初 め て 受 診 を さ れ る 方 へ
・ 中 国 医 学 は 、 問 診 と 体 表 観 察 を 通 じ て 治 療 の 情 報 を 得 ま す 。 予 診 票 ・ 問 診 票 、 ま た 治 療 時 の 質 問 等 に は 正 確 に お 答 え く だ さ い 。 お 答 え い た だ け な い 場 合 は 、 治 療 を お 断 り す る こ と も あ り ま す 。 ・ 治 療 方 法 は 治 療 者 が 決 め ま す が 、 そ の 最 終 的 選 択 権 は 患 者 さ ん ご 自 身 に あ り ま す 。 治 療 内 容 ・ 治 療 方 針 に 疑 問 の あ る 場 合 は ご 遠 慮 な く お た ず ね く だ さ い 。 ・ 患 者 さ ん の 個 人 情 報 は 、 法 律 に 基 づ き 厳 重 に 保 護 し ま す 。受 診 前 の 注 意 事 項
◎ 服 装 に つ い て ・ 背 中 ・ お 腹 ・ 手 （ 特 に 肘 か ら 先 ） ・ 足 （ 特 に 膝 か ら 下 ） な ど を 診 察 ・ 治 療 し ま す 。 背 中 ・ お 腹 ・ 手 ・ 足 を 出 し や す い （ め く り や す い ） 服 装 で お 越 し く だ さ い 。 着 替 え を 持 ち に な っ て い た だ い て も 結 構 で す 。 ・ き つ い 衣 服 を 着 用 さ れ ま す と 、 正 確 な 診 察 の 妨 げ に な り ま す 。 ゆ っ た り し た 着 で お 越 し く だ さ い 。 時 計 ・ ブ レ ス レ ッ ト ・ ネ ッ ク レ ス ・ イ ヤ リ ン グ な ど の 貴 金 属 類 、 お は ず し く だ さ い 。 ◎ 食 事 に つ い て ・ 中 国 医 学 で は 舌 を 診 る 診 察 法 を 行 い ま す 。 治 療 ２ 時 間 前 以 降 に 、 舌 に 色 を つ く も の を 食 べ た り 飲 ん だ り し な い で く だ さ い 。 た と え ば コ ー ヒ ー ・ グ レ ー プ ジ ュ ー ス ・ 仁 丹 ・ キ ャ ン デ ィ ー な ど で す 。 ◎ そ の 他 ・ ト イ レ は あ ら か じ め お す ま せ く だ さ い 。受 診 後 の 注 意 事 項
・ 初 め て の 受 診 後 、 若 干 か ら だ が だ る く な る こ と が あ り ま す 。 通 常 は 治 療 に な れ て い な い た め に お き る 現 象 な の で 、 ご 心 配 い り ま せ ん 。 ２ ～ ３ 度 治 療 を う け て い た だ き ま す と 慣 れ ま す 。 も し ご 心 配 の 場 合 は 、 当 院 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。 ・ 受 診 当 日 は 、 お 風 呂 に 入 っ た り 、 シ ャ ワ ー を 浴 び た り し な い 方 が 効 果 が 長 持 ち し ま す 。料 金 表
鍼 灸 医 療 推 拿 初 診 ６ ０ ０ ０ 円 ６ ０ ０ ０ 円 再 診 ５ ０ ０ ０ 円 ６ ０ ０ ０ 円 回 数 券 （ ５ 回 券 ） （ １ ０ 回 券 ） ２ １ ０ ０ ０ 円 （ ４ ２ ０ ０ 円 ／ 回 ） ４ ０ ０ ０ ０ 円 （ ４ ０ ０ ０ 円 ／ 回 ） 回 数 券 あ り ま せ ん テ ー ピ ン グ 料 ５ ０ ０ 円 ※ 保 険 取 り 扱 い の 場 合 は 別 途 お 問 い 合 わ せ 下 さ い 。 ※ ご 不 明 な 点 が ご ざ い ま し た ら 、 当 院 ま で お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
問 診 票
初 診 年 月 日氏
名
男
女
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年 月 日 （ 才 ）
住
所
電
話
勤 務 先 名
勤 務 先 電 話 番 号
身 長 ㎝
体 重
㎏ 紹 介 者 メ ル マ ガ「 HP に は 書 け な い 裏 話 」の 購 読 を 希 望 さ れ る 方 は ア ド レ ス を お 書 き く だ さ い 。（ 内 容 紹 介 http://www.kashima-hariq.com/2011/01/post-9198.html） メ ー ル ア ド レ ス ：※ 問 診 票 へ の 記 入 に つ い て
