チームの力を高めて地域包括ケアの連携向上を実現！ 〜Team STEPPS〜をグループワークで学ぶ研修会 地域包括ケアにおけるポリファーマシーに多職種で取組む 〜多職種連携阻害要因を具体例で学ぶ研修会
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(2) 実施した研修会の概要 ① チームの力を高めて地域包括ケアの連携向上を実現！～Team STEPPS をグ ループワークで学ぶ研修会 開催日時 平成 27 年 11 月 21 日（土）14 時から 17 時 参加者数 27 名（男性 6 名、女性 21 名） 研修概要 医師、看護師、薬剤師、介護士、相談員、事務職員など多職種で構 成された参加者で、Team STEPPS に基づいたグループワークを主とし たワークショップ形式の研修会を実施しました。「Web of Life」とい うアイスブレーキングを兼ねたゲームでは、「地域で安楽に暮らせる よう協力してほしい人・職種」に対して、患者さん役からスタートし て 1 本のひもをバトンしながらつないでいく作業を行い、縦横無尽に やり取りされたひもで形作られた面をみながら、多様な職種の関与が 求められていることや、医療と介護の連携の必要性などを体感しまし た。また、メンバーの一人が手を放すことで、面が保持できなくなる ことも体験し、誰一人かけても十分なケアが提供できなくなることも 合わせて考えました。 引き続き、Team STEPPS の基本原理をトレーナーのレクチャーを通 じて学び、基本原理の一つであるリーダーシップについて焦点を当 て、グループ内でのディスカッション、発表を行いました。（＊実施 の詳細については、配布資料等をご参照ください。） 研修評価 事前アンケートは、15 名（56％）、事後アンケートは、23 名 （85％）から回答を得ることができました。事前アンケートでは、14 名（93％）が在宅医療・介護において、チームワークに関する問題を 自覚していました。研修受講後の業務活用に関し、事後アンケートで は 100％（23/23）が、5 段階評価で 4 以上と回答し、モチベーション 向上への寄与、上司部下への研修受講の勧め、深く学びたいなどの各 項目でも同様の回答であったことから、本研修会の内容は、研修参加 者から肯定的に評価されていました。 実施した感想 在宅医療・介護の分野でもチームワークに関する問題を抱えて いることが、本研修会を通じて明らかとなりました。地域包括ケアの 連携を通じた研修会実施により、チーム医療・介護の推進に寄与でき ると考えられました。今回フレームワークとして注目した Team STEPPS は、良好なチームワークを確立し、医療行為全般のパフォー マンスと、患者さんの安全を高めるために米国で作成されたトレーニ ング・プログラムです。在宅医療・介護領域における医療安全は、個.
(3) 別の優れた取り組みが散見されていますが、医療安全管理部門を常設 し、研修機会が比較的充実している病院と比較して、様々なリソース 不足から進めにくい現状があります。平成 26 年診療報酬改定による 病床機能分化に伴い地域包括ケア病棟（以下「ケア病棟」）を設置す るに至った一般急性期病院では、当院も含めて、比較的希薄であった 在宅医療・介護領域との連携を強化する体制へとシフトしており、こ れは、在宅医療・介護領域・病院一体となった医療安全文化向上を目 指す契機となります。今回、地域の連携施設から参加を得て、チーム 医療・介護に関する研修会をケア病棟が中心となって開催したこと で、医療安全文化の向上への寄与の可能性も示唆されました。 研修会実施の課題としては、今回土曜日午後に研修会を設定したこ とで、まとまった研修時間が確保できた半面、当初予定した 50 名よ りは参加人数が少なく、特に介護分野において、土曜日午後の時間は 業務にあたっている場合があり、研修参加の支障となった可能性が考 えられました。そのため、次回開催の研修会については、平日の夕方 から夜間などの実施を検討するのが望ましいと考えられました。 勇美記念財団からの助成を受けたことによって、より広い範囲の在 宅医療・介護施設に研修の案内を行うことができたほか、研修資材も 十分に準備することができ、講師も Team STEPPS ジャパンのトレーナ. 付記. ーを招聘することができました。それにより充実した質の高い研修会 の実施につながりました。本研修会で構築された連携が現在でも在宅 医療・介護の推進に役立っています。この場を借りて改めて御礼申し 上げます。 本研修会に関しては、医療安全の観点について、第 11 回医療の 質・安全学会においてポスター発表（活動報告）予定です（演題採択 済）。また、地域包括ケアシステムにおけるチーム医療・介護の構築 に Team STEPPS を活用する観点について、International forum on Quality and Safety in healthcare Singapore, 2016 においてポス ター発表予定です（演題採択済）。. ② 地域包括ケアにおけるポリファーマシーに多職種で取り組む～多職種連携 阻害要因を具体的事例で学ぶ研修会 開催日時 平成 28 年 7 月 8 日（金）18 時半から 21 時 参加者数 54 名（男性 15 名、女性 39 名） 参加職種 医師（4 名）、薬剤師（16 名）、看護師（14 名）、リハビリ療法士.
(4) （2 名）、ケアマネージャー（6 名）、介護士（4 名）、事務・行政職 （7 名）、MSW（1 名） 研修概要 ポリファーマシーにおける多職種連携（Interprofessional Work(IPW)）に関し、プライマリ・ケアの観点と、前回第 1 回研修会 に引き続き Team STEPPS の観点からのレクチャーを受け、総合討論と して、具体的事例に関して多職種で構成されたグループでディスカッ ションを行う一部ワークショップ形式の研修会を実施しました。 最初に、ポリファーマシーの概説と研修会実施の趣旨説明を行い、 ポリファーマシーが必ずしも多剤投与とイコールではないこと、不適 切処方として本来使われるべき薬の不在も同様に問題とすべきである こと、具体的事例を通して、改善介入の難しさと同時に、在宅医療・ 介護分野の多職種の関与が求められることについて説明を行いまし た。 続いて、家庭医療専門医で日本プライマリ・ケア連合学会理事でも ある医師の喜瀬守人氏から、プライマリ・ケアの観点を踏まえて、具 体的事例を通じてポリファーマシーの高齢者医療の特徴と多職種連携 の重要性についてお話し頂きました。最後に、Team STEPPS ジャパン のトレーナーで薬剤師でもある遊道桂子氏から、ポリファーマシーを 題材としたすれ違いのチームカンファレンスの例を提示し、グループ とチームの違い、多職種連携を阻害する要因についてお話し頂きまし た。 以上のレクチャーを踏まえて、グループワークに移り、医師や薬剤 師の参加者の方にディスカッションのコーディネートをお願いしなが ら、4 か所の医療機関から 21 種類の薬剤が投薬されている模擬事例 を用いて、かかりつけ医や調剤薬局の薬剤師、在宅医療・介護の多職 種の連携の課題を検討しました。（＊実施の詳細については、配布資 料等をご参照ください。） 研修評価 事後アンケートは、36 例（66.7%）から回答を得ました。研修受講 による充足度では、75％の参加者が充足したと回答した一方、25％の 参加者は「どちらでもない」と回答しました。職種別の充足度の回答 では、薬剤師の約 30％が「どちらでもない」と回答しており、ポリ ファーマシーが薬剤に関する問題であるにも関わらず、事例検討のグ ループワークに時間の制約があり、薬剤に関する検討が十分できなか ったことが影響したと考えらえました。 前回の研修会の参加者がリピートしているかどうかについても調査 しました。前回研修の参加者は、4 名（11％）にとどまり、今回新た.
(5) に参加した者が多かったことが分かりました。前回も今回も多職種と いうキーワードは変わっていないものの、今回は「ポリファーマシ ー」という冠言葉がついたために、薬剤師などに参加層がシフトした と考えられました。 研修に関して、5 段階評価（５が最高、１が最低）を求めました。 4 以上が 9 割を占めたのは、講師と研修内容への評価でした。また、 研修テーマや会場、楽しく参加できたか、理解度などの評価も 4 以上 が 8 割超を占めました。会場については、厚生中央病院は、JR 山手 線の恵比寿駅、目黒駅が徒歩圏内であり、利便性が評価されたと考え られます。また、研修テーマ、研修内容への評価が高く、講師と理解 度が高評価であったことが、楽しく参加できた大きな要因であったと 考えられました。 研修の効果に関して 4 以上の評価が 8 割超を占めたのは、患者・家 族の QOL 向上、モチベーション向上、上司部下への勧め、深く学びた い、という 4 点でした。業務への活用や医療安全の向上についても 4 以上の評価が 7 割を超えたが、他方で、本研修会が地域包括ケアの構 築、充実に役立つか、という点に関しては、4 以上の評価が 6 割ほど にとどまり、他の項目より低い結果となりました。 実施した感想 本研修会の企画意図の一つとして、ポリファーマシーという問 題を一つの契機として、地域における多職種の連携の必要性を共有 し、ひいては地域包括ケアの充実に資するために、多職種の交流の場 として研修会を実施するということがありました。自由記載の中に は、調剤薬局の薬剤師など、日ごろ交流の少ない職種との意見交換が 有意義であったとする意見や、医師、看護師らが、介護職種の観点か らの意見を共有し、違う立場の職種の考えが参考なったとする意見も あり、この意図を満たした意見も散見されましたが、全体としては、 グループワークの時間が内容に比して短くなってしまったことが評価 に影響したと考えらえました。関係づくりまでに至る部分への介入に 関して、前回研修のようなグループワークを充実させる方が有効であ ると考えられました。 開催の日時設定に関しては、第 1 回研修会を土曜日午後に設定した 結果、予想より参加の出足が鈍かったこともあり、今回は平日夕刻か ら夜に設定をしましたが、グループワークの時間を確保するために研 修時間が 21 時頃までと長めになったこともあり、開始時間、終了時 間ともに改善を求める意見が前回同様に散見されました。短時間の研 修会ではグループワークの実施が難しく、今回は 2 時間半を確保しま.
