橋 爪 圭 司 ， 山 上 裕 章 ， 住 田 剛 平 井 勝 治 ， 古 家 仁 ， 奥 田 孝 雄

1 9 9 0 年度奈良県立医科大学ぺインクリニック外来の動向 ( 1 9 8 8 ，  1 9 8 9 年度との統計的比較検討)

奈良県立医科大学麻酔科学教室

橋 爪 圭 司 ， 山 上 裕 章 ， 住 田 剛 平 井 勝 治 ， 古 家 仁 ， 奥 田 孝 雄

THE CURRENT ACTIVITY OF PAIN CLINIC AT  NARA MEDICAL  UNIVERSITY ，  DEPARTMENT OF  ANESTHESIOLOGY IN  1 9 9 0  

K E I J I  HASHIZUME ，  HIROAKI YAMAGAMI ，  TAKESHI SUMIDA ，  KATSUJI HIRAI ， 

HITOSHI FURUYA and TAKAO OKUDA 

Dψa

t m e n t0 1  A n e s t h e s i o l o g y ，  Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

R e c e i v e d  November  2 9 ，  1 9 9 1  

Summa η T h e   156  new o u t ‑ p a t i e n t s  v i s i t e d  o u r  p a i n  c l i n i c  i n   1990 ，  t h e i r  c o m p l a i n t s   were c l a s s i f i e d  a s   f o l l o w s ;  h e r p e s  z o s t e r  and p o s t ‑ h e r p e t i c  n e u r a l g i a   2808  % ) ，   c a n c e r ‑ r e l a t e d  p a i n   2607  % ) ，   neck ，  s h o u l d e r  and u p p e r  e x t r e m i t y  p a i n   23  ( 1 3   % ) ，   lumbago and  lowe

r

x t

r e m i 託 t yp a i n   2103  % ) ，   p e r i p h e r a l  v a s c u l a r  d i s o r d e r s   2103  % ) ，   r e f l e x  s y m p a t h e t i c   d y s t r o p y   14(9  % ) ，   headache and f a c i a l  p a i n   9(6  % ) ，   and o t h e r s   14(9  % ) .  

Compared w i t h  t h e  t e n d e n c y  o f   1988  and  1989 ，  c a n c e r

r e l a t e dp a i n  d e c r e a s e d ，  whereas  p e r i p h e r a l   v a s c u l a r   d i s o r d e r s   i n c r e a s e d ;   s y m p a t h e t i c   g a n g l i o n  b l o c k s   were f r e q u e n t l y   performed t o  r e s o l v e  i s c h e m i c  l e s i o n s  o f  p e r i p h e r a l  v a s c u l a r  d i s o r d e r s .   Another t o p i c  i n   1990  was t h e  i n c r e a s e  o f  numbers o f  n e u r a l  b l o c k s  u n d e r  f l u o r o s c o p y  f o r  m u s c u l o ‑ s k e l e t a l   p a i n f u l  d i s e a s e s ，  s u c h  a s  s p o n d y l o s i s ，  d i s c  h e r n i a t i o n ，  f a c e t  syndrome and o t h e r s .   P e r i d u r o ‑ graphy ，  s e l e c t i v e  r a d i c u l a r  b l o c k ，  i n t e r v e r t e b r a l  d i s c o g r a p h y ，  f a c e t  b l o c k  and r a d i o f r e q u e n ‑ cy t h e r m o c o a g u l a t i o n  were employed f o r  t h e s e  d i s e a s e s  d i a g n o s t i c a l l y  and t h e r a p e u t i c a l l y  

Index Terms  p a i n  c l i n i c  a c t i v i t y ，  n e u r a l  b l o c k ，  c l i n i c a l  s t a t i s t i c s  

は じ め に

奈良県立医科大学麻酔科外来は， 1 9 8 6 年 4 月に開設以 来，神経フロック法を中心とする外来，入院治療をおこ なっている. 1 9 9 0 年度のベインクリュック外来の現況に ついて過去 2 年間 ( 1 9 8 8 年度 1 ， l 1 9 8 9 年度2 1 ) と比較し，そ の動向について考察した.

対象は， 1 9 9 0 年 1 月から 1 2 月までの 1 年間に当科外 来を受診した新患患者および入院患者とした.

