陳建郎 長崎大学熱帯医学研究所臨床学部門(主任:小張-峰教授)

116       熱帯医学 第15巻 第5号116‑133頁, 1971年9月J

産婦人科領域における尿路感染症の細菌学的研究, 特にL‑Form検出の意義について*

陳建郎

長崎大学熱帯医学研究所臨床学部門(主任:小張‑峰教授)

(Received for Publication August 6, 1971)

The Study on Etiologic Agents of Urinary Infections in the Field of Obstetrics and Gynecology with Special Reference

to the Significance of L‑form

Chien‑Lang, CHEN

Department of Clinical Medicine, Institute for Tropical Medicine, Nagasaki University (Director : Professor Kazumine KOBARI)

Abstract

For the purpose of the investigation of etiologic agents of urinary infections in the field of obstetrics and gynecology, the bacteriological examinations were carried out on 29 outpatients and 160 patients admitted at the Japan Red Cross Nagasaki Atomic Bomb Hospital. From the examinations, 243 strains of presumed etiologic microorganisms were isolated. Escherichia coli was predominating among them, more than the whole, and more or less 10 to 20% of Klebsiella, Proteus and Pseudomonas were isolated.

It was noted that antibiotic‑resistant strains were found more frequently in cases treated repeatedly with various kinds of antibiotics than others.

The investigation of L‑form was carried out 203 times on 31 cases. Twenty two L‑form variants were proven from seven cases. It was noteworthy that an appearance of L‑form seemed to predict a prognosis of repeated urinary infections and prolonged infections.

Considering the situation in which various kinds of antibiotics will be more popularly

*長崎大学熱苗医学研究所業績 第569号

産婦人科領域における尿路感染症の細菌学的研究       117 used for the treatment of urinary infections, it is supposed that occurrences of L‑form variation will be augmented. Since the significance of L‑form is important, it should be emphasized to do L‑form investigation combinedly with ordinary bacteriological examina‑

tion of urine in the study of urinary infections.

目         次

Ⅰ 緒   日

Ⅱ 検査材料及び検索方法 1)患者材料

2)検査方法 (1)尿の採取法 (2)尿の‑般検査 (3)尿中の細菌検査

(4)しformの検索

a) L‑formの培地作製について b) L‑formの検査法

(5)起炎菌の薬剤感受性試鯵

Ⅱ 検査成績

け･､ rf'tuいき.1,‑'', .i. ∴

(2)産婦人科治療法別に見た起炎菌の分類 (3)起炎菌の薬剤感受性と化学墳法との関連 (4)L‑formの検索成績

(5)L‑formと細菌特に親菌との関連 (6)既往化学療法との関係 17)尿中細菌数とL‑iorm (8)尿中白血球数とL‑form

Ⅳ症例

Ⅴ考按

Ⅵ要約

工 緒      .]

珪婦人科疾患特に手術後の患者にしばしばみられる 尿路感染は,他の分野の患者の治療が著しく進歩して いる現在でも,その病原の多様性,更にその難治性か

Lー:. ¥!¥‑'.ミこ∴ ー=:､｢･∵.<L‑,:i‑､‑∴､∴

近年各種病原菌が普遍的に用いられる抗生剤或いほ 化学療法剤に対して抵抗性を持つに至った事ほ周知の 事臭であるが,珪如人科領域の尿路感染症の場合も例 外ではない.また最近病原菌がその生存条件に影響さ れて培養の悔めて担難な し王orm変異をし,あたか も外観上治癒したかに見せかけながら,再び親菌に役 揃して病原性を究如し,尿路感染症の再発或いは慢性 化の原因をなしている事が注目されて釆た.しかし尿 路感染羅の柄原蔚の柾類,その各種薬剤に対する感受 帆 及び L‑form 変異の5点を考慮して系統的に尿 路感染症を検査した践績は比較的少ない.

L‑王ormの生活様式3)5)10)18)については, Fig‑ 1 の様に元の親の細菌は,各種の因子により細菌細胞壁 合成を阻害され,渉透圧の関係によって膿化状を呈し,

large bodyの状態をとる.このIarge bodyの‑ffi から較粒状のもo)が‑列になって出てcolonyを生ず るようになる.これは3A L‑type colony及び3]∋

L‑type colonyの2種の形態があって, colonyの 大きさは10□μに達しないのが普通であるが, 2週間位 で肉眼的に判別此来るようになる. 3A及び3Ⅰ∃L‑type coloily の最大の相違点は互いに安定性が異なること である.細菌細胞壁合成を阻害する因子を除去すれば SB L‑type colony は‑夜のうちに親菌に復帰し, colony が培地表面の全面巷被うようになるが, 3A L‑type colony ば原則的に発育が緩慢で,発背の条 件ほ3Bし土ype colonyよりきびしく,通常,親菌 にもどり望削ヽ.

若者ほ以上の点を考慮して産姉人科領域のIS路感染

症患常について,臨床症状を照合しながら細菌学的に

追跡検査を行ない,起炎菌の消島,薬剤感受性及び

L‑form碕山の意義について興味ある所見を得たので

の成紡を報告する.