(6) したが、結果としては、レクチャーの後のグループワークの時間が十 分には確保できませんでした。今回のようなレクチャー要素を含んだ 講演と実例ベースのグループワークを実施するためには、少なくとも 3 時間は必要と考えられました。この場合、平日の開催だと開始時間 が早まり、開催が難しいため、休日の開催とならざるを得ない点で、 前回研修の開催評価での問題が生じます。そのため、平日開催の場合 には、1 時間半程度の内容とし、1 回完結型とせず、シリーズ化して 開催することも一案かと考えられました。 第 1 回開催の研修会の改善点を活かし、今回、第 2 回研修会を開催. 付記. することができました。前回のおよそ 2 倍の規模の参加が得られ、研 修会全般を通じて、一定の肯定的評価を得られました。他方、研修開 催の日時や限られた時間にフィットした研修形態に関しては、まだ改 善の余地があります。今後、継続して開催していくに当たっては、参 加者からのフィードバックを活かした改善の実施が必要と考えられま した。 本研修会は、月刊ケアマネジメントの取材を受け、同誌 8 月号 74 頁に記事が記載されました。. 謝辞 本研修会の開催にあたり、多忙な中、講師を快く引き受けて下さった遊道桂 子、喜瀬守人の両先生に改めて感謝するとともに、公益財団法人 在宅医療助 成 勇美記念財団の助成により開催ができましたことを心より御礼申し上げま す。 以上.
(7) 助成 :公益財団法 人 在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団. 子一色ぬ力老高めZ. 在宅医療・看護、介護、 行政、病院など・.. ~、. 地域包括ケアぬ連携向上を実現. ，. 在 宅 医 療 や 介 護 の 分 野 で 、 チームパフォーマンスの向上を学んで. 円 滑 な 連 携 を 実 現 さ せ た い 医療・介護関係者の皆様へ・・・. ￨Team STEPPS を グ ル ー プ ワ ー ク で 学 ぶ 研 修 会 ( ご 案 内 ) *T e amS T EP P S (Te amS t r at e gi e sa n dT o ol st oE n ha n c eP e r f or m an c ea n dP a t i en tS af e ty : 医療のパフォーマンスと患者安全を高めるためにチームで取り組む戦略と方法). T e a mSTEPPS(チーム ステップス)( 下記参照)は、チームのパフ才一 マンス向上を図り、連携の強化 に資する研修・実践内容で、医療安全領域を中心に活用が広がっています。 今回、在宅医療・ 介護に関わる多職種苅象の研修会を開催します 。 Te a mSTE PPSをグループワークで 学ぶことで、病院と在宅医療・介護の関係者の連携向上や急変時の苅応向上が期待されます。. 場所:総合病院厚生中央病院 3階 講 義 室. 咽. 苅象:在宅医療・介護に関わる関係者(さまざまな職種の皆様を歓迎します_. 1. 募 集 :5 0名(同一施設の複数参加も歓迎.但し、事後に調整依頼の可能性あり). 咽. 【講師】. 尼崎医療生協病院 医療の質 ・安全管理室 遊道. 桂 子 先生. T e a mS T E P P Sジャ パ ン・ トレーナ一 日本医療メディエータ一協会. T e a mSTEPPSは、良好なチームワー クを確立し 、医療行 為全般のパフォ ーマンスと 、患者さんの安全性 を高めるた めに作成された トレーニング ・プログラムです。多職種で 構成されるチーム が、 4つ の 主 要 技 能 (1.リー ダーシップ 2 .状況モニ タリング 3. 相互支援 4 .コミュニ ケーション) を体得 ・実践することで、メ ンタ ルモデ、ルの共有(コミュ ニケーションを通して医療行為に関する認識，理解，知識 などがチー ムメンバ一間で、共有されていること)を図り 、 チームとして安全で有益な知識 ・考え方、態度、成果が得 られ る戦略で、米国防総省や航空業界などの事故対策実績 を元に作成、実践された世界標準の行動規範を示していま す。米国ではすでに多くの病院に導入されています。. シニアトレーナー お申込み万; 去 同封の参加申込用紙に必要事項を記入 の上 、F AX番 号 ( 0 3-3713-8021 )までご送信 くださ い ※. 主催: 総 合病 院 厚生中央病院. 総合診療科/地域包括ケア病棟/医療連携室.
(8) 201 51 121TS. Leadingt e am 1 . チームリーダーのタイプ. 2 効果的なチームリ ー ダー とは 3 . チームリ ーダーとしての戦略とツール. ①ブリーフィング ②ハドル ③ デ ブ リ ー フィング 4. コンフリクト ・リゾルー ション 5 . チームワ ー クを推進し構造化する. リーダーシップエクスサイズ. 2 .. イントロダクション. 3 .. チームリーダー. 4. 計画しタスクと 責任をアサインする. 5.. 計画を、ンェアする(プリーフ). 6.. ブリーフィングエクスサイズ. 7. 計画をモニターし、 プラン修正する ( H u d d l e ). 8. チームのパフォーマンスを振り返る ( D e b r i e り. 9.. コンフリクトに対処しチームワークを構造する. 1 0 .. チームのビデオ. 1 1.. ツーノレと戦略まとめ. 12.. チームステップスエクスサイズの適応. 1.
(9) 201 51 121TS. <チームとは(まとめ) > チーム STEPPSでは、チームを以下のように定義している ・. 『共通の目標に向けて、敵宜に適応性をもって相互協力しあう 2人以上の人間の集まりで あり、それぞれが特定の役割または機能を持ち、期間限定で参加している。』 有能なチームメンバーとは. ① 他のチームメンバーが必要としているものを予測する能力が高い ② 適切な情報・フィード J心yクを提供できる ③. レベルの高い意志決定を行える. ④ チーム内での対立があればうまく対処できる ⑤. 自分の役割・責任を理解ししている. ⑥. 個人のパフォーマンスを向上できる. ⑦ チーム全体にかかるストレスを軽減で、 きる. ①②③④⑤⑥⑦. チームワークを向上するための具体的な行動指針 チームを召集する リーダーを決める チームの目標とビジョンを確認する 役割・ 責任を割り当てる チームメン1 ¥ーの責任を確認する チームメンバー聞で、 積極的に情報を交換する フィードバックを行う 個人としての評価だけを重要視するのではなく、チームとしての評価へのパラダイムシフトが求められ ている 。 チームワークの向上により、臨床におけるエラーを減らし、ケアのプロセスの結果を改善し、患者の転 帰を改善し、患者の満足度を向上させ、医療従事者の満足度も高まり、医療過誤の賠償請求訴訟も減る と言われている 。. 2.
(10) 201 51 121TS. <リーダーシップとは何か> 『やって欲しいことを誰かにやってもらうには、その人がやってみたいと思うようにするこ とである~ -ドワイト・ D.アイゼ、 ンハワー. 優れたリーダーに必用な能力 リーダーシップはチームワークを 1つにまとめる要であり、チーム S T E P P S で提案される 他の 3つのチーム・コンピテンシー「状況モニター J. r コミュニケーション J r 相互支援」. とも強く関連している :. ① チームメンバーのニーズをより良く予想し、それらのニーズを満たすリソースを効果的に管理 するため、リーダーは状況を常にモニタリングしなければならない。. ②. リーダーはチームメンバーが模範とする適切な行動を、効果的なコミュニケーシヨンによって 推進し、メンバーがその行動を実践した時にはそれを強化し、称賛しなければならない。. ③. リーダーはそうしたタイプの行動のロールモデリングと行動の強化によって、相互支援の環境 を育まなければならない。. ￨リーダーの種類 ①管理職など「指名されたリーダー」 ②その場の状況に応じてリーダーシップを発揮する「状況に応じたリーダー」。私達 は誰もが後者のリーダーとして、リーダーシップを発揮すべきときがある。緊急時 には自らリーダーシップを発揮して、 「状況に応じたリーダー J として対応しなけ ればいけないこともあり、より適切なメンバーが到着した時点で、 「状況に応じた リーダー」の役割を引き継ぐとよい。 優れたチームリーダーに求められていること. ① チームをしっかりまとめ、明確な目標を設定し、メンバーからの沢山の情報に基づいて決定を. nつ ② 適当と認められる場合にはメンバーに発言・反論する権利を与え、積極的にチームワークを奨 励・促進する. ③. 対立を解決するスキルに長けている. 『リーダーは「チームに解決策を授けるのではなく、認知 プロセス ( メンタルモデルの共有など)、 協調プロセス ( 環境モニタリング、リソース・マネジメントなど)、及びチーム全体としてのモチベ ーシヨンと行動 ( 期待されるパフォーマンスなど)を通じてチームの問題解決を促進することによっ S a l a s )~ て、チームの有効性に影響 を及ぼす J ( 3.
