浦安市地域防災計画等修正支援業務委託
公募型プロポーザル募集様式集
（様式１～様式６）
平成 30 年４月 16 日
(様式１)
平成
年
月
日
浦安市地域防災計画等修正支援業務委託
募集要項等に関する質問書
会 社 名 所 在 地 電 話 番 号 F A X 番 号 E メ ー ル
担 当 者 役 職 氏 名
№ 資 料 名 頁/
様式 該 当 箇 所 タイトル 質 問 内 容
【質問例】
№ 資 料 名 頁/
様式 該 当 箇 所 タイトル 質 問 内 容 1 募集要項 2 5 (2) ア (ア) ○○○○ ○○については、△△でよいか。 （注)
1.該当箇所の記入にあたっては、数値、記号は半角小文字で記入してください。 2.行が不足する場合は、適宜追加してください。
3.本表は資料名ごとに作成し、各資料の該当箇所の順番に並べてください。 4.質問は№につき、1 点としてください(1 つの№に複数の質問を含まないこと。
（様式２）
参考資料の閲覧申込書
平成 30 年 月 日
浦安市長
内
田
悦
嗣
様
所 在 地
会 社 名
代表者職氏名 印
閲 覧 者（４名以内）
1. 氏 名
2. 氏 名
3. 氏 名
当社は、浦安市地域防災計画等修正支援業務委託公募型プロポーザル募集要項」６(5)に規定された「参考 資料の閲覧」を希望します。
【閲覧希望者】 商号又は名称 所在地 担当者 氏名
所属・役職 連絡先住所 電話・FAX 電子メール
閲覧希望人数 名
【閲覧希望日】閲覧期間内で第３希望まで記入すること）
希望順位 閲覧希望日
第１希望 平成３０年 月 日（ ） 午前 ・ 午後 第２希望 平成３０年 月 日（ ） 午前 ・ 午後 第３希望 平成３０年 月 日（ ） 午前 ・ 午後 ・ 閲覧時間 ：午前の部 9 時から 11 時以内、午後の部 14 時から 16 時以内
・ 閲覧場所 ：浦安市総務部防災課
・ 閲覧図書 ：① 浦安市地域防災計画【震災編】【風水害等編・大規模事故編】【資料編】 ② 浦安市業務継続計画【震災編】
(様式３)
参加登録申請書
平成
年
月
日
浦安市長
内
田
悦
嗣
様
所
在
地
会
社
名
代表者氏名
印
業務名
浦安市地域防災計画等修正支援業務委託
平成 30 年４月 16 日に公表された表記業務の公募型プロポーザルについて、当社は参加資格
要件をすべて満たしておりますので、関係書類を添えて参加登録を申請します。
【連絡先】
所
属
役
職
氏
名
電
話
F A X
(様式４)
法人としての業務実績
No. 業務名 発注者名 契約年度 同種業務の種類
１
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
２
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
３
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
４
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
５
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
６
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
７
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
８
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
９
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
10
☐地域防災計画の策定又は修正
☐業務継続計画の策定又は修正
☐防災対策マニュアルの策定又は修正
（注)1.平成 25 年度以降に契約した業務を対象とする。
(様式５-１)
技術担当者の業務経歴
技術担当者１
氏 名 （ 年 月 日生）
保有資格 職 種
No. 担当業務名 発注者名 契約年度 同種業務の種類
１
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
２
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
３
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
４
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
５
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
技術担当者２
氏 名 （ 年 月 日生）
保有資格 職 種
No. 担当業務名 発注者名 契約年度 同種業務の種類
１
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
２
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
３
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
４
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
５
(様式５-２)
技術担当者３
氏 名 （ 年 月 日生）
保有資格 職 種
No. 担当業務名 発注者名 契約年度 同種業務の種類
１
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
２
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
３
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
４
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
５
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
技術担当者４
氏 名 （ 年 月 日生）
保有資格 職 種
No. 担当業務名 発注者名 契約年度 同種業務の種類
１
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
２
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
３
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
４
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
５
☐地域防災計画の策定又は修正 ☐業務継続計画の策定又は修正 ☐防災対策マニュアルの策定又は修正
（注）1.実施年度は、当該業務を契約した年度を記入する。 2.同種業務の種類は、該当するものにチェックを入れる。 3.同種業務の実績数は 5 件を上限とする。
(様式６)
価
格
提
案
書
業務名 浦安市地域防災計画等修正支援業務委託
百万 拾万 万 千 百 拾 円 金額 金
（ただし、消費税及び地方消費税の額を除く。）
標記業務について、募集要項を承諾の上、上記の金額をもって提案いたします。
平成 30 年 月 日
浦安市長 内 田 悦 嗣 様