118       陳    辞   郎

Stage 1 Stage 2   Stage 3     Return

3A

3B

Bacteria Large body L type colony Return to bacteria Fig. 1 Diagram of the development of L‑form.

Ⅱ 検査材料及び検査方法

(1)患者材料

検査材料には‑定期問内にカテーテル導尿により採 取した尿を使用した.又患者は昭和44年1月1口より 昭和45年12月51日の2年間長崎原爆病院蓮如人科に入 院した患者16D名及び‖耶口45年1月1日から昭和45年 12月5ユ日までの外来患者29名について上記の井上で得 た導尿を供試した.

(2)尿の採取法

普通カテ‑テルによる採取が行なわれる.カテーテ ルで採取するには,尿道口周辺をよく消毒洗浄したの ち,滅菌したカテ‑テルを挿入し,約nmiを滅菌試験 管にとる.しかしカテ‑テルによる導尿は尿路外の常 在蔚の‑部を勝耽内に押し込み,尿路感染の原因とも なる可能性があるとして,自然排尿を推奨する人238) 12)16)も多いが,著者は婦人性器構造の特殊性から原 則としてカテ‑テル導尿を行ない,導尻が困難な場合 のみ自然排尿の中間尿9'を採取した.

(3)尿の一般検査

(a)採取した尿は原則として直ちに検査するのが理 想的であるが,すぐ検査できない時はひとまず2｡c に保存した.

(b) fieの外観をよく観察し,ついで試験管を軽く振 って尿をまぜ'尿の1/3位(5   を滅菌スピ..Jツ グラスに移し'約2,500回転 ‑10分遠心沈殿した.

沈漆の新鮮襟本を作り･ 40□倍鏡検して1視野中の尿 中白血球数,赤血球数,上皮細胞,円柱,菌の有熟 その他を観察した

(c)残った%の尿から1標準白金耳(1白金耳が0.

Q2mf相当)を採取し,普通寒天培地に塗抹し,菌数n 定と共に菌の同定を行なった.

(d)更に残った尿から約5 miを滅菌注射器に採取し' 後述のしform検索に使用した.

(e)残った尿は翌日迄冷蔵庫に保存し,検査が何ら かの原因で失敗した場合,この尿について翌日再検し m

(f)培養1日目の平板培養を観察すると共に,菌数 計算の為に行なった平板に発育した集落数を数え,原 尿1ml中のおよその菌数(集落数の50O倍に相当)を 計算した.

(4)尿中の細菌検査

上記平板培地で集落を認めたものについてほ,釣菌 してクリグラー培地に接種し, 37‑c24時間培養後, グラム陰性菌及びグラム陽性菌とも,その形態及び生 化学的性状(例えば,グラム陰性菌にほインド‑ル産生 有無, MR反応, VP反応,硫化水菜,クエン酸塩, 尿某分解能,糖分解能,リジン反応,ガス産生有無等 の性状,グラム陽性菌にほ血清学的性状,マン‑ット 分解性,或いはコアグラ‑ゼ産生の有無等の諸性状の 検査)を検査して同定した.

(5) L‑for‑の棟索

(a) L‑formの培地作製について

Table lに示した(A)の組成のものを水1D□Omiに溶

解し, 1%の割に活性/<｣を加え,高圧滅菌し,更に57‑C

位に冷却後. 5%の割に無菌馬血液を加え,蒸気釜で

薙婦人科領域における尿路感染症の細菌学的研究       119 煮淋し,血液を凝固させた.57oCで24時間静還して活

性炭を沈殿させ,上清を分離した.上清9〇miに滅菌し た80sucrose水溶液を50ml,滅菌した2#MgSO4 水添液を?oca<

>zo/&食塩水5ロmjを加えた,更にザイツ

嬉過滅菌した不活化しない′軌frL清を15%の割に加え, pHを7.4に修正後,･仮に分注してシ‑ルして冷蔵寝 に保存した.培地は4口以内に使用した.(B)の特地 も上記に準じて作成した13)5J17)20)

(b)L‑formの検索方法

長期尿路感染症を繰返した患者特lこ入院患者につい てL‑formの検査を行なった.Table2に示すよう にカテ‑テル尿の‑部を滅菌した注射器に約5mj採取 し,尿を高彦透圧に維持する為に,20%sucrose水溶 液5mlを加えた.この尿をHA0.45m,aの波紋を用

いた Millipore filterで淀過し,親の細菌を除去し た後にしform培地に0.25ォ^を接種した L‑form培 地ほ水蒸気で飽和した57oC COヨtil氾槽に7‑14H 問培養し L‑formの集落の有無を観察した.また Millipore filter で泣過した液を1 f1金if,血液寒天 培地に接種し, 57oC24F制服;‑養し,雑菌混入の場合は 検査対象より除外した L‑formの集落ほ接種培養後 7‑‑12日培地表面を反射光で観察し,弱拡大で観察し .た後,必要あれば,滅菌したスパ‑テルで約15皿2を 切り,t,L,密栓して冷成庫に保存したDienes染色液 11515)のlO‑2O倍希釈液で2分間染色し, ‑端より 婚紙で余分の染色液を除き,かヾ‑グラスで静かに蔽 い位相差顕微鏡で鏡検し, L‑form集落の確認を行な

った.次ぎに しform ォj落を認めがき地(主に3B

Table 1‑ Preparation of L‑formユIedium and Composition of Dienes'Staining Solution.