(11) 20151 121TS. ①②③④⑤. リーダーシップを発揮するツール・戦略 「リソース・マネジメント」 「委任」 「ブリーフイング ( 打合せ)J. r l、ドル. ( 途中協議) J. 「デブリーフイング ( ふりかえり )J. ①. リソース・マネジメント リーダーがその役割を果たすための一つの戦略で、 あり、チーム内または部署内のチーム間で、 作業量の. 偏りがないようにリソースを調整することである 。. ここでのリソースとは、ある仕事を完了するために利用する 資源、即ち人材、知識・情報、器具・材 料、時間を指す。. マネジメントの目標は、状況の把握を回害し、エラ一発生の可能性を高める過剰な作業量を回避する ことである 。 コアチーム内のリソースはコアチームのリーダーが管理する 。チーム聞や部署内の全体を管理するの は、主に調整チームのリーダーの役目である 。 リソースをマネジメントする方法として、 用可能なリソースと必要なリソースを特定する、. 2 行する必要があるタスクの畳韮盟盆を決定する、. 3 . チーム内又はチーム聞で協力し、リソースの盈且d tOOiを作成する、. 4 . その計画で生じ得る問題を予想する 5 . 必要に応じて計画を修正する 。. ② 委任 業務・課題、患者の割り当てなどを再分配する手段である 。委任はチーム内でもチーム聞でも行 われることがあり、業務の要件に応じてあらゆるグループで使用される手段である 。 委任プロセスの 4 つの段階 : 委任する内容を決定する ・優先順位・必須業務の有無、業務の要件、及びリソースの利用 可能性を考慮する. 2 委任する相手を決定する :スキル、利用可能な時間、業務範囲を考慮する 3. 何を遂行する必要があるか、期待されることを明確に伝える :遂行すべき業務に加え、そ の手I J 贋・計画も伝える. 4 . フィード 1¥ックを求める :業務の完了と結果を確認し、功績を評価する つのツール : 3つの短い打ち合わせを行う 。 このとき、チームメンバーが ③ チームワークを推進する 3 自由に発言できるようにする 。 4.
(12) 201 51 121TS. 1 . ブリーフィング:業務開始時に目的や役割などを確認 チームとしてのパフォーマンス目標は、通常、チーム・ブリーフィングで確立される 。 指定されたチームリーダーが進行役となり、チームメンバーが積極的に参加して個々の患 者の臨床目標とチーム目標の両方を確立する 。パフォーマンス目標は、チームの目的の本 質的な部分であり、成功するチームは、自分たちのチームの有効性を目標達成の観点から. E 平{面している 。 チームとしての計画のプロセスは通常はチームリーダーが始めるが、他のコアチームメ ンバーが行うこともできる 。 リーダーは、計画作りにおいて、チームメンバーが患者のケ アプランや生じ得る問題について共通認識を持ち、解決策の実施における自分の役割を理 解するようにする 。そしてチームメンバーは、現在の状況、チームの目的、そして行う必 要がある業務について知る必要があるため、計画プロセスにはチームメンバー全員が関わ ることが不可欠である 。. 2 . ハドル:茎蓋塗里で業務変更が必要か確認をしたり、発生した問題解決に向けて協議 すでに設定されている計画を強化し、計画変更の必要性を見極めるためのツールであり、 チームメン 1¥一間でケアプランの共通理解を促す役割を果たす。また、チームリーダーが 非公式に患者や部署レベルの状況をモニターする機会ともなる 。 これは情報が時間と共に 変化し、チームのモニターと情報更新が必要になるためである 。例えば、個人やチームの 業務量の急な増加は、業務量の状態を再評価する必要があることを示し、その情報に基づ いて、業務量の配分の調整が必要になる場合がある 。チーム内の情報更新は、必要に応じ て随時行うべきですあり、情報更新は患者状況を表示した掲示板の下で行ったり、新情報 の共有が必要な時に随時個々のチームメンバ一間で行ったりすることもできる 。具体的に は、問題を解決するために、現状を認識するための臨機応変な情報交換のミーティングを 持つ、重大な問題・緊急事態について話し合う、結果や発生の可能性のある偶発事象を予 測する、リソースを割り当てる、 懸案事項を提示する 。. 3 . デブリーフィンゲ:業務終了後に業務のプロセスと結果を改善に向けて評価 ¥ プロセスを改善するためのツールであり、短時間で行う非公式な情報交換やフィード 1. ツクの場である 。例えば、有害事象やメンバー異動が発生したとき、チームワークのスキ ル向上が必要なときなど結果を改善するために行う 。以下のような手順で行う:. ・ ・ ・ ・. 主要な出来事の正確な詳説と記録 なぜその出来事が起こったか、何が有効で何が有効でなかったかの分析 この体験から学んだこと、それによって次回の計画がどのように変るかについて. のディスカッシヨン. 学んだことを組み込むために既存の計画を正式に変更する方法の確立. ④. コンフリクト(対立・衝突)への対処 コンフリクトは避けられないことであり、個々人によって異なる臨床知識、仕事へのアプローチの仕. 5.
(13) 20151121TS. 方、価値観、意見、あるいは性格の違いによってコンフリクトが起こる可能性がある 。 したがって安 全で質の高いケアの提供において、コンフリクトの解決は不可欠である 。 リーダーのコンフリク ト解 決スキルは、チームの有効性やパフォーマンスを高める可能性がある 。効果的なチームリーダーは、 個人間の問題や業務とは無関係な問題がチームに悪影響 を及ぼさないよう対処する必要がある 。有能 なリーダーは、チームメンバーがコンフリクトを解決する技術の習得を支援したり、仲裁者の役割を 担ったりする 。. コンフリクト解決のための具体的な戦略ツール 2 回チャレンジ・ルール. D E S Cスクリプト. *"交交リーダーシップを発揮し、チームワークを推進するために何から始めますか? チームワークを推進するために、リーダーは次のようなことを行う・ チームメン 1¥ーの自由な発言・質問を奨励する チームのパフォーマンスが最大になるよう、リソースを有効に活用する チーム内の作業負荷のバランスをとる 適切だと思われる場合は、仕事や課題を任せる 「ブリーフイング・ハドル・デブリーフイングJ を実行する. E S Cスクリプトなど) 対立解決のテクニツクを活用する (2回チャレンジ・ルール、 D. 6.
(14) 201 51 121TS. エクスサイズ l 1 . あなたの経験の中で出会ったすぐれた 1人のリーダーを思い浮かべて、以下の内容につ いてポストイットにメモしてください。( 5分 ) A どんな特性や態度・スキルにより、そのリーダーが有効で成功に導くことができている. と思いますか? B もし、改善の余地があるとすれば、どんなことをすればもっと有効となると思います. か。 C あなたのグループでは、リーダーシップは学んだり教えられたりするスキルだと感じて. いますか、または生来備え付けられているものだと思いますか? D 効果的なリーダーの成功への最重要な特徴をひとつあげるとすればなんだと思いま. すか? 2. グループで共有してください。( 5分). 7.
(15) TS研修会. あなたのチームにはだれがいますか? MTS. マ ル チ ・チ ー ム シ ス テ ム. ( Multi-T ea m Syst em ForPa t i entCa r e). 緊急時. /コ ア チi ¥ ∞ 調整. チーム. 3. 対応チーム. 補助・支援. ザービス. ¥. ¥. A 管理部門 I N. 「コアチーム J( c o r et e a m ) とは、 患者ケアにおいて中核となるチームであり 、患者の最も近くにいて 、メンバーはお互いに協力 ・依存して いる 医療提供者の集まりである。初期診療時の判断で振り分けられた複数の患者を管理する 。 「調整チーム J ( c o o r d i n a t i n gt e a m ) とは、 業務環境をマネジメントする人たちで構成され、コアチームをサポートする(例 :病棟師長、病棟事務ク ラーク 、病棟医長)。. c o n t i n g e n c yt e a m s ) とは、 『緊急時対応チーム J( 緊急事態や特定の事象のために結成される時間限定のチームであ り、複数チームから集められたメ ンバー で構成される(例 :患者急変時に対応する麻酔科医師、救急医師や看護師)。. a n c iI l a r ya n ds u p p o r ts e r v i c e s ) において、「補助サー ビス J はある課題に特 「補助・支援サービス J ( 定し且つ限定された医療ケアを直接的に患者に提供 し、「支援サービス」は患者とその家族に最適な医療ケ アを提供するための間接的な業務を行うメンバーで、ある(例 :放射線部門 、病理部門、薬局、清掃部門)。 f管理部門 J ( a d m i n i s t r a t i o n ) のメンバーは、次の役割を担っている(例 :外科部長、看護部長). 将来の展望の提示する ;方針を確立し、チー ムワ ー クに 関する目標をス タッフに提示する;目標の実現や 文化醸成の課程で、スタッフをサポー トする;パフ ォーマンスを維持するためにチームを信頼しまかせる i 組織文化のあり方を示す。 これらの多くのチー ムによ って 、患者の ケアが支えら れている 。今一度、 あなたの患者のケアに関わるメ ンバーを整理してみよう.
