な い と考 え られ る.こ の こと は著 者 の 実 験 で グ. れ が 広 範 性 で,偽 黄 色 腫 細 胞 浸 潤,血 管周 囲 の炎 症. リコ ー ゲ ン沈 着 の強 い症 例 で も脂 肪 変 性 を み な い症. を伴 って い るの が特 徴 的 で あ っ た.こ れ は血 中 に 吸. 例 が 多 い こ と か ら も推 定 され る.Ⅱ 〜 Ⅵ群 で全 般 に. 収 され たEDの. 中等 度 か ら高 度 の グ リコーゲ ン沈 着 を 認 め た が, ED. 響 に よ り気 管 支 粘 膜 が刺 激 され 肺 炎 が 生 じや す くな. とRC間. に 差 を認 め な い こ とよ り,術 後 の カ ロ リー. 影 響,す な わ ちEDの. 一部で. 低 いpHの. っ た もの と推 定 さ れ る. Freemanら67)もEDで. はそ. 影. は. 利 用 障 害 に よ り相対 的 に カ ロ リー過 剰 投 与 と な っ た. L‑ア. もの と推 定 され る.. 果,気 管 支 粘 膜 を刺 激 す る の で肺 炎 に な りや す い と. EDは. 理 論 的 に は消 化 を必 要 と しな い もの で あ る. ミノ酸 を加 え る こ とに よ り酸 性 度 が 高 ま る結. 述 べ て い る. TPNの. 場 合,無 気 肺 が み られ る こ とが. ため,そ の膵 外 分泌 に対 す る影 響 に 関 して 多 くの報. 報 告 され て お り13) 42)その 原 因 は明 らか で な い が,脂. 告 が な され て い る. LeVensonら78)は. 蛋 白 源 と して. 肪 酸 が過 剰 に投 与 され る と肺胞 上 皮 細 胞 が そ れ を と. ア ミノ酸 混 合 物 を投 与 す る と腺 房 細 胞 に萎 縮 と線 維. り入 れ,界 面活 性物 質 の産 生 が 障害 され て 無気 肺 を. 化 を認 め, Cassimら77)は. きた す可 能 性 が あ る こ とが推 定 され て い る.著 者 の. 膵 液 量 に は変 化 を み な い. が,酵 素 の含 有 量 が低 下 して い る と述 べ て い る.一. 実 験 で は脂 肪 は必 須 脂 肪 酸 投与 の 目的 で少 量 しか投. 方Wolfeら61)は. 与 しな か った が,そ の た め か 無 気 肺 は1例. 膵 液量,酵 素 量 と もに変 動 が な く,. そ の 理 由 と してEDが ecystokininを. 十 二 脂 腸 粘 膜 を刺 激 しchol. 分 泌 させ る た め であ ると考 えて い る.. もみ られ. な か っ た. TPNの. 場 合,高 張 ブ ドウ糖 液 の 投 与 に よ って 腎 に.
(19) Elemental. osmotic. nephrosisの. dietに. 関 す る実 験 的 検 討. 起 こ る ことや尿 細 管 上皮 に 空. き く遅 れ,組 織学 的 に も慢 性膵 炎,強 い肺 炎 の 像 を. 胞 変 性 が増 加 す る ことが 報 告 され て い る79)80)また ア. 呈 し,血 液 検 査 で もBUN,. ミノ酸 とブ ドウ糖 の混 合 に よ る24%溶 液 で尿 細 管 上. S‑GPTに. 曠 置 が 安 全 域 と考 え られ た. 70%曠 置 群 で も回 盲弁 を切 除 す る と, 1例 も術 前. もあ る}3,著者 の実 験 で は空 胞 変 性 や 集 合 管 の腫 脹, 像 は み られず,尿 細 管上 皮 に. 軽 度 の 腫 脹 を認 め た の みで あ った.こ れ はED栄. S‑GOT,. 異 常 値 を示 した.以 上 よ りEDで 栄養 で きるの は70%. 皮 細 胞 に混 濁腫 脹 と空 胞 変 性 を きた した とい う報 告 osmoticnephrosisの. 439. 体 重 に 回 復 せ ず,小 腸 曠 置 に お け る回 盲 弁 の 重 要 性. 養. が 認 め られ た.し か しEDで. は固 形 飼 料 群 に比 して. の場 合,血 中 に 入 るま で に消 化 管 に お け る吸収 とい. 死 亡 率 が低 く,体 重 減少 率 も少 な く(P<0.02),. う過 程 が介 在 す るた め に腎 に対 す る負 荷 が軽 減 され. の 優 位 性 が 示 され た.. るた めで あろ う と考 え られ る. 第5章. 70%曠 置 群 で も幽 門形 成 術 を加 え る と,体 重 増 加. 結. 率 が 増 加 し, 70%曠 置 群 は勿 論,非 手 術 群 に 比 して. 