L‑form ユIedmm

A) 1‑ Tryptone (Difco) Phytone (BBL)

K2HPO4 L‑Cystme

NaoSO阜

g   g

lr,  tr)1

2. 5g 0.7g 0.2g Agar (Chugai Purified Agar)   0.2gノ

¥% Acti､,e Carbon Red blood cells 4. 80% Sucrose

1000 ml

3. I5?oSerum (pH7.ヰ) 5. 2S96 NaC1 30 ml

6. 2QA MeSO生

After incubation 57℃ 24 hours, added 80^'sucrose 30 ml, 25/b" NaC1 30ml, 2% MgSO4 30 ml in the superrlate 90 mlof A)‑1

B") 1. Calf Brains, Infusion王rom

Beef Heart, Infusion from proteose‑Pepton (Difco) Bacto ‑Dextrose

NaCI Na‑7PO4 2 :>%NaCl

brboitf>&oooo‑ OIO^ (ノ︼2

⊃g 2‑5g

lm

∽

(U

｢⊥

AsrarしChugai Purfiied Agar)

Serum (pH 7.4^

It is used for Staphylococcusしform medium only

Dienes'Staining Solution Methvlenblue Azur 工工

1Ialtose

Na CO, H.O

2.%

1.25g lOg 0.25g lOOOml

二∴      ;:i与i vl‑   M

Table 2. Procedure of Bacteriological Examination of Urine Patient's lJrioe by Catheterization

Cultivate on Nutrient Agar

Identification & Quantitation of Bacteria

Put the Filtrate into the I∋lood Agar Medium

incubated at 37cC, 24hr's

Checked I∃acterial Contamination

Return to Bacteria

Drugs Sensitivity test

】

L

Compared with Routine Cultured Bacteria

Urine Deposit Centrifugation)

RBC WちC

Epithelial cells Cylinder Bacteria

'巴岳i3 Microscopic Observation

Photo

iii3p

Urine 5 ml

Added 20^ Sucrose

solution oral

I

Filtrated with 0.45micron Millipore Filter

put o.2 ml of the Filtrate into the L‑form Medium

seal up the Plate with Tape and incubated in CO2 at 37oC壬or 7‑14 days

.:

cut off the Medium Surface to 15mm3

stained 2 minutes in the Dienes Solution

obs‑erved with Phase Microscope

L‑type)を57oCふ卵器に2.‑5日間放置すると親菌 に復帰するのを認めた.これを通常の細菌の同定方法 に従って菌種を同定し,更に抗生剤感受性の態度を測 定して親菌である事を確認した.

(6)起炎菌の薬剤感受性試験

前記尿から分離した細菌について,三濃度法(栄研 ディスク)で SM,EM,PC,AB‑PC,TC,GM, KM,KDM,ND,CL,CER,CEG,CEX,FT, TP, FT等の薬剤について薬剤感受性試験を行なっ

‑A‑

Ⅱ 検 査 成 績

(1)分離菌の同定とその種類

昭和44年1月1日より昭和45年12月51日迄の入院患 者16〇名より尿路疾患と認められた検出菌214殊につい て起炎菌の梓類を検査した. Table 3 に示すように, 57. 5?^はE.coliであり, Kitρbsiellaが二   Proteus は2. 8 %で腸内細菌が大多数を示したが, P∫eudomonas が6.1#証明されたことほ注目される.外来患者につ いてもTable4に示されるように,昭和45年1月1日 より昭和45年二2月51日迄の1年間に分離された29株中, E. collは55.35 を占め, Pro似ノJ 13.W6,グラム陰性 梓菌10.3  Pssudomona∫ 及び Klebsiella 6.9 96, グラム陽性球菌が6.9 96,その他3.45^であった.

pseudomonasに起因する尿路感染の発生率は,入院,外 来を問わず,ほとんど‑致していることが注目された･

(2)産婦人科治療法別に見た起炎菌の分類 同定された起炎菌を岡林式手術,放射線治療, ‑般 手術,産祷,及び外来の5群に分けて検討したものは Fig 2である.全検体に共通しているのはE. coliの 分離例が58%を越えていることであるが,特に注目さ れたのは入院期間の長い間林式手術,放射線治療の患 者にPseudomonasが多く検出されるのに反して,産額,

‑般手術の入院潮間の短い患者にはあまり桧山されて

いないことであった.少数例ではあるが,外来尿路感

染症の中, Pseudomonas とグラム陽性球菌の分離列が

I'd如人科領域における尿路感染症の知歯学的研究      121 Table 3. Etiologic Microorganisms Isolated from Admitted Patients of Urinary Infection

Disease (Treat }

13n rtpna

cervicalcancer (okabayashi's

operation)Cervicalcancer (Radiation

Therapy)PuerperiumMiscell cas…neusTotalC^)

E. coli

s

Klebsiella

G(‑￣) Bacilli

Pseudomonasべ

ProteiユS

G(+) Cocci Citrobacter

CC O   っJ   ー1l   ー   0

′ b       て J       2

2          ー

q

ノ

O

1

1

m   t

￣

‑ .    