(16) TS研修会. チームとは(まとめ). チーム STEPPS では、チームを以下のように定義している : 共通の目標に向 けて、敵宜に適応性を もって相互協力 しあう 2人以上 の人間 の集まりであり 、それぞれが 特定の役割または機能を持 ち、期 間限定で参加している 。 チームとは ・ ・ ・? 有能なチームメンバーは 、 他 のチー ムメンバーが必要として いるものを予測す る能力が 高 く、適切な情報 ・ フィ ー ドパ ックを提供し、レベルの高い意志決定を行い、対立があればうまく対応し、 自分の役割 ・責任 を理解し、 個人のパフォ ーマンスを 向上 してチーム全体にかかるストレスを軽減する 。 チームワークを向上するため の具体的 な行動指針は、チームを召集する 、 リーダーを決める、チームの目 標とビジョンを確認する、役割 ・責任を割 り当てる、チームメンバーの責任を確認する、チームメンバー 問で積極的に情報を交換する、フィ ー 、パックを行うことであ ド る。 これまでは、個人としての評価だけが 重要視されてきたが、今後はチームとしての評価へのパラダイムシフ トが求 められている 。 (図) チームワ ー クの 向上 により、臨床 におけるエラーを減 らし 、 ケアのプ ロセ スの結果を改善し、患者の転帰 を改善し、患者の満足度を向上 させ、医療従事者の満足度 も高 まり 、医療過誤の賠償請求訴訟 も減る と言 われている 。. チームシステムアプローチへのパラダイムシフト ParadigmS h i f tt oTeamSystemApproach. 今まで(個人中心). これから(チーム志向). 2.
(17) 。. Yudo. k e i切 amagasaki. coop. Agenda. Webo fL i f e. チームで高める地域包括ケア! -あいさつ. ""TeamSTEPPSの提案. • Webo fl i f eワーク 一準備司ワーク→振り返り • TeamSTEPPS@概要説明. ・1 )ーダーシップについての G W ーあなたの経験の中のベストなリーダーを思い浮か ベて作業する TSの 4つのコアスキルは密接に関連している -TSの戦略とツールをチームでトレーニングしてチー ム効果を高めよう. ~~字 、ム..:::1. . ， . ・ ・ ・‘ 、 2 1. 持よ. 校 生l. ， ; <陽 山;、. . ， ，，1. 平 成 27 年1 1 月2 1日 (土 ) 総 合 病 院 厚 生 中 央 病 院 尼 崎 医療 生 活協 同組 合 尼 崎 医 療生 協 病 院 医 療の 貨安 全 管 理 室 遊 道 桂子. 4 ~~..，......".1}，ユ. 地域包括ケアシステム O高齢者の尊厳の保持と自立生活の支慢の目的のもとで、可能な 限り住み慣れた地思で生活を継続することができるような包活的な 支慌・ サービス提供体制の構築を 目指す. ・. 3 L. 唱. . n. ;. ， . ‘¥l " t _ ，、 ' "白 . ， 、 .'. J. ￨ GW の手1 1 慎. 1.地域の高 齢者が安心して地域で過ごせるように するため に、どんな人・職種 などが必要でしょう 雌 温 ヵ 、? 盟 2.グループでそれらを書 きだし、マジックでシール 事 事 に書 いていきましょう。シールは裏返しにしてテー ブルの中央に置 きます 3 . メンバーは順番にとって、胸にはりつけてください 4. はりつけた Gは会場 の広いスペースにうつり 輪 に 制 なって立ちましよう. m. ， i ! . i . ! I. 材料開合ンール(A 4 仁川主 〈 らいの大きさ.切り離しておく}、マジック( ポスカ)白i 5 ' J L 't 'ι. 可~.. 4-! ! : ! ? . ー ーとユ. ". ，. 関連するひと、職種の例 1.かかりつけ医 2 地域の連携病院医師 3 .病棟看護師. 4 病院地域連携室担当 者 5 . 訪 問 看護師 6.保険調剤薬局薬剤師. 7 . 地域包括支援センター ケアマネージャー. 8.リ1¥ピ 、 1 )スタッフ. 9.他￨こは?. 1.行政担当者 2.介護老人保健施設 の窓口 3 ケアマネージャー. 4.ヘルパー 5.近所のおばちゃん 6.地域の老人クラブメ ンバー 7 町内会 8.家 族 9.ボランティア 1 0 .他 に は ?. ゲームのやり方 1. グループメンバーは、 輸 になって立ち、うち一 人は 「ひも係 」になります。 2 . 患者さんからひもをスタートさせます。 3. 患者さんは、地域で安楽に暮らせるよう協 力してほ しい人 ・ 職種に、その内容や理由をのべてからひもを渡します。 82歳ひとりく らしのゅうどうです、病気になった時はかかり 一 例r つけの先生にちゃんと診てもらいたいです」 と言ってクリニック の医師にひもを渡す。 4 次にその医師が同様にひもを渡していきます。 一 例 「かかりつけ医の高松クリニック医師です。ゅうどう さんが重 症の時は、 夜中でも。。病院で受け入れてくれるようにしてほ しいです」と言って、大病院の救急医師にひもを渡す 5 . r ひも係 J は、初めは輪の中央に立ち、 職種から職種へひ もをつないでいきますが、ひもが重なってくれば、そとにで てひも渡しをしていきます。 6. 次に選ぶ職種が誰か らも出てこなくなれば終了です。.
(18) 氏 。. マルチチームシステム. I}}~.... あなたの職場ゃあなたの環境における. ，ノ(þ.tl;;~に、. ~.f J~'じ". マルチチームシステムは?. Mu l t i TeamSys tem(MT SJ( o rResidentCare. ;:~lt~::芝州3\. Ilt~~ち必ず戸争点、. MTS. TeamMemberC h a r a c t e r i s t i c s. MTS. 品川. 惇豆B. 璽翠髄 ¥. ‘ …. 園 田 園 今. 山 山 ，，~官.. a. 議. ￨. 脳内出血を起こした妊婦の受入拒否事例. ロ2008年 10月、脳出血を起こして 緊急搬送先を探していた東京都 3 6 )が、 7つ の 医 療 機 内の妊婦( 関に受け入れを拒否され、出産 後に死亡した. 病院. A病院 日医療センヲー. 拒 否 理由 当日 l ま1 人当直であったこと等 母体胎児集中治療室が; 苗床. C病院. 新生児集中治療室が満床. D病院. 感染症を疑ったが、個室が;高床. E医院. 産科 ・ 婦人科病床が満床、当直医が二人とも分娩対応中. F病院. 新生児集中治療室が満床. G病院. 新生児集中治療室を設置していない、脳外科医の当直日 ではなかった. H病院. 新生児集中治療室が; 高床. (多燃..，.~".I，(. j . 嬰1 :. ι HH H. 管理部門. 醐剛'"岨 Y臥 M. UAIA$. 、. J. ￨. 山 印刷. CON'TI 同制". ⋮ 一 一. 直ヨ哩. &. 脳内出血を起こした妊婦の受入拒否事例 ロ最初に受け入れ要請されたA病院が、妊婦が7つ の医療機関に拒否された後、再び要請され 、最後 に患者を受け入れた。 -A 病 院が初めに受け入れを拒否した理由 .w 当初、脳出血を疑う説明はなかった』 ・妊婦のかかりつけ医から連絡があり、吐き気があるということ なので、 感染症ならば受け入れ体育I J が整っていない 、という 理 由で断った. -0病院 • w 感染症を疑った。個室がないので断った』. ー受け 入れを要 請した、 かか りつけー 医 • w 激しい頭痛のあることを伝えていた』と脳疾患の 可能性を示 唆した ・1度目 A病院に連絡した際、頭痛があることを伝えていたかど うかは報道からは?.
(19) 脳内出血を起こした妊婦の受入拒否事例. リーダーシップエクスサイズ :SGD. 〆受け入れ病院を増やせば、解決する?. リーダーシップエクスサイズ. -あなたの経験の中で、 出会ったすぐれた 1人のリ ーダーを思い浮かべて、以下の内容についてポ ストイットにメモしてください 。 A ) どんな料配1 : やi 1J 主・ スキルにより、そのリーダーが 有効で成功に導くことができていると思いますか ? B )もし、 改誌の余地があるとすれば、どんなことをす ればもっと有効となると思いますか。 C )あなたのグループで、は、リ ータ …シッ フI J " / ・ ん1 三り 教えられたり するスキルだと感じていますか、また. 〆メディア報道は、要請クリニックと受け入れ先病院 の対立関係を生み出していないか? " r言った J V s r聞いていない」 ../コミュニケーションのあり方に大きな課題がある? 〆伝える側の伝え方はどうだつたか? rJ:\ ~l~ の-i.};:;~i~ ~Jl'X~ だけではなく、 伝Zt_{J1 _ ! ! ， I J 2 L : i f ' l i ! U J _~_院選 まで受け入れ側に説明していたら、『感染症疑い』によ る受け入れ拒否は防げたかも?. は ，:t:~kmli え付 け られて いるもの だと思い ますか?. y'. D) 効 tn W:j な リ ーダーの jjj以j への雨 前広[ '/~J 1 ' 当l ' 吹をひと. つあげるとすればなんだと思いますか?. みなさんの意見を 4つのコアスキルに 当てはめてみましょう. TeamSTEPPS(TS)とは. みなさんの意見. 日. 1 < : : 1111 St r a t egi e sand' 1 ' 0015t oEnha nc e! ' e r f o r m a n c eandl ' a t i e n t日a f e t y. 医療の質、安全、効率を改善する エピ、デンスに基づ、いたチームワークシステム 凡 ，. 1' ， 、，. '‘、. l. / ぷ~~j. ~ i… l ' 4 旨膏: ) ' 7 1 -L > .. 1 6. <目的> 1 チームパフォーマンスの向上 2，患者のアウトカムの最適化 3 そのために必須で、 ある患者 の安全を最優先に考える「安 全文化」を醸成する 、. ，、. 一“一. 18.