・ 中 国 医 学 で は 診 断 の た め の 判 断 材 料 と し て 問 診 を 非 常 に 重 要 視 し ま す 。 か な り 細 部 に わ た っ て お り ま す が 、 で き る か ぎ り 正 確 に お 答 え く だ さ い 。 ・ 括 弧 に 選 択 肢 が あ る も の は 丸 で 囲 ん で く だ さ い 。 ・ な お 、 問 診 票 は 院 長 以 外 は 見 る こ と が あ り ま せ ん 。 正 確 に ご 記 入 く だ さ い 。◎ 職 業 に つ い て
自 営 ・ 勤 務 の 別 （ 自 営 ・ 勤 務 ） 業 種 （ 飲 食 ・ 製 造 ・ 販 売 ・ 事 務 ・ 医 療 ・ 建 設 ・ 不 動 産 ・ 金 融 ・ 官 庁 ） （ 専 業 主 婦 ・ パ ー ト ・ そ の 他 （ ） ） 仕 事 の 内 容 （ 立 ち 仕 事 ・ 座 り 仕 事 ・ 歩 く 仕 事 ・ 考 え る 仕 事 ・ 目 を 使 う 仕 事 ） （ 手 を 使 う 仕 事 ・ よ く 使 う 部 位 （ ） ）◎ 家 族 構 成 に つ い て
（ 未 婚 ・ 既 婚 ・ 離 婚 ・ 死 別 ・ 再 婚 ） 子 供 ： （ な し ・ あ り （ 男 人 女 人 ） 同 居 ： 自 分 の （ 両 親 ・ 父 親 の み ・ 母 親 の み ） 配 偶 者 の （ 両 親 ・ 父 親 の み ・ 母 親 の み ）◎ 肉 親 の 遺 伝 的 傾 向
（ ガ ン ・ 糖 尿 病 ・ リ ウ マ チ ・ 高 血 圧 ・ 脳 卒 中 ・ ア レ ル ギ ー ・ 膠 原 病 ） そ の 他 （ ）◎ 今 一 番 つ ら い 症 状 ・ 治 し た い 症 状 に つ い て
ど の よ う な 症 状 で す か ？ ど の よ う な 状 態 で す か （ 急 に 起 こ っ た ・ 徐 々 に 起 こ っ た ） （ 悪 く な り つ つ あ る ・ よ く な り つ つ あ る ・ 変 わ ら な い ） つ ら い 時 間 帯 （ 朝 ・ 昼 ・ 夕 ・ 深 夜 ） つ ら い 季 節 （ 春 ・ 夏 ・ 秋 ・ 冬 ・ 季 節 の 変 り 目 ・ 梅 雨 時 ） つ ら く な る と き （ イ ラ イ ラ し た と き ・ 常 時 ・ 一 定 し な い ・ 冷 え た と き ・ ク ー ラ ー で ） そ の 症 状 は 、 （ 今 回 が 初 め て ・ 起 こ っ た こ と が あ る ・ 前 か ら よ く 起 こ っ て い る ） （ ） 歳 頃 に 起 き た （ 年 ・ 月 ・ 週 ） に （ 回 ） く ら い 起 こ る 今 回 の 症 状 が 起 こ る 前 に （ 肉 体 的 に 無 理 を し た ・ 精 神 的 に 無 理 を し た ・ 風 邪 を 引 い て い た ） （ 生 活 環 境 が 変 化 し た （ ど の よ う に ？ ） ） 今 一 番 つ ら い 症 状 は 、 全 身 的 な 体 調 の 変 化 に 合 わ せ て 変 化 し ま す か （ 変 化 す る ・ 変 化 し な い ・ よ く 分 か ら な い ） ど の よ う な 時 に 起 こ る こ と が 多 い と 思 い ま す か ？ 今 回 の 症 状 が 起 こ っ た 原 因 は 何 だ と 、 ご 自 身 で は 思 わ れ ま す か今 回 の 症 状 が 起 こ る と 同 時 に 出 て き た 症 状 や 体 調 の 変 化 （ 食 欲 不 振 ・ 異 常 食 欲 ・ 口 渇 ・ 口 苦 ・ 口 内 炎 ・ 味 覚 異 常 ） （ 便 秘 ・ 下 痢 ・ 腹 満 ・ 動 悸 ・ 体 重 の 減 少 ・ 体 重 の 増 加 ） （ 身 体 が だ る い ・ の ぼ せ ・ ふ ら つ き ・ こ む ら が え り ） （ 耳 鳴 り ・ 目 が 疲 れ 易 い ） （ 眠 り に 入 り 難 い ・ 眠 り が 浅 い ・ 夢 を よ く 見 る ・ 朝 起 き 難 い ） （ 痛 み ・ か ゆ み ・ む く み ） 現 在 の 症 状 に 対 し て 今 ま で 治 療 を 受 け ま し た か ？ （ 受 け た ・ 受 け て い な い ） 治 療 を 受 け た 方 に お 聞 き し ま す 。 そ の 治 療 の 効 果 は ど う で し た か ？ 次 の 順 序 で 記 載 し て く だ さ い 1, 治 療 を 受 け 始 め た 時 （ 年 月 日 ） 2, 治 療 を 受 け た 期 間 （ ） 3, 治 療 所 名 4, 診 断 名 5, 治 療 部 位 6, 治 療 方 法 7, 治 療 効 果
◎ そ の 他 の 症 状
他 に 治 し て い き た い 症 状 は あ り ま す か ？◎ 既 往 症 に つ い て