1 .   新患数

麻酔科外来を新たに受診した患者は， 8 8 年度 2 1 9 例 ，

8 9 年度 2 8 0 例 ， 9 0 年度は 3 1 6 例で，麻酔相談を除外した ベイン F リニックの対象となった患者数は， 8 8 年度 1 5 8 例 ， 8 9 年度 1 6 0

U ， 9 0 年度 1 5 6 例と一定した傾向を示 した.

9 0 年度の新患のうち紹介患者が多数を占める傾向は 過去 2 年間と同様で，このことは，従来の治療で効果が なかった疾患に対し，他科との協力のもとに治療をおこ なったことを示すものである.

2  疾患別新患数

9 0 年度においてもっとも多い疾患は帯状庖疹痛で，全

疾患の 1 7 . 9 %を占め，ついで癌性終痛，頚肩上肢痛，末

( 5 6 6 )   橋 爪 圭 司 ( 他 5 名)

梢血行障害などが上位を占めた.8 8 年度， 8 9 年度と比較 側副血行の増加が期待できる 4 ) . そのため，外科的治療に すると，癌性終痛がやや減少，末梢血行障害が増加，頚 先立って，あるいは手術適応外のために紹介される例が 肩上肢痛，腰下肢痛，帯状痘疹痛はほぼ同様であった 増加してきた.レイノー病，レイノー症候群は，血管運 (Table 1 . ) .   動神経の機能異常の要素が強く，主として内科的治療が 癌1 生終痛患者の紹介が減少しているのは， W H O 方式 おこなわれるが難治性であることが多い.しかし交感神 癌性痔痛治療指針 ^{3 )} の浸透，モノレヒネ徐放剤の導入等に 経ブロックがしばしば奏効し，試みられるべきである.

より，経口投与による鎮痛対策で末期まで管理できる症 また，血栓性閉塞性血管炎 (Buerger 病〉は末梢の細小血 例が増加したためであろうと推察される.その反面，通 管の閉塞性病変が主体で，交感神経節ブロックが第一選 常の W H O 方式で管理できなかった重症例が当科に紹 択であると考えられる.

介されたわけで，対処に難渋した例も少なくない.癌性 帯状庖疹は悪性腫揚，高齢者等の免疫機能低下状態で 痔痛は外傷等による急性終痛とは根本的に異なり，患者 発症しやすく，遷延化して神経損傷後遺症〔帯状庖疹後神 の精神的，心理的な要素〔不安，抑うつ，焦燥等〉が大き 経痛〉となると有効な治療はなく，きわめて難治性であ な比重を占める， I 全人的」な痛みである.全身状態の悪 る ^{5 )} .発症早期からの神経ブロツクが後神経痛への移行 化，止血凝固機能の異常等により，紹介された患者すべ を予防するが，当科に紹介される患者は後神経痛化した てが神経ブロックの適応になるわけではないが，神経ブ 例が多く，長期化する患者が多い.

ロック適応外でも，鎮痛補助薬(抗不安薬，抗うつ薬等〉 脊椎疾患〔頚肩上肢痛，腰下肢痛〕は脊椎支持機構の退 の併用など，担当主治医と協力の下に末期まで治療に参 行性変化等により発症してくるもので，高齢化を反映し

加している. て患者が今後さらに増加することが予想される.脊椎疾

末梢血行障害の代表的疾患は閉塞性動脈硬化症である 患に対する神経ブロック療法は，手術治療と，保存的治 が，一般に内服治療無効の場合は外科的治療が主流であ 療〔内服，牽引等〉の中間的な治療と位置づけられる(別項 る.しかし患者が高齢で合併症も多く.より侵襲の少な で詳述する).