(20) ツ. プy 叩. ⋮ ン 、. L e a d e r s h i p :. 相互に関連している. 一 ザ. 内川ソ ル. 4つのコアスキルは. リーダーシップ. ホザ}l 、 .. i. K 11 i 1 4 F J j 2 ヤ" { ~.i ヶユ. ぷ 常 〉¥ F 竺. ( 特 許. ; 子ーぶり主主主長会制緩~í11 ， ;'; '::~. 口，;.:，，::;:."1ぱ~;;~:，:~::. ，fijJ，・. .:i~:~ むも』〆よ，.;;. • 2種類のリーダー 1.指名されたチームリーダー ・コアチームを指揮・組織しクリアなゴールを確立し、チ ームメン 1 ¥一間でオープンなコミュニケーションやチー ムワーク推進するよう、指名されたリーダー. 2 状況に応じたチームリーダー ・目の前に起こっている状況に対処するスキルをもった チームメン 1¥ーの人物だれでも. ¥. リーダーシッブーやっ てほしいこと釜誰かにやってもらうためには、その人がやっ てみたいと思うようにすることである.ードワイ ト ・アイゼンハワー L e a d e r s h i p :t h ea r t0 /geWngsom四 neefseto出 回methi ngy凹 wontdonebecou s ehewantst odoi t - D WI g h tD .El senhower. ゆ 揃 桜掛 j 暢籍船 ' 品 :'i:58~勺古島品;'Plt;.出1端正.~!~Z:i:Þi心部:誠釦ポとがぶ械が ~æi品YJ以~;.~' ii~.ú~;tA. 1.チームを組織する(しっかりまとめる) 2 明瞭な目標を設定する 3.チームメンバーからの多くの情報をもとに意 思決定する 4 . チームメンバーが遠慮なく物を言い、かつ適 切な場合、公然と挑戦できるよう工ンパワーす. る 5 よいチームワークを奨励促進する 6.コンフリクトに対処する. -チーム内やチームをわたった業務量のバラ ンスをとるための戦略 一人々に直接はっきりと、達成すべきタスクが策 定された、認識・情報マテリアル・時間を言及 する 一目標は過重労働をさせることである。過重労働 は状況認識と妥協することであり、エラーのリ スクを増やすことである。.
(21) リソースマネジメント 1 . なにを委任するのか決めましょう ー優先順位、必要度、リ、ノースの有用度を考慮しましよう. 2 . だれに蚕任するのか決めましよう. -情報. ースキル、能力、行動力を考慮しましょう. 〆管理上の 〆設備上の. 3 . 何がなされるべきなのかの期待を明瞭にコミュニケー ンョンしましよう. .時間 ・機械. ータろクがきちんと達成されるようプランをコミュニケートしまし. ょ っ. ・患者の流れ. 4 . フィードパックを求めましよう. .他部署. ータスクの達成と結果を確認しましょう 一成果を認めま しよう. Q.どのようにあなたのチームリーダーはリストにあげた項目を 使いこなしていますか?なにが有効でなにが効果的ではないで しようか 75分. FOCUS Team&Yo u rU n l t. チームワづ : 伺 幹事 印 恒三 .効果的なリーダーは、以下を通じて、求められ るチームの振る舞いおよびスキルを養います. 1 . 役割分担を決める ‘l iメ ッt γ ンジい -{指示受け司指示だしを行う ). ロ 1人の「伝える係 Jを含む 5人の作業者. 1 開いた(隠しだてのない)情報共有. ロ他は観察者( 1"¥ート Iとは異なる人). 2 . 規定されたチームワークの振る舞いやスキルが. 口ハサミ 2本、のり 1本、色紙. できるよう、チームメンバーのロールモデルにな り、チームを引っ張ること 3 . 建 設 的 か つタイムリーなフィード J心:ノクを行う 4 フリーフイング、ハドル、テ、ブリーフイングを促進 する. ワークの方法 1. チームの鎖パート E. メ ッセンジャーからの支持をもとに作 業を行う) ②スタッフ 5名( 2以外 のGメンバー) ③ 観察役 {1，. 2.手順 1¥メッt . ' ンジャーは、自身だけが見れる指示書を受け取る. 1. { 之) メッセン ~/ ヤ 山 は、指示 蓄 に従いスタッフ 5 名に内容を伝え る. ③ スタッフ 5名は、色紙を使い指示に従って「チームの鎖」をつ く る ④必要時色紙を請求できる ⑤紙は一枚ずつ切る(重ねて切らない) 29. 30.
(22) ワークの方法2. 状況モニタリングとは. ふりかえり. チームワーウスキルは相互密接にリンクしている. 3.作業時間. • i 状況モニター」はチー ムワーク・プロセスにお いて重要な構成要素で ある. 3. 3分間 (180秒). 4.結果カウント ① 鎖 につながった輸の数カウントする ② 無駄にした短冊の枚数分は減点する ③ 指示書の条件を満たさない鎖 は失格とする. s市仰 が. 身候. 32. 31. メンタルモデルの共有は連続的プロセス. < f状況モニターjとは>. m. 、. sz. v. ¥ ¥. 、 、ルレ通ム恥. ¥¥. 砂利共一成 六モの伊の. t ，¥. 知っている状態であ り、状況の詳細な心理的描写であ ・状況認識は固定された事柄や概念でなく、 刻々 と変化して おり、チームメンバーは継続的に状況を再評価し 、 各 自の 状況認識を更新してし、く必要がある ・その結果 、 「 自 分の周囲で何が起こっているか存杷揮して ピ盃止と感 じられる状態になる 。 状況認識を喪失すると 、暖 昧となり 、混乱をもたらし、コミ ュニケーションの減少につな がる。. 臓の) / 沼人果 / ll -/嗣 ¥L 羽 個 成 ¥i. ，. ω. ニ人. ゆ状況モニター は、適切なコミュニケーションにより、新たに 生じた情報 を他のチームメンバー と共有し、 共通のメンタ ルモデルを維持 できるo 34. ノ♂. @ 状況モニターによるチームメンバー の責任を正確 に把握 し 他のチームメンバーのニーズ、 を予想する能力を通じて、 「 制1 1 .支 ￨ 妥l がi : i ]i i r : と なる. ¥ モ咽削 況一ス ﹁ ilah川・ 状タの. 。 したがって協力的な行動やロールモテ、 ルとなる行動をリー )ーダ ーーシッフJを示すことで、状況モニ ダーが奨励する [ "1 ターを向上させることができる 。. 33. • r 状況認識Jとは、業務に影響を及ぼしうる状況について. 噌 '. ノ / 、へ九. 。状況モニターには、 状況を継 続的 にモニターー し、得られた 状 況 認識をチー ームメンバ …と共有しようとする意 志と能 力 が必要である. -チームワークに不可欠 な他の 3つのコンピテ ンシー「リーダーシップ J i相互支援 J iコミュニ ケーション Jと密接に関 連している. 35. 「 共通のメンタルモデル jは、各チームメンバーが各自 の状 況認識を維持し、 関連事実をチーム全体と共有することに よって生まれる。これは 、 チームの全メンバーが確実に 「お o nt h es a me 互いが同 じように理解している状況にいる( J p a g e).