語. も有 意 の体 重 増 加 を示 し(前者P<0.005,後 0.01),肝,膵,肺. 生 後10週 の ラ ッ トを市 販 の輸 液 剤 か ら配 合作 成 し たelemental. ED. diet (ED)で 栄 養 し,体 重 変 化,窒 素. 出 納 を検 討 す る と と もに血 液 の化 学 的 性状,臓. 者P<. に お け る病 理 所 見 も軽 度 とな り,. 最 も良 好 な成 績 が得 られ た.. 器に. ④. 小 腸曠 置 時,EDが. 各 臓 器 に及 ぼす影 響 と して,. お よぼ す 影 響 を検 討 しつ ぎの結 論 を えた.. 肝 の 脂 肪 変 性 お よ び肺 炎 が認 め られ,さ. ①. らに膵 機 能. 経 胃瘻 的 に 十 二 指 腸 内 へEDを. 注 入 す る こ とに. 亢進 状 態 が推 定 され た.し か し適 正 なカ ロ リー投 与,. よ り20日 間 栄 養 し, 303cal/kg/日. の カ ロ リー投 与. EDの. と8.25g/kg/日. の ア ミノ酸 投 与 で 窒 素 出納 を正 に保. 組 成 の 検 討,投 与 法 の工 夫 な どに よ り これ ら. の 変 化 は 回避 され る こ とが示 唆 され た.. ち,体 重 増加 を 得 る こと が可 能 で あ った. ②. 長 期 間(60日)の 経 口的 なEDに. 重 増 加 を認 め(22.6±3.2%).固. よ る栄 養 で も体. 稿 を終 るに臨 み,御 指 導,御 校閲 を賜 った恩師 砂田輝. 形 飼 料 群 に比 して. 武名誉 教授,寺 本滋教授 に,深 甚な る謝 意 を捧 げ ると と. も差 を認 め ず,血 液 学 的,病 理拳 的 に も安 全 な栄 養. もに,種 々の御 教 示 と御援 助 をいただいた大本武 千代博. 法 で あ る こ とが証 明 され た.. 士,曽 田益 弘 博士 な らびに第三研究室 の諸氏 に心 か ら感. ③. 小 腸曠 置 群 に お けるEDに. 80%曠. よ る栄養 では70%,. 置 群 で体 重 増 加 を認 め た が(P<0.001,. 0.005),90%曠. 謝 いた します.ま た病 理 的 検索 につ いて御指導下 さい ま. P<. した岡山赤十字 病院 園部 宏 博 士 に感 謝いた します.. 置 群 で は 死 亡 率 も高 く, 1例 も術 前. なお本 稿の要 旨は,第51回 中国 四国外科学会,第14回. 体 重 に 回復 しな か っ た.体 重 増加 をみ た80%曠 置 群. 術後代 謝研究 会にお いて発表 した.. で は術 前 体 重 に 回復 す るの に70%曠 置群 に 比 して大. 文 1) Dudrick, utrition. S. J.,. Wilmore,. with growth,. 2). Shils,. 3). 葛 西 森 夫,武 藤 輝 一 編集:完. 4) Fischer, G.,. M. E.: J. E.,. Yoshimura,. opathy.. Surgery,. D. W.,. development. Guidelines Funovics,. 献. Vars,. H. M. and Rhouds,. and positive. for total parenteral. nitrogen nutrition. J. E.:. balance. J. A. M. A.,. 220: 1721, 1972.. J. M., Aguirre,. N. and Westman,. T.:. A.,. The role. James,. J. H.,. of plasma. Keane,. J. M.,. amino acids. Wesdorp,. in hepatic. R. I.. encephal. 78: 276, 1975. J. E.:. 浦 壁 重 治,折 田 義 正,安 東 明 夫,中 田 一 洋,椿 原 美 治:腎 不 全 と必 須 ア ミノ酸輸 液.総 1976.. total parenteral 64: 131, 1968.. 全静 脈 栄 養 法.医 学 書 院,東 京, 1975.. 5) Abel, R. M., Shih, V. E., Abbott, W. M., Beck, C. H. and Fischer, abolism in acute renal failure. Am. Surg., 180: 350, 1974. 6). Longterm Surgery,. Amino acid met 合 臨床, 25: 1331,.
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