い治療法が望まれる.近年の放射線医学による PTA( 経 3 .   多来での神経ブロック

皮的血管形成術〕の増加もそれを反映している.当科でお 外来で施行された神経ブロック件数は， 8 8 年度 1 7 9 9 こなう交感神経節ブロック(星状神経節ブロック，胸，腰 件 ， 8 9 年度 2 3 日件， 9 0 年度 2 4 日件と増加傾向を続けて 部交感神経節ブロック〕は，少ない侵襲で末梢血管拡張， いる (Tabl

2 . ) . 9 0 年度では，星状神経節ブロッグが

Tabl 巴1. The numbers o f  new o u t ‑ p a t i e n t s  and t h e i r  d i s o r d e r s   1 9 8 8   1 9 8 9   1 9 9 0   Herpes z o s t

rand P o s t  h e r p e t i c  n e u r a l g i a  

Cancer r e l a t e d  p a i n  

Neck ，  S h o u l d e r  and U p p e r ‑ e x t r e m i t y  p a i n  

s p o n d y l o s i s ，  f a c e t  syndrome ，  d i s c  h e r n i a t i o n ，  t r a u m a t i c  c e r v i c a l  syndrome ，  s t i f f  s h o u l d e r ， 

︒ 爪

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p s y c h o g e n i c  p a i n  

Lumbago and L o w e r ‑ e x t r e m i t y  p a i n   2 4   1 9   2 1   lumber s p o n d y l o s i s ，  d i s c  h e r n i a t i o n ， 

f a c e t  syndrome ，  p s y c h o g e n i c  p a i n  

P e r i p h e r a l  v a s c u l a r  d i s o r d e r s   8  1 1   2 1   R a y n a u d ' s  d i s e a s e ，  ASO ，  T  AO ，  d i a b e t i c  u l c e r  

R e f l e x  s y m p a t h e t i c  d y s t r o p h y  syndrom

1 5   2 0   1 4   1 7   1 6   9  H

adacheand F a c i a l  p a i n  

m i g r a i n e ，  mus c1巴 c o n t r a c t i o nh 巴 adache ， a t y p i c a l  f a c i a l  p a i n ，  t r i g e m i n a l  n e u r a l g i a ，  p o s t s p i n a l  headache 

N  a s a l  a l l e r g y   5  。 。 2  5  2  3  2  2  。

。 5  1 5 8   1 6 0   1 5 6   F a c i a l  spasm 

I d i o p a t h i c  d e a f n e s s   F a c i a l  n e r v e  p a l s y   o t h e r s  

TOTAL 

1 1 3 7 件，硬膜外ブロック〔頚，胸，腰，仙骨昔日〉が 8 3 3 件 副作用防止のためにレントゲン透視下で施行される神経 で，両ブロックで全体の 8 1 . 5 %を占めた.外来で施行さ ブロックは，完全に定着した.レントゲン透視下での神 れるプロックのうち，両ブロックが圧倒的に多い傾向は 経ブロック数は， 8 8 年度 1 8 8 件 ， 8 9 年度 2 4 0 件に対し，

従来と同様であり，両プロックによりもたらされる交感 9 0 年度 4 4 1 件と大幅に増加した (Tabl

3 . ) .

神経ブロッ Fの意議の高さを示すものである.9 0 年度は 内訳では，交感神経節ブロック〔胸部，腹部および腹腔 仙骨硬膜外ブロック (Caudale p i d u r a l  block) の増加が 神経叢〉が合計 8 6 件と相変わらず大きな比重を占めてい 著しいが，これは症例数が増加した末梢血行障害による る.胸，腰部交感神経節ブロック 6 ) 7 ) は，四肢の末梢血行 下肢症状に対して，施行されることが多いためである. 障害，交感神経系求心路の関与する終痛疾患〔帯状庖疹 4 .   レントゲン透視下神経ブロック 痛，反射性交感神経性萎縮症など〕に対して施行される.

手技の高度化にともない，ブロック針の正確な誘導と また，腹腔神経叢ブロック剖は，主として腹部内臓臓器の

Table 2 .   Th 巴 numbero f  nerve‑blocking therapy f o r  o u t ‑ p a t i e n t s   1 9 8 8   1 9 8 9   1 9 9 0   S t e I l a t e  g a n g l i o n  b l o c k   1 0 5 7   1 3 3 3   1 1 3 7   F a c i a l  n e r v e  b l o c k   3  1 3   5 1   P e r i p h e r a l  t r i g e m i n a l  n e r v e  b l o c k   5 5   1 1 9   9 4   G l o s s p h a r y n g e a l  n e r v e  b l o c k   4  。

O c c t i p i t a l  n 巴 r v eb l o c k   1 2   2 6   S u p e r f i c i a l  c e r v i c a l  p l e x u s  b l o c k  