(23) 患者の状態 ( S t a t u so fthep a t i e n t ). ステップ @1 ] [ 3 [ } ) C R1愚者の. にソ 1. 状餓. 一状. 一 の ﹁ 一 ム餓. チ. U ﹁. 状況モニタリングの 構成要素. の況 へ状. J 3. 機捗 目進. 、 、い じ. 国 一. 環境. 1 1 MSAFEチェックリスト (自己管理チェックリスト) -MSA. 病気 ( 1 I I n e s s): 体調は? M e d i c a t i o n):服用している薬剤は ? 薬剤 ( ストレス ( S t r e s s ):集中は? アルコール/薬物 ( A l c o h o l / D r u g s ):アル コール又は違法薬物の使用は? 疲労 ( F a t i g u e )。疲労の影響 は ? 食事と排 j 世(Eat i n gandE l i m i n a t i o n) は?. 医療現場において、常にモニターが必要な状況の要素として最も 明白なのは、患者の状態である。患者のパイタルサインがわず かに変化しただけでも、チームの行動に劇的な変更と緊急の対 応が必要となる可能性がある。患者の状態を評価する際には以 下の項目を検討する :. -患者の病歴 ・パイタルサイン .薬剤の投薬状況 ・身体所見 -治療計画・ケアプラン ・心理社会的状態(患者のストレスレベルなど). 環境 (Environment) 環境は提供されるケアの質に直接影響する。必要な機器があ るか?すべての患者をケアするのに十分なスタッフがそろって いるか?環境は短時間で劇的に変化する可能性があり、チー ムはこうした状況の動的な↑生質に適応できなければならない。 環境を評価する際には以下の項 目を検討する. -施股の情報 ・管理上の情報 .人材 ・トリアージの適切性・迅速性 .設備・機器の状態. チームメンバーの状態 (Teammember ) 医療人も一般人と同じようにヒューマンエラーを起こす可能 性がある。個々のチームメンバーの機能状況を常に認識し ているチームでは、支援や補助の手を差し伸べる可能性が より高くなる。仲間のチームメンバーの行動を観察すること は 、 患者に危害が及ぶ前にエラーを軽減することができる 安全のための仕組みである。チームメンバーの状態を以下 の項目を含めて認識する必要がある一. 疲労のレベル 業務量 業務のパフォーマンス スキルのレベル ストレスのレベル. 目標に向けた進捗状況 (Progresstowardthegoal ) 合意・確立されたチーム目標に向けた進捗状況をモニターするこ とによって、チームメンバーは戦略やケアプランの再考や修正が 必要な場合や、追加のリソースが必要な場合に、チームへの注 意を喚起することができる。進捗を評価する際にチームメンバー は以下の項目を検討する必要がある チームが担当する患者の状態 チームとしての目標 既に実施済み又はこれから実施する必要がある業務/行動 現在の計画が継続的に適切であるか 目標をチームミーティングで確立 ・ 合意した後、何が変わり 、 目標 をどのように修正する必要があるかを検討する 。.
(24) 地域包括ケアシステムの実際(先駆的な取組事例). 地域包括ケアシステムの実際(先駆的な取組事例). .(1_. i 相互宜由. ￨. 日噂. 討能. 内側. て高、出. ケつ効. U. 困ヵ. 複数の疾患を抱える慢性期の高齢患者が、 長期的に在宅で療養を継続できる. 、. ¥ 検機 ¥ を活 贋 法生 'D. ・h・. の 一 、 眼 方. ~. 際 問. ・ 輸.. ・ .. LP. 、. 3叩 h 冗 んい駅. 朗度. ，U一時印. 壇膏7ア手 -! . >. 九. t. スキル. 子ムな 一 一 / 色川. ポダ 知箇. ヘ ベ す史認 × 自 立 よ tmw. 刷. '奴ふ℃一ナ. ー ド' ，. 洲. ファ レンス 0 淑 ME が' myz、 ている 。 一利用者・家族のl ' ， 1 . ¥た上での適切なケア 、 プランが作成で 1 11 _ I 一過不足の無し、， γシ 何 ヅフ -多職種協{ 働 動/ い 三 戸 そ×ゐ モ ニ タ」 守 ることや、関係 職 種のスニ? に二7 "下ー」. 例. ど において 主，口 直If.'..~__~.，~~行う 15 分間の ケア カ ン. 消防佑. 一急性期から回型期へ〆 号時や在宅への移行時な. 市. 印動司. 、. • r 尾道方式」. 御清聴ありがとうございました 45.
(25) 医療安全のためのチームワークシステム. チーム医療とは何ですか? 一工ビデンスに基づいたチームトレーニング: チーム STEPPSWHO西太平洋地域事務局 Tech ni c al O f f i c er C Pa t i en tSaf e t y ). 種田憲一郎. 第 1固. なぜチームトレーニングが必要か :チーム STEPPSの開発と普及 第. 2回. チームトレーニングで何が変わるのか :チーム STEPPSの成果と導入の要件. .. . .. . . . .. 1 3. 第 3回. チーム卜レ一二ンク‘ で伺を学1 3 iのか(前編): 実践能力)・… . . .. . . . . . . . . . 2 5 チーム STEPPSの提案するチームワーク・コンビテンシー ( ーリ ーダーシッフ: 状 況モニター 第 4回 チームトレ一二ンクー で何を学 1 3 i の力、(後編): チーム STEPPSの提案するチームワーク・コンビテンシー ( 実践能力) . . . . ..…一. . . . .43 一相互支援， コミ ュニケーション ー現場で実践するために:コー チンク，安全文化の醸成. 綴じ込み付録. <チーム STEPPS ポケットカード > “ チーム としてのより良いパフォ ーマンス と患者安全を高め るためのツール"としてご活用下 さい. m e d i c a lf o r u mCHUGAIVo . l1 6N o . 1~ 42 01 2連載合本.
(26) J. Expe~~ .， ~u~~，e. 手 哩! ! ! A S 1 ! P P S ポケットカード. F. J. チームとしてのより良い パフォーマンスと患者安全を 高めるためのツールと戦略. 三 f 総 TRICARE. す. 4 ( 4l 傘 傘 斡ι… f 息 L 琵 忠 弘 m む. 続蜘伽 L け 同 市 ナ 埼 泊 る 碍 卓. 訳編集. 4 除. 国立保健医療科学院安全科学室 鯵.
(27) 助成:公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 地域包括ケ?における 、. 在宅医療・看護、介護、 行政、病院など・.. ポリファーマシーに多職種で取組お 在宅医療や介護の分野で 多職種連携を阻害する要因を学ん でポリファーマシーに取組みたい 医療・介護関係者の皆様ヘ ￨多職種連携阻害要因を具体的事例で学ぶ研修会(ご案内) ※ポリファーマシー ( P OI ypharmacy):複数疾患を抱える特に高齢者において、 1人の患者に対し多剤処方が行 われ薬物有害事象が懸念ないし発現している状態 ポリファーマシーは、多病を抱え、かつ代謝機能の低下した高齢者の増加に伴い増加しており、薬 剤有害事象の発現や、多くの残薬の発生などの医学的、経済的、倫理的な問題を生じています 。一方、 専門分化に伴う複数医師の受診の必要性や、患者側の薬への期待など、複雑な要因が背景にあり、問 題解消は容易ではなく、在宅医療・介護に関わる多職種が連携する取り組みが不可欠です。 今回、ポリファーマシーをテーマに多職種連携の阻害要因を学ぶ研修会を開催します 。本研修会を 通じて、多職種連携の向上とポリファーマシー問題への理解促進が期待されます 。. 時 平 側 同 (金)時分 場 所 : 総 合 病 院 厚 生 中 央 病 院 3階 講 義 室. 時. 1 1 1 1. 対象:在宅医療・介護に関わる関係者(さまざまな職種の皆様を歓迎します)阻 募集.rUJ名(同一施設からの複数参加を歓迎します)※先着順. 1 プログラム】 8 時 30 分~. ポリファーマシーの概説と本研修会の趣旨説明. 全国土木建築国民健康保険組合総合病院厚生中央病院総合診療科荒神裕之 18 時 50 分~. ポリファーマシーの高齢者診療の特徴と多職種連携~プライマリ・ケアの観点から. 川崎医療生活協同組合. 久地診療所. 所長 (家庭医療専門医). 日本プライマリ・ケア連合学会理事 19 時 30 分~. 喜瀬守人. ポリファーマシーと多職種連携(I PW) 阻害要因~ T e a mS T E P P Sの観点から. 尼崎医療生協病院 医療の質・安全管理室室長 T e a mS T E P P S⑧ J a p a n トレーナー. 2 0時 1 0分. 遊道桂子. 総合討論 具体的事例からポリファーマシーを考える. 多職種を活かす関わりへ. (総合討論では、一部グループワークなどの意見交換を内容に含みます). A X番号 ( 0 3 3 7 1 3 8 0 2 1)までご送信ください お申込みは、参加申込用紙に必要事項を記入の上、 F. 主催:. 総合 病 院 厚 生 中 央 病 院. 総合診療科/地域包括ケア病棟/医療連携室. 1 1.
(28) 2 0 1 6/ 7 / 8. ポリファーマシ一概説 本研修会の趣旨説明を含めて. 全国土木建築国民健康保険組合. 総合病院厚生中央病院 総合診療科医長荒神裕之. ここからのお話 1 ポリファーマシーとは? 2 . ポリファーマシーの指標. 3 ポリファーマシーで問題となること 4 事例 薬を減らしてみたちのの ・ 5 .ポ リファーマシーが生じる背崇 -3つの要因. 6 . 多H 制重関与の必要性一本研修会の意義 7 ポリファーマシーに関連するツール. 1 . ポリファーマシーとは?. P o l y p h a r m a c y. •P o l y- i 沢山のJ、 pharmacy i 薬学・ 薬 J .言葉自体は 1 5 0 年以上前に登場 園 時 未だ、明確に定義されていない. 単 に 『 処 方 が 多 いI というちのではない 潜在的不適切処方. 本来使われるべき薬の不在 重複. 1.