今 ま で か か っ た 大 き な 病 気 が あ り ま し た ら 、 以 下 の 順 序 で 上 げ て く だ さ い 1, 年 齢 2, 症 状 3, 診 療 所 名 4, 病 名 5, 処 置 6,そ の 後 の 経 過今 回 の 症 状 が 起 こ る と 同 時 に 出 て き た 症 状 や 体 調 の 変 化 （ 食 欲 不 振 ・ 異 常 食 欲 ・ 口 渇 ・ 口 苦 ・ 口 内 炎 ・ 味 覚 異 常 ）
◎ 食 事 ・ 嗜 好 品 に つ い て
食 欲 に つ い て は （ 大 食 ・ 普 通 ・ 小 食 ） で あ る 。 食 事 時 間 は （ 規 則 的 ・ 不 規 則 ） で あ る 。 （ 朝 食 時 ・ 昼 食 時 ・ 夕 食 時 ・ 夜 食 時 ） 食 事 時 間 は （ 早 食 い ・ １ ５ 分 ・ ３ ０ 分 以 上 ・ 食 べ る の は 遅 い ） 食 事 前 に は 空 腹 感 が あ り ま す か ？ （ な い ・ め っ た に な い ・ 時 々 ・ よ く あ る ・ い つ も ） 食 事 は よ く 噛 ん で 食 べ ま す か ？ （ よ く 噛 む ・ 普 通 ・ 噛 ま な い こ と が 多 い ） 食 事 は お い し く 食 べ ら れ ま す か ？ お い し い く 食 べ る こ と は （ な い ・ め っ た に な い ・ 時 々 ・ よ く ・ い つ も ） お い し く な い こ と は （ 味 を 感 じ な い ・ 違 う 味 を 感 じ る ） 食 後 に お 腹 が 張 っ た り 胸 焼 け が す る こ と が あ り ま す か ？ （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ） 食 後 に つ ぎ の よ う な 症 状 が あ り ま す か ？ （ 胃 が 痛 む ・ お 腹 が 痛 む ・ 眠 た く な る ） 間 食 は と り ま す か （ 一 日 二 回 以 上 ・ 毎 日 ・ よ く あ る ・ 週 一 回 ・ 月 一 回 ・ な い ） タ バ コ は 吸 い ま す か ？ （ 吸 う ・ 吸 わ な い ・ 吸 っ て い た こ と が あ る ） 吸 う 方 （ 一 日 本 以 上 ） （ 歳 の 頃 か ら 年 間 続 け て い る ） 以 前 吸 っ て い た 方 （ 歳 か ら 歳 ま で 年 間 続 け て い た ） 飲 酒 は さ れ ま す か ？ （ 毎 日 ・ 週 四 五 回 ・ 月 四 ～ 五 回 ・ ほ と ん ど 飲 ま な い ・ 飲 め な い ） 飲 み 物 に つ い て 一 日 に 飲 む 飲 み 物 の 量 ＝ １ ０ ０ Ｃ Ｃ の 湯 呑 で （ 杯 ） 以 上 ２ ０ ０ Ｃ Ｃ の コ ッ プ で （ 杯 ） 以 上 飲 み 物 の 種 類 計 Ｃ Ｃ 以 上◎ 大 小 便 に つ い て
大 便 に つ い て （ よ く 便 秘 す る ・ よ く 下 痢 を す る ・ ど ち ら で も な い ） 大 便 が 出 切 ら な い 感 じ が す る こ と は あ り ま す か ？ （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ） 大 便 の 形 は （ 太 い ・ バ ナ ナ ・ 細 い ・ コ ロ コ ロ ・ 軟 便 ・ 下 痢 状 ・ 水 状 ） 大 便 の 量 は （ 多 い ・ こ ぶ し 大 ・ 少 な い ） 便 秘 気 味 の 方 お 腹 が 張 る こ と が （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ） 便 秘 で 薬 を 服 用 す る こ と が （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ） （ 薬 の 種 類 ） 小 便 に つ い て （ 日 に 回 出 る ） 残 尿 感 は あ り ま す か ？ （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ） 尿 の 切 れ が 悪 い と き は あ り ま す か ？ （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ） 尿 の 色 が 悪 い こ と が あ り ま す か ？ （ 赤 濁 ・ 白 濁 ・ 赤 茶 色 ・ 茶 色 ・ 黄 色 ） （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ い つ も 透 明 ） 夜 間 に 排 尿 に 起 き ま す か （ 回 時 時 時 間 お き ） （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ）◎ 睡 眠 に つ い て