5  9 7   B r a c h i a l  p l e x u s  b l o c k   2 4   6  5  S u p r a s c a p u l a r  n e r v e  b l o c k   2 5   1 2 3   7 6   C e r v i c a l  and t h o r a c i c  e p i d u r a l  b l o c k   2 2 2   1 6 3   2 2 9   Lumbar e p i d u r a l  b l o c k   1 9 4   2 0 1   2 1 0   Caudal e p i d u r a l  b l o c k  

1 8 6   3 9 4   I n t e r c o s t a l  n e r v e  b l o c k   8 0   1 5 9   9 1   S c i a t i c  n e r v e  b l o c k   2  5 

O t h e r s   2  2  。

1 7 9 9   2 3 1 5   2 4 1 5  

Table 3 .   The number o f  n 巴 r v e ‑ b l o c k i n gt h e r a p y  u n d e r  f l u o r o s c o p y   1 9 8 8   1 9 8 9   1 9 9 0   Thoracic s y m p a t h e t i c  g a n g l i o n  b l o c k   3 1   4 1   2 8   Lumbar s y m p a t h e t i c  g a n g l i o n  b l o c k   1 9   1 5   4 2   S p l a n c h n i c  n e r v e  b l o c k   2 5   1 2   1 6   G a s s e r i a n  g a n g l i o n  b l o c k   5  7  M a x i l l a r y  n e r v e  b l o c k   6  4  Mandibular n e r v e  b l o c k   6  9  P e r i d u r o g r a p h y   2 9   1 8   3 2   S e l e c t i v e  r a d i c u l a r  b l o c k  ( r o o t  b l o c k )   1 1   2 8   8 2   F 丘 c e tb l o c k   1 5   2 3   3 5   I n t e r v e r t e b r a l  d i s c o g r a p h y ，  i n j e c t i o n   7  1 2   2 2   R a d i o f r e q u e n c y  t h e r m o c o a g u l a t i o n   2 1   2 5   7 9   F a c e t  rhizotomy  1 6   2 2   7 6   Root t h e r m o c o a g u l a t i o n   5  3  3  I n t e r c o s t a l  n e r v e  b l o c k   8  2 5   2 8   S h o u l d e r  j o i n t  a r t h r o g r a p h y   3  7  1 3   C o n t i n u o u s  e p i d u r a l  b l o c k   1  1 6   3 6   S u b a r a c h n o i d a l  p h e n o l  b l o c k   9  。 4  T o t a l  s p i n a l  b l o c k   。

PISCES  2 

O t h e r s   3  2 

TOTAL  1 8 8   2 4 0   4 4 1  

*  PISCES  p e r c u t a n e o u s  i n s e r t e d l y  s p i n a l  c o r d  e l e c t r i c a l  s t i m u l a t i o n  

( 5 6 8 )   橋 爪 圭 司 ( 他 5 名)

悪性腫蕩に由来する内臓痛にきわめて有効である.

90 年度の特徴として，選択的神経根ブロック ( 8 2 件 ) ， 椎間関節ブロック ( 3 5 件)，椎間板造影および注入 ( 2 2 件)，高周波熱凝固法(後校内側校，神経根)(79 件〉の増加 が顕著であった.これらのブロックの主たる適応疾患は 脊椎疾患で，診断と治療を兼ねておこなわれる(別項で詳 述する).

高周波熱凝固法は，悪性腫蕩の骨転移にも施行され る 9 ) 従来，骨転移による終痛に対する神経破壊ブロック 法としてはクモ膜下フェノーノレブロッグが主流であった が，本ブ戸ツグは調節性に限界があり，運動麻癖や直腸 膨脱障害を併発する可能性があり，また衰弱して長時間 体位を保てない患者には施行不可能であった. これに対 し，高周波熱凝固法は短時間で施行でき，凝固温度，凝 固時間の設定によって神経破壊の程度を調節できる.ま た針先数ミリの範囲だけを破壊するので，他の神経を侵 す危険性がきわめて少ない方法である.背部痛には脊髄 神経後校内側枝高周波熱凝固法，神経根症状には脊髄神 経根高周波熱凝固法を選択する.