(29) 2 0 1 6/ 7 / 8. 1117 年帥・蝕却にみ~陣剤橿鯛敵却件障の舗前割合・ 1 件当たり際調量軍. t 平 成2 5 年 Bs 審ヨf j l l. 院 " 処方 " “. 嗣3. 攻 肉 . 方4 λ. . . 略鐙lII l. 2. 問題のあるポリファーマシーの指標 -定期的に 10 剤以上使用している. .定期的!こ4 9 剤使用し、 〉 不適切処方の可能性のある薬を 1剤以上使用 》 薬物相互作用の危険性や臨床的禁忌がある 〉服薬に関する困難さがある ) > 複数の臨床病態がないのに多くの薬を使用する 〉. 終末期ケア、緩和ケアを受けている. 3 . ポリファーマシーで問題となること -有害転帰 →薬物有害事象、入院、拒薬や内服困難性、 費 用増加、転倒・失禁 ・認知障害・身体機能低下 などのリスク上昇、死亡率 ( E u r J口i nPh rm 収。lV S 4: 197 今回乙 1 開 叫 ん. chlnt 酬 M叫 1 5 0 :841-845，1 9 咽J G e r o n l 。句y . 日 92 ・ 9 ， 82 006 J JGer加t o lAB i o lS c iMedS c t日 引 ト 5 1 5 .2 0 0 6 . / 4 白 旧I rG e r o n t o ll n l ，1 2 :7 6 176 え 他文似多叡有り. 国 立 高 官 凶rGemn l oll n l ，1 2 : 425-430 ，20 12 . ). -薬物有害事象 ( Adversedrugevent;ADE) →薬物有害反 応、処方エラー、治療失敗、薬物 中断による有害事象、薬物過量 (Nebeker爪.AnnI n t e r nMed， 1 40(10 ) :1 9 5田 1 . 2 < 泌4. ). 2.
(30) 2 0 1 6 / 7 / 8. 4. 事例: 92歳 女 性 主訴:右膝痛、歩行困難 現病歴・転倒受傷し、医療機関受診するち骨傷指摘 されず、創部処置のみで帰宅。翌未明、右 膝痛で歩行困難となり、救急要請となった。 既往歴:両側人工股関節全置換術、骨粗怒症 メ二エール症候群、アレルギー性鼻炎 アレルギー性皮膚炎、老人性乾皮症 薬剤・食物アレルギー歴: 、 ペニシ ン、バイアスピ ン、タリオン アレロック、レンドルミン、いわし、さぱ. υ. 内服薬 継続薬. υ. 11剤 減量・中止議. オノシ(112.5)4T2x. ローチ(0. 25 ) 頓服 SPト. カリクレイン (10)2T2x. ピオフエjレミン 6T3x (減量). ネキシウムカプセル(20)1(1x メチコ JC-)レ(500)3T 3x ツムラ巧薬官草湯( 2. 5 )2P2x. アレグラ (60)2T2x. ケタスカプセル(10)2仁2x. アクトネル(75)月 1回. ウレJC-)レ ロ ーション外用. グラケーカプセル(15)2仁2x. 入院 3日目、涙の訴え -皮膚がかゆくてたまらない。指の股までかゆい。 オノシを内服中止にしたからだ(注 ・中止にし たのはオノンでなく、アレグラ) ・病院が損をするから年寄りには薬を出さないん でしょう? -めまいちする(注:メ二工ール症候群の内服薬 は、メチコパールを除いて継続中). 3.
(31) 2 016 / 7 / 8. 認識のギャップ(組曲目 患者側. 医療側. -内服薬は極力少ない ほうがよい ・効果が同等なら費用 は少ないほうがよい .内服量を減らせば、 副作用を低減できる .入院が減薬には丁度 よい機会だ. ・薬のお陰で調子がい いので続けたい ・病院が儲けるために 薬代をケチっている .これまで飲んでいて、 副作用は出てない -慣れない入院だから 日常を変えたくない. 5 . ポリファ-マシーが生じる背景. 患者要因. ポリファーマシーが生じる背景. ①高齢化による慢性疾患、併存疾患の増加 ②患者や家族の薬や 医療への期待 ③メディアからの影響. 4.
(32) 2 01 6 / 7 / 8. ポリファーマシーが生じる背景. 「適切処方Jに関する教育不足 pre s cr i bi ngcascade) ②処方カスケー ド ( ③刀イドラインに忠実すぎる過剰な予防投与. ポリフ ァーマシーが生じる背景 ①複数医療機関の関与による重複や把握漏れ ￨ ②専門医同士のコミュニケーシヨン不足 ーとなる中心者の不在 ③ゲートキ -JC. 6，多職種関与の重要性 -まずはポリファーマシーに気づくこ と 》本人、家族、介護士、ケアマネージャー、薬剤師、 看護師、かかりつけ医など. ・ポ リファーマシーを減らす取り組み )>-薬剤師、かか りつけ医、臓器別専門医、総合診療医. なと ・内服薬を減らす取り組みを支える役割 〉家族、 介護士、看護師、薬剤師、 医師など全て. ・ ・ I f l l t J. E~~ ~ ;t Uì{Wir~月山長主弓臼~;";lJI~"!IIII''''F.1I. r f t h t f t '翠. 5.
(33) 2 0 1 6/ 7 / 8. 7 . ポリファーマシーに関連するツール • B e e r sC r i t e r i a (米国老年医学会) i t e r i a (国立保険医療科学疫学部) ・日本版BeersCr. ・高齢者の安全な薬物療法力イドライン2 015 (日本老年医学会). ・STOPP (Scr eeni 円9T oolo fOl derPer son' sP r e s c r ipt ions) ・START (Screeni ngT o o lt oAler tdoc t o r st oRi gh tT r eatment) • MAI (Medicati onAppropr i atenessI ndex) • GoodP a l l i a t i v e G er i a t r i cPr a c t i c ea l g o r i t hm. ) • I P E T( I mprovedPr e s c r i b ingi ntheE l d e r l yTool. 6.
(34) @⋮一 ポリファーマシーの高齢者医療の特徴 と多職種連携 プライマリ・ケアの立場から 喜瀬守人 川崎医療生協久地診療所 家庭医療学開発センター (CFMD) 日本プライマリ・ケア連合学会. @ザ. 高齢者医療の展望. 命事 表.都道府県別の 75歳以上人口の推移 WllIJ年人口 2025年 人 口 増 加 数 増 加 率 順 (万人万人) (万人) 位 埼玉県. 5 8 . 9. 1 1 7 . 7. 5 8 . 8. 100%. 1. 千葉 県. 56. 3. 1 0 8 . 2. 5 2 . 0. 92%. 2. 神奈川県. 79. 4. 148. 5. 6 9 . 2. 87%. 3. 84 ， 3. 1 5 2 . 8. 68. 5. 81%. 4. 6 6 . 0. ¥ . . . .1 1 6 . 6. 5 0 . 6. 77%. 5. 123. 4. 1 9 7 . 7. 74. 3. 60%. 8. 大阪府 愛知県 東京都. 可 ， } . _ ， ..
(35) ⑩ザ. 都市部高齢者人口の爆発的増加 が引き起こす諸問題 • Multimorbidity(多疾患併存状態) • Complex&Chaos(複雑困難事例). 一都市に住むのは便利. 一一方で貧困や孤立を招きやすい. .在宅医療のニーズ増大 -地域包括ケア. ー医療モデルから生活モデルヘ ーまだ発展途上(未発展). 叩 ぬ砂⋮. 医療システムのカオス状態 -プライマリ"ケアの分断 ーアクセスが良く、選択肢が多いことの弊害 一大病院志向が残っている 一専門開業も多い. ・救急システムの不確実性 ーいわゆるたらい回しの問題 一「選択と集中」. @⋮一 診療所で良くあるポリファーマシー.
(36) @ ⋮ ⋮. ケース 1 外来にて 7 2歳 男 性. 処方. ・前主治医退職に伴い、 初めて診察. ・ディオバン 80mg分1 .レニベース Smg分1. ・高血圧、脂質異常症、 陳旧性脳梗塞(無症 候). ・プラピックス 100mg分 1 .タケプロン lSmg分 1 ・ベザ、トーjレ SR400mg分2. ・元公務員、妻と2人暮ら し、子供は独立して都 内に在住. ぬ 響 ケース 1 主治医による検討 7 2歳 男 性. 処方. ・ACEI(レニベース)とARB ・ディオバン80mg分 1 (テ、ィオバン)併用 .レニベース Smg分 1 ・無症候性陳旧性脳梗 ・プラビ、 ツ クス 7Smg分 1 塞に対する抗血小板剤 .タケプ口ン lSmg 分1 の処方 ・ベザ、トーjレ SR400mg分2. ⑥ 叶 エビデンスとのすり合わせ -利益と害のバランス .最新の工ビデンスを 確認する. 国圃 e c t s _ 油 Z 剖 wl 山 prol 岨Pu mplo h . i b i t o. A l : l v e r 時間. 商. …一… 一一 一 一 一 一 一 一一 一 町 ・ 同 一 山 町 一 一 一 一 … 一 宮 一 一 一 … 一 一 一 ー ← 凶 … … … 人 一 二 一 … ー … 一 一 一 一 一 一 一 一 : " " ー 凶… 一 一 一 町 一 一 一 一 一 一 一 一 一 』 ー ， _ .ー 一 一 一 一 一 一 一 一 戸 一 一 … 畑 一一 … … 一 一 _ _ 0 1 _ _ _ ' 一 ・ … 一 一 一 日 …ー… 司 同 日 } ・ ・ 一 回 山 一 _ ， 一 一 山 一 一 目 白 』 町 園田 ・ 一 一 一 一 一 日 間 甲 山町 “ 一 … 一 一 ー一 一 一 一 … 一 自 由 一 一 … 一 一 日 一 一 時 一 一 一 同 同 一 一 一 山 一 一一一一 一 一 一 一 一 回 一 愉 ・ ー一 一一一 一 一… 一一 尚 一 一 … 一 …… ー 一 一ー一一一一 一 一 一一一… ・ ー } 一 一一 一 一 一 ー 一 司 一 一 ，_ 一 一 一 回 一 ー一一一一ー一~--一一一 … … 一一 一 一 一 一 … ー 』 ー … 一 一 一 一 ー 一 一一 一 ー 一 ー } 一 一 ー 一 一 一 山 … … 一 戸胸 一 一 一 一 一 一 --コ~~-=二tむ--一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 ー … … 由 一 一一 一 一叩 一一一一一一 一 一 … 一 一 一 一 E. P. 町 h. I. ・薬価、剤形、用法な. ども. M.