寝 る 時 刻 、 起 き る 時 刻 は い つ 頃 で す か ？ 寝 る 時 刻 （ ） 起 き る 時 刻 （ ） 寝 つ き （ よ い ・ 普 通 ・ 悪 い ） 眠 り は （ 浅 い ・ 深 い ・ 夢 を よ く 見 る ・ 夢 は 見 な い ・ 夜 中 に よ く 目 覚 め る ） 寝 起 き （ よ い ・ 普 通 ・ 悪 い ） 翌 日 に 疲 れ が 残 っ た 感 じ が あ り ま す か ？ （ い つ も ・ よ く あ る ・ 時 々 ・ め っ た に な い ・ な い ）◎ 生 理 に つ い て
( 以 下 は 女 性 の み お 答 え 下 さ い ) 生 理 が 始 ま っ た 年 齢 （ 初 潮 ） 才 終 わ っ た 年 齢 （ 閉 経 ） 才 生 理 の 周 期 規 則 的 ： 日 型 日 間 く ら い 不 規 則 ： 早 い ・ 不 規 則 ・ 遅 れ る 最 近 、 生 理 が 終 わ っ た 日 ： （ ） 前◎ 今 一 番 つ ら い 症 状 ・ 治 し た い 症 状 と 生 理 の 状 態 と の 関 連 に つ い て
一 番 つ ら い 症 状 と 生 理 の 状 態 と は 関 連 が あ り ま す か ？ （ 関 連 が あ る ・ 関 連 が な い ・ 分 か ら な い ） 生 理 の ど の 時 期 に 症 状 が 悪 化 し ま す か ？ （ ） 生 理 の ど の 時 期 に 症 状 が 良 く な り ま す か ？ （ ） 生 理 の 状 態 も こ の 症 状 が 出 て か ら 変 化 し ま し た か ？ （ ど の よ う に ： ） 婦 人 科 の 病 気 に な っ た こ と は あ り ま す か 次 の 順 序 で お 答 え く だ さ い 1, 年 齢 2 ,症 状 3, 診 療 所 名 4, 病 名 5, 処 置 6, そ の 後 の 経 過◎ 生 理 時 の 体 調 に つ い て
生 理 前 ： 発 熱 ・ 吐 き 気 ・ い ら い ら ・ 寝 込 む 腰 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 下 腹 部 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 乳 房 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 生 理 初 期 ： 発 熱 ・ 吐 き 気 ・ い ら い ら ・ 寝 込 む 腰 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 下 腹 部 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 乳 房 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 生 理 中 期 ： 発 熱 ・ 吐 き 気 ・ い ら い ら ・ 寝 込 む 腰 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 下 腹 部 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 乳 房 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 生 理 後 期 ： 発 熱 ・ 吐 き 気 ・ い ら い ら ・ 寝 込 む 腰 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 下 腹 部 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 乳 房 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 生 理 後 ： 発 熱 ・ 吐 き 気 ・ い ら い ら ・ 寝 込 む腰 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 下 腹 部 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 乳 房 の （ 刺 痛 ・ 鈍 痛 ・ 腫 れ ・ そ の 他 ） 生 理 の 血 の 色 （ 濃 い ・ 出 血 し た と き の 色 ・ 薄 い ） 生 理 の 血 の 形 状 （ 塊 が で る ・ 粘 っ た 膜 ・ 膿 血 ・ サ ラ サ ラ ・ 水 様 ） 生 理 の 血 の 量 （ 多 い ・ 普 通 ・ 少 な い ・ 分 か ら な い ）