また 89 年度に引き続き 90 年度も，硬膜外腔に刺激電 極を留置する硬膜外通電療法川を，外傷性頚部症候群 1 例と血栓性閉塞性血管炎 1 1 7 1 J におこなった.本治療は現 在のところ高度先進医療に属し，費用が患者本人負担と なるのが問題である.保険医療の対象になれば施行例は 増加すると思われる.

5  入院患者について

入院患者数は， 88 年度 48 例 ， 89 年度 39 例 ， 90 年度 53 例であった(Table4 . ) .疾患別では，帯状癌疹痛が相変 わらず多いが， 90 年度は交感神経節ブロッグを目的とす る末梢血行障害が増加した.また脊椎疾患も年々増加傾 向にある.入院では持続硬膜外プロック，交感神経節ブ ロックが主に施行されている.

現在，麻酔科の入院ベッドは 2 床を運用しているが，

院内の他科からの紹介患者(大多数が癌性癖痛患者〕は他

科入院のまま併診することを原則としているので，常時 10 名前後の患者を管理している.癌性終痛患者の管理 は，単一病棟において，医師，看護婦が統ーされた治療 方針の下におこなうのが理想である.癌性終痛治療に関 する医療者側の知識レベノレが一定しないと，様々な患者 の愁訴に迅速かっ正確に対処で、きない.統ーした治療方 針がなく，その場だけの対処の連続では，患者の不安，

焦燥を助長し葵痛治療がますます困難となる.当科とし ては入院ベッドが増床すれば，積極的治療の対象外とな った癌患者を集め，罪事痛治療を主体とする末期管理をお こないたいと考えている.

6 .   脊椎疾患について

加齢による脊椎支持機構の退行性変化等が原因で発症 する脊椎疾患〔頚肩上肢痛，腰下肢痛〉に対する神経ブロ

ックは，外科的治療と保存的治療との中間的な存在と位 置付けられる.過去のベインクリニックでは，頚肩上肢 痛には星状神経節ブロック，頚，胸部硬膜外ブロックが，

腰下肢痛には腰部硬膜外プロックが中心で，無効例には 全脊麻 ( T o t a ls p i n a l  b l o c k ) 等が試みられた.これらの ブロックの有用性は現在も変わりはないが，近年は害事痛 の発症機序に応じ細分化・系統化された治療法が定着し た.変性椎間板による脊椎澗神経の刺激症状，椎間関節 への負荷による椎間関節症，脱出した椎間板へノレニアや 変形性脊椎症(骨練〉による神経根症状等，終痛発症機序 は様々であり，そのすべてに一律に硬膜外ブロックだけ で対処するのには限界がある.硬膜外造影 1

1 2 ) や M R . CT 等で責任病巣をある程度予測し，椎間板症や椎間板 へノレニアには，椎間板造影および副腎皮質ステロイド注 入 1 叩 4 >，椎間関節症には椎間関節造影およびブロッグ 1 5 ) ， 神経根症状には選択的神経根造影およびブロック 1 6 ) をお

こなう.造影所見やブロック施行時の再現性癖痛の有無 などで，局在診断と治療が同時におこなわれる点が大き な特徴である.また，少量の副腎皮質ステロイドを併用 することで，抗浮腫作用，抗炎症作用等によりブロッグ

Table 4 .   The number o f  i n ‑ p a t i e n t s  and t h e i r  d i s o r d e r s   1 9 8 8   1 9 8 9   1 9 9 0   C a n c e r  r e l a t e d  p a i n   4 

H 巴 r p e sz o s t e r  and P o s t  h e r p e t i c  n e u r a l g i a   2 3   1 4   1 8   Neck ，  S h o u l d e r  and U p p e r ‑ e x t r e m i t y  p a i n   3  2  3  Lumbago and L o w e r ‑ e x t r 巴 m i t yp a i n   。 4  1 0   R e f l e x  s y m p a t h e t i c  d y s t r o p h y  syndrome 

4  P e r i p h e r a l  v a s c u l a r  d i s o r d e r s   7  4 

D i a b e t i c  u l c e r   3  2  。

F a c i a l  p a i n   。 。 2 

o t h e r s   2  1  2 

TOTAL  4 8   3 9   5 3  

効果の延長が期待できる.椎間関節ブロックで効果のみ 4 )塩谷正弘，若杉文吉:ベインクリニッグ 8:3 1 7 ，  られた椎間関節症に対しては，脊髄神経後校内側校高周 1 9 8 7 .  