(37) 府ゆ叶. ケース 1 患者と相談 72歳男性 • 3年前に頭部 CT でラク. ナ梗塞を指摘された ・親しい友人がごく最近、 脳梗塞で亡くなった ・薬はできるだけ副作用 の心配をしなくて済むも のがいい. 処方 ・デ fオ，ベン8Qmg分 1 ・レニベース Smg 分1 ・プラピックス75mg 分1 bh ・ . _ 0 ，円 、 パ c : . . . . . . ， . . / . . . : : 、τ. .ベザトーjレ SR400mg分 2. ⑩一一. 患者中心の医療の方法 (1)健康、疾患、病. ( 2 ) 全人的に理解する. の経験を探る てがかり・きっかけ. 4 盛. ~. ~~? 人 ﹁. ・ゴール 役割 -統合された理解 。 相互意思決定. (4) 患者医師関係を強化する. ぬゆ叶. ケース 1 教訓. -ポリファーマシーへの対応は、「処方相談 J で ある ー減らすことだけが正義ではない ー患者の背景や価値観への理解 ー患者との関係が構築できていればアプローチし やすい. tp. 卜 -キ ス一 キ 一じ ケ 一 テ一 主 : 圃 イ. 問題. 白 一遠 近一. (3)共通基 を見出す.
(38) 80歳 男 性. ・リハ病院から退院すると 同時に訪問診療開始 .脳梗塞後遺症、 2型糖尿 病、高血圧、大腿骨頚部 骨折術後 ・入院中にうつ病と診断 .妻、長女夫婦、孫 2人と 6 人暮らし ・ ADL全介助、傾眠傾向. ・傾眠傾向なのは向精神 薬を複数飲んでいるせい ではないか ・経口血糖降下剤を2種 類 飲んでいるが、退院前の HbAlc6.1% ・抗ヒスタミン薬を飲んでい る理由は…. @⋮ 一. 処方 ・アムロジン 10mg分 1 .オルメテック 20mg分 1 .アマリール 2mg分 1 ・ジャヌビ、ア 50mg分 1 ・オメプラ-)レ 20mg分 1 .アレロック 10mg分 2 ・テ、パス l. 5mg分 3 ・ロヒプノール lmg分 1 ・ トリプタノ-)レ 50mg分 2 .ジプレキサ 25mg分 1. ケース 2 主治医による検討 80歳男性. A砂叶. ケース 2 訪問診療にて. ケース 2 方針. @⋮一. 処方 ・アム口ジン 10mg分 1 .オルメテック 20mg分 1 .アマリーl し2mg分 1 ・ジャヌビア 50mg分 1 ・オメプラ-)レ 20mg分 1 .アレロック 10mg分 2 ・テ、 1 ' ¥ ス1. 5mg分 3 ・ 口ヒプノー jレlmg分 1 ・ トリプタノ-)レ50mg分 2 .ジプレキサ 25mg分 1. -家族への説明 一滅薬により起こりうるメリットテ、メリット. ・訪問看護師への症状モニタリング依頼 一減薬に伴う抑うつ症状の再発など. ・ケアマネージャーを介した紹介元の病院への 診療肉容照会 ー診療情報提供書では不明な部分について.
(39) @⋮⋮. ケース 2 その後 80歳男性. 処方. ・うつ再発の可能性に気を っけながら向精神薬を 徐々に減らしたところ、ト イレへの介助歩行が可 能なレベルまでADL回復 .アマリールを減量しても. ・アム口ジン 10mg分 1 .オルメテック 20mg分 1 .アマリール0.5mg分 1 .ジャヌビア 50mg分 1 ・オメプラ-)レ 20mg分 1 7 1 _r寸、、 ..1守 1(\ 円、 n乙~，. HbAlc6.7%. . . . . . . . . -././~“‘ b/ .J ~. ニ ニ ， fづ. 1 I : . . ， . _ ， ， y l . : ! 恥 ヲ 、 4 ・~.・‘ b'" ・S ぜ. D レー-f/_1I 1~~ 乙~句. . . . . . . . . . . . . _ . "" ， . . .. . . . ・ ・ ・ b"'J LIIf 1 . : 71_11 亡(\~円 L'ド勺 占. " '' ". ， -. ・. ' ' ' ' ' 1' ' ' 1 b ".J ~. ご';--fl.寸二4+吋I:~、円 L'け. ⑥一一. ケース 2 教司1 -虚弱高齢者の場合... ー薬による有害作用が出やすい ー薬による体調変化をうまく訴えられない. 一合併症予防よりも、生活機能、苦痛緩和、生きが いや楽しみを優先したほうが良い場合も. -前医の診断、処方を一度疑ってみる. ぬ砂⋮ 一. ケース 3 外来にて 85歳 女 性. 処方. ・アダラートCR20mg分 1 ・高血圧、慢性腎臓病、 脂質異常症、骨組怒症、 .レニベース 10mg分 1 便秘症 ・フルイトラン lmg分 1 ・独居、杖歩行レベル .リピトール5mg分 1. .要支援2. ・降圧剤を3斉J I内服して いるにも関わらず診察 室 血 圧 170/90mmHg. ・アスパラCA600mg分 1 .エテ、ィロール O， 75mg分 1. ・マグ、ラックス1.5g分 3.
(40) ⑥ザ. スタッフとの雑談 -最近、予約に遅れてくることが多い .閉じ話題を繰り返し話す. ・薬局からたびたび疑義照会があり、処方を追 戚らしたりしている 加したり j. A砂叶. ケース 3 主治医による検討 85歳女性. 処方. ・認知症が疑われるので. ・アダラートCR20mg分 1 .レニベース 10mg分 1 .フルイトラン lmg分 1 .リピトーjレ 5mg 分1 ・アスパラ CA600mg分 1. 状況把握を第三者に依. 頼する必要 ・アドヒアランス不良のた め血圧が高いとしたら. 降圧剤増量は不要 ・そう言えばCaとMgの チェックは... .エテ、 イロールO， 75mg分 1. ・マグラックス1.5g分 3. A砂叶. ケース 3 方針. -地域包括支援センターに連絡して自宅での 状況を確認 一家庭血圧の記録 一服薬状況の確認. ・訪問薬剤管理指導の導入も検討.
(41) ⑥叶. ケース 3 教訓. 11分. η 出 1 1 ¥ ワg3 配 分 分 1 M L m川 分 n g g 、刀 m 巧 g 2mmgm15. Aゆ叶. ②改善の必要な領域の設 ③何を測定するか決める. . hd. ①Q Iチームを編成する. w. 質改善の流れ. 向. K 叩吐 m 引いけ ， -3、 九 ， J- 〆 いス︹フ u k u 一 弘 一一トづ一フ口 ラベイトバイラ ダニル引スデグ 方 ア レ フ 引 ア エ 1マ 処・. ﹀とめ確こ がポコ認処を訂. 版.飢向車日⋮矧一殿山. 龍一間血を白血善 ー大協が高一ヲ汐の質訪 性 に 即 師 の t t者る重 女 宅 仏 剤 度 ス ソ一 患す同 一 歳自あ薬に軽アケ方認ク. ・. 00. コ ﹁. D S A サイクルを回す ④P ⑤次の改善につなげる. ⋮ ぬ砂⋮. ケース 3 その後. -認知症高齢者の治療に問題が生じた場合… ー複数のソースから情報を集める. 一介入についても、積極的に多職種の力を借りる. .処方に関してひとつの問題が起こった場合、 それが氷山の一角である可能性を考える. ーチームによる質改善へ. ・内服増量の前に必要な手を打つことがポリ ファーマシーの予防に繋がる.
(42) PLAN. STUDY. ・明確な目標設定 .結果を予測する. ・データ分析を完成させる .事前の予測と比較する .結果をまとめる. ・計画を立てる (whojwhatjwherejwhen). 旦 旦 計画を実行する ・起こった問題や予想外の 結果について記録する ・データ分析を開始する. ACT. ・どんな変化が 起こったか ・次のサイクルは. -処方薬に対する意識 -対患者コミュニケーション -多職種チームによる対応. ぬ笹 山. 診療所のポリファーマシ一対策. -質改善. A砂叶. 質改善のための P D S A サイクル.
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