〇

〇      

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i

4

一 )       ー       0

4

一

)

0

っJ   2   1

フ

︼     O   O   0

ち

123 (57.5%) 35 (16.3%) 33 OS.45*9 13 (6.1#) 6 (2.8&0

3Cl.

i (o.$96)

Total       ら   52       67       71    214CIOO. o^う

Table 4. Etiologic Microorganisms Isolated from Outpatients of Urinary Infection

Eti｡l｡gic Agent 】 Number (Percentage)

E coh Proteus G(‑) Bacilli Klebsiella Pseudomonas G(+)Cocci Other

16

(13. 8.%) 3    (10. 339 2    ( 6.92Q ( 6.9.%) 1    C 3.53O l   ( 3.520

Total 葛 29 (100.030

‑般入院患者に比べ多数検出されているが,これらは 化学療法で比較的難治性のものであって,いずれも医 院を転々と訪ねた例が多かった.

また外来の尿路感染患者の基礎疾患別に分けると,

‑般術后の患者は34.5%,産椿20.7%,妊娠17.5%, 単純購耽炎で婦人科外来を訪ねる患者が, 17.5%もあ

り,これに反して子宮癌再発患者(術後,照射後を含 めて)は10.35%{こ過ぎなかった.外来患者の主訴に ついては排尿痛が最も多く,約8□%を占めており,院 rいて下腹痛が51%,頻尿27. 6%,残尿感が意外に少な

<, 20.7%であった.

(3)起炎菌の票剤感受性と化学療法との関連 Fig.3a, 3b, 3c, 3d, 3eに示すように, RSI林式手

術例,放射線治療例,産椿患者, ‑般及び外来患者の 5群に分けてそれぞれの症例から検‑ftした菌について 薬剤感受性を既述の三濃度法で検査した.先ずE. coli について比較検討すると,岡林式手術,放射線療法の 患者から検出された分離菌の薬剤感受性ほ悪く,産擬 外来のそれは比較的良いことが認められた･しかし pseudomonasについては岡林式手術,放射線治療,荏 祷等の患者からの分離菌の感受性はほとんど同じ態度 を示し, ‑様に耐性株が多かった｡これはPseudomonas に対する有効薬剤が少なく,ゲンクマイシン,コリス チン,カナマイシン,ストレプトマイシンなどlこ制限 されているという特殊事情によるものと思われた･

(4) L‑for‑.の検索成績について

Table 5のように,治療法別に見ると,放射線治療 患者の尿路感染症患者では108例中8例にしformが 譜められ,岡林式手術の尿路疾患患者では86例中12例, その他の単純子宮全新柄,卵巣陸疾切除術,産祷を合 わせたものでは15例中2例にL‑formが検出され, 例問の検出率には年割こ大きい差異ほない･

しかしL‑formが検出された7例中,放射線治療患 者ほ19%,岡林式手術患者は33.4%, ‑般患者ほ･

25. 0%であって,岡林式手術患者と放射線治療患者と の問に特に大きい差異は認めないが,岡林式手術後の 尿路障害(14%)ほ放射線治療患者のそれ(7.4%)

より多いことが推察されるo (5) L‑formと親菌との関連

Table 6に示すように, L一王orm検出例22例のうち,

親菌‑の復帰とその同定が出来たのは E.coli K株'

pseitdomonas4株,グラム陽性球菌2株 Retigerelta ¥株

ユ22      陳    建   郎

ーE.C (75.0)

Ft‑ot (ら16)

弘子

,

E.C

(500)

, Kleb.

(う7)

crt fo.( l.9)

, G(うB (23.1)

‑ fteud (17.3

二許)9C

‑E.C 47.9)

K!eb (35.2

‑ Gr)B (K.1) Pseud.

I(

ーE C (67. 2)

蘇 (ll.92) GHB

1

LE.C

(57.5)

ーKieb.

Cb.3) citro.OS 'prol.(2‑8)

‑G(‑B (15.ら)

‑pseud

‑G(+)C(1雪l

ーE.C (55.3)

ーKleb.

(6.9)

･Prat.

(13.8) ,G(うB (10.31 '(e %帯,d

Okabayashi's Radiation Miscellaneus Puerperium Total Outpatient Operation Therapy Cases

(24 Strains) (52 Strams)(71 Strains) (67 Strains) (214 Strains) (29 Strains) Ex : E.C‑Escherichia coli, Kleb. ‑Klebsiella, Pseud. ‑Pseudomonas,

Prot. ‑Proteus, G｢‑")B‑Gram negative bacilli, GC+〕C‑Gram positive cocci.