波熱凝固により， 1 年程度の症状軽減が期待できる 1 7 ) 5 )塩谷正弘:麻酔 3 6:  7 7 1 ，  1 9 8 7 .  

辛

A m と め ⁶ )大瀬戸清茂:ベインクリニック 神経ブロック法.

医学書院，東京， p  2 5 ，  1 9 8 8 .  

外来総数は， 8 8 年 2 5 2 4 人 ， 8 9 年 2 8 6 1 人 ， 9 0 年 4 2 0 8 7 )塩谷正弘:ベインクリニツグ 神経ブロック法.医 人 ， 9 1 年度は 1 0 月末現在で 4 7 0 0 人と増加の一途をたど 学書院，東京， p  5 1 ，  1 9 8 8 .  

っている.外来診察日は当初週 2 日であったが現在は週 8 ) 塩谷正弘.ベインクリュックー神経フロック法.医 5日となっている.外来で最も多く施行されるのは本文 学書院，東京， p  4 0 ，  1 9 8 8 .  

中でも述べたように星状神経節ブロック，硬膜外ブロッ 9 ) 山上裕章，住田 剛，上国康晴，奥田孝雄:ベイン クであるが，これらのブロック後，患者は 30‑60 分間の Fリニツク 1 2:  3 5 3 ，  1 9 9 1 .  

ベッド上安静と医師，看護婦による厳重な監視を要する 1 0 )大野健次，若杉文吉:外科治療 5 9:  1 2 ，  1 9 8 8 .   このため，一日に診療可能な人数は限られ，もはや現在 11)山上裕章，若杉文吉，湯回康正，中崎和子，塩谷正 の診療スベースとマンパワーでは限界に達しつつある. 弘，大瀬戸清茂，長沼芳和，福崎誠:ベインクリニ

また，末梢血行障害，脊椎疾患等の増加とともに入院 ッ!18  :  4 7 6 ，  1 9 8 7 .  

治療適応患者も増加傾向にあるが，現在の 2 床のみの運 1 2 )山上裕章，若杉文吉，湯田康正，中崎和子，塩谷正 用では効率的な運用が困難で，入院待ち期間も長い.ま 弘，大瀬戸清茂，長沼芳和，福崎誠.ベインクリニ た慢性癖痛疾患で、は，リハビリテーションを含めた長期 ック 8:  7 6 1 ，  1 9 8 7 .  

的な入院治療を要することが少なくないが，その点では 1 3 )山上裕章，湯田康正，中崎和子，塩谷正弘，大瀬戸 ほとんど対応できていないのが現状である. 清茂，長沼芳和，唐津秀武.ベインクリニック 1 0

なお，本論文の要旨は，第 1 1 2 回奈良医学会〈平成 3 年 7 9 ，  1 9 8 9 .  

1 0 月 3 1日，橿原〕の席上，発表した 1 4 )山上裕章，湯田康正，塩谷正弘，大瀬戸清茂，長沼

文 献 芳和，唐津秀武:ベインクリニツク 1 0:  3 6 4 ，  1 9 8 9 .   1 5 )山上裕章，湯田康正:ベインクリニックー神経ブロ 1)北口勝康，山上裕章，下村俊行，橋爪圭司，中橋ー ック法.医学書院，東京， p  2 1 5 ，  1 9 8 8 .  

喜，奥田孝雄:奈良医学雑誌 4 0:  4 3 3 ，  1 9 8 9 .   1 6 )大瀬戸清茂:ベインクリニツク 神経ブロック法 2 )住田剛，山上裕章，橋爪圭司，宮田嘉久，奥田孝 医学書院，東京，

2 2   ， 1 1 9 8 8 .  

雄・奈良医学雑誌 4 2:  7 ，  1 9 9 1 .   1 7)山上裕章，橋爪圭司，中橋一喜，奥田孝雄麻酔 3 9 ・ 3 )世界保健機構編(武田文和訳):がんの痛みからの解 4 9 1 ，  1 9 9 0 .  

放.金原出版，東京， 1 9 8 7 .