Fig. 2 Percentage of Isolated Bacteria from Gynecologic Patients with Reference to Treatment.

sx/iKD‑j,AB‑

NDFTISMKM!M￨GMPC!pcITP.TC如iCEG‡cEXIEMiCMiCr.

o   o   o   o   o O     5               5    

∩ )

hOC

E 07!uetOr1

Pseudomonas o

1,

口sensitive Strait‡

Resistant Strain SX‑Sulfisoxazole ND‑Nalidixic acid FT‑Panfuran

SM‑Streptomycin KM‑Kanamycin KDM‑Kanendomycin GM‑Gentamicin PC‑Penicillin AB‑ PC‑Ampicillin TP‑Thiophemcol TC‑Tetracycline

CER‑Cefこ¥loridine

CEG‑Cefaloglycin CEX‑Cefalexin EM‑Erythromycin CM‑Chloramphenicol CL‑Cohstm

Fig. 3a Drug‑Sensitivity of Strains Isolated from Cases Treated with Okabayashi's Operation.

十  しトi‑iii'i ¥二に o さ'J∴ kir^＼二＼ >V<D‑i ＼∴りニ       ニ:5

¥13

sxND!FT戸       pc￨ TP,TC,C排CEG!cEX!EM￨cMI CL 100

50

E. coli o

50

10O

Klebsiella

Pseudomonas o

Fig. 3b Drug‑Sensitivity of Strains from Cases with Radiation Therapy,

sxJNDiFTISMj;,iAB‑

KMiKDMGMipcjPC由cEXJEMiCMl｡L

一oo

E. coli

¥¥¥

000 0

' / .u

e⊥し0rI)

Klebsiella 0

Pseudomonas o

口 口 口

由 H サ 孝

□

Fig. 3c Drug‑Sensitivity of Strains Isolated from Cases Treated with Puerperium.

124      陳    建   郎

FT SMぎKMJKDM GM PCAB‑PC Tp'xclcET?ぎc柑1cpx'EM c､/! CL

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E. coli

Klebsiella

Fig. 3d Drug‑Sensitivity of Strains Isolated from Cases Treated with Miscellaneus Cases.

sx㌻NDJFT SM KMKDM GM FCjAB‑PCI cL

00 05 0

覗0

CE 05 0   0  0

0     o     5

ー          

↓

‑

Su

etOrP

0   o 5     0

四 コ

][]

訂巨｢

Ej

[==∪

⁚卜   I ∩∪

∩ =

Fig. 3e Drug‑Sensitivity of Strains Isolated from Cases Treated with Outpatients.

であって,抗生剤感受性も復帰菌前の親菌と‑致して いた｡しかし残りの4例のうち,症例1は普通培養で菌 陰性であったのに L‑王ormが検出され,復帰した親 菌はKleb,iellaであった.また症例4,症例7も普通 培養で菌陰性であって L･form が検出され,その復 帰した細菌はグラム陽性球菌であった.症例5は普通

培養でE.cohがIC5//s/以上検出され,同時にL‑fornt

が検出された例であった.この際の L‑form の復縁

菌ほグラム陽性球菌であった.本症例の既往歴を見る

と約2週間前に同じ腎孟腎炎を起し,その当時の起灸

菌ばグラム似性球菌であり,その後抗生剤投与で起炎

菌も検出されていなかった.しかし2週間後の検尿で

産婦人科頚城における尿路感染症の細菌学的研究       125 Table F Number of Cases isolated L‑form from Urine of Patients with Reference to Treatment

Gynecologic TreatmentNu‑berof Examinati｡nL‑fo:

p｡sit言Nu‑berof cases昔‑for‑i(o/

isitivei二 Radiation Therapy Okabayashi's Operation Miscellaneus Cases

1……ト….…7.4^) 14A%0

15.｡3｡与2三.言ち……9.0 3.4

5｡……

Total   岳 207    22        31   ′ (22.6#)

Table R Number of Cases Isolated L‑form

N

E:…まofBacteriafrom Routine

cultureL‑fo

p｡sit言v‑eとBacteria Returnfor‑

L‑formChe‑otherapy (Days)

･

‑

I  

(

X j

r

o  

^

f

l r

>

  O

I

￣

‑

Okabayashi's Operation

Okabayashi's Operation

Radiation Therapy

Radiation Therapy

Chemotherapy (Pyelonep‑

hritis)

Radiation Therapy

Okabayashi's Operation

1l             +            ‑ 1         ‑

︼       

､､

E.coli>!05 G(+)Cocci>105 E.coli>103

pseudo‑Q‑

‑onQC;^

E.coli>lCn Rettge‑‑1Q‑

rella>

E.coli>103 E.coli>10‑

G(+)Co〇ci>10う E.coli>10‑

pseudo‑^.Q‑

monas‑^

r ‑

H  

^  

T ‑

H  

C O

  1

‑ 1

丁 て

一 ‑

て  

丁 て

CEX(7), AB‑PC(10) ND(4), CEG(10)

莞I amaBn aBBHHHM aHH国監 至坦(12)GM(5)ABP与く14) ABPC(5)ND(4)ND(12) fifiS唄

NF(12)

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ABPC(3) CEX(5)

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ABPC(7) CEG(4) CL(3) ABPC(3) CEX(5) GM(6〕

ABPC(3) CL(3) NF(14) ND(3; ABPC(4) CEX(3) CL(18) CEX(5)

E.coliがlし5/ォ㍑,1̲上牧川されると共に しformも同 時に認められ,その鮒諒菌ほグラム 性球菌であった.

この際同時に検山した細菌のいずれが譲の起炎菌であ るかどうか不明である. ‑般lこ桧山菌の東剤感受性を 相性とし治奉を行う場合,症状が‑時的に緩解するか 或いほ全然改善されない場合が経験される.このよう な症例では上記のように L‑formの検l̲Lはその復ノ掃

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(6)既往化学療法との関係

Table 7に示すごとく, Ll昔往化学療はを受けた症例 ではL‑form検/li一例7列巾6例で.その中Ammobenzyl

‑Penicillin投与例6例, Cephalexin投与例6例, Nalidixic acid投%一例5例 Colistin 例 Nitro

‑Furantoine 5例, Cephaloglycin 3例Gentamicin

2例, Cephalondine l例lミ字  に細胞碓合成阻害を

作用機#にもつ抗/Liキ如Tの投与をJ2けていたものが多

｢フら      随    建   郎

Table 7 Relation between the Isolation of L‑form and the Chemotherapy.

Drugs

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に1例 しform が検出されているが,これら細胞内 蛋白合成阻害作用を作用機序とする抗生物質は投与期 間は5‑6日にすぎず,又 Table6でも示すように, Case2 とCase 5の場合,これら抗生物質投与前後に

細胞壁合戎阻害作用の抗生物質を使用しているので, 今まで言われている細胞内蛋白合成阻害作用を作用秩 序とする抗生物質が L‑form の変異を阻止すること とは矛盾しないと思う.尚以上の化学療法剤の使用期 l!irjは3‑19日であった.

t7)尿中絶菌数とL‑formの関係

Fig 4に示すように尿｢柚l菌数が101 以上の場合 は92件巾15件(14.230,尿中細菌替牲の115件中9件 (8. □30 にL‑formが検;i'iさ頚1,凪中細菌数が59□‑

1〇V**の場合 L‑formは桧山されていない.即ち L‑formの検/Lli尿中細菌数とのiiyにば‑定の相関は ないように]よわれる.

(8) L心rmと胃中白血坪数との関係

Fig 5 は械中細蔚の検出の有![汚及び白血球数と しformの検出例とをまとめたものである.本表から 尿中細菌の有鮒/=かかわらず白血球数が悔めて少い綻 例か或いは却って甚だ多い症例に L‑form の桧山頻 度が高いことが判かる.このことは‑見矛盾している

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産婦人科領域における尿路感染症の細菌学的研究       127 Lベ 6

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Fig. 5 Distribution of Patients by L‑form isolation with or without Bacteria and Number of Leucocytes in Urine.

ように思わるが,次の2つの問題を含んでいるものと 考えられる. (1)抗生剤による治療の結果,病巣ほ見か け上の軽快を示してほいるが,なお慢性化し,常在の起 炎菌ほ抗生剤のため減少はするが反面ではL‑form変 異をたどった場合が推察され,このような症例では,

当然仁11/Jl球数の減少も予想される, (2ト万病災の再燃 では起炎歯の活発化と共に歯数も増加するが,同時に 治療に使用される抗生剤ほ却って しform 誘発の要 因ともなることが推定され,このような症例でほ, p lfil球数も粥如していることが湾‑えられる.

Ⅳ 症      例

症例I (Fig 6) :患者ほ48才のH‑:如で, Iffl朴45年11 月16日より不正牲器出j(】i,接触出血を気付き,某医院 で子宮頚癌の疑いで当院に紹介され,検査の結米子宮 頚癌Ⅰ期の診断で入院した.昭和45年11月20[]から昭 和45年12月100までBetatron電子線 Ifiradを罪 射終了後,昭和45年12)] 15耶打榊式手術を受けた.柄 後1週間以内ほフォ‑レカテーテルを解脱内に留置し また術後18日目までfLtUヒビテン液で解放内の洗浄を 行なった.更に昭和4ら年1月15日よりⅩ線照射四門法に よってTota1 20,OOORを照射した.患者の術後の検尿

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L‑formを検出し,更に45日目に再度L‑formを検出 した.このI,‑formを俊帰さすと, E.coliであった.

更にL‑form (E. coli)が検iilコれてから8 ｢i目に,‑‑I 般培養でもE. coliが50, 00〕/*/検出された.沈泣所兄

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歯は105/ォ/以上を桧山し,同時に L‑form も検山さ れた.このL‑form も復帰するとE.coliであった.

勿論葬制感文ti試験も親菌と‑‑‑致した.患者の臨床症 状から解放炎を併発したことが明らかであり,直ちに Nalidixic acid の投(3‑を行った.投薬してから1週

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れたがしformは引続いて検出された. 2J‑J22日に紋

日IlされたL‑formほGraph. Case lの如く L‑form

の発百様式からStageIIIの鴫壬軌こ川当するものと思

われ, 3BtypeのL‑formcolonyがFried egg状を

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Fig. 6 Case No .1 48 y ears Female Diag.: Cervical Cancer of the Uterus.

Graph Case 1. 3B L ·type colony was isolated from L- form medium whic h form round

colonies, characteri zed by a dark cente r and a ligh te r pe riphe ral zone

that has a conspicuous laccl ikc pattern th at rese mbles fried eggs .

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130      昧    建   郎

なし,周辺部には小額粒が集まっているのを認めた.

症例2 (Fig 7 ):患者は58才の主婦で,昭和45年 7月27日黄色帯下を主訴として某医院を受診した.坐 検の結果子宮頚癌Ⅱ期の診断でBetatron照射の為, 当科に入院した.昭和45年8月17日から昭和45年11月 2ワ日まで電子線10,000rad, X線4,800R照射で‑時退 院し,昭和45年12月10日再び入院してBetatron照射を 継続している.入院してから慢性腎孟腎炎を繰り返し, 昭和45年1月6日に L‑form を検出し,復帰した親 菌はE. coliであった.その後セファロスポリン系薬 剤の問軟投与により症状が梢々改善したが投薬を中止 すると症状が再燃し, 5月1日には‑般検査で菌陰性に も拘らず, Ⅰノーformを検出した.この L‑formの復 帰した親菌はRettgerellaであった. ‑週間後‑般検 査でRettgerella を108/W以上を検出したが,その際 L‑form は検出されなかった. Graph. Case 2は5 月1日の検出尿から検出された L‑form の変化を示

すもので, L‑form 培養‑週間後と10日後の所見であ m

症例3 (Fig  患者は69才の主婦で,昭和44年 9月頃,不正性器出血で某病院を受診し,子宮預癌の 診断で治療を勧められたが放置し,昭和45年1月6日 大学病院を受診し,子宮頚癌Ⅱ期の診断でBetatron 照射の為,当科に入院した.入院中 Betatron腰腔内 照射1,300 rad,外照射20,400Rを受け,昭和45年6

月26日退院した.昭和45年12月14日再び不正性器出血, るい痩,食欲不振にて来院,子宮頚癌再発の診断で再 入院した.昭和46年1月22日から1月28日まで電子線 3,000 radを追加照射したが,昭和45年暮頃より特に 尿失禁を訴えるようになった.再入院後も時々腎孟腎 炎を併発し, Aminobenzyl‑PC の投与にも拘らず,

2月5日は E. coliを105/W以上l検出し,同時に L‑form も検出した.その親薗は E. coliであった.

L‑formの培養15日目のcolonyはStage IIIの3B typeに相当し, Graph. Case 3に示した通りである.

患者はその後もケフグリシン,コリマイシン,ウイン トマイロンの投与を問飲なく受け L‑formは‑時消 失したが, 1ケ月後再び検出された.患者は嫁失禁の ため,留置カテーーテルを装置し,尿路感染を繰り返し た例である｡

症例4 (Fig 9) :患者は4O才の主婦で,昭和41年12 月21日子宮頚癌皿期の診断で大学病院で岡林式手術を 受けた.その後リンパ節転移を起し,テレコバルト 5,OOOR の照射を受け退院した.昭和44年8月子宮癌 再発を認め,昭和45年4月20日までBetatron外照射 10,OOORを行なった.患者は昭和45年5月1日から全 く尿意は感ぜず,尿失禁を来たしたので,導尿及びフ オ‑レカテ‑テルを留置した.また毎日フルクトン5OD mi及び総合ビタミン剤を毎日点滴静注し,毎日1回ヒ ビテン液で蛎耽洗浄を行なっているにも拘らず,細菌

Fig. 8 Case No.3 69 years Female Diag.: Cervical Cancer of the Uterus.

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152      陳    建   郎 ム陰性梓菌はほとんどの抗生物質に対して感受性であ

ったが,入院患者群では耐性菌が感受性菌を凌駕して いた.これを薬剤別に見ると,特に Aminobenzyl‑

Penicillin (AB‑PC) Cephaloridine (CER), Kanamycin (KM), Tetracyclme(TC), Chloramp‑

henicol(CM), Streptomycin (SM)に対する感受性 菌は外来患者に多く,耐性菌は入院患者に多かった.

入院患者にこのように多種の抗生剤に耐性菌が出現す ることは好ましいことでほない.従って治療薬剤の選 択に充分慎重でなければならないし,いくつかの抗生 剤は当然予備として,温存するという工夫が必要であ ると思う.

化学療法と L‑form検出例との関係は, Table6,7 に示すように既往に化学療法を受けたものは7例中6 例で, Cephalothin, Aminobenzyl‑Penicillinのよ

うに,細胞壁合成阻害を作用機序とする抗生物質の 投与を受けていたものに多かったのが目立った所見で ある.重複例をも算入してL‑form検出と薬剤投与と の関連をみると, Aminobenzyl‑Penicillin (AB‑PC) 6例, Cephalexin (CEX)例 Nalidixic acid (ND) 5例 Colistin (CL)4例, Nitro‑Furantoine (NF) 3例, Cephloglycm (CEG)3例であった.こ れら症例の化学療法剤の投与期間は5日ないし19日で あったが,このほかに化学療法を受けていない1例中 からもL‑壬ormが検出された.これはPetersdorf生‑

や奥村14)が指摘しているように,既往に化学療法を 受けた患者であ､つて,特にAminobenzyl‑Pemcillin, Cephalothin系薬剤を使用した症例であったことが 注意された.

尿中細菌倹山の有無及び白血球放とL‑formの桧山

例との関連を Fig.5について見ると,細菌陰性でし form のみ検出されたのは尿中白血球数が少ない場合 に多く経験されたが,‑方細菌陽性で,かつL‑formが‑

共存して検出されたのは尿中白血球数も多い場合であ った.このように尿路病変部の悪化の時期に呼応して しformが検出される場合と,症状は‑度軽快したと はいえ慢性化の傾向と共に L‑form も検出される場 合とがある.この際重要なことば,検出した細菌が,

その症例で起炎菌としての意義を有している場合であ って,このような症例ではじめて L‑form の意義む 生れてくるわけである.症例1は,ほじめにE.coliの L‑formを検出し,その後 E.coliに起因すると考え られる長期の尿路感染症を認めた例である.また症例 2ほ,ほじめにE.coli及びそのL‑formが検出されたが, その後Rettgerellaが尿路感染の病原的な役割を演ず ると共にその L‑form も検出された例である.症例 5は長期間グラム陽性球菌とそのL‑formが検出され

‑度軽快したので退院したが,再燃のため再び入院し た.その際 E. coliとそのL‑formが同時に検出さ れ, E. coliが再燃の主役を演じていると思われた場 合である.しかし症例4は長期間に渡たり,尿路疾患が 続き Pseudomonas, Citrobacter, E. coliが持続的に換 山された例である.そしてこの例では L‑form の検 山を認めていない.これは しform 変異が起こりな がらそれを検出することが出来なかったのか,或いは L‑form変異を妨げる何等かの条件があったのではな いかと考えられた.特に連日の輸液で腎孟内の渉透圧 が低下した事も L‑form が検,i',されない‑つの要威 でばなかったかとも考えられる.

VI要約

産婦人科領域の尿路感染症外来患者29名及び入院患 者160名より検出した29株及び214株について細菌学的 同定,薬剤感受性を調べた.また31症例(207回)中

7例(22回)に L‑form を検出し,臨床細菌学的検査 を行ない,L‑form 検出について若干の考察を加えた.

いずれにしても,産婦人科領域の尿路感染症で, L‑form が検出されるということは,抗生剤乱用のいましめの ほか,復帰細菌による病原性の発揮という事実が潜ん でいること,従ってそれは予後の判定の一資料として 意義をもつものと考える.

このような背景から,産婦科領域の尿路感染症では

細菌学的追跡検査による起炎菌の推移確認のほか常に L‑formの検査も同時に行うことが必要であると思う.

本論文の一部は第90回日産婦長崎県地方部会,日母 長崎県支部会に発表した.

擱筆に当り,小張一峰教授,林薫教授,氏家淳雄助 教授のご指導およびご校閲を深謝致します.なお終始 御指導御助力を賜った長崎大学産婦人科三谷靖教授,

自見昭司助教授,久保田健二講師,及び日赤長崎原爆 病院産婦人科部長藤田長利博士,更に東京大学吉利内 科清水喜八郎博士,久留米医大樋口正士博士に深甚の

謝意を表する.

産婦人科領域における尿路感染症の細菌学的研究       155

文         献

1) Andriole, V. T. & Epstein, F. H. ; Pre‑

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2)Boshell, B. R. & Sanford, J. P. ; A screening method for the evaluation of urinary tract infection in female patients without cathe‑

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6)樋口正士:腎孟腎炎治療に関する研究, proto‑

plast, bacterial L‑form検出腎孟腎炎の尿素療法を 中心として:西L]本泌尿器科 32 (3) ;255‑261, mi

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8)Jacksor, G. G. et al ; Urinary findings diagnostic of pyelonephritis. J. A.ユ1. A. 166;

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9)小菅井望: 5こ路感染診断の為の尿の培養検査o)問 題点,最新医学19(5)二;6 1964

10) Laura T. Gutman, Marvin Turck, Wedg‑

wood, R. J. & Petersdorf, R. G.; Significance of bacterial variants in urine of patients with

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voided urine culture. J. Lab. Clin. Med. 52 463, 1958

13)奥村有史:腎孟腎炎の病因,とくに尿中L‑form に関する研究,口腎誌10(5) ;24, 1968

14)奥村有史:腎孟腎炎の病因,特に尿中 L‑formに 禍する研究:日管誌10(5) ; 300, 1968

15)奥村有史:腎孟門炎の病因,特に尿中しformに 関する研究,目門誌10(5);492, 1968

16) Riley, H.D.; Evaluation of a method for detecting and following urinary tract infection in females without catheterization. J. Lab, Clin.

Med. 52; 840, 1958

17)清水喜八郎:細菌のしformとその臨床的意義, メディヤサ‑クル, 13(2);59, 1968

18)清水喜八郎,島田馨,奥村有史:円孟腎炎とL‑

form, 本臨床25(3);87, 1967

19) Schlege】, J. U.; Pyelonephritis, J. Urol.

86 ; 12‑16, 1961

20)高蕎昭三:細菌のL‑formについて,メディヤサ

‑クル, 13(2);51